Multirisque des accidents de la vie

Transcription

Multirisque
des accidents
de la vie
Conditions générales valant notice d’information
Contrat assuré par ABP Prévoyance
et IMA Assurances et distribué par Banque Populaire
CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D’INFORMATION
Multirisque des accidents de la vie
RÉFÉRENCES 124 177.103
Contrat d’assurance de groupe souscrit par BPCE
auprès d’ABP Prévoyance et d’IMA Assurances
Sommaire
Définitions des garanties
d’assurance
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I - Le contrat
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LA NATURE
L’OBJET
L’ADMISSION À L’ASSURANCE
LA PRISE D’EFFET, LA DURÉE ET LA FIN
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II - Les garanties
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LES ÉVÉNEMENTS ACCIDENTELS GARANTIS
LES RISQUES NON GARANTIS
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III - Les préjudices indemnisés
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A - EN CAS DE BLESSURES
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LES PRÉJUDICES INDEMNISÉS
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LES MODALITÉS DE CALCUL DES INDEMNITÉS page 5
B - EN CAS DE DÉCÈS
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LES PRÉJUDICES INDEMNISÉS
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LES MODALITÉS DE CALCUL DES INDEMNITÉS page 5
LE NON-CUMUL DES PRESTATIONS À
CARACTÈRE INDEMNITAIRE
LE NON-CUMUL DES PRESTATIONS INCAPACITÉ
PERMANENTE ET DÉCÈS
LE CONTRÔLE DE L’ÉTAT DE L’ASSURÉ
L’EXPERTISE
L’AGGRAVATION
LA SUBROGATION
LA PRESCRIPTION
LE RÈGLEMENT DE L’INDEMNITÉ
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V - La fin des garanties
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VI - La cotisation
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LE DÉFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS
L’ÉVOLUTION DES COTISATIONS
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VII - La vie du contrat
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LA TERRITORIALITÉ
LES DÉCLARATIONS EN COURS DE CONTRAT
LA MODIFICATION DES GARANTIES EN
COURS DE CONTRAT
LA FACULTÉ DE RENONCIATION
L’EXAMEN DES RÉCLAMATIONS
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ANNEXES AU CONTRAT
IV - Le sinistre
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CONDITIONS GÉNÉRALES DES GARANTIES
D’ASSISTANCE À DOMICILE
CONDITIONS GÉNÉRALES DES GARANTIES
D’ASSISTANCE AUX PERSONNES PHYSIQUES
EN DÉPLACEMENT
DÉFINITIONS DES
GARANTIES
D’ASSURANCE
ACCIDENT
Toute atteinte ou lésion corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré,
provenant de l’action soudaine, brutale, directe et exclusive, d’une cause
extérieure et étrangère à la volonté de l’assuré.
ADHÉRENT
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6
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7
LA RÉSILIATION
C - LE MONTANT MAXIMUM
D’INDEMNISATION
LES FORMALITÉS À ACCOMPLIR EN
CAS DE SINISTRE
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LES MODALITÉS PRATIQUES EN CAS DE SINISTRE page 6
LES ASSURANCES CUMULATIVES
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RÉSIDENCE
Foyer : lieu où la personne réside habituellement avec sa famille (conjoint
de droit ou de fait et enfants), à défaut, lieu de séjour principal : lieu
de séjour de la personne elle-même.
AYANTS-DROIT
Les bénéficiaires des indemnités en cas de décès sont le conjoint de droit
ou de fait, les ascendants, descendants et collatéraux de l’assuré ou de
son conjoint de droit ou de fait, justifiant avoir subi un préjudice moral
et/ou économique direct du fait du décès de l’assuré, à l’exception des
personnes ayant causé volontairement les dommages à la victime
assurée, garantis au titre du présent contrat.
DATE DE CONSOLIDATION
Personne physique cliente de la Banque Populaire ayant signé la
demande d’adhésion et s’engageant à payer les cotisations.
Date à laquelle l’état de santé de l’assuré s’étant stabilisé, les
conséquences de l’accident deviennent permanentes et sont présumées
définitives.
ASSURÉ
FORMULE
Personne physique désignée par l’adhérent sur la demande d’adhésion,
répondant aux modalités d’admission et sur laquelle reposent les
garanties souscrites.
L’adhérent a le choix de souscrire l’une des 2 formules suivantes :
• la formule “ individuelle ”,
• la formule “ familiale ”.
En formule “ familiale ”, seuls peuvent être déclarés comme assurés : les
conjoints (non séparés de corps ou de fait), les concubins, les partenaires
liés par un Pacte Civil de Solidarité, ci-après dénommés conjoint de
droit ou de fait, et leurs enfants de moins de 26 ans qu’ils soient ou non
fiscalement à charge.
L’assuré réside en France métropolitaine ou dans les départements
ou territoires d’outre-mer.
2 - Multirisque des accidents de la vie
INCAPACITÉ PERMANENTE (I.P.)
Il s’agit de la réduction définitive des capacités fonctionnelles (physiques,
intellectuelles, sensorielles) d’une personne, dont l’état est considéré
comme consolidé. Cette incapacité est médicalement constatée par le
médecin expert mandaté exerçant en France, désigné par l’assureur, et
est chiffrée en pourcentage. Cette incapacité peut être partielle (I.P.P.) ou
atteindre 100 % (I.P.T.).
LIVRE IV DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
Il s’agit de la partie du Code traitant de l’organisation et de l’exercice
des professions médicales et para-médicales (médecin, chirurgiendentiste, sage-femme, infirmier(e), masseur - kinésithérapeute,
pédicure - podologue, orthophoniste, orthoptiste, ergothérapeute,
psychomotricien, manipulateur d’électroradiologie médicale, opticien lunetier, audioprothésiste, diététicien).
Ces dispositions du Code définissent le champ des intervenants dans
le cadre de l’accident médical défini au titre II “ Les garanties ”.
l’incapacité permanente est celle dont le taux est compris entre 5 % et le
pourcentage mentionné au 2e alinéa du II de l’article L.1142-1 du Code
de la santé publique et fixé par décret.
Quelle que soit l’option retenue, le décès consécutif à tout accident
garanti est couvert sauf s’il résulte d’une infection nosocomiale.
L’option choisie par l’adhérent définit un seuil d’intervention, c’està-dire le taux minimum d’incapacité permanente à partir duquel les
garanties du contrat s’appliquent, suite à un accident garanti autre
que l’accident médical.
MALADIE
TIERS PAYEURS
Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale
compétente.
OPTION
L’adhérent choisit à l’adhésion l’une des options suivantes pour tout
accident garanti, autre que l’accident médical :
• Option 1 : incapacité permanente dont le taux est supérieur ou égal à 5 %,
• Option 2 : incapacité permanente dont le taux est supérieur ou égal à 30 %.
Pour l’accident médical, uniquement garanti dans le cadre de l’option 1,
I - LE CONTRAT
La nature
MULTIRISQUE DES ACCIDENTS DE LA VIE (M.A.V.) est un contrat
d’assurance de groupe à adhésion facultative régi par le Code des
assurances et soumis à l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09. Il est souscrit par BPCE auprès
d’ABP Prévoyance et d’IMA ASSURANCES agissant en qualité d’assureurs.
ABP Prévoyance intervient au titre des garanties principales d’assurance
pour l’indemnisation de préjudices, conséquences de dommages
corporels résultant d’un événement accidentel, survenu dans la vie privée
de l’assuré, opération relevant de la branche 1 (accident) du Code des
assurances, et ce, conformément aux dispositions décrites ci-après.
De plus, l’assuré bénéficie de garanties d’assistance définies en
annexes, complémentaires aux garanties principales d’assurance,
dont les conditions générales relèvent de la Branche 18 (assistance)
du Code des assurances.
Le contrat MULTIRISQUE DES ACCIDENTS DE LA VIE est constitué par la
demande d’adhésion, les présentes conditions générales valant notice
d’information et leurs annexes ainsi que par le certificat d’adhésion
et ses avenants.
L’objet
Le contrat garantit l’indemnisation des préjudices résultant d’événements
accidentels qui surviennent dans la vie privée de l’assuré, dès lors que
l’accident entraîne le décès de l’assuré ou que les blessures subies
laissent subsister un taux d’incapacité permanente imputable directement
à l’accident, compris dans la plage des taux couverts, indiquée sur le
certificat d’adhésion.
Les postes de préjudices indemnisés au titre de l’incapacité permanente
et du décès sont décrits au titre III “ Les préjudices indemnisés ”.
L’admission à l’assurance
L’assuré n° 1 est la personne physique figurant sur la demande
d’adhésion en tant qu’assuré principal, dont l’âge est compris entre
18 ans et 64 ans.
Son conjoint de droit ou de fait âgé de moins de 65 ans, nommément
Il s’agit des organismes (organismes sociaux obligatoires ou
complémentaires comme la Sécurité sociale, la Mutualité sociale agricole,
les régimes sociaux des fonctionnaires ainsi que ceux des employeurs)
qui interviennent dans le versement de prestations à titre indemnitaire,
consécutives à l’accident en cause.
VENTE À DISTANCE
Technique de commercialisation sans présence physique et simultanée
des parties jusqu’à la conclusion du contrat.
désigné sur la demande d’adhésion en tant qu’assuré n° 2, est également
assuré en formule “ familiale ”.
Sont également assurés en formule “ familiale ”, les enfants qu’ils soient
ou non fiscalement à charge de l’assuré n° 1 et/ou de l’assuré n° 2, âgés
de moins de 26 ans, et nommément désignés sur la demande d’adhésion.
Chaque assuré au présent contrat est désigné sur le certificat d’adhésion
ou le dernier avenant conformément aux choix exprimés par l’adhérent
sur la demande d’adhésion ou sur la demande de modification en
cours d’adhésion.
Pour chaque assuré désigné sur le certificat d’adhésion, il n’est
admis qu’une seule adhésion au présent contrat MULTIRISQUE
DES ACCIDENTS DE LA VIE.
Toute réticence, fausse déclaration, incertitude ou omission dans
la déclaration du risque à l’adhésion ou en cours d’adhésion, dans
la déclaration de sinistre ou dans la fourniture de tout document
justificatif, est sanctionnée conformément aux dispositions des
articles L.113-4, L.113-8 et L.113-9 du Code des assurances qui
prévoient notamment, et selon le cas, la nullité de l’adhésion, la
réduction d’indemnité ou la résiliation de l’adhésion.
Pour l’application du contrat, l’âge de chaque assuré est déterminé
par différence de millésimes entre l’année en cours et l’année de
sa naissance.
