Morphologie Du Nerf Pudendal

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2008-2009
UNIVERSITE DE NANTES
Morphologie Du Nerf Pudendal
Par
Terreaux Luc
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. R. ROBERT
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
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•
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Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. O. BARON
Pr. G. BERRUT
Pr. C. BEAUVILLAIN
Pr. D. CROCHET
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Dr O. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Pr A. KERSAINT-GILLY
Pr. J. LE BORGNE
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
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MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
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d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2008-2009
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Morphologie Du Nerf Pudendal
Par
Terreaux Luc
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Pr. P.A. LEHUR
Pr. O. RODAT
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
Remerciements
A Mon Maître, Monsieur le Pr Robert pour m'avoir accordé sa confiance,
A Monsieur le Pr Rogez et à l'ensemble des enseignants,
A Monsieur Hamel O., pour ses précieux conseils,
A Messieurs Lagier et Blin pour leur collaboration technique et amicale ,
A Messieurs Artifoni, Peterlin, Tissot et Vent pour leur soutien,
A Claire, pour sa patience et ce temps précieux.
Page 1
Sommaire
I)
Introduction..............................................................................................P.2
II)
Rappels anatomiques:...............................................................................P.3
− Origine
− Trajet et rapports
− Vascularisation
− Branches collatérales - Branches terminales
− Territoire d'innervation pelvi-périnéale
III)
Matériel et méthode:................................................................................P.6
− Instruments
− Sujets
− Technique de dissection...........................................................P.7
− Mesures
IV)
Résultats:................................................................................................P.14
− Généralités
− Analyse quantitative
− Tableau récapitulatif...............................................................P.16
V)
Discussion..............................................................................................P.17
VI)
Conclusion..............................................................................................P.19
VII) Références..............................................................................................P.20
Page 2
I) Introduction
Le nerf pudendal, nerf somatique principal du périnée, est un nerf mixte complexe. En
pathologie, il est impliqué dans la névralgie pudendale, douleur périnéale très invalidante,
décrite depuis près de vingt ans et dont les thérapeutiques à la fois médicales et chirurgicales
sont en constantes améliorations. Celle ci aurait pour étiologie, selon l'hypothèse la plus
comunément admise une compression extrinsèque sur le trajet du nerf, possiblement en trois
endroits dans l'ensemble des trois régions qu'il traverse. Lorsque le traitement médical est
insuffisant, une chirurgie à visée décompressive peut être proposée, la neurolyse et la
transposition du nerf par section du ligament sacro-épineux, ceci par voie trans-glutéale en
position genu-pectorale.
Au cours de cette chirurgie, le nerf observé semble toujours pathologique, aplati,
rubanné, laminé.. Cependant, même si de nombreuses études ont porté sur la morphologie du
nerf pudendal (notament pour la colpopexie sacro-épineuse et ses complications), elles ont
plutôt insisté sur le nombre de troncs qui le composent et leur positions respectives, plutôt que
sur sa forme externe, son orientation et la disposition des fibres qui le composent tout au long
de son trajet.
Quelle est la morphologie normale du nerf pudendal? Délicate question...
Après de brefs rappels anatomiques, la technique de dissection sera détaillée ainsi que
le materiel nécessaire à l'étude. Ensuite, les résultats seront exposés puis comparés aux
données actuelles de la littérature. Et ceci, pour tenter de répondre à cette délicate question.
Page 3
II) Rappels Anatomiques
Origine:
Le nerf pudendal est la branche terminale du plexus honteux. Il nait de l'anastomose
des 2ème (S2), 3ème (S3) et 4ème (S4) nerfs sacraux. S3 est constant dans la formation du
nerf pudendal tandis que S2 et la branche ventrale de S4 ne le sont pas. L'origine du nerf
pudendal est donc pré sacrale, endopelvienne.
Trajet et rapports3:
Le nerf pudendal traverse trois régions anatomiques. Né dans la région endopelvienne
(Fig.1), il suit un court trajet oblique en dehors, en bas et en arrière, sous le muscle piriforme
avant de quitter le pelvis par la grande ouverture sciatique pour rejoindre la région glutéale.
Dans celle ci, il contourne plus ou moins l'épine sciatique dans la pince ligamentaire que
forment le ligament sacro-épineux en avant et le ligament sacro-tubéral en arrière. Il observe
donc une courbe à concavité antéro-interne oblique en bas et en dehors. Il quitte la région
glutéale par la petite ouverture sciatique (Fig.2) et rejoint ainsi la région périnéale et le canal
d'Alcock, dédoublement du fascia du muscle obturateur interne, croisant le processus
falciforme, prolongement du ligament sacro-tubéral. Dans la fosse ischio-rectale où il
chemine en bas et en avant, il se divise dans un plan sagittal en ses branches collatérales et
terminales.
