Lire plus - Cité générations

Modèles novateurs de soins ambulatoires :
l’avenir a déjà commencé (?)
De la théorie aux modalités pratiques
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Ce que nous savons !

Les attentes de la population à
l’égard du système de soins.

Les tensions entre la dynamique de
croissance du système de santé et
les pressions économiques.

Les changements démographiques
et épidémiologiques.

La fragmentation et l’autonomie
professionnelle.
Contandriopoulos A-P. et al, Intégration des soins, 2001
Schaller, Huard, maladies chroniques, 2010
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Ce que la théorie nous enseigne !
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
Disease Management Programme, Case Management USA, NHS
Pay-for-performance, by capitation, CAPI France
Chronic Care Model USA
Continuité…, filières…, intégration des soins
Patient-centered medical home (PCMH) USA
Maisons de santé France
Territoires de santé et groupement de médecins de famille Québec
Systèmes intégrés de type managed care KP USA
1 McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003;348:2635-45.
2 American academy of family physicians, Ame rican academy of pediatrics, American college of physicians, American osteopathic association. Joint principles
of the patient-centered medical home. March 2007 at www.medicalhomeinfo.org/Joint%20Statement.pdf
3 Carrier E, Gourevitch MN, Shah NR. Medical homes : Challenges in translating theory into practice. Med Care 2009;47:714-22.
4 Primary-care reform in the USA : A perfect opportunity ? Lancet 2010;375:1579.
5 Mirabito AM, Berry LL. Lessons that patient-centered Medical Homes can learn from mistakes of HMOs. Ann Intern Med 2010;152:182-5. Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Ce que les politiques souhaitent !
Ce que nous avons appris !
Groupe Médical d’Onex 1989
Réseau de soins Delta
1992
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
www.delta-data.ch
Assurances
Maladie
Contrat
capitation
Genève et Vaud
Index patient et recommandation EBM
Bons de délégation
Suivi trajectoire de soins
Calcul capitation
Dossier pharmaceutique
Réseau de Pharmaciens (RÉTIS)
Dossier pharmaceutique
Prévention
Ordonnances en urgences
Compliance et suivis ttt
Substitution et glissement
thérapeutique
www.reseau-delta.ch
Informations et guichet communication
Programmes prévention
Médecins et pharmaciens
Assurances partenaires
HMO depuis 1992
100’000 assurés
450 MPR
12 contrats capitation
Programmes « DM »
Insuffisance Cardiaque
Asthme, Diabète
Santé mentale, lombalgies (2012)
Schaller P; Care Management, 2008;
Schaller P, Raetzo MA; Diminution des coûts
2002 .
Collaborations
Spécialistes
Cabinets de groupe (7)
Radiologie/laboratoire
FSASD/ HUG / social
-
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
6
Assurances
Maladie
Contrat
capitation
Genève et Vaud
Âge et sexe
Hospitalisation + 3j
Franchise haute et basse
21 PCG (médicaments)
EMS
Wynand PM.M. van de Ven, René C.J.A. van Vliet. Health-Adjusted
Premium Subsidies In The Netherlands. Health Affairs,
23,3,2004:45-55
Schaller P; Care Management, 2008;
Schaller P, Raetzo MA; Diminution des coûts
2002 .
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
7
Bons de délégation
Gestions des patients
Gestions des erreurs
Gestions des médicaments
Itinéraires cliniques
Gestion administrative
Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta
8
Moore C, Wisnivesky J, Williams S, McGinn T. Medical errors related to discontinuity
of care from an inpatient to an outpatient setting. J Gen Intern Med 2003;18:646-51.
Rotter T, Kinsman L, James E, et al. Clinical pathways : Effects on professional
practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Cochrane Database Syst
Rev 2010;(3):CD006632.
 Filière diabète :
– Éducation thérapeutique
– Assistantes médicales
– Pharmaciens
– Infirmières cliniques
 Insuffisance cardiaque:
• Équipes de soins ambulatoires
• Réconciliation médicamenteuse
• Education thérapeutique
 Asthme
• Services urgences
• Pharmaciens
• Education médecins et patients
Vanhaecht K, De Witte K, Panella M, Sermeus W. Do pathways lead to better
organized care processes ? J Eval Clin Pract 2009;15:782-8.
Kinsman L, Rotter T, James E, Snow P, Willis J. What is a clinical pathway ?
Development of a definition to inform the debate. BMC Med 2010;8:31.
Naylor MD, Bowles KH, McCauley KM, et al. High-value transitional care :
Translation of research into practice. J Eval Clin Pract 2011.doi: 10.1111/j. 13652753.2011.01659.x.
Task Force «Herzinsuffizienz Disease Management» du groupe de travail
de la SSC, de la SSMI et de la SSMG*
Membres de la Task Force: Peter Buser (président), Hans Peter BrunnerLa Roccaa, Marcia Leventhala, Romy Mahrera, Paul Mohacsia, Karl
Nuescha, Pierrre Périatc, Charles Seydouxa, Susanne Stöhrb, Hans Ueli
Zürcher
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Ce qui ne permet pas le changement !
 Autonomie professionnelle