La prise d’effet, la durée et la fin
Après encaissement de la première cotisation, les garanties du contrat
s’appliquent, pour chaque assuré, à la date de signature de la demande
d’adhésion. L’acceptation est notifiée par l’envoi d’un certificat d’adhésion
à l’adhérent et à l’assuré principal si celui-ci est différent.
Les garanties du contrat sont accordées jusqu’au 31 décembre de
l’année d’adhésion et sont ensuite renouvelables annuellement par
tacite reconduction, sous réserve du paiement de la cotisation et sauf
cas de résiliation prévus aux présentes conditions générales valant
notice d’information.
Les garanties sont accordées à l’assuré principal ou assuré n° 1 et,
en formule “ familiale ”, à l’assuré n° 2, pour les accidents garantis
par le présent contrat.
Les garanties sont accordées à l’enfant assuré, en formule “ familiale ”,
pour les accidents garantis par le présent contrat survenant avant le
31 décembre de l’année au terme de laquelle l’assuré aura 26 ans.
Les garanties prennent fin dans les cas prévus au titre V “ La fin des garanties ”.
II - LES GARANTIES
Les événements accidentels
garantis
Les accidents médicaux
L’accident médical est celui causé à l’occasion d’actes chirurgicaux, de
prévention, de diagnostic, d’exploration, de traitement pratiqués par des
médecins et auxiliaires médicaux visés au livre IV du Code de la santé
publique ou par des praticiens autorisés à exercer par la législation ou
la réglementation du pays dans lequel a lieu l’acte, lorsque ces actes
sont assimilables à ceux référencés dans la nomenclature générale
des actes professionnels.
L’accident médical est un acte ou un ensemble d’actes de caractère
médical qui a eu des conséquences dommageables pour la santé d’un
assuré. Ces conséquences doivent être anormales et indépendantes de
l’évolution de l’affection en cause (pour laquelle l’acte a été pratiqué)
et de l’état de santé antérieur de l’assuré.
Le contrat couvre les dommages corporels dont la première manifestation
est intervenue entre le jour de prise d’effet du contrat et sa résiliation,
pour tout accident médical consécutif à un acte ou un traitement
intervenu postérieurement au 1er janvier 2000 pour autant que
les conséquences susceptibles de mettre en œuvre la présente
garantie n’aient pas été connues de l’assuré ou des ayants-droit
à la date d’effet du contrat ou de son avenant.
Les accidents dus à des attentats ou à des
infractions
L’attentat ou l’infraction constitue un délit ou un crime au sens du Code
pénal français, auquel l’assuré n’a pris intentionnellement aucune part.
Le contrat couvre les dommages corporels consécutifs à un accident
dû à un attentat ou à une infraction, survenu entre la date de prise
d’effet du contrat et sa résiliation.
Les accidents dus à des catastrophes
naturelles ou technologiques
L’accident dû à une catastrophe naturelle ou technologique est
occasionné par :
• l’intensité anormale d’un agent naturel (par exemple : inondation, raz
de marée, tremblement de terre),
• la mise en œuvre de la technologie moderne. Il peut s’agir d’un
accident imputable à des produits, des installations, la pollution,
des transports collectifs (par exemple : effondrement d’un bâtiment,
déraillement d’un train).
Le contrat couvre les dommages corporels consécutifs à un accident
dû à une catastrophe naturelle ou technologique, survenu entre la date
de prise d’effet du contrat et sa résiliation.
Les autres accidents de la vie privée
Les accidents de la vie privée autres que les accidents précédemment
mentionnés, résultent d’événements soudains et imprévus, individuels
ou collectifs, dus à des causes extérieures.
Le contrat couvre les dommages corporels consécutifs à ces accidents
survenus entre la date de prise d’effet du contrat et sa résiliation.
Les risques non garantis
Le contrat ne garantit pas :
• LES CONSÉQUENCES DU DÉCÈS RÉSULTANT D’UNE INFECTION
NOSOCOMIALE,
• L ES DOMMAGES CAUSÉS PAR DES MALADIES N’AYANT PAS
POUR ORIGINE UN ACCIDENT GARANTI, NOTAMMENT LES
MANIFESTATIONS DOULOUREUSES RACHIDIENNES D’ORIGINE
NON TRAUMATIQUE AYANT DONNÉ LIEU À UN TRAITEMENT ET/
OU INVESTIGATIONS ANTÉRIEURS AU SINISTRE, TELS LUMBAGOS,
LOMBALGIES, LOMBOSCIATIQUES, TOURS DE REINS,
• LES DOMMAGES RÉSULTANT DE TOUTE AFFECTION VASCULAIRE
ET/OU CIRCULATOIRE (ACCIDENTS CARDIO-VASCULAIRES ET
ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX), DE TOUTE ATTEINTE
MUSCULAIRE, TENDINEUSE OU LIGAMENTAIRE, DE TOUTE
PATHOLOGIE DISCO-VERTÉBRALE ET/OU OSTÉO ARTICULAIRE,
HERNIES DE TOUTE NATURE,
• LES DOMMAGES SUBIS À L’OCCASION D’ACTIVITÉS PROFESSION
NELLES ET DE TOUTE ACTIVITÉ DONNANT LIEU À RÉMUNÉRATION
(Y COMPRIS DANS LE CADRE D’ACTIVITÉS SPORTIVES) OU DE
FONCTIONS PUBLIQUES ET/OU ÉLECTIVES OU SYNDICALES OU
D’ACCIDENTS DE TRAJETS TELS QUE DÉFINIS PAR LE CODE DE
LA SÉCURITÉ SOCIALE,
• LES DOMMAGES RÉSULTANT D’UN ACCIDENT DANS LEQUEL EST
IMPLIQUÉ UN VÉHICULE TERRESTRE À MOTEUR DONT L’ASSURÉ EST
CONDUCTEUR OU PASSAGER, AINSI QUE SES REMORQUES OU SEMIREMORQUES, AUTRES QUE LES VÉHICULES FERROVIAIRES ET LES
TRAMWAYS CIRCULANT SUR DES VOIES QUI LEUR SONT PROPRES,
• L ES DOMMAGES RÉSULTANT DE LA PRATIQUE D’UN DES
SPORTS SUIVANTS : SPORTS AÉRIENS, CANYONING, PLONGÉE
SOUS-MARINE AU-DELÀ DE 20 MÈTRES, ALPINISME, ESCALADE,
SPÉLÉOLOGIE, SAUT À L’ÉLASTIQUE, SPORTS COMPORTANT
L’UTILISATION D’UN VÉHICULE À MOTEUR, SPORTS EXERCÉS À
TITRE PROFESSIONNEL (ENTRAÎNEMENTS COMPRIS),
• L E SINISTRE QUELLE QU’EN SOIT LA NATURE LORSQU’EST
CONSTATÉ LORS DE SA SURVENANCE, UN ÉTAT D’IVRESSE
MANIFESTE DE L’ASSURÉ OU UN ÉTAT D’IMPRÉGNATION
ALCOOLIQUE DE L’ASSURÉ CARACTÉRISÉ PAR UNE CONCEN
TRATION D’ALCOOL DANS LE SANG OU DANS L’AIR EXPIRÉ
ÉGALE OU SUPÉRIEURE AUX TAUX FIXÉS PAR LES DISPOSITIONS
LÉGISLATIVES OU RÉGLEMENTAIRES DU CODE DE LA ROUTE,
• L ES CONSÉQUENCES DE TOUT DOMMAGE QUE L’ASSURÉ
S’EST CAUSÉ INTENTIONNELLEMENT, LES CONSÉQUENCES DU
SUICIDE OU D’UNE TENTATIVE DE SUICIDE DE L’ASSURÉ, LES
CONSÉQUENCES DE L’USAGE PAR L’ASSURÉ DE STUPÉFIANTS OU
DE PRODUITS MÉDICAMENTEUX NON PRESCRITS MÉDICALEMENT,
• LES DOMMAGES RÉSULTANT DE LA PARTICIPATION DE L’ASSURÉ À
UN CRIME, À UN DÉLIT INTENTIONNEL, À UNE RIXE SAUF CAS DE
LÉGITIME DÉFENSE OU D’ASSISTANCE À PERSONNE EN DANGER,
• L ES DOMMAGES PROVENANT DE LA GUERRE CIVILE OU
ÉTRANGÈRE OU DE LA PARTICIPATION ACTIVE DE L’ASSURÉ À
DES ÉMEUTES, GRÈVES, MOUVEMENTS POPULAIRES OU ACTES
DE TERRORISME,
• L ES DOMMAGES DUS AUX EFFETS DIRECTS OU INDIRECTS
D’EXPLOSION, DE DÉGAGEMENT DE CHALEUR, D’IRRADIATION,
PROVENANT DE TRANSMUTATIONS DE NOYAUX D’ATOMES OU
DE LA RADIOACTIVITÉ, AINSI QUE CEUX DUS AUX EFFETS DE
RADIATIONS PROVOQUÉS PAR L’ACCÉLÉRATION ARTIFICIELLE
DE PARTICULES,
• L ES DOMMAGES RÉSULTANT DES EXPÉRIMENTATIONS
BIOMÉDICALES,
• LES CONSÉQUENCES D’UN ÉVÉNEMENT ANTÉRIEUR À L’ADHÉSION,
CONNUES DE L’ASSURÉ AU MOMENT DE L’ADHÉSION OU AU
MOMENT DE LA DATE D’EFFET DE LA MODIFICATION.
III - LES PRÉJUDICES
INDEMNISÉS
Les préjudices sont indemnisés selon les règles du droit commun,
sous déduction du montant des indemnités perçues ou à percevoir
en réparation de ces mêmes préjudices à d’autres titres qu’à celui
du présent contrat.
L’évaluation du préjudice en droit commun a un caractère indemnitaire,
par opposition à d’autres régimes d’évaluation, dits forfaitaires.
L’évaluation en droit commun tient compte de la situation particulière
de chaque victime (par exemple : âge, profession, revenus) et de
la jurisprudence des tribunaux en vigueur au moment du sinistre.
L’indemnité est déterminée amiablement, en toute bonne foi, entre
l’assureur et l’assuré ou le bénéficiaire.
En cas de sinistre survenant hors de France métropolitaine ou hors
des départements et territoires d’outre-mer, l’indemnisation des
préjudices sera toujours effectuée selon les règles du droit commun
français du lieu de résidence habituelle en France de l’assuré.