Vascularisation:
Le nerf pudendal est vascularisé par l'artère pudendale interne4, qui naît de l'artère
iliaque interne et rejoint le nerf pudendal dans le canal sous piriforme pour l'accompagner
latéralement et parfois même antérieure à celui ci, dans ses trajets glutéal et périnéal. Dans la
région périnéale on retrouve la plupart du temps des plexus veineux nombreux entrelacés
autour des différentes branches de division du nerf pudendal. Les veines tirent leur origine du
plexus veineux de Santorini et suivent dans leur trajet l'artère pudendale interne. Elles se
drainent dans la veine iliaque interne.
Branches collatérales - Branches terminales:
Selon Paturet1, du nerf pudendal peuvent naitre de façon inconstante le nerf anal, le
nerf sphincterien antérieur de Quénu et Hartmann et le nerf cutané perforant.
Kamina2 corrobore le fait que les nerfs rectal inférieur et périnéal sont des branches
collatérales constantes du nerf pudendal, tandis que le nerf dorsal du clitoris ou du pénis en est
la seule et unique branche terminale.
Labat9 et Godard5 contredisent cette hypothèse en attribuant le terme de branche
terminale aux deux nerfs périnéal et dorsal du pénis ou du clitoris.
Dans notre étude, les branches de divisions retrouvées de manière constante ont été le
nerf rectal inférieur, le nerf périnéal et le nerf dorsal du clitoris ou du pénis.
Territoire d'innervation somatique pelvi-périnéale15:
La peau recouvrant l'anus et le noyau fibreux central du périnée est innervée par le
seul nerf pudendal. Celui ci innerve également le gland ou le clitoris et en association avec
d'autres nerfs d'origine thoraco-lombaire, la hampe du pénis ou les petites lèvres et le scrotum
ou les grandes lèvres
Page 4
Surface auriculaire
du sacrum
Racine S2
Racine S3
Racine S4
Muscle et nerf
obturateurs internes
Ligament sacro-épineux
Nerf pudendal
Ligament sacro-tubéral
Pubis
Nerf dorsal du penis ou
clitoris
Nerf rectal inférieur
Nerf périnéal
Fig. 1 : Vue endopelvienne côté droit – Plexus honteux
(D'après Paturet)
Sacrum
Nerf pudendal et ses
vaisseaux dans la
grande échancrure
sciatique
Nerf pudendal et ses
vaisseaux dans la petite
échancrure sciatique
Muscle piriforme
Ligament sacro-épineux
Epine ischiatique
Muscle obturateur
interne et jumeaux
Ligament sacro-tubéral
Tubérosité ischiatique
Muscle obturateur
externe
Fémur
Fig. 2 : Vue postéro-latérale droite – Petite et grande échancrures sciatiques
(D'après Paturet)
III) Matériel et méthode
Instruments
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Bistouri et lames 23
Pince à griffe
Pince type De Bakey
Pince fine type coagulation
Ciseaux type Metzenbaum
Ciseaux type Mayo
Pince à os type Aboulker
Pince trichoise
Scie
Valve abdominale
Réglette métallique
Dentimètre
Sujets
−
Sujet 1: Masculin – 82 ans 11 mois – Nerf pudendal – Frais formolisé
−
Sujet 2: Féminin – 84 ans 2 mois – Nerf pudendal (mesures) – Frais
−
Sujet 3: Féminin – 84 ans 2 mois – Nerf pudendal (mesures) – Frais
−
Sujet 4: Masculin – 78 ans 11 mois – Nerf pudendal (mesures) – Frais
−
Sujet 5: Masculin – 85 ans – Nerf pudendal (mesures) – Frais
−
Sujet 6: Masculin – 61 ans 11 mois – Nerf pudendal (mesures) – Frais
−
Sujet 7: Masculin – 79 ans – Nerf pudendal (mesures) – Frais
−
Sujet 8: Masculin – 88 ans 11 mois – Nerf pudendal (mesures) – Frais
−
Sujet 9: Féminin – 91 ans 8 mois – Nerf pudendal (mesures) – Frais
−
Sujet 10: Féminin- 89 ans 8 mois – Nerf pudendal (mesures) – Frais
Page 5
Technique de dissection
Sujet 1:
1. Prélèvement de la région d'étude:
Incision cutanée et du fascia superficiel de l'abdomen, antérieure, sous
ombilicale, transversale, sur la ligne interépineuse, sous la ligne arquée. Incision des plans
musculaires de la paroi antéro latérale de l'abdomen dans le même axe: gaine rectusienne et
grands droits, muscles obliques externes et leur aponévroses, muscles obliques internes et leur
aponévroses, muscles transverses de l'abdomen et leur aponévroses. Désinsertion bilatérale
des muscles de la paroi latérale le long des crêtes iliaques, jusqu'au fascia thoracolombaire.