Paiement à l’acte
Rôles et frontières professionnelles
Absence d’ « empowerment » patients
Absence de dossier médical unique
Absence de soutien politique
Absence d’intérêt à long terme des assureurs
maladie
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Cité générations
Groupe Médical d’Onex 1989
Réseau de soins Delta
1992
Cité Générations
2012
Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical d'Onex, Réseau de Soins Delta
Cité Générations
 Territoire de santé (100’000
habitants)
 Organisation sanitaire publique et
privée
 Développement médecine de
première ligne
 Rôle renforcé pôle infirmier
ambulatoire, paramédical,
pharmacien
 Hospitalisation « ambulatoire » en
amont et aval de l’hôpital
 Promotion de la santé, santé
publique
 Modèle : maison de santé (France)
et Medical Home (USA – PCMH)
 Réseau communautaire
d’information médicale (e-toile)
- Schaller P, Chichignoud C. Cité générations Espace Santé : une structure au cœur d’un réseau de soins coordonné et territorialisé pour les personnes
âgées en perte d’autonomie. Gérontologie et société. 2008 ;(124) :129-147
- Schaller P, Gaspoz JM. Coordination des soins : de la théorie à la pratique. Rev Med Suisse. 2008 ;4 :2034-9.
Dr. Philippe Schaller, Groupe Médical
d'Onex, Réseau de Soins Delta
15
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Âge et maladie chronique
Dépense croissante avec
l’âge
Passage à l’urgence plus
fréquent
Recours à l’hospitalisation plus
fréquente
Hospitalisations plus longues
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Transition et continuité des soins
Urgence 24h/24h
Hébergement
Itinéraires cliniques
Case Management
‣
‣
‣
Urgence 24h/24h
Hébergement
Itinéraires cliniques
Case Management
Hospitalisations
inappropriées
Urgences non
vitales
Suivi des
maladies
chroniques et
psycho-sociales
Soins aiguës et de
transition
Virage ambulatoire
(DRG)
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Les facteurs de réussite