A - En cas de blessures
Les préjudices indemnisés
En cas de blessures de l’assuré victime d’un accident corporel garanti
laissant subsister, après consolidation de son état, un taux d’incapacité
permanente médicalement constaté :
• supérieur ou égal au seuil d’intervention défini au certificat d’adhésion,
suite à accident corporel garanti autre que l’accident médical, selon
l’option retenue,
• compris entre 5 % et le pourcentage mentionné au 2e alinéa du II de
l’article L.1142-1 du Code de la santé publique et fixé par décret,
en cas d’accident médical ou d’infection nosocomiale, uniquement
dans le cadre de l’option 1,
l’assureur indemnise :
a) Le préjudice patrimonial
Les différents postes susceptibles de donner lieu à indemnisation sont :
- l’Incapacité Permanente Partielle ou Totale (I.P.P. ou I.P.T.),
- la perte de gains professionnels futurs, soit les conséquences
économiques définitives de l’accident sur la situation professionnelle
de l’assuré, intervenues après consolidation.
b) Les préjudices personnels
Les différents postes susceptibles de donner lieu à indemnisation sont :
• Le préjudice esthétique : il s’agit d’une disgrâce physique consécutive
à l’accident comme par exemple une cicatrice, une déformation ou
bien une claudication. Le préjudice est qualifié médicalement selon
une échelle de 0 à 7.
Seul un préjudice supérieur ou égal à 3/7 peut être indemnisé.
• L e préjudice résultant des souffrances endurées : il s’agit de
souffrances endurées par l’assuré, depuis l’accident jusqu’à la
consolidation. Le préjudice est qualifié médicalement selon une
échelle de 0 à 7.
Seul un préjudice supérieur ou égal à 3/7 peut être indemnisé.
• Le préjudice d’agrément : il s’agit de l’impossibilité pour l’assuré d’exercer
une activité de loisir (sportive, culturelle, artistique, associative, à titre
d’exemple) pratiquée avant l’accident de façon régulière et soutenue.
LES MODALITÉS DE CALCUL DES
INDEMNITÉS
La réparation de ces préjudices est déterminée suivant les modalités
suivantes :
Détermination des indemnités par préjudice :
• l’incapacité permanente
Le montant de l’indemnité prend en compte le taux d’incapacité
permanente, l’âge de l’assuré à la date de consolidation des blessures
et la valeur du point attribuée à l’incapacité résultant du barème
d’indemnisation en vigueur à la date du règlement.
L’indemnité se calcule en multipliant le taux d’incapacité par la valeur du point.
• les conséquences économiques définitives de
l’accident sur la situation profess ionnelle de
l’assuré, intervenues après consolidation
Le montant de l’indemnité est déterminé, en fonction de la situation
professionnelle de l’assuré après consolidation, selon les règles de droit
commun adoptées par les juridictions françaises.
• le préjudice esthétique
Le montant de l’indemnité prend notamment en compte l’âge de l’assuré
à la date de consolidation des blessures et la qualification du préjudice
esthétique retenue par l’expert en fonction d’une échelle de mesure de
0 à 7 (seul un préjudice supérieur ou égal à 3/7 est indemnisable).
• le préjudice résultant des souffrances endurées
Le montant de l’indemnité prend notamment en compte l’âge de
l’assuré à la date de consolidation des blessures et la qualification du
préjudice des souffrances endurées retenue par l’expert en fonction
d’une échelle de mesure de 0 à 7 (seul un préjudice supérieur ou
égal à 3/7 est indemnisable).
• le préjudice d’agrément
Le montant de l’indemnité est déterminé, en fonction de la situation
particulière de l’assuré, selon les règles de droit commun adoptées par
les juridictions françaises.
B - En cas de décès
Les préjudices indemnisés
En cas de décès de l’assuré suite à un accident corporel garanti,
les préjudices subis par les ayants-droit pouvant faire l’objet d’une
indemnisation sont :
• le préjudice économique : il s’agit de l’incidence économique du
décès de l’assuré pour les ayants-droit,
• le préjudice moral : il s’agit de la souffrance morale causée par le
décès de l’assuré pour les ayants-droit.
Les modalités de calcul des
indemnités
Le montant de l’indemnité est déterminé pour chaque préjudice, selon
les règles du droit commun adoptées par les juridictions françaises.
C - Le montant maximum
d’indemnisation
Le montant maximum d’indemnisation (hors prestations d’assistance),
appliqué par événement accidentel garanti et par victime assurée, figure
au certificat d’adhésion.
IV - LE SINISTRE
Fixation des bases médicales :
Le taux d’incapacité permanente subsistant après consolidation des
blessures est fixé par le médecin expert désigné par l’assureur.
L’expert se réfère au “ barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité
en droit commun ” publié par le concours médical, en vigueur au moment
du sinistre.
L’expert détermine les postes de préjudices donnant lieu à indemnisation.
Les formalités à accomplir en cas
de sinistre
Pour les garanties d’assurance, l’assuré (ou ses ayants-droit) doit
(doivent) déclarer par téléphone le sinistre à : ABP Prévoyance
Chaban de Chauray - BP 8410 - 79024 Niort Cedex 9 Tél. : 0980 986 986 (appel non surtaxé - coût selon opérateur) ou
+33 1 76 61 49 09 (si vous êtes à l’étranger), dès qu’il(s) en a(ont)
connaissance, et au plus tard dans le délai de 5 jours ouvrés après
sa survenance.
En cas de non-respect de cette obligation, la déchéance du droit à
indemnité pourra être prononcée en cas de préjudice subi par l’assureur,
ou l’indemnité pourra être réduite dans la proportion du préjudice subi
par l’assureur, sauf cas fortuit ou de force majeure.
LES MODALITÉS PRATIQUES EN CAS DE
SINISTRE
En pratique si l’assuré est victime d’un accident corporel, l’assureur
interviendra en deux temps :
• au titre des garanties d’assistance conformément aux dispositions
définies en annexes, dès lors que l’événement est garanti et que le
contrat a pris effet,
• si l’accident laisse subsister un taux d’incapacité permanente après
consolidation, compris dans la plage des taux garantis indiquée au
certificat d’adhésion, ou entraîne le décès de l’assuré, l’assureur
indemnisera alors les préjudices subis dans les conditions prévues
aux présentes conditions générales valant notice d’information.
Pour les garanties d’assurance, la déclaration de sinistre est complétée
par l’envoi à : ABP Prévoyance - Chaban de Chauray BP 8410
79024 Niort Cedex 9 - Tél. : 0980 986 986 (appel non surtaxé - coût selon
opérateur) ou +33 1 76 61 49 09 (si vous êtes à l’étranger), au plus tard
dans les cinq jours ouvrés de sa survenance, des informations suivantes :
• la date, le lieu, la nature et les circonstances, les causes et les
conséquences connues ou présumées du sinistre,
• le certificat d’adhésion et les avenants éventuels,
• l’état civil, l’adresse de l’assuré victime de l’accident,
• s’il y a lieu, les noms et adresses des témoins,
• en cas d’infraction ou d’attentat, un document justifiant le dépôt de
plainte effectué auprès des autorités compétentes,
• en cas de décès, une copie de la carte nationale d’identité des
bénéficiaires ou du livret de famille si le bénéficiaire est le conjoint
ou un acte de notoriété dans les autres cas ; ainsi que tout document
justifiant de la qualité de concubin ou de partenaire lié par un Pacte
Civil de Solidarité (copie de l’attestation du PACS, copie du certificat
de vie commune…).
Ces informations devront être complétées par l’envoi, dès que possible
et selon le cas, d’un certificat médical précisant l’origine et la nature
des blessures, ou d’un certificat médical indiquant la cause du décès
et dont la production est par avance autorisée par l’assuré.
ABP Prévoyance se réserve la faculté de demander toute pièce ou de
faire procéder à toute enquête qu’elle jugera nécessaire par son service
médical ou par son service juridique.
Les assurances cumulatives
En cas d’événement mettant en jeu le présent contrat, l’assuré ou
ses ayants-droit sont tenus de déclarer à ABP Prévoyance l’existence
des autres contrats d’assurance à caractère indemnitaire couvrant le
même risque.
Le non-cumul des prestations à
caractère indemnitaire
Les prestations à caractère indemnitaire perçues ou à percevoir d’un
organisme tiers payeur ou de tout autre régime de prévoyance ou de tout
fonds d’indemnisation public ne se cumulent pas avec l’indemnisation
due au titre des mêmes préjudices indemnisés par le présent contrat.
Celles-ci sont portées à la connaissance d’ABP Prévoyance par l’assuré
(en cas de blessures) ou ses ayants-droit (en cas de décès) dès qu’elles
leur sont notifiées par l’organisme débiteur et ont été acceptées par eux.
Elles viennent en déduction de l’indemnité due au titre des mêmes préjudices
indemnisés par le présent contrat. ABP Prévoyance verse le complément, à
l’assuré ou à ses ayants-droit, s’il y a lieu.
Le non-cumul des prestations
Incapacité Permanente et Décès
Lorsque l’assuré décède des suites de l’accident, après une période
d’Incapacité Permanente, les indemnités dues au titre du décès sont
versées déduction faite des sommes déjà réglées par ABP Prévoyance
au titre de l’incapacité permanente et des préjudices personnels
(préjudice esthétique, préjudice résultant des souffrances endurées,
préjudice d’agrément).
Si les indemnités réglées par ABP Prévoyance préalablement au décès,
sont supérieures à celles qui auraient été dues au titre du décès, elles
restent acquises aux ayants-droit.
Le contrôle de l’état de l’assuré
Les médecins et les représentants d’ABP Prévoyance doivent, sauf
opposition médicale justifiée, avoir libre accès auprès de l’assuré afin
de constater son état.
L’assuré doit communiquer ou autoriser ses médecins à fournir au médecin
désigné par ABP Prévoyance, à sa demande, tous les renseignements
médicaux concernant le sinistre déclaré.
Le refus par l’assuré de se conformer à ces obligations, maintenu malgré
l’envoi d’une lettre recommandée de mise en demeure, entraîne la
déchéance de tout droit à indemnité pour l’assuré.
L’expertise
Lors de l’expertise médicale, l’assuré victime de l’accident peut se faire
assister à ses frais d’un médecin de son choix.
En cas de désaccord médical, l’assuré et ABP Prévoyance sont
convenus de soumettre leur différend à un tiers médecin qu’ils auront
conjointement désigné.
Faute de s’entendre sur le choix du médecin la désignation est effectuée,
à la requête de la partie la plus diligente, par le Président du Tribunal de
Grande Instance du domicile de l’assuré. Une simple requête signée par
l’assuré et ABP Prévoyance ou par l’un d’eux est suffisante pour cette
nomination, l’autre partie étant convoquée par lettre recommandée.
Le médecin expert doit adresser un double du rapport de l’expertise
médicale à l’assuré et au médecin conseil d’ABP Prévoyance dans les
vingt jours suivant l’examen.