Incision du fascia transversalis puis du péritoine toujours selon le même axe transversal. Dans
la cavité péritonéale, l'ensemble des viscères de la région infra mésocolique sont refoulés vers
le haut tandis que ceux de la cavité péritonéale pelvienne le sont vers le bas. Ainsi, le colon
sigmoïde entouré du péritoine viscéral est individualisé. A sa terminaison, une double ligature
est réalisée à la base de la racine droite du mésosigmoïde. Section du colon sigmoïde et du
mesosigmoïde en rapport, entre les deux ligatures. L'incision superficielle, est poursuvie à la
paroi postérieure de l'abdomen, avec la desinsertion iliaque des muscles grand dorsaux,
erecteurs du rachis et carrés des lombes ainsi que les fascias thoraco-lombaires. Section
transversale en regard de L4, du péritoine postérieur et dans l'espace retro péritonéal,
latéralement des uretères et médialement de l'aorte et la veine cave. L'espace entre L4 et L5
est sectionné à la scie, permettant d'isoler le bassin et les membres inférieurs de la partie
supérieure du corps du sujet.
Dans un second temps, les membres inférieurs sont sectionnés au tiers
proximal de la cuisse bilatéralement. Incision cutanée et des espaces graisseux sous cutanées
de manière circonférentielle, transversalement. Section jusqu'à l'os des différents plans
musculaires: dans la loge antérieure, vaste latéral, vaste intermédiare, muscle droit de la
cuisse et vaste médial; dans la loge médiale, muscle sartorius; et dans la loge postérieure, le
muscle grand fessier, les muscles semi membraneux, long biceps fémoral, et semi tendineux,
le muscles grands et courts adducteurs, le muscle gracile et le long adducteur. L'ensemble des
pédicules vasculo-nerveux sont également sectionnés. Le fémur est scié bilatéralement, afin
d'isoler le bassin des membres inférieurs.
2. Le nerf pudendal: cf sujet 2 à 10
Sujet 2 à 10:
En décubitus ventral, incision sur la ligne médiane, en regard du coccyx puis du
sacrum, jusqu'à la charnière lombo-sacrée. Incision perpendiculaire latéralement, d'abord vers
la droite, jusqu'à la partie la plus latérale de la région glutéale, en regard du muscle tenseur du
fascia lata. Poursuite de l'incision perpendiculairement vers le bas, le long du tractus ilio
tibial, jusqu'au pli glutéal, le long duquel on poursuit l'incision vers la ligne médiane,
quasiment jusqu'au pli interfessier. Décollement du plan sous cutané de l'extrémité supéro
latérale vers l'extrémité inféro médiale, mettant en évidence le gluteus maximus et la graisse
ischio rectale à sa partie inféro-médiale. Le fascia glutéal recouvrant le ventre du gluteus
maximus est le plus souvent réséqué avec le décollement sous cutané (Fig.3). Le muscle
gluteus maximus est désinséré largement, d'abord à son origine: bord latéral du coccyx, crête
sacral latérale et bord latéral sacré, face postérieure du ligament sacro tubéral et plus
cranialement le cinquième postérieur de la crête iliaque. Section du fascia glutéal le long du
bord supérieur du gluteus maximus, jusqu'au tractus ilio-tibial qui est également sectionné
Page 6
longitudinalement, puis section du même fascia glutéal au bord inférieur cette fois du gluteus
maximus. Ainsi, ce dernier est réséqué dans sa totalité (Fig.4).