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
Accessibilité 24h/24h des services
Guichet unique pour un territoire défini
Un système d’information partagé
Coordination sanitaire et médico-sociale
Coopération interprofessionnelle
Unités d’accueil temporaire médicalisé
Empowerment et missions de santé publique
Singh D. Transforming chronic care, 2005; Ouwens M et al. Integrated care programmes for chronically ill patients, 2005;
BodenheimerT et al. The chronic care model, 2002; Wagner EH et al.. Organizing care for patients with chronic illness. 1996.
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19
Vaincre les résistances
3 Le réseau de soins intégrés choisit, pour son organisation, une
forme juridique garantissant le respect des conditions contractuelles
conclues avec l’assureur.
4 Les fournisseurs de prestations regroupés dans un réseau de soins
intégrés assument la responsabilité financière des soins médicaux
fournis aux assurés dans la mesure convenue par voie contractuelle
(coresponsabilité budgétaire).
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
OVERVIEW AND KEY PRINCIPLES OF ACCOUNTABLE CARE ORGANIZATIONS | ACO TOOLKIT, www.acolearningnetwork.org
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Une gouvernance favorable à un système de soins
durable
L’implantation d’un système de soins durable est une entreprise difficile,
exigeante et coûteuse.
 Elle implique que les pratiques des acteurs changent et que les
relations entre les organisations se transforment (leadership clinique).
 Elle implique d’aligner les incitatifs financiers avec les objectifs
d’amélioration de l’efficience d’ensemble du système de santé (qualité
des soins et coûts).
 Elle implique que le cadre politique, les pratiques et les valeurs
professionnelles s’organisent pour répondre de façon cohérente et
efficiente aux attentes de la population.
1. Ferlie EB, Shortell SM. Improving the quality of health care in the United Kingdom and the United States: a framework for change. The Milbank Q
2001;79.281-315.
2. Denis JL, Contandriopoulos AP. Gouvernance clinique : discussion et perspectives. Prat Organ Soins 2008;39(3):249-54.
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Art. 41c Réseaux de soins intégrés
1 Un groupe de fournisseurs de prestations qui s’assemble dans le but
de coordonner la couverture des soins médicaux constitue un réseau de
soins intégrés. Dans un tel réseau, le processus thérapeutique des assurés
est conduit tout au long de la chaîne thérapeutique. Le réseau de soins
intégrés doit garantir l'accès à toutes les prestations de l’assurance
obligatoire des soins.
2 Les assureurs concluent avec le réseau de soins intégrés un contrat
qui règle notamment la collaboration, l’échange de données, la garantie
de la qualité et la rémunération des prestations. L’art. 46 ne s’applique pas
à ces contrats. Dans le cadre du processus thérapeutique qui a été défini,
des prestations sortant du cadre de celles de l'assurance obligatoire des
soins selon la loi peuvent être prévues en dérogation à l’art. 34, al. 1.
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Art. 41c Réseaux de soins intégrés
3 Le réseau de soins intégrés choisit, pour son organisation, une
forme juridique garantissant le respect des conditions contractuelles
conclues avec l’assureur.
4 Les fournisseurs de prestations regroupés dans un réseau de soins
intégrés assument la responsabilité financière des soins médicaux
fournis aux assurés dans la mesure convenue par voie contractuelle
(coresponsabilité budgétaire).
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Conclusion
 Quelles sont les conditions à réunir pour faire
émerger ces nouveaux modèles de soins ?
Nécessité
faire (empowerment)
un projet et
 Comment
impliquerde
le citoyens
la démocratie
sanitaire
?
pilote
& évaluation
!
 Comment développer le « Self Care » ?
 Comment susciter de l’intérêt pour la recherche et
l’innovation organisationnelle ?
Dr. Philippe Schaller, Cité générations, Réseau de Soins Delta
Intégration et littérature
 Facteurs organisationnels et amélioration de la
qualité des soins (Shortell & al., 1998; Ham, Kipping & McLeod, 2003;
Oliver, 2007)
 Microstructure déterminante dans la
performance des réseaux (Lemieux-Charles & al., 2005)
 Interdépendance des niveaux d’intervention et
changement des pratiques cliniques (Shortell & al., 2000;
Ferlie & Shortell, 2001; Denis, 2004; Grol & al., 2007)
 Rôle du leadership organisationnel et clinique
(Berwick, 2003; Vaughan & al., 2006)
 Rôle de la culture (McCarthy & Blumenthal, 2006)
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« Knowing
is not enough
We must do »
Goethe
« Messy problems demand
messy solutions »
Rhodes, 1997
Merci pour votre attention
Dr. Philippe Schaller
[email protected]
www.philippe-schaller.ch