Chaque partie règle la moitié des frais et des honoraires du tiers médecin
et des frais éventuels de sa désignation, ainsi que ceux de son médecin.
Les conclusions de cet arbitrage s’imposent aux parties, cependant
des recours sont ensuite possibles, par voie judiciaire.
L’aggravation
Si l’évolution de l’état séquellaire de l’assuré est en relation directe
et certaine avec l’accident et qu’elle est de nature à modifier les
conclusions médicales qui ont servi de base à l’indemnisation initiale,
cette évolution peut ouvrir droit à un complément d’indemnisation.
Le cumul des indemnités successives ne peut dépasser le montant
maximum d’indemnisation figurant au certificat d’adhésion.
S’il y a aggravation de l’état de santé de l’assuré, en relation directe et
certaine avec l’accident, de nature à modifier les conclusions médicales
précédentes, une nouvelle expertise est diligentée.
Concernant le taux d’incapacité permanente, deux cas sont possibles :
• l’assuré n’a pas été indemnisé une première fois suite à l’accident
(taux d’incapacité permanente non compris dans la plage des taux
couverts, définie au certificat d’adhésion), mais, suite à l’aggravation
de son état de santé, le taux de son incapacité permanente entre
dans la plage couverte : l’assuré est indemnisé sur la base du taux
déterminé par la dernière expertise,
• l’assuré a été indemnisé une première fois : suite à l’aggravation de
son état de santé, celui-ci reçoit alors un complément d’indemnisation
dont le calcul tient compte du taux déterminé par la dernière expertise,
déduction faite des indemnités versées lors de la première indemnisation.
Concernant les préjudices personnels (préjudice esthétique, préjudice
résultant des souffrances endurées et préjudice d’agrément), ceux-ci
font l’objet d’une appréciation nouvelle par le médecin expert désigné
par ABP Prévoyance.
Le cumul des indemnités successives versées pour un même accident
ne peut dépasser le montant maximum d’indemnisation figurant au
certificat d’adhésion.
V - LA FIN DES
GARANTIES
La subrogation
Dès le paiement de l’indemnité, ABP Prévoyance est subrogée de plein
droit à l’assuré victime d’un accident (ou à ses ayants-droit) dans son(leur)
action en recours contre le(s) tiers(s) responsable(s) éventuel(s), dans la
limite des indemnités payées par ABP Prévoyance, due concurrence de
la part d’indemnité à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité
physique de l’assuré victime (art. L.121-12 du Code des assurances).
Si du fait de l’assuré, la subrogation ne peut être exercée, ABP Prévoyance
n’est plus tenue d’appliquer la garantie à l’égard de l’assuré dans la
mesure où cette subrogation aurait pu jouer.
À l’issue de la procédure de recours subrogatoire contre un tiers responsable,
pour laquelle ABP Prévoyance a engagé des frais, la juridiction peut
condamner le responsable à couvrir ces frais. Les sommes ainsi attribuées
seront perçues par ABP Prévoyance à concurrence des sommes réellement
payées, dans la mesure où l’assuré n’aura déboursé aucuns frais.
La prescription
Toutes actions dérivant du présent contrat sont prescrites, dans les
conditions prévues à l’article L.114-1 du Code des assurances, par
deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. Toutefois,
ce délai ne court :
- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
- en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance,
s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là.
Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un
tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé
une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est portée à dix ans lorsque les bénéficiaires sont les
ayants droit de l’assuré décédé.
Cette prescription est notamment interrompue, dans les conditions
prévues à l’article L.114-2 du Code des assurances, par une des
causes ordinaires d’interruption de la prescription (commandement de
payer, assignation devant un tribunal,…) et par désignation d’experts
à la suite d’un sinistre, ou par l’envoi d’une lettre recommandée avec
accusé de réception adressée par l’assureur à l’adhérent-assuré en ce
qui concerne l’action en paiement de la cotisation et par le bénéficiaire
à l’assureur en ce qui concerne le règlement des prestations.
La résiliation
Les garanties du présent contrat prennent fin :
• du fait de l’adhérent
- à la fin de chaque année d’assurance pour toute demande de
résiliation effectuée par lettre recommandée au plus tard deux
mois avant cette date,
- à la date de décès de l’assuré principal. Toutefois, en formule
“ familiale ”, lorsque l’assuré principal décède, l’assuré n° 2
peut, avec l’accord d’ABP Prévoyance, continuer à bénéficier des
effets de l’adhésion et se substituer à l’assuré principal tout en
conservant le bénéfice du montant des garanties et des cotisations
préalablement accordées, dans les conditions d’application prévues
au présent contrat,
- en cas de diminution du risque ou d’évolution du montant de
la cotisation après proposition d’ABP Prévoyance refusée par
l’adhérent, la résiliation de l’adhérent peut intervenir par lettre
recommandée moyennant un préavis d’un mois,
- en cas de résiliation par ABP Prévoyance de l’un des autres contrats
de l’assuré suite à sinistre,
• du fait de l’assureur ou du souscripteur
- au 31 décembre de l’année moyennant un préavis de trois mois.
Toutefois, ABP Prévoyance ne peut exercer son droit à résiliation
annuelle après la deuxième année d’existence de l’adhésion de
l’assuré, sous réserve des cas particuliers suivants :
• en cas de défaut de paiement de la cotisation,
• en cas d’aggravation du risque et de refus de l’adhérent suite à
proposition d’ABP Prévoyance, conformément à l’application de
l’article L.113-4 du Code des assurances,
• en cas d’omission ou d’inexactitude dans la déclaration du risque à
l’adhésion ou en cours d’adhésion,
• en cas de fausse déclaration de sinistre ou de fourniture de tout
document inexact et/ou falsifié.
En cas de résiliation, la fraction de la cotisation payée d’avance, comprise
entre la date d’effet de la résiliation et date de la prochaine échéance,
est remboursée par ABP Prévoyance.
Le règlement de l’indemnité
Lorsque la garantie est due, l’offre définitive d’indemnisation doit
être faite dans un délai de cinq mois suivant la date à laquelle ABP
Prévoyance a été informée de la consolidation ou du décès de l’assuré,
à condition que, dans ce délai, lui ait été communiqué l’état des
prestations perçues ou à percevoir par l’assuré victime de l’accident
ou par ses ayants-droit.
Dans le cas où le médecin expert, désigné par ABP Prévoyance, ne peut
conclure de façon définitive, mais estime que l’incapacité permanente
directement imputable à l’accident entrera dans la plage des taux garantis
indiquée au certificat d’adhésion, une offre provisionnelle doit être faite
dans le mois suivant la communication à ABP Prévoyance du rapport
de l’expertise médicale.
Le paiement des sommes convenues doit intervenir dans un délai d’un
mois à partir de l’acceptation de l’offre d’indemnité.
VI - LA COTISATION
La cotisation est annuelle. Son montant est indiqué sur le certificat
d’adhésion ou le dernier avenant. Il est déterminé en fonction de la
formule et de l’option choisies.
La cotisation est payable d’avance selon une périodicité choisie par
l’adhérent et pour la première fois à l’adhésion. La première cotisation est
calculée en appliquant à la cotisation périodique un prorata déterminé en
fonction du nombre de mois restant à courir entre le mois de l’adhésion
et le dernier mois de la période civile en cours retenue par l’adhérent.
Le défaut de paiement des
cotisations (article L141-3 du Code
des assurances)
Lorsqu’une cotisation n’est pas payée dans les 10 jours après son
échéance, ABP Prévoyance adresse à l’adhérent une lettre recommandée
de mise en demeure par laquelle elle l’informe que le défaut de paiement
de la cotisation peut entraîner l’exclusion du contrat. En cas d’exclusion
du contrat, les garanties d’assurance et les garanties d’assistance cessent
de produire leurs effets.
L’exclusion interviendra de plein droit quarante jours après l’envoi de
la lettre recommandée à moins que la cotisation n’ait été versée dans
l’intervalle, conformément à l’article L.141-3 du Code des assurances.
L’évolution des cotisations
Le montant de la cotisation pourra être révisé annuellement chaque
31 décembre par ABP Prévoyance en fonction des résultats techniques
du contrat. Toute modification sera notifiée à chaque adhérent au plus
tard trois mois avant le 1er janvier, date d’application du nouveau tarif
à l’ensemble des adhérents. L’adhérent dispose d’un délai de quinze
jours après la notification pour résilier, le cas échéant, l’adhésion par
lettre recommandée.
VII - LA VIE DU CONTRAT
La territorialité
Les garanties d’assurance s’exercent en France métropolitaine, dans
les départements et territoires d’outre-mer, dans les principautés
d’Andorre, de Monaco et du Liechtenstein, dans les pays membres de
l’Union Européenne, en Suisse, en Islande, en Norvège, à Chypre, à
Malte, en République de Saint-Marin, dans l’état du Vatican, pendant
la période de validité du contrat.
Les garanties d’assurance s’exercent également dans le reste du monde
lors de voyages et de séjours, à titre privé, n’excédant pas une durée
continue de trois mois.
Les déclarations en cours de contrat
En cours de contrat, l’adhérent ou l’assuré doit aviser ABP Prévoyance,
par lettre recommandée, avant la modification, si elle résulte du fait
de l’assuré, et au plus tard dans les 15 jours où il en a connaissance
dans les autres cas :
• de toute modification apportée ou à venir aux éléments spécifiés au
certificat d’adhésion ou au dernier avenant, et notamment :
- un changement de domicile,
- un changement de composition du foyer pour la formule “ familiale ”,
• de l’adhésion à tout contrat d’assurance de même nature.
Le non-respect de cette obligation de déclaration pourrait entraîner
l’application des articles L.113-8 ou L.113-9 du Code des assurances.
La modification des garanties en
cours de contrat
L’adhérent peut demander à ABP Prévoyance la modification de ses
garanties : le changement de formule ou le changement d’option.
L’acceptation des nouvelles garanties est notifiée par l’envoi d’un avenant
à l’adhérent et à l’assuré principal lorsque celui-ci est différent. Jusqu’à
cette notification, l’assuré continue d’être couvert dans la limite des
garanties en vigueur lors de la demande de modification.
Après avoir été garanti en option 1, toute renonciation à cette option
sera définitive.
La faculté de renonciation
L’adhérent peut renoncer à son adhésion, sans avoir à justifier
de motifs ni à supporter de pénalités, si dans les 30 jours
calendaires révolus à compter de la date d’effet de la demande
d’adhésion, il adresse une lettre recommandée avec accusé de
réception à ABP Prévoyance - Service Informations/Réclamations 4, rue des Pirogues de Bercy - CS 61241 - 75580 Paris Cedex 12,
rédigée selon le modèle suivant : “ Messieurs, je soussigné(e) (nom,
prénom, date de naissance, n° client) vous informe que je renonce à mon
adhésion au contrat MAV du __/ __/__ (date de signature de la demande
d’adhésion) dont le n° est __________________ et vous prie de bien
vouloir me rembourser l’intégralité des sommes versées dans un délai de
30 jours à compter de la réception de la présente.