Page 7
Cranial
Latéral
Insertion du Gluteus
Maximus, crête sacrale
Ventre du Gluteus Maximus
Incision classique
de la voie transglutéale
Incision du gluteus
maximus dans cette étude
Graisse ischio-rectale
Tractus ilio-tibial
Fig. 3 : Région glutéale droite – Vue postérieure
Gluteus Maximus
Page 8
Origine du gluteus
maximus desinséré
Muscle piriforme
Ligament sacro-tubéral
Tubérosité Ischiatique
Nerf Ischiatique
Graisse ischio-rectale
Fig. 4 : Région glutéale profonde droite – Vue postérieure
Ligament Sacro-tubéral
Le ligament sacro-tubéral est ensuite sectionné dans sa portion latérale rétrécie,
quasiment à sa terminaison sur la tubérosité ischiatique, puis réséqué, à ses insertions
médiales et latérales (le sacrum et la tubérosité ischiatique). Le muscle piriforme est
également réséqué, à sa terminaison sur le sommet du grand trochanter, puis à son insertion à
la face pelvienne sacrée sur le pourtour latéral des foramens sacraux pelviens 2 et 3 (Fig.5).
Le nerf pudendal est ainsi mis en évidence dans ses trois portions, pelvienne, glutéale
et périnéale, accompagné de l'artère pudendale et de ses complexes veineux. Pour en étudier
l'origine exacte au niveau du plexus pudendal, une partie du sacrum est réséquée latéralement,
jusqu'aux foramens sacraux pelviens 2, 3 et 4 (Fig.6). Pour en explorer les branches
collatérales et terminales, l'ensemble des vaisseaux qui le suivent le long de son trajet sont
également réséqués, ainsi que le ligament falciforme, dédoublement du fascia de l'obturateur
interne (Fig.7). Le nerf pudendal est ensuite mesuré à l'aide d'une reglette et du dentimètre,
après une neurolyse épineurale macroscopique.
La même dissection est réalisée à gauche afin de réaliser les mêmes mesures
explicitées ci-après.
Mesures
Différents paramètres vont être systématiquement étudiés:
- L'origine
- Le nombre de troncs dans chaque portion et le lieu de leur réunification
- La taille et la forme de chacun des troncs dans chaque portion
- La longueur du nerf pudendal jusqu'à sa première branche de distribution
- Les différentes branches collatérales et terminales
- La couleur et la tonalité graisseuse ou non de chaque nerf
- La direction du nerf dans chacune des portions
Page 9
Muscle piriforme
récliné vers le haut
Ligament sacro-tubéral
récliné médialement
Ligament sacro-épineux
Fig. 5 : Vue postéro-latérale droite
Nerf pudendal droit
Nerf pudendal
Fosse ischio-rectale
Nerf Ischiatique
Page 11
Racine S2
Racine S3
Résection muscle piriforme
Racine S4
Résection du sacrum
Nerf ischiatique
Nerf pudendal
Artère et veine pudendales
Fosse ischio-rectale
Fig. 6 : Vue postéro-latérale droite
Origine du nerf pudendal droit
Page 12
Racine S2
Racine S3
Racine S4
Tronc principal du nerf pudendal
Résection du sacrum
Ligament sacro-épineux
Nerf ischiatique
Nerf de l'obturateur interne
Second tronc du nerf pudendal
Branches terminales du nerf pudendal
Nerf rectal inférieur
Fig. 7 : Vue postérieure droite
Nerf pudendal droit, origine et terminaison
Page 13
IV) Résultats
L'étude a porté sur quatre femmes et six hommes, d'âge moyen 82 ans et 8 mois (62 à
92 ans) étudiés à chaque fois de manière bilatérale. Aucun des sujets ne semblaient avoir été
déjà opéré dans la région d'étude (absence de cicatrice, absence de remaniement fibreux,
absence de section du nerf sacro-épineux). Le sujet 9 présentait une escarre sacrée et de
l'épine iliaque postéro supérieure droite.
L'ensemble des résultats est reporté fig.8.
Généralités:
Une asymétrie a été retrouvé dans 6 cas. Pour 4 d'entre eux cette asymétrie porte sur
la forme du nerf pudendal sur tout (1 cas, sujet 7) ou partie (2 dans l'Alcock, sujets 9 et 10; et
1 dans la pince, sujet 2) de son trajet. Pour 2 d'entre eux, l'asymétrie concerne le nombre de
troncs composant le nerf pudendal (1 cas, sujet 5) et le lieu réunification de ces derniers (1
cas, sujet 8). Il est également à noter que pour le sujet 7, la branche antérieure de S4 était
transligamentaire à gauche et non à droite.
Pour dix huit nerfs sur vingt, les trois racines S2, S3 et S4 en étaient à l'origine. Douze
troncs uniques ou principaux naissaient des trois racines directement, tandis que six d'entre
eux naissaient de l'anastomose de S2 et S3 et seulement deux de l'anastomose de S3 et S4. Les
troncs secondaires étaient dans six cas à partir de S4 contre cinq cas à partir de S2.
