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OPEN NATIONAL SKATEBOARD SKATEPARK PLOUGASTEL LES
INSCRIPTION CONTEST OPEN NATIONAL SKATEBOARD SKATEPARK PLOUGASTEL LES 2 ET 3 AVRIL 2016 NOM : ............................................................. Prénom : ............................................... Date de naissance : ........................ Age : ....................... Adresse : ................................................................................................................................... Ville : ............................................................. Code postal : ......................................... Téléphone : ............................................................. E-mail : ............................................................................. Catégories compétition : Disciplines : -12 ANS +12 ANS/-16 ANS STREET BOWL +16 ANS Death Race - Pusher Bearing Co Réservé au + 16 ans Best tricks- Nixon Game Of skate - Bus Skateboard : inscription avec bus skateboard sur la manifestation Sponsors: .................................................................................................................................. Club : ........................................................................ DECHARGE : Je certifie être médicalement apte à la pratique du skate. En conséquence, je dégage le PLO Skate Club organisateur de l'open national skateboard, de toute responsabilité en cas d'accident me survenant, ou provoqué par suite de mon éventuelle inaptitude physique ou médicale ou imprudence prononcée. Le.................................................. Signature du responsable légal : Fait à ............................................ Nom du responsable :............................... (pour les mineurs) ....................................................Partie réservé au Plo skate club........................................................ Date Objet Montant Règlement 02/04/16 Inscription contest P.L.O SKATE CLUB – Espace Avel Vor, Route de la fontaine blanche – 29470 Plougastel – contact Nicolas Hémous, Tél : 06 20 35 02 56 adresse électronique : [email protected] Site Internet : www.plo-skateclub.com