J’ai bien noté que la renonciation est effective à compter de la
date d’envoi de la présente lettre et met fin aux garanties.
Fait à XXX, le JJ/MM/AAA
Signature ”
Ces dispositions sont également applicables à tout adhérent ayant conclu
à des fins étrangères à son activité commerciale ou professionnelle
un contrat dans le cadre d’une vente à distance (technique de
commercialisation sans présence physique et simultanée des parties
jusqu’à la conclusion du contrat) ou d’un démarchage à domicile
(technique de commercialisation localisée à sa résidence ou à son lieu
de travail, même à sa demande).
L’assureur rembourse à l’adhérent l’intégralité des sommes
éventuellement versées dans un délai maximum de 30 jours calendaires
révolus à compter de la réception de la lettre de renonciation.
En cas d’indemnisation liée à la prise en charge d’un sinistre dans
le cadre du contrat d’assurance MAV , le droit de renonciation ne
pourra plus être exercé.
L’examen des réclamations
Pour toute réclamation, l’adhérent peut prendre contact dans un premier
temps avec son interlocuteur habituel.
Si l’adhérent pense que le différend n’est pas réglé, il pourra formuler
sa réclamation auprès d’ABP Prévoyance - Service Informations/
Réclamations - 4, rue des Pirogues de Bercy - CS 61241 - 75580
Paris Cedex 12.
Si malgré nos efforts pour le satisfaire, l’adhérent est mécontent de
notre décision et si aucune procédure contentieuse n’a été engagée, il
pourra demander un avis au Médiateur du Groupement des Entreprises
Mutuelles d’Assurances (GEMA), personnalité indépendante extérieure
au Groupe Banque Populaire.
Sa demande devra être adressée à Monsieur le Médiateur du GEMA 9, rue de Saint-Pétersbourg - 75008 Paris.
Annexes au contrat
• Conditions générales des garanties d’assistance à domicile.
• C onditions générales des garanties d’assistance aux personnes
physiques en déplacement.
Annexes au contrat Multirisque des Accidents de la Vie n° 124 177
Conditions générales des garanties d’assistance à domicile
SOMMAIRE
PRÉAMBULE
page 9
DÉFINITIONS
page 9
1. DOMAINE D’APPLICATION
DES GARANTIES
page 9
1.1
1.2
1.3
1.4
page
page
page
page
Faits générateurs
Territorialité
Durée des garanties
Résiliation
9
9
9
9
2. CONDITIONS D’APPLICATION
DES GARANTIES
page 10
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
page
page
page
page
page
Intervention
Pièces justificatives
Subrogation
Prescription
Accès aux données personnelles
3. LIMITATIONS À L’APPLICATION
DES GARANTIES
10
10
10
10
10
page 10
PRÉAMBULE
Les conditions générales d’assistance présentées ci-après se proposent
d’apporter aux adhérents du contrat Multirisque des Accidents de la
Vie des garanties d’assistance à domicile.
Ces garanties sont assurées par IMA ASSURANCES et mises en œuvre
par IMA GIE, groupement d’intérêt économique, dont le siège est situé
118 avenue de Paris, 79000 Niort.
IMA ASSURANCES intervient 24 heures/24, 7 jours/7 en accord avec
le bénéficiaire afin de lui apporter une aide immédiate et effective et
de participer au retour à la normale de la vie familiale.
DÉFINITIONS
3.1 Déclaration mensongère
3.2 Infraction
3.3 Force majeure
page 10
page 10
page 10
4. GARANTIES
page 10
4.1 Présence d’un proche au
chevet du patient bénéficiaire
4.2 Aide-ménagère
4.3 Prise en charge des enfants de
moins de 16 ans
4.4 Garde des enfants malades ou
accidentés
4.5 École à domicile
4.6 Séjour prolongé en maternité
4.7 P
rise en charge des ascendants
4.8 Transfert et garde d’animaux
domestiques familiers 4.9 Transmission de messages urgents
page 11
page 11
5. GARANTIES COMPLÉMENTAIRES
page 11
5.1 En cas de radiothérapie ou de
chimiothérapie
5.2 En cas de décès
5.3 Garanties médicales
5.4 Démarches administratives et sociales
5.5 Location d’un téléviseur
5.6 Assistance psychologique
page
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12
12
12
12
I. DOMAINE
D’APPLICATION
DES GARANTIES
1.1 - FAITS GÉNÉRATEURS
• Les garanties décrites en 4 s’appliquent en cas d’accident corporel ou
de maladie soudaine, imprévisible et aiguë (non chronique) survenant
à l’un des bénéficiaires et nécessitant une hospitalisation ou une
immobilisation au domicile.
Ces garanties s’appliquent également en cas de décès.
• Les garanties décrites en 5 peuvent s’appliquer hors urgence médicale.
1.2 - Territorialité
France métropolitaine - Départements d’Outre-Mer.
ASSUREUR
IMA ASSURANCES, société anonyme au capital de 5 000 000 euros
entièrement libéré, dont le siège social est situé 118 avenue de Paris,
79033 Niort, soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel
et de résolution - 61, rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09.
1.3 - Durée des garanties
BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES
D’ASSISTANCE
1.4 - Résiliation
Toute personne domiciliée en France métropolitaine ou dans un
département d’Outre-Mer, ayant la qualité d’assuré au titre des garanties
d’assurance du contrat Multirisque des Accidents de la Vie, souscrit au
nom d’une personne physique, notamment l’assuré principal lui-même,
son conjoint de droit ou de fait, ainsi que leurs enfants de moins de 26
ans et leurs ascendants fiscalement à leur charge et vivant sous leur toit.
DOMICILE
Lieu habituel de résidence principale ou secondaire du bénéficiaire.
La période de validité du contrat mentionné supra.
Les garanties d’assistance cessent de plein droit à la date à laquelle
l’adhésion au contrat Multirisque des Accidents de la Vie prend fin.
Toutefois, dès lors que l’intervention d’assistance aurait été engagée
avant la résiliation, elle serait menée à son terme par IMA ASSURANCES.
2. CONDITIONS
D’APPLICATION
DES GARANTIES
3. LIMITATIONS À
L’APPLICATION
DES GARANTIES
2.1 - Intervention
3.1 - Déclaration mensongère
IMA ASSURANCES intervient 24h/24 à la suite d’appels émanant des
bénéficiaires au numéro suivant : 0800 060 504 (numéro gratuit
depuis un poste fixe, surcoût éventuel selon opérateur).
Les présentes conditions générales comportent un ensemble de garanties
qui trouvent à s’appliquer au cours des multiples difficultés que peuvent
rencontrer les bénéficiaires dans leur vie quotidienne. Elles n’ont pas
pour autant vocation à remplacer la solidarité naturelle de la structure
familiale. L’application de ces garanties est appréciée par IMA
ASSURANCES, pour ce qui concerne leur durée et le montant de
leur prise en charge, en fonction de la nature et de la gravité de
l’événement ainsi que de la gêne et du préjudice occasionnés au
patient bénéficiaire et à son entourage.
Les garanties d’assistance sont mises en œuvre par IMA ASSURANCES
ou en accord préalable avec elle.
Ces garanties ne doivent aucunement se substituer aux interventions
des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux
et les employeurs.
IMA ASSURANCES ne participerait pas a posteriori aux dépenses
que le bénéficiaire aurait engagées de sa propre initiative. Toutefois,
afin de ne pas pénaliser le bénéficiaire qui aurait fait preuve d’initiative
raisonnable, IMA ASSURANCES pourrait apprécier leur prise en charge,
sur justificatifs.
En cas de déclaration mensongère du bénéficiaire ou de non
remboursement d’une avance de frais, IMA ASSURANCES réclamera
s’il y a lieu au bénéficiaire le remboursement de tout ou partie
des frais qui pourraient être considérés comme la conséquence
directe de ce comportement.
2.2 - Pièces justificatives
IMA ASSURANCES se réserve le droit de demander la justification
médicale de l’événement générant la mise en œuvre des garanties
(certificat médical, bulletin d’hospitalisation, certificat de décès...).
De la même façon, IMA ASSURANCES pourra demander au bénéficiaire ou
à son conjoint de droit ou de fait, l’envoi d’une attestation de son employeur
mentionnant que le salarié a épuisé ses droits de garde d’enfants malades
au domicile, ou qu’il n’est pas bénéficiaire de tels accords.
2.3 - Subrogation
IMA ASSURANCES est subrogé à concurrence du coût de l’assistance
accordée, dans les droits et actions du bénéficiaire contre les tiers
qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise
en charge par IMA ASSURANCES ; c’est-à-dire qu’IMA ASSURANCES
effectue en lieu et place du bénéficiaire les poursuites contre la partie
responsable si elle l’estime opportun.
2.4 - Prescription
Toutes les actions dérivant des présentes conditions générales ne
sont plus recevables au-delà d’une période de deux ans à compter de
l’événement qui y donne naissance. Le délai de prescription s’interrompt
notamment par l’envoi d’une lettre recommandée du bénéficiaire à IMA
ASSURANCES ou par la désignation d’un expert à la suite d’un sinistre.
2.5 - Accès aux données
personnelles
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté du
6 janvier 1978 modifiée, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de
rectification pour les données personnelles recueillies et faisant l’objet
d’un traitement automatisé par IMA ASSURANCES pour la mise en œuvre
des garanties d’assistance auxquelles le bénéficiaire peut prétendre.
L’exercice de ce droit peut se faire auprès d’IMA ASSURANCES, 118
avenue de Paris, 79000 Niort.
3.2 - Infraction
IMA ASSURANCES ne sera pas tenu d’intervenir dans les cas où
le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions
à la législation en vigueur.
3.3 - Force majeure
IMA ASSURANCES ne sera pas tenu responsable des manquements ou
contre-temps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient de cas
de force majeure ou d’événements tels que guerre civile ou étrangère,
révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte
par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d’engins,
effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.
4. GARANTIES
4.1 - Présence d’un proche au chevet
du patient bénéficiaire
En cas d’hospitalisation de plus de 2 jours ou d’immobilisation au
domicile de plus de 5 jours d’un patient bénéficiaire,
• IMA ASSURANCES organise et prend en charge en France
métropolitaine le déplacement aller-retour d’un proche désigné par le
bénéficiaire, en train 1ère classe ou avion de ligne, classe économique,
à compter du premier jour. Dans les DROM, IMA ASSURANCES organise
et prend en charge le déplacement aller et retour d’un proche désigné
par le bénéficiaire, dans le département du domicile du bénéficiaire
d’un proche, par taxi, bateau ou avion classe économique.