Le nerf pudendal n'était composé de 3 troncs que dans un seul cas (sujet 5, côté droit).
Dix nerfs sur vingt était composé d'un tronc unique et neuf sur vingt d'un tronc double. Ceux
ci se réunissaient dans six cas à l'entrée ou dans le canal d'Alcock et dans quatre cas à la pince
ligamentaire.
Les branches de division du nerf pudendal étaient toutes, à leur naissance dans le
canal pudendal, distribuées selon un plan sagittal. Pour un sujet, le nerf anal accessoire (de
Morestin) a été retrouvée de manière bilatérale dans la canal pudendal mais dans tous les
autres cas, seules les trois branches de division habituelles (Nerf rectal inférieur, Nerf périnéal
et Nerf dorsal du pénis ou du clitoris) ont été notées. Dans deux cas, le nerf dorsal du pénis
était la première branche de distribution (à proximité de la séparation des deux autres) , tandis
que le nerf rectal inférieur l'était dans les dix huit autre.
L'orientation du nerf dans les différentes portions qu'il traversait était identique pour
les dix sujets d'étude, et de manière bilatérale:
− Dans la région pelvienne, il était toujours dirigé en bas, en dehors et en arrière.
− Dans la région glutéale, il était toujours dirigé en bas, en dedans, pour décrire une
courbe à concavité antéro-interne oblique, précédemment décrite.
− Dans la région périnéale, il était toujours dirigé le long de la branche ischiatique à
orientation antérieure, médiale et vers le bas.
Dans la majorité des cas, le nerf était grisâtre avec par endroit une dégénérescence
graisseuse liée à l'âge. Pour un seul nerf, de manière unilatérale, était associé à une
morphologie très plate et laminée, une couleur jaunatre diffuse et un manque de tension
intrinsèque.
Dans tous les cas, il y a une transition d'une distribution dans le plan frontal des
fibres nerveuses au niveau du plexus honteux à une distribution dans le plan sagittal au
niveau du canal d'Alcock. Les fibres les plus médiales à la naissance du nerf semblent
être ensuite les plus postérieures à sa terminaison.
Page 14
Analyse quantitative:
1) Dans la portion endopelvienne, schématisée par Pud 1 dans le tableau récapitulatif,
le nerf ou tronc principal du nerf était plat dans les vingt cas. Les troncs secondaires étaient
ronds dans neuf cas, l'un étant plat et le dernier hémicylindrique (plus large que haut, à base
antérieure).
- La taille moyenne était de 6,45mm de largeur (3,4 à 14) et 1,22mm de
hauteur (0,8 à 2,2) pour les troncs principaux, et de 1,3mm pour les troncs secondaires ronds
(0,8 à 1,9).
- Les troncs secondaires non plats mesuraient en moyenne 3,15mm de largeur
(5,1 et 1,2) pour 0,7mm de hauteur (0,6 et 0,8).
2) Dans la portion glutéale ou ligamentaire, schématisée par Pud 2 dans le tableau
récapitulatif, le tronc principal était hémicylindrique (plus large que haut) pour seize nerfs,
plat pour trois d'entre eux et rond dans un cas. Les troncs secondaires étaient ronds dans les
sept cas.
- La taille moyenne était de 4,66mm de largeur (2,9 à 5,9) et 2,38mm de
hauteur (1,1 à 4,4) pour les troncs principaux hémicylindriques, 7,4mm de largeur (4,4 à 13)
et 1,6mm de hauteur (1,2 à 1,9) concernant les plats et 3,1mm de diamètre pour le rond.
- Le diamètre moyen des troncs secondaires était de 1,47mm(1 à 1,9).
3) Dans la portion périnéale, enfin, schématisée par Pud 3 dans le tableau récapitulatif,
le nerf pudendal était rond dans quatorze cas, hémicylindrique pour quatre d'entre eux et
résolument plat dans deux cas.
- Le diamètre moyen était de 3,35mm(2,1 à 5,9) pour les quatorze nerfs ronds.
- Les nerfs hémicylindriques mesuraient en moyenne 4,3mm de large(4,1 à 4,6)
pour 2,37mm de haut (2,3 à 2,5) et les plats en moyenne 8,6mm de large(5,2 et 12) pour
1,9mm de haut (1,9 et 1,9).
