bulletin d`adhesion 2014
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bulletin d`adhesion 2014
MEC BULLETIN D'ADHESION 2014 NOM : …....................................................................................... PRENOM : …................................................................................. SI RENOUVELLEMENT > N° DE MEMBRE : …. …. …. SI NOUVELLE ADHESION OU MODIFICATION COORDONNEES : ADRESSE : ….................................................................................. …................................................................................... TELEPHONE : ….............................................................................. MAIL : ….......................................................................................... DATE DE NAISSANCE : …... / …... / …... COTISATION : [ ] INDIVIDUEL = 30€ [ ] COUPLE = 40€ [ ] MOINS 25 ANS = 10€ - JOINDRE LES 2 BULLETINS D'ADHESION DATE : …. / …. / …. SIGNATURE : ….......................... REGLEMENT A REMETTRE AVEC LE BULLETIN D'ADHESION : > LORS DE NOS MEETINGS (CHEQUE OU ESPECES) > PAR COURRIER (CHEQUE OU VIREMENT) A L'ADRESSE SUIVANTE : MECS EN CAOUTCHOUC C/O CENTRE LGBT PARIS-IDF 61-63 RUE BEAUBOURG F-75003 PARIS (CHEQUES A L'ORDRE DE MEC OU MECS EN CAOUTCHOUC)