• IMA ASSURANCES organise également et prend en charge son hébergement
pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus, à concurrence de 92 euros.
4.2 - Aide-ménagère
En cas d’hospitalisation de plus de 2 jours du bénéficiaire ou de son
conjoint de droit ou de fait, IMA ASSURANCES met une aide-ménagère
à leur disposition :
• s’il y a lieu, dès le premier jour afin de venir en aide aux proches
demeurant au domicile ;
• ou à son retour au domicile.
En cas d’immobilisation au domicile de plus de 5 jours du bénéficiaire
ou de son conjoint de droit ou de fait, IMA ASSURANCES met une aideménagère à la disposition des bénéficiaires à compter du premier jour.
IMA ASSURANCES prend en charge le coût de cette garantie, à raison
de 2 heures par jour d’immobilisation, dans la limite de 30 heures,
réparties sur une période maximale d’un mois selon la situation.
Cette garantie s’applique immédiatement en cas de décès du bénéficiaire
ou de son conjoint de droit ou de fait.
4.3 - Prise en charge des enfants
de moins de 16 ans
Lorsque l’hospitalisation immédiate et imprévue du bénéficiaire ou
de son conjoint de droit ou de fait ou une immobilisation au domicile
de plus de 5 jours ne leur permet pas de s’occuper de leurs enfants,
IMA ASSURANCES organise et prend en charge dès le premier jour de
l’événement l’une des garanties suivantes :
• Le déplacement d’un proche
Déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche désigné
par le bénéficiaire pour les garder au domicile (billet de train 1ère classe
ou d’avion, classe économique). Dans les DROM, déplacement aller et
retour dans le département du domicile du bénéficiaire d’un proche
désigné par le bénéficiaire pour les garder au domicile (taxi, bateau ou
avion classe économique).
• Le transfert des enfants
Le voyage aller et retour en France métropolitaine des enfants, ainsi
que celui d’un adulte les accompagnant, en train 1ère classe ou en avion
classe économique, auprès de proches susceptibles de les accueillir.
Dans les DROM, le voyage aller et retour, dans le département du
domicile du bénéficiaire des enfants, ainsi que celui d’un adulte les
accompagnant, en taxi, bateau ou en avion classe économique auprès
de proches susceptibles de les accueillir.
En cas de nécessité, ou d’indisponibilité d’un accompagnateur, IMA
ASSURANCES organise et prend en charge l’accompagnement des
enfants par l’un de ses prestataires conventionnés.
• La conduite à l’école et le retour au domicile
des enfants
Lorsque aucun proche ne peut se rendre disponible, IMA ASSURANCES
organise et prend en charge la conduite à l’école et le retour des enfants
au domicile par l’un de ses prestataires, 2 fois par jour, dans la limite
de 5 journées, réparties sur une période d’un mois.
• La garde des enfants
Dans l’hypothèse où l’une de ces solutions ne saurait convenir, IMA
ASSURANCES organise et prend en charge :
- le transfert et la garde des enfants chez une assistante maternelle
dans la limite de 30 heures réparties sur un mois à compter de la
date de l’événement ;
- s’il y a lieu, la garde des enfants au domicile par un intervenant
autorisé, dans la limite de 30 heures, réparties sur un mois à compter
de la date de l’événement. Cette garantie peut être complétée par
l’accompagnement aller et retour des enfants à l’école.
semaines, IMA ASSURANCES organise et prend en charge son soutien
pédagogique jusqu’à la reprise des cours.
Cette garantie s’applique pendant l’année scolaire en cours, pour les enfants
du primaire au secondaire. Il s’agit de cours particuliers donnés au domicile
de l’enfant, jusqu’à 3 heures par jour ouvrable, hors vacances scolaires.
4.6 - Séjour prolongé en maternité
En cas de séjour de plus de 8 jours en maternité, le bénéficiaire ou
le conjoint de droit ou de fait du bénéficiaire bénéficie des garanties
d’aide-ménagère et de prise en charge des enfants.
4.7 - P
rise en charge des ascendants
En cas d’hospitalisation immédiate du bénéficiaire ou de son conjoint
de droit ou de fait, ou d’immobilisation au domicile de plus de 5 jours,
et lorsque ses ascendants vivant au domicile ne peuvent se prendre en
charge, IMA ASSURANCES organise et assume les coûts :
• du déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche,
désigné par le bénéficiaire, susceptible de s’en occuper au domicile
(billet de train 1ère classe ou avion de ligne classe économique) ;
dans les DROM, déplacement aller et retour dans le département
du domicile du bénéficiaire d’un proche désigné par le bénéficiaire,
susceptible de s’en occuper au domicile (taxi, bateau ou avion de
ligne classe économique) ;
• de leur déplacement aller et retour en France métropolitaine au
domicile d’un proche désigné par le bénéficiaire, en train 1ère classe
ou avion de ligne, classe économique ; dans les DROM, de leur
déplacement aller et retour dans le département du domicile du
bénéficiaire d’un proche désigné par le bénéficiaire en taxi, bateau
ou avion de ligne classe économique ;
• de leur garde à domicile dans la limite de 30 heures, réparties sur
un mois à compter de la date d’hospitalisation.
4.8 - Transferts et garde d’animaux
domestiques familiers
IMA ASSURANCES organise et prend en charge le transport et/ou
l’hébergement des animaux vivant au domicile du bénéficiaire, dans la
limite d’un mois à compter du 1er jour de l’événement, s’il est hospitalisé
plus de 2 jours ou immobilisé à son domicile plus de 5 jours.
Cette garantie s’applique immédiatement en cas de décès de l’un des
bénéficiaires.
4.4 - Garde des enfants malades ou
accidentés
4.9 - Transmission de messages
urgents
En cas de maladie imprévue ou d’accident entraînant une immobilisation
de plus de 2 jours des enfants au domicile, IMA ASSURANCES organise
et prend en charge dès le 1er jour de l’événement :
En cas de nécessité, IMA ASSURANCES se charge de transmettre des
messages urgents à la famille du bénéficiaire.
• Le déplacement d’un proche
Le déplacement aller et retour en France métropolitaine d’un proche
désigné par le bénéficiaire au chevet de l’enfant, en taxi, train 1ère classe
ou avion classe économique. Dans les DROM, aller et retour dans le
département du domicile du bénéficiaire d’un proche désigné par lui
au chevet de l’enfant, en taxi, bateau ou avion classe économique.
• La garde des enfants
Dans l’hypothèse où la précédente garantie ne trouverait à s’appliquer,
la garde des enfants malades ou accidentés, dans la limite de 30
heures réparties sur un mois à compter de la date de la maladie ou
de l’accident, selon la situation.
Cette garantie s’applique immédiatement en cas de décès de l’un des
bénéficiaires.
Pour les enfants handicapés, les mêmes garanties s’appliquent
sans aucune limite d’âge.
4.5 - École à domicile
Si, à la suite d’un accident ou en raison d’une maladie imprévue, l’enfant
du bénéficiaire est immobilisé au domicile pour une durée de plus de 2
5. GARANTIES
COMPLÉMENTAIRES
5.1 - En cas de radiothérapie ou de
chimiothérapie
En cas de nécessité de traitement médical entraînant des séances
de radiothérapie ou de chimiothérapie en établissement hospitalier
ou à domicile, IMA ASSURANCES met à la disposition du bénéficiaire
une aide-ménagère. Cette garantie est accordée pendant la durée du
traitement, dans la limite de 30 heures, selon la situation.
Les garanties relatives à la prise en charge des enfants de moins de 16
ans et à la prise en charge des ascendants sont également applicables.
5.2 - En cas de décès
• Livraison de médicaments
• Obsèques
Lorsque ni le patient bénéficiaire ni l’un de ses proches ne sont en
mesure de rechercher les médicaments prescrits par le médecin
traitant, IMA ASSURANCES se charge de les rechercher à la pharmacie
la plus proche du domicile du patient et de les lui livrer. Le prix des
médicaments demeure à la charge du bénéficiaire.
En cas de décès de l’un des bénéficiaires, IMA ASSURANCES peut
assister la famille dans l’organisation des obsèques et faire l’avance
des frais y afférents. La somme avancée sera remboursable dans un
délai de 30 jours.
• Informations
À la suite du décès d’un bénéficiaire, IMA ASSURANCES peut apporter
toutes les informations utiles aux proches vivant au domicile (dispositions
à prendre, démarches relatives aux dons d’organes, à la crémation,
à la succession...).
5.3 - Garanties médicales
• Conseils médicaux
Hors urgence médicale et en l’absence du médecin traitant, des
conseils médicaux, liés à un accident corporel ou à une maladie à
domicile, peuvent être prodigués par les médecins d’IMA GIE intervenant
pour le compte d’IMA ASSURANCES. Ces conseils ne pourront cependant
pas être considérés comme des consultations médicales.
5.4 - Démarches administratives et
sociales
À la suite d’une maladie ou d’un accident corporel survenus au
bénéficiaire, et sur simple appel téléphonique de son domicile, IMA
ASSURANCES s’efforce d’orienter les appelants vers les services
appropriés, ou de rechercher et communiquer les informations suivantes,
du lundi au samedi de 8h à 19h, hors jours fériés :
• Organismes sociaux - ouverture des droits
Garanties :
- remboursement des frais médicaux et hospitaliers
- indemnités journalières
- rentes et pensions d’invalidité
• Démarches auprès de l’employeur
• Recherche d’un médecin
• Caisses d’allocation familiales
En cas d’absence ou d’indisponibilité du médecin traitant, et dès lors
que l’événement ne relève pas de l’urgence, IMA ASSURANCES peut
aider le bénéficiaire à rechercher un médecin.
• Aide sociale
• Recherche d’une infirmière
De la même façon IMA GIE peut, sur prescription médicale, aider le
bénéficiaire à rechercher une infirmière.
• Recherche d’intervenants paramédicaux
En dehors des heures d’ouverture des cabinets et officines, IMA
ASSURANCES peut assister le bénéficiaire en difficulté dans sa recherche
d’intervenants paramédicaux.
• Transport en ambulance
Hors urgence médicale, IMA ASSURANCES organise, sur prescription
médicale, le transport du bénéficiaire par ambulance ou véhicule sanitaire
léger entre son domicile et un établissement de soins de son choix,
proche de son domicile et médicalement adapté. Si son état de santé le
nécessite, IMA ASSURANCES organise son retour au domicile par l’un de
ces moyens. Les frais de transport demeurent à la charge du bénéficiaire.