4) La longueur moyenne, mesurée à la première branche de division du nerf était de
3,75cm (2,5 à 5,9). La dernière colonne du tableau récapitulatif indique également le lieu de
réunion du tronc principal et des troncs secondaires.
Page 15
Sujet
Côté
Origine
Branches
S2-S3-S4
Droit
Troncs
1
3 + Morestin
S2
2
Sujet 1
S2-S3-S4
Gauche
1
3 + Morestin
S2
Droit
S2-S3-S4
2
3
S4
Sujet 2
Gauche
S2-S3-S4
1
2
3
S4
1
2
Droit
S2-S3-S4
3
1
Gauche
S2-S3-S4
3
1
Droit
S2-S3
3
1
Gauche
S2-S3
3
1
Sujet 3
Sujet 4
S2-S3
Droit
Sujet 5
S2
1
3
S4
Gauche
S2-S3
2
3
3
S4
1
2
Droit
S2-S3-S4
3
1
Gauche
S2-S3-S4
3
1
Droit
S2-S3-S4
3
1
Gauche
S2-S3-S4
3
1
Sujet 6
Sujet 7
S3-S4
Droit
1
3
S2
Sujet 8
Gauche
S3-S4
2
3
S2
1
2
Droit
S2-S3-S4
3
1
Gauche
S2-S3-S4
3
1
Sujet 9
S2-S3
Droit
1
3
S4
2
Sujet 10
S2-S3
Gauche
1
3
S4
2
Trajet
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 1
Pud 2
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Pud 1
Pud 2
Pud 3
Pud 1
Pud 2
Impression
Plat
Hémicylindrique
Hémicylindrique
Rond
Rond
Plat
Hémicylindrique
Hémicylindrique
Rond
Rond
Plat
Rond
Rond
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Plat
Rond
Rond
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Hémicylindrique
Plat
Hémicylindrique
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Plat
Plat
Plat
Plat
Hémicylindrique
Rond
Rond
Rond
Plat
Hémicylindrique
Rond
Rond
Plat
Plat
Hémicylindrique
Plat
Plat
Plat
Plat
Hémicylindrique
Rond
Rond
Rond
Plat
Hémicylindrique
Hémicylindrique
Rond
Rond
Diamètre (mm) Longueur (cm)
6,5x0,8
5,4x2,1
2,9
4,2x2,5
1,2
Alcock
1,2
5,8x1,4
5,2x1,9
3,9
4,1x2,3
1,4
Alcock
1,4
5,7x1,8
3,1
3,4
2,1
0,8
pince
7,9x1,7
4,7x3,1
2,6
2,9
1,1
pince
8,6x1,2
4,9x2,9
3,9
3,2
7,9x1,3
4,8x2,8
4,1
3,4
6,2x1,3
4,4x1,9
3
3,9
6,3x1,2
4,1x1,3
3,2
3,4
6,3x1,2
5,8x4,4
3,4
5,9
5,1x0,6
Alcock
1,8
1
Alcock
1
5,8x0,9
5,8x3,1
3,5
3,7
1,2x0,8
pince
7,3x1,3
4,6x3,2
2,8
3,6
5,8x0,9
5,7x3,1
2,7
4,8
5,8x1,5
3,1x2,3
2,5
2,6
14x1,4
13x1,2
2,7
12x1,9
3,8x0,9
3,2x1,4
5,5
2,4
1,9
Alcock
1,9
3,4x0,8
4,1x1,3
5,6
2,6
1,4
pince
7,1x1,4
4,9x1,9
3,6
4,3x2,4
7,1x0,9
4,4x1,7
3,9
5,2x1,9
3,9x0,9
2,9x1,1
5,9
2,4
1,1
Alcock
1,1
4,1x2,2
5,9x2,2
5,8
4,6x2,3
1,9
Alcock
1,9
Fig. 8 : Tableau récapitulatif des mesures effectuées
V) Discussion
Le nerf pudendal, par ses implications pathologiques et thérapeutiques a été de
nombreuses fois étudié. Par les urologues et gynécologues, d'une part, dont les chirurgies
pelvi-périnéales peuvent potentiellement se compliquer de lésion pudendale (colpopexie
sacro-épineuse notament), et par les neurochirurgiens d'autre part, dans le cadre de la
névralgie pudendale et de la chirurgie décompressive qui en découle.
