STAGES SPORTIFS - Ville de Longjumeau

ÉTÉ 2016
STAGES SPORTIFS
Enfants scolarisés en CP/CE1 (en 2015-2016)
Informations…
… CONCERNANT L’ENFANT
Prénom : _______________________________________
Fille
Garçon
Nom : __________________________________________
Ecole fréquentée : _______________________________
Né(e) le : ___ / ___ / ___
Classe : ________________________________________
Coordonnées…
… DU RESPONSABLE DE L’ENFANT
Prénom : _______________________________________
Adresse : ________________________________________
Nom : __________________________________________
_______________________________________________
Agissant en qualité de :
Père
Téléphone fixe : __________________________________
Mère
Tuteur / Tutrice
Portable : _______________________________________
Email : _________________________________________
Autorisation parentale
- J’autorise mon enfant à rentrer seul après l’activité :
Oui
Non
Si non, j’autorise la personne suivante à venir le chercher :
Nom / Prénom : ___________________________________________ Tél. : __________________________________
- En cas d’urgence ou d’accident, j’autorise le transport de mon enfant vers l’hôpital le plus proche et autorise le
corps médical à pratiquer toute intervention chirurgicale qui serait jugée nécessaire :
Oui
Non
- Informations spéciales (asthme, allergies, …) : _________________________________________________________
- Nom et numéro de téléphone d’une personne à prévenir en cas d’urgence :
_________________________________________________________________________________________________
Comment avez-vous su que cette activité était proposée ?
Longjumeau, le Magazine
Bouche à oreille
Site Internet
Plaquette
Date :
Signature :
Formulaire à retourner à Service des Sports
Parc des sports Langrenay, Tribune JM Labejof
25 rue Léontine Sohier - 91160 Longjumeau
01 60 12 73 30
[email protected]
www.longjumeau.fr/sport
ÉTÉ 2016
STAGES SPORTIFS
Enfants scolarisés au CP/CE1 (en 2015-2016)
Stage choisi…
Tennis :
du lundi 11 au vendredi 15 juillet 2016
de 14h à 15h30 – S. Lenglen (ou au gymnase A. Nicolas en fonction de la météo)
Flag foot :
du lundi 18 au vendredi 22 juillet 2016
de 14h à 15h30 – Terrain synthétique (ou au gymnase A. Nicolas en fonction de la météo)
Football - piscine :
du mardi 16 au jeudi 18 août 2016 football - Terrain synthétique (ou au gymnase A. Nicolas en fonction de la météo)
le vendredi 19 août 2016 à la piscine
de 14h à 15h30
Trampoline - piscine :
du lundi 22 au jeudi 25 août 2016 - gymnase St Exupery
le vendredi 19 août 2016 à la piscine
de 14h à 15h30
Formulaire à retourner à Service des Sports
Parc des sports Langrenay, Tribune JM Labejof
25 rue Léontine Sohier - 91160 Longjumeau
01 60 12 73 30
[email protected]
www.longjumeau.fr/sport