• Aide aux handicapés
5.5 - Location d’un téléviseur
En cas d’hospitalisation d’un bénéficiaire, IMA ASSURANCES prend en charge
les frais de location d’un téléviseur pour une durée maximale d’un mois.
5.6 - Assistance psychologique
En cas d’évènements traumatisants tels qu’un accident, une maladie
grave ou un décès, affectant le bénéficiaire, IMA ASSURANCES peut
organiser et prendre en charge, selon la situation :
- de un à 5 entretiens téléphoniques avec un psychologue clinicien,
- et si nécessaire, de un à trois entretiens en face à face avec un
psychologue clinicien.
Les prestations doivent être effectuées dans un délai de un an à compter
de la date de survenance de l’évènement.
Annexes au contrat Multirisque des Accidents de la Vie n° 124 177
Conditions générales des garanties d’assistance
aux personnes physiques en déplacement
SOMMAIRE
2.1.1. RAPATRIEMENT SANITAIRE
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2.1.2. A
TTENTE SUR PLACE D’UN
ACCOMPAGNANT
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2.1.3. VOYAGE ALLER-RETOUR D’UN PROCHEpage
2.1.4. F
RAIS MÉDICAUX ET
D’HOSPITALISATION À L’ÉTRANGER
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2.1.5. RECHERCHE ET EXPÉDITION DE
MÉDICAMENTS ET PROTHÈSES
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2.1.6. FRAIS DE SECOURS EN MONTAGNE
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PRÉAMBULE
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DÉFINITIONS
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1. DOMAINE D’APPLICATION
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1.1. Assureur
1.2. Bénéficiaires des garanties
1.3. Intervention
1.4. Déplacements garantis
1.5. Événements générateurs donnant
droit aux prestations
1.6. Mise en œuvre des garanties
1.7. Territorialité des garanties
1.7.1. EN FRANCE
1.7.2. À L’ÉTRANGER
1.8. Durée des garanties
1.9. Résiliation
1.10. Subrogation
1.11. Prescription
1.12. Accès aux données personnelles
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2.2. Assistance en cas de décès
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2.2.1. DÉCÈS D’UN BÉNÉFICIAIRE EN
DÉPLACEMENT
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2.2.2. RETOUR ANTICIPÉ EN CAS DE DÉCÈS page 15
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2.3. Assistance aux personnes valides
Rapatriement des autres bénéficiaires
en cas de rapatriement sanitaire d’un
blessé ou d’un malade
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2. GARANTIES D’ASSISTANCE AUX
PERSONNES
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2.4. Garanties complémentaires
2.4.1. A
CCOMPAGNEMENT D’ENFANT DE
MOINS DE 15 ANS
2.4.2. VOL, PERTE OU DESTRUCTION DE
DOCUMENTS
2.4.3. B
AGAGES À MAIN ET ANIMAUX DE
COMPAGNIE
2.1. Assistance aux bénéficiaires
blessés ou malades
2.5. Avance de fonds
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3. RENSEIGNEMENTS
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PRÉAMBULE
Les conditions générales des garanties d’assistance présentées ci-après se
proposent d’apporter aux adhérents du contrat Multirisque des Accidents
de la Vie des garanties d’assistance déplacement aussi larges que possible.
À cet effet, elles ne comportent que de rares limitations.
Cependant, pour éviter que le principe qui vient d’être affirmé puisse
être remis en cause ultérieurement s’il était constaté que certains
bénéficiaires se montrent indélicats, il a été décidé ce qui suit :
• lorsque l’intervention du bénéficiaire apparaîtra comme le résultat
d’une négligence fautive, IMA ASSURANCES se réserve la possibilité de
réclamer à l’intéressé le remboursement de tout ou partie des frais qui
pourront être considérés comme la conséquence directe de cette faute.
• En cas de différend relatif à l’exécution de cette convention, seule la
loi française est applicable.
Ces garanties sont assurées par IMA Assurances et mises en œuvre
par IMA GIE dont le siège est situé 118 avenue de Paris, 79000 Niort.
15
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page 15
BAGAGES À MAIN
Les bagages à main qu’IMA ASSURANCES peut prendre en charge sont
les effets transportés par le bénéficiaire, dans la limite de 30 kg, et à
l’exception de tout moyen de paiement, des denrées périssables, des
bijoux et autres objets de valeur.
Sont assimilés aux bagages à main, et gérés comme tels, les vélos,
VTT et autres bicyclettes.
CONJOINT DE FAIT
Par conjoint de fait, il faut entendre le concubin, ainsi que le partenaire
dans le cadre d’un PACS (Pacte Civil de Solidarité).
DOMICILE
Le domicile d’un bénéficiaire est sa demeure légale et officielle
d’habitation. Les étudiants, enfants de bénéficiaire ou d’assuré auprès
d’une mutuelle, sont considérés comme ayant un double domicile,
leur résidence dans le cadre de leurs études et la résidence de leurs
parents assurés.
FRAIS D’HÉBERGEMENT
Frais de la nuit à l’hôtel, et des repas, hors frais de téléphone et de bar.
FRANCE
DÉFINITIONS
Sont assimilés à la France, la France métropolitaine, les départements
d’outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion), ainsi que les
principautés d’Andorre et de Monaco.
MALADIE
Les termes ci-après doivent être, dans le cadre des présentes conditions
générales, entendus avec les acceptions suivantes :
ACCIDENT CORPOREL
Événement soudain, d’origine extérieure au corps humain, involontaire,
imprévisible, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des
dommages physiques.
ANIMAUX DE COMPAGNIE
Les animaux de compagnie sont les animaux domestiques dont l’espèce
est depuis longtemps domestiquée, vivant au domicile du bénéficiaire.
Altération soudaine et imprévisible de la santé, consécutive ou non à
une situation préexistante, n’ayant pas pour origine un accident corporel,
constatée par une autorité médicale compétente et qui empêche la
continuation normale du voyage ou du séjour.
N.B. : Ni les voyages à visée diagnostique et/ou thérapeutique,
c’est-à-dire ayant pour objectif de consulter un praticien ou d’être
hospitalisé, ni les retours pour greffe d’organe, ne peuvent être
considérés comme des événements donnant droit à une assistance
au titre de la maladie si celle-ci n’est pas justifiée par une altération
soudaine et imprévisible de l’état de santé au cours du voyage.
1. DOMAINE
D’APPLICATION
1.1. - Assureur
IMA ASSURANCES, société anonyme au capital de 5 000 000 euros,
dont le siège social est situé 118 avenue de Paris, 79033 Niort, soumise
au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution située
61, rue Taitbout, 75436 Paris Cedex 09.
1.2. - Bénéficiaires des garanties
• Contrat individuel
département d’outre-mer, ayant la qualité d’assuré au titre des garanties
d’assurance du contrat Multirisque des Accidents de la Vie, souscrit au
nom d’une personne physique.
Les garanties de la présente convention sont acquises, à l’exception
de celles prévues aux articles : 2.1.1 b) ; 2.1.2 ; 2.1.3 b) ; 2.3 ; 2.4.1.
• Contrat familial
département d’outre-mer, ayant la qualité d’assuré au titre des garanties
d’assurance du contrat Multirisque des Accidents de la Vie, souscrit
au nom d’une personne physique, notamment l’assuré principal, son
conjoint de droit ou de fait, ainsi que leurs enfants de moins de 26 ans
et leurs ascendants fiscalement à leur charge et vivant sous leur toit.
L’ensemble des garanties de la présente convention est acquis.
1.3. - Intervention
IMA ASSURANCES intervient 24h/24 à la suite d’appels émanant des
bénéficiaires aux numéros suivants :
• depuis la France : 0800 060 504 (numéro gratuit depuis un poste
fixe, surcoût éventuel selon opérateur).
• depuis l’étranger : + 33 5 49 34 80 23
1.4. - Déplacements garantis
Les garanties, qui sont décrites dans la suite de ce document, s’appliquent :
• En France, quels que soient la durée et le motif du déplacement.
• À l’étranger, à l’occasion d’un déplacement à but touristique,
humanitaire, d’études universitaires, de stages effectués dans le
cadre de ces études ou de séjours au pair, d’une durée pouvant aller
jusqu’à un an, ainsi que dans le cadre d’un déplacement professionnel
d’une durée inférieure à trois mois.
1.5. - Événements générateurs
donnant droit aux prestations
Ces garanties sont dues à la suite des événements tels que définis
ci-après :
• maladie, accident corporel, décès d’un bénéficiaire,
• décès du conjoint de droit ou de fait, d’un ascendant en ligne directe,
d’un descendant en ligne directe, d’un frère ou d’une sœur d’un des
bénéficiaires,
• vol ou perte de papiers d’identité ou d’argent.
1.6. - Mise en œuvre des garanties
a) IMA ASSURANCES met en œuvre les présentes garanties.
b) Les garanties, qui sont décrites dans la suite de ce document,
s’appliquent compte tenu des caractéristiques géographiques,
climatiques, économiques, politiques et juridiques propres au
lieu de déplacement et constatées lors de l’événement.
• La responsabilité d’IMA ASSURANCES ne saurait être recherchée,
en cas de manquement aux obligations de la présente convention
si celui-ci résulte de cas de force majeure ou d’événements
tels que guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement
populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force
publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d’engins,
effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.
• En outre, IMA ASSURANCES ne peut intervenir que dans la limite
des accords donnés par les autorités locales et ne peut en aucun
cas se substituer aux organismes locaux d’urgence, ni prendre
en charge les frais ainsi engagés.
• Enfin, IMA ASSURANCES ne sera pas tenu d’intervenir dans les
cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des
infractions à la législation locale en vigueur.
c) Ces garanties sont mises en œuvre par IMA ASSURANCES ou en
accord préalable avec lui. Par contre, IMA ASSURANCES ne participe
pas, en principe, aux dépenses que le bénéficiaire a engagées
de sa propre initiative.
d) Toutes les dépenses que le bénéficiaire aurait dû normalement
engager en l’absence de l’événement donnant lieu à l’intervention
d’IMA ASSURANCES, restent à sa charge (titre de transport, repas,
essence, péage...).
e) Les garanties, non prévues dans la présente convention, qu’IMA
ASSURANCES accepterait de mettre en œuvre à la demande d’un
bénéficiaire seront considérées comme une avance de fonds
remboursable.
f) Lorsque tout ou partie des garanties mises en œuvre sont couvertes
totalement ou partiellement par les organismes sociaux, le bénéficiaire
requerra auprès des organismes concernés les remboursements qui
lui sont dus et les reversera à IMA ASSURANCES.
