GE13130 - Participant application - Group Retirement Income Fund

Demande d’adhésion
Fonds de revenu de retraite collectif
Société de fiducie Standard Life
Avantage Classique RS100300
Réinitialisation
Imprimer
1245, rue Sherbrooke Ouest,
Montréal (QC) H3G 1G3
Tél. : 1 800 242-1704
Téléc. : 1 866 499-4480
Adhésion au régime (choisissez un seul compte)
  Fonds de revenu viager (FRV)
Législation
Avenant no
  Fonds de revenu de retraite prescrit (FRR prescrit)
Législation
Avenant no
  Fonds de revenu de retraite (FRR)
  Fonds de revenu viager restreint fédéral (FRVR)
  F onds de revenu de retraite de conjoint (FRR de conjoint)(le conjoint rentier est le participant aux fins du FRR de conjoint)
N.A.S. du cotisant (exigé à des fins d’impôt)
1 – Renseignements sur le participant
Nom
Prénom
Adresse (no, rue, app.)
Ville
Province/État
Pays
Téléphone (domicile)
Date de naissance
Sexe
Téléphone (travail)
A A A A M M
  masculin
  féminin
J
Autre prénom (initiale)
Code postal
Adresse de courrier électronique
J
Numéro d’assurance sociale
Langue de correspondance
  français
  english
2 – Renseignements sur le conjoint
État
matrimonial    
  Marié(e)    
  Séparé(e)    
  Conjoint(e) de fait    
  Divorcé(e)    
  Célibataire    
  Veuf(ve)    
  Uni(e) civilement
  Je déclare que je n’ai pas de conjoint.
  Je déclare que la personne indiquée ci-après est mon conjoint :
Nom
Date de naissance
Prénom
A A A A M M
J
J
Numéro d’assurance sociale
Attention – FRR : Ce renseignement est exigé aux fins de la désignation d’un rentier remplaçant en vertu de la section 3a –
Décès, et aux fins de la section 8iv) – Revenu minimum prescrit du présent formulaire d’adhésion. Veuillez consulter la
clause 2.5a) de la police pour connaître la définition de conjoint.
Attention – FRV : Ce renseignement est exigé aux fins de l’application des exigences en matière de régime de retraite. Vous
devez fournir un formulaire de renonciation ou de consentement du conjoint si les lois sur les régimes de retraite l’exigent.
Veuillez consulter la clause 2.5b) de la police pour connaître la définition de conjoint.
3a – Décès
Advenant mon décès, je demande que toute somme payable à la date de mon décès ou ultérieurement soit versée
(choisissez une seule option):
  à ma succession;
  au(x) bénéficiaire(s) indiqué(s) à la section 3b — Désignation de bénéficiaire;
  à mon rentier remplaçant. Si le rentier remplaçant décède avant moi, s’il n’est plus admissible ou si la loi sur les régimes de
retraite interdit la désignation d’un rentier remplaçant, je demande que le capital-décès soit versé au bénéficiaire indiqué
à la section 3b – Désignation de bénéficiaire, à moins qu’un autre conjoint ne soit admissible et que les exigences fiscales
soient respectées. Si le compte est assujetti aux lois sur les régimes de retraite, certaines conditions peuvent s’appliquer.
Attention : En vertu des lois sur les régimes de retraite, il se peut que les prestations soient versées à votre conjoint, désigné à
la section 2 — Renseignements sur le conjoint, au lieu du ou des bénéficiaires que vous avez désignés.
Demande d’adhésion 01/04
3b – Désignation du bénéficiaire
Bénéficiaire 1
Nom
Lien
Prénom
% du versement
Date de naissance
A A A A M M
J
J
A A A A M M
J
J
Bénéficiaire 2 (le cas échéant)
Nom
Lien
Prénom
% du versement
Date de naissance
Attention – Veuillez cocher la case suivante:   pour ajouter d’autres bénéficiaires ou un bénéficiaire subsidiaire, et joindre
au formulaire de proposition une feuille fournissant les renseignements sur les bénéficiaires, que vous aurez dûment datée et
signée. Toute désignation de bénéficiaire, y compris celle d’un conjoint, est révocable.
Au Québec seulement, la désignation de votre conjoint, avec qui vous êtes marié ou uni civilement, à titre de
bénéficiaire, est irrévocable. Si vous désirez que la désignation de votre conjoint à titre de bénéficiaire soit
révocable, veuillez apposer vos initiales.