Cette étude est en accord avec les précédentes[18-24] concernant la proportion de nerfs
multi-tronculaires (près de 50% dans toutes les séries) et la longueur moyenne mesurée (28 à
55mm selon les séries). Cependant, ces mêmes études ne décrivent indirectement que des
nerfs ronds, puisque ne sont évoqués dans chacune d'elle que des diamètres des différents
troncs, mesurés en un seul point défini par chacun des auteurs. Globalement, ce diamètre
rejoint le diamètre moyen des nerfs ronds mesurés ici dans le canal d'Alcock: 3,6 +/- 1,2mm
selon Pirro24, 4,67 +/- 1,17mm selon Mahakkanukrauh19 et 5,05mm selon Kocabiyik18.
Cette dernière étude est particulièrement intéressante car elle est la seule à décrire la
morphologie du nerf pudendal chez le foetus. Vingt cinq d'entre eux ont été étudiés
bilatéralement et l'on peut effectivement voir sur les différentes illustrations et par les mesures
réalisées que le nerf pudendal est rond sur l'ensemble de son trajet au moins jusqu'à la
naissance. En revanche, il n'est pas précisé si les contraintes sur les nerfs sont similaires à
celles que l'on peut trouver chez l'adulte, et notamment à partir de quand se développent les
ligaments sacro-épineux et sacro-tubéral.
Chez l'adulte, en effet, de multiples contraintes peuvent entrainer des névralgies
pudendales par compression unique ou multiple, dans le canal sous piriforme, dans la pince
ligamentaire ou dans le canal d'Alcock, avec notament la présence d'un ligament falciforme
contondant. Ces névralgies sont souvent comparées aux névralgies du nerf médian dans le
syndrome du canal carpien. Il en va de même pour les constatations per-opératoires. Le nerf
pathologique ou décrit comme tel semble « dégénératif, laminé »11, « rubanné »12, « flaccide,
..., prenant un aspect de « spaghetti trop cuit » »[13,14].
Cet aspect, a priori pathologique a été retrouvé pour deux nerfs dans le canal d'Alcock,
de manière unilatérale chez deux patients. Ceci peut mettre en relief une des limites de cette
étude, puisque nous n'avons aucune notion clinique concernant les sujets étudiés. Pour le
premier, aucune modification notable en dehors de cette aspect jaunâtre, distendu, graisseux et
extrèmement plat du nerf tout au long de son trajet, unilatéralement. Pour le second sujet, des
escarres sacrée et ischiatique étaient notées, au stade 3, c'est à dire ulcérées, pouvant expliquer
une morphologie apparaissant anormale puisque différente des dix huit autres nerfs, liée à une
compression prolongée.
Peut on pour autant conclure, concernant l'aspect le plus fréquemment retrouvé dans
notre étude à un aspect normal? Tous les sujets ont plus de 62 ans, tandis que les patients
présentant des névralgies pudendales peuvent être de tous âges; les sujets ont été étudiés à
l'état frais, mais on ignore le délai entre le décès et la dissection; la clinique pre mortem est
également inconnue; l'apparence du nerf peut se modifier au cours des dissections du fait du
relachement progressif des différents plans qui le maintiennent (ligament, Alcock...)... Sur ce
dernier point, il est à noter que la dissection la plus large possible jusqu'à la neurolyse
permettait d'éviter aux nerfs des traumatismes supplémentaires
Il n'est tout de même pas négligeable de retrouver des résultats homogènes, avec
notamment 100% de nerfs plats dans la région pelvienne, 80% de nerfs hémicylindriques en
région glutéale et 70% de ronds en région périnéale.
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Dans la prise en charge actuelle, l'on ne peut plus évoquer la morphologie d'une entité
anatomique sans évoquer l'imagerie permettant de l'analyser, à l'état normal ou pathologique.
Concernant le nerf pudendal, on sait depuis longtemps le caractériser au scanner et à
l'IRM[25,26]. Ces examens permettent d'une part de vérifier l'absence de pathologie
compressive éventuellement à l'origine d'une névralgie pudendale (tumeur pelvi-périnéale)
mais également de réaliser un test thérapeutique, avec les infiltrations scanno-guidées[6,13,23,25].