1.7. - Territorialité des garanties
Les garanties de la présente convention s’appliquent ainsi :
1.7.1. En France
L’ensemble des garanties est accordé à condition que l’événement se
produise à plus de 50 km du domicile du bénéficiaire tel que défini à
l’article 1.2, sous réserve de la disposition ci-après.
En cas d’accident de ski, les frais de secours sont pris en charge sans
franchise kilométrique.
1.7.2. À l’étranger
Les garanties d’assistance de la présente convention sont accordées
sans franchise kilométrique, dans le monde entier.
1.8. - Durée des garanties
La période de validité du contrat mentionné supra.
1.9. - Résiliation
Les garanties d’assistance cessent de plein droit à la date à laquelle
l’adhésion au contrat Multirisque des Accidents de la Vie prend fin.
Toutefois, dès lors que l’intervention d’assistance aurait été engagée
avant la résiliation, elle serait menée à son terme par IMA ASSURANCES.
1.10. - Subrogation
IMA ASSURANCES est subrogé à concurrence du coût de l’assistance
accordée, dans les droits et actions du bénéficiaire contre les tiers
qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise
en charge par IMA ASSURANCES ; c’est-à-dire qu’IMA ASSURANCES
effectue en lieu et place du bénéficiaire les poursuites contre la partie
responsable si elle l’estime opportun.
1.11. - Prescription
Toutes les actions dérivant des présentes conditions générales ne
sont plus recevables au-delà d’une période de deux ans à compter de
l’événement qui y donne naissance. Le délai de prescription s’interrompt
notamment par l’envoi d’une lettre recommandée du bénéficiaire à IMA
ASSURANCES ou par la désignation d’un expert à la suite d’un sinistre.
1.12. - Accès aux données
personnelles
Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Liberté du 6 janvier
1978 modifiée, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification pour
les données personnelles recueillies et faisant l’objet d’un traitement
automatisé par IMA ASSURANCES pour la mise en œuvre des garanties
d’assistance auxquelles le bénéficiaire peut prétendre. Ces informations
pourront, le cas échéant, être transmises hors de l’Union Européenne.
L’exercice de ce droit peut se faire auprès d’IMA ASSURANCES,
118, avenue de Paris, 79000 Niort.
2. GARANTIES
D’ASSISTANCE
AUX PERSONNES
santé du patient. À défaut de pouvoir se les procurer sur le lieu de
séjour, et dans la mesure où le délai d’acheminement est compatible
avec la nature du problème, IMA ASSURANCES organise et prend en
charge l’expédition de ces médicaments.
De même, IMA ASSURANCES organise et prend en charge, lorsque
nécessaire, l’expédition de lunettes, lentilles de contact, appareillages
médicaux et prothèses.
Le coût de ces médicaments et matériels reste à charge du bénéficiaire,
IMA ASSURANCES pouvant en avancer le montant si nécessaire.
2.1.6. Frais de secours en montagne
En cas d’accident lié à la pratique du ski alpin ou de fond, dans le
domaine skiable autorisé et hors compétition sportive, IMA ASSURANCES
prend en charge les frais de secours appropriés du lieu de l’accident
jusqu’à la structure médicale adaptée.
À l’étranger, IMA ASSURANCES prend en charge les frais de secours en
montagne, qu’ils soient liés ou non à la pratique du ski.
2.2. - Assistance en cas de décès
2.2.1. Décès d’un bénéficiaire en déplacement
2.1. - Assistance aux bénéficiaires
blessés ou malades
2.1.1. Rapatriement sanitaire
a) En cas de maladie ou d’accident corporel, lorsque les médecins d’IMA
ASSURANCES, après avis des médecins consultés localement et, si
nécessaire, du médecin traitant, et en cas de nécessité médicalement établie,
décident d’un rapatriement et en déterminent les moyens (ambulance,
train, avion de ligne, avion sanitaire ou tout autre moyen approprié), IMA
ASSURANCES organise le retour du patient à son domicile ou dans un hôpital
adapté proche de son domicile et prend en charge le coût de ce transport.
b) Dans la mesure du possible, et sous réserve de l’avis des médecins
d’IMA ASSURANCES, il sera fait en sorte que l’un des membres de la
famille, déjà sur place, puisse voyager avec le blessé ou le malade.
2.1.2. Attente sur place d’un accompagnant
Lorsque le bénéficiaire blessé ou malade, non transportable, doit rester
hospitalisé au-delà de la date initialement prévue pour son retour, IMA
ASSURANCES organise et participe à l’hébergement d’une personne
attendant sur place le rapatriement, à concurrence de 50 euros par
jour, et ce pour une durée maximale de 7 jours.
2.1.3. Voyage aller-retour d’un proche
a) Lorsque le bénéficiaire blessé ou malade, non transportable, doit rester
hospitalisé pendant plus de 7 jours, et dès lors qu’il est isolé de tout
membre de sa famille, IMA ASSURANCES organise et prend en charge le
transport aller et retour d’un proche, et participe à son hébergement, à
concurrence de 50 euros par jour, pour une durée maximale de 7 jours.
b) Lorsque le blessé ou malade est âgé de moins de 15 ans, et à condition que
son état de santé le justifie, ce déplacement est organisé et pris en charge pour
une durée maximale de 7 jours quelle que soit la durée de l’hospitalisation.
2.1.4. Frais médicaux et d’hospitalisation à l’étranger
IMA ASSURANCES organise et prend en charge le transport du corps
jusqu’au lieu d’obsèques ou d’inhumation en France. La prise en charge
inclut les frais de préparation du défunt, les aménagements spécifiques
au transport, ainsi qu’un cercueil, conforme à la législation et de qualité
courante. Les autres frais, notamment les frais de cérémonie, de convoi
et d’inhumation restent à la charge de la famille.
2.2.2. Retour anticipé en cas de décès
En cas de décès du conjoint (de droit ou de fait), d’un ascendant en
ligne directe, d’un descendant en ligne directe, d’un frère ou d’une sœur
d’un des bénéficiaires, IMA ASSURANCES organise et prend en charge
l’acheminement, sur le lieu d’inhumation ou d’obsèques, en France, des
bénéficiaires en déplacement (tels que définis en 1.2).
Les mêmes dispositions sont applicables sur décision des médecins
d’IMA ASSURANCES en cas d’attente d’un décès imminent et inéluctable.
2.3. - Ass
istance aux personnes valides
Rapatriement des autres bénéficiaires en cas de rapatriement
sanitaire d’un blessé ou d’un malade
Lorsque le transport sanitaire d’un bénéficiaire est décidé, si le moyen de
retour prévu initialement ne peut être utilisé, IMA ASSURANCES organise
et prend en charge le retour des autres bénéficiaires à leur domicile.
2.4. - Garanties complémentaires
2.4.1. Accompagnement d’enfant de moins de 15 ans
Lorsqu’un transport concerne un enfant de moins de 15 ans non
accompagné, IMA ASSURANCES organise et prend en charge le voyage
aller et retour d’un proche, afin qu’il accompagne cet enfant dans
son déplacement. Lorsque le voyage d’un proche est impossible, IMA
ASSURANCES fait accompagner cet enfant par une personne habilitée.
À l’étranger, à la suite d’une maladie ou d’un accident corporel, IMA
ASSURANCES, en complément des prestations dues par les organismes
sociaux, prend en charge les frais médicaux et d’hospitalisation engagés
sur place à concurrence de 80 000 euros par bénéficiaire, sous réserve que
celui-ci ait la qualité d’assuré auprès d’un organisme d’assurance maladie.
Les soins faisant l’objet de cette prise en charge devront avoir été
prescrits en accord avec les médecins d’IMA ASSURANCES et seront
limités à la période pendant laquelle ils jugeront le patient intransportable.
Dans l’attente des remboursements par les organismes sociaux, ces
frais médicaux et d’hospitalisation font l’objet d’une avance.
Le bénéficiaire s’engage à effectuer, dès son retour en France, toute
démarche nécessaire au recouvrement de ces frais auprès des organismes
concernés, et à transmettre à IMA ASSURANCES les décomptes originaux
justifiant les remboursements obtenus des organismes sociaux.
2.4.2. Vol, perte ou destruction de documents
2.1.5. Recherche et expédition de médicaments
et prothèses
IMA ASSURANCES peut, contre reconnaissance de dette, consentir au
bénéficiaire une avance de fonds, remboursable dans le délai maximum
d’un mois à compter du jour de l’avance, pour lui permettre de faire face
à une dépense découlant d’une difficulté grave et de caractère imprévu.
En cas de nécessité, IMA ASSURANCES recherche, sur le lieu de séjour,
les médicaments (prescrits ou leurs équivalents) indispensables à la
En cas de vol, de perte ou de destruction de papiers d’identité, de
documents bancaires ou de titres de transport, IMA ASSURANCES
conseille le bénéficiaire sur les démarches à accomplir (dépôt de
plainte, oppositions, documents équivalents, démarches à effectuer
pour renouveler les documents) et peut, contre reconnaissance de dette,
effectuer l’avance de fonds nécessaire au retour au domicile.
2.4.3. Bagages à main et animaux de compagnie
À l’occasion du rapatriement d’une personne, les animaux de compagnie
qui l’accompagnent, ses bagages à main, sont rapatriés aux frais d’IMA
ASSURANCES.
2.5. - Avance de fonds
3. RENSEIGNEMENTS
Des renseignements et conseils médicaux à l’étranger pourront être
prodigués par les médecins d’IMA ASSURANCES :
• lors de la préparation du voyage (attitudes préventives, vaccinations
obligatoires et conseillées) ;
• pendant le voyage (choix d’établissement hospitalier) ;
• et au retour du voyage (tout événement médical survenant dans les
suites immédiates).
Ces renseignements et conseils ne peuvent, pour autant, être considérés
comme des consultations médicales.
De même, des renseignements pratiques, de caractère général, relatifs
à l’organisation des voyages pourront être communiqués (formalités
administratives, liaisons téléphoniques, caractéristiques économiques
et climatiques…).
IMA Assurances
Société anonyme au capital de 5 000 000 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 481 511 632 RCS Niort
Siège social : 118, avenue de Paris - 79000 Niort
124 177.103 / MAV / 01.2014
ABP Prévoyance
Société anonyme au capital social de 8 433 250 euros - 352 259 717 RCS Paris
Entreprise régie par le code des assurances
Siège social : 30, avenue Pierre Mendès France - 75013 Paris - Tél. 01 58 19 90 00
Autorité de contrôle prudentiel et de résolution - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09

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