Initiales
3c – Désignation du fiduciaire (ne s’applique pas au Québec)
Advenant que mon bénéficiaire soit mineur à la date à laquelle les prestations de décès sont payables, je désigne la personne
suivante, à titre de fiduciaire, aux fins de recevoir lesdites prestations au nom du bénéficiaire, de détenir lesdites prestations
jusqu’à ce que mon bénéficiaire atteigne l’âge de la majorité et de donner une quittance valide à Standard Life Canada
relativement au versement desdites prestations.
Nom
Prénom
Adresse (no, rue, app.)
Ville
Province/État
Code postal
Téléphone (domicile)
Autre prénom (initiale)
Téléphone (travail)
4 – Provenance des capitaux
No de client
Type de régime
$ ou % de l’actif transféré
Type de régime
$ ou % de l’actif transféré
0.00%
RS
No de client
0.00%
RS
5 – Dépôts - directives de placements
Mes dépôts doivent être affectés de la façon suivante :
Options de placements
Options de placements
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
(Les pourcentages doivent totaliser 100 %)
  Je désire me prévaloir du rééquilibrage systématique de l’actif pour remanier l’actif que je détiens dans ce régime.
Définition :
Rééquilibrage systématique de l’actif (RSA)
1) Le RSA rééquilibrera trimestriellement tous vos fonds de placements selon vos directives de placement, sous réserve de
la note (#2) ci-après.
2) Le RSA sera effectué sur vos fonds garantis ou vos fonds à liquidité restreinte seulement si le pourcentage de ces éléments
d’actif est inférieur au pourcentage indiqué dans vos directives de placement. En somme, des fonds garantis et des fonds à
liquidité restreinte seront souscrits pour rééquilibrer votre combinaison de placements, mais ils ne seront pas vendus.
Demande d’adhésion 02/04
6 – Provenance des versements de revenu de retraite / Directives de retrait
Des versements de revenu seront prélevés sur les fonds conformément à la formule par défaut dont il est fait état à l’annexe B —
Formule de prélèvement, sauf indication contraire ci-après :
Options de désinvestissement
Options de désinvestissement
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
(Les pourcentages doivent totaliser 100 %)
Réservé à la Standard Life, applicable au Capitalisateur à intérêt composé existant seulement.
  Valeur comptable:
  Valeur marchande:
  Transfert au comptant
  Transfert au comptant          ou          
  Transfert de placements
7 – Garantie de base de taux
Si vous avez choisi un Capitalisateur à intérêt composé à la section 5 – Dépôts - directives de placements, désirez-vous obtenir
une garantie de base de taux?
  Oui, veuillez remplir le formulaire Demande de garantie de base de taux.
  Non, appliquer le taux qui sera en vigueur à la date de réception des capitaux par Standard Life Canada.
8 – Versements de revenu de retraite
Tous les versements de revenu sont effectués par dépôt direct. Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention NUL
ou le formulaire approprié rempli par l’institution bancaire.
i)   Date du premier versement
A A A A M M
J
J
Attention – Veuillez prévoir un délai de 3 à 5 jours ouvrables suivant la date du versement pour qu’il soit déposé au compte par
l’institution financière.
ii)   Périodicité des versements (cocher une seule case) :
  mensuelle
  trimestrielle
  semestrielle
  annuelle
  personnalisée (Veuillez joindre vos directives.)
iii)   Les versements de revenu de retraite correspondent (cocher une seule case)
  au revenu minimum prescrit
  au revenu maximum prescrit (FRV seulement)
  
$
(avant impôts applicables, s’il y a lieu) par période, indexés à
%
annuellement
Attention – Standard Life Canada a l’intention de se conformer à vos directives, mais le versement peut s’écarter du montant
que vous avez demandé, par exemple s’il fait l’objet d’un revenu minimum ou maximum prescrit par la loi sur les régimes de
retraite ou la loi fiscale applicable.
iv)   Revenu minimum prescrit fondé sur (cocher une seule case)
  mon âge
  l’âge de mon conjoint (selon la section 2 - Renseignements sur le conjoint - ne s’applique pas à un FRV sujet à la législation
du Nouveau-Brunswick)
v)   Retenues fiscales (cocher une seule case)
  Je suis un résident canadien aux fins de l’impôt
  Je ne suis pas un résident canadien aux fins de l’impôt
  Autre
Précisez le pays d’imposition
Veuillez préciser
vi)   Retenues fiscales (cocher une seule case)
  Prélèvement de l’impôt minimal permis par le gouvernement
  Prélèvement des pourcentages suivants sur le montant brut du versement :
  fédéral
%
  provincial (Québec seulement)
%
  non-résident
%
Attention – Si le montant prélevé est inférieur au montant minimum prescrit, le montant minimum s’appliquera.