Une nouvelle technique d'imagerie a vu le jour et peut à terme avoir une valeur
prédictive de l'interêt de la chirurgie dans la névralgie pudendale et de ses résultats. Il s'agit de
la tractographie obtenue en post-traitement d'une IRM pondérée en séquence de diffusion
dans au moins six directions de l'espace[27,28]. Le Tenseur de Diffusion permet d'obtenir une
Fraction d'Anisotropie, indiquant la principale direction des molécules d'eau dans une région
donnée et, par extrapolation, couplé à une IRM en séquence anatomique T1, refléter les fibres
nerveuses. Explorée à grande échelle dans la substance blanche encéphalique et le cordon
médullaire, cette nouvelle technique l'est peu pour les nerfs périphériques. Un cas de
tractographie du nerf sciatique a été publié29 mais aucun n'est publiée à ce jour concernant une
telle imagerie pour le nerf pudendal. Une étude publiée par Khalil et al.30 en 2008, a porté sur
13 volontaires sains et 13 patients atteints d'un syndrome du canal carpien chez lesquels ont
été réalisés une telle imagerie (Fig.9). Grace à une IRM de 1,5T, la plus couramment utilisée,
des différences significatives sur les propriétés de diffusion des nerfs médians pathologiques
par rapport aux nerfs sains, ont été observées avec une diminution significative de la fraction
d'anisotropie. Ce test pré-thérapeutique, s'il peut être appliqué au nerf pudendal nécessite une
attention toute particulière du fait des améliorations considérables potentielles sur la
prédiction d'une intervention décompressive, mais également sur la compréhension plus fine
de la morphologie des neurofibres composant ce nerf.
Fig. 9 : Tractographie du nerf median (représenté en bleu du fait de l'axe
antéro-postérieur de la diffusion au cours de l'examen) couplée aux
coupes axiales T1 confirmant son entité anatomique.
[Khalil et al. Diffusion tensor imaging and tractography of the median nerve in carpal tunnel
syndrome: preliminary results. Eur Radiol 2008;18:2283-2291]
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VI) Conclusion
Dans notre étude, portant sur dix sujets considérés comme sain, le nerf pudendal
semble avoir une morphologie propre à chaque région traversée du fait des contraintes
auxquelles il est soumis.
Dans la région pelvienne, naissant le plus fréquemment de l'anastomose de S2, S3 et
S4 (90% des cas), unitronculaire dans environ 50% des cas, il se dirige sous le muscle
piriforme obliquement en bas, en dehors et en arrière, selon un plan frontal. Il est plat dans
100% des cas mesurant en moyenne 6,45x1,22mm.
Dans la région glutéal, se dirigeant en bas, et en avant, cheminant dans la pince
ligamentaire que forment le ligament sacro-épineux et le ligament sacro-tubéral, il est dans
80% des cas hémicylindrique, plus large que haut, la base reposant sur le ligament sacroépineux. Il mesure en moyenne 4,66x2,38mm. Les neurofibres amorcent une courbe à
concavité antéro-interne, les fibres initialement médiales se plaçant à la face postérieure du
nerf.
Dans la région périnéale, se dirigeant en avant surtout et vers le bas, entre le ligament
falciforme et le dédoublement du fascia de l'obturateur interne, il est dans 70% des cas rond,
avec un diamètre moyen de 3,35mm. Les fibres nerveuses le composant vont donner
naissance dans un plan sagittal au nerf rectal inférieur en premier dans 90% des cas puis au
nerf périnéal et au nerf dorsal du pénis ou du clitoris. La longueur moyenne est de 3,74cm de
la naissance à la première branche de division.
Toutes ces données ne permettent pas de conclure quand à l'aspect dit « normal » du
nerf pudendal, du fait d'une série relativement faible, mais également du fait de la
prédominance de sujets âgés à très âgés et l'absence de notions cliniques pre-mortem.
Cependant les progrès et notamment en imagerie pourront sans doute, à terme, définir
plus précisément l'aspect normal et pathologique du nerf pudendal, en corrélation avec les
travaux anatomiques déjà effectués et à venir et ainsi améliorer les indications chirurgicales
et les prédictions de récupération, notament concernant la douleur.
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VII) Références
1. Paturet G. Traité d'anatomie humaine tome IV – Système nerveux
2. Kamina P. Anatomie clinique:
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III. Thorax. Vaisseaux et nerfs du thorax et de l'abdomen. Abdomen
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(honteux interne) lors de certaines algies périnéales. Chirurgie 1989;115:515-520
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Journal d'Urologie 1990;5:239-244
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12. Robert et al. Bases anatomiques de la chirurgie du nerf pudendal. Lyon chir 1993;89:183-187
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14. Labat, Robert Algies pelvi-périnéales chroniques: une approche globale. Rapport du XXVIIIème congrès de la SIFUD – Nantes
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17. Khalfallah et al.Chirurgie de la névralgie pudendale par voie transglutéale. Pelv Perineol 2007;2:86-91
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