Demande d’adhésion 03/04
9 – Proposition et déclaration
En signant la présente, je demande de participer au régime mentionné; et j’autorise le titulaire de police à agir en mon nom pour
la constitution des prestations en vertu du régime; et je demande à Standard Life Canada d’obtenir l’enregistrement de mon
certificat en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu et de toute autre loi provinciale en matière d’impôt, s’il y a lieu; et j’autorise
le titulaire de police, le responsable du régime, Standard Life Canada, un assureur remplaçant et tout conseiller autorisé à
échanger des renseignements personnels au sujet de mon compte aux fins du régime;
En outre, je reconnais par les présentes que :
• Le présent fonds de revenu de retraite (FRR) collectif est offert par un responsable de régime. Il s’agit de l’une des options offertes
pour le placement et le décaissement de l’actif de retraite.
• Un participant demeure admissible en vertu du régime jusqu’à ce que la police soit résiliée ou remplacée par une police semblable
souscrite auprès de Standard Life Canada ou de la Standard Life.
• Ma participation au présent régime est volontaire; je suis seul responsable d’avoir choisi de m’inscrire au régime et j’ai pris cette
décision après avoir obtenu tous les renseignements dont j’avais besoin.
• Les primes affectées aux fonds en gestion commune en vertu de cette police fluctuent en fonction de la valeur marchande de
l’actif des fonds sur lesquels elles reposent et ne sont pas à l’abri d’une baisse du marché. Cette police n’offre pas de garanties à
l’échéance ou en cas de décès pour les primes affectées aux fonds en gestion commune.
• Je reconnais que j’ai eu la possibilité d’investir dans un produit individuel auprès d’une compagnie d’assurance qui offre une garantie
à l’échéance et au décès.
• Les différentes options de placements offertes en vertu de la police comportent différents niveaux de risque et de rendement.
J’ai passé en revue les options de placements offertes en vertu de la police, reçu des conseils généraux sur les options offertes,
y compris la différence entre investir dans un fonds distinct offert en vertu d’un régime collectif et un régime individuel souscrit
auprès d’une compagnie d’assurance, et je suis satisfait des options que j’ai choisies.
• J’assume la pleine responsabilité à l’égard des placements que j’ai choisis en vertu de la police, y compris les risques financiers
associés à mes choix, et je dégage le titulaire de police, le responsable de régime, Standard Life Canada et ses filiales, de toute
responsabilité quant aux placements que j’ai choisis.
• Standard Life Canada offre seulement des renseignements généraux aux participants de ses régimes. Il m’incombe d’obtenir et de
payer pour obtenir des conseils professionnels adaptés à ma situation en matière d’imposition, de placements et de planification
successorale. Je reconnais que Standard Life Canada et le titulaire de police n’offrent pas de tels services et que, s’ils les offrent, je
dois en assumer les frais.
• Si la proposition vise des capitaux immobilisés, je déclare avoir reçu un avenant d’immobilisation dans lequel figurent les règles
pertinentes applicables aux régimes de retraite. Je suis également au courant que ledit avenant peut être modifié sans préavis afin
de tenir compte des modifications apportées à la législation.
• Je reconnais être lié par les dispositions du régime.
• Je reconnais que l’acceptation de la présente proposition par Standard Life Canada sera confirmée par écrit; je déclare que les
renseignements fournis dans la présente proposition sont exacts.
Signature du participant
Date
A A A A M M
J
J
10 – Réservé aux fins de l’administration du régime
Code de référence
Protection des renseignements personnels
Les renseignements personnels exigés demeurent confidentiels et ne seront utilisés, divulgués et conservés qu’aux fins de
vos régimes d’épargne et de retraite collectifs. Au besoin, ces renseignements peuvent toutefois être communiqués, aux
fins des régimes, au titulaire de police, au responsable de régime, à tout assureur remplaçant et à tout conseiller autorisé en
vertu des régimes. Pour de plus amples renseignements sur notre principe directeur sur la protection des renseignements
personnels, veuillez visiter notre site Web au http://www.standardlife.ca/fr/customer/privacy.html ou communiquer avec nous
au 1 800 242-1704.
www.standardlife.ca
Compagnie d’assurance Standard Life du Canada
Assurance Standard Life limitée
GF13130A GS
01-2015
PDF seulement
©2015 Standard Life
04/04