Le périnée, place du chirurgien et du plasticien

Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
LE PERINEE,
Place du chirurgien et du
plasticien: Que faire ou ne
pas faire ?
J. MOUCHEL
Groupement Européen de Périnéologie
www.perineology.com
France
7 lésions élémentaires
• Rupture du Noyau fibreux perinéal (NFC)‫‏‬
• hyperlaxite des parois du 1er segment vaginal
• hyperlaxité de la paroi anterieure du 2eme
segment vaginal
• hyperlaxite de la paroi posterieure du 2ème
segment vaginal
• rupture du sphincter anal
• defects musculaires des releveurs (pubo-rectal
et plaque)‫‏‬
• Neuropathie pudendale
Evaluer les troubles
fonctionnels
• L ’interrogatoire doit
FAIRE
s’interesser
aux 3 filières:
- urinaire
- genitale
-digestive
URINAIRE
•
•
•
•
•
•
•
•
IUE (circonstances)‫‏‬
Imperiosités
dyurie-nycturie
mictions involontaires
potomanie
garnie (oui/non, combien par jour)‫‏‬
infections urinaires
evaluation objective par Pad-test
DIGESTIVE
• Dyschesie (douleurs, manœuvres
périnéales, vaginales, voire endo-rectales)‫‏‬
• Incontinence anale
gaz (combien/jour, semaine ou mois=
matières (idem ou simple soiling)‫‏‬
• Discrimination
• selles (moulées, fragmentées, séquestre)‫‏‬
• proctalgies fugaces
• fissure anale, hémorroides
• Protrusion
1
Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
GENITALE
• Protrusion (boule qui sort et qui frotte)‫‏‬
• vulvodynies (vestibulaires, ou face externe
des lèvres, prédominantes à gauche?)‫‏‬
• qualite des rapports (normaux,
douloureux, avec hypo ou a-orgasmie
• si symptômes evocateurs d ’une
neuropathie, existence d ’un Sexual
Arousal Syndrome.
L’OEIL
• La vulve: dystrophique, fermée, ouverte,
protrusion spontanée ou à la poussée
• le NFC: distance ano-vulvaire, paroi
vaginale posterieure integrée
• l ’anus: forme, situation au fond du pli
fessier, disparition du pli, anus plus ou
moins saillant (anus cône), prolapsus
• à la poussée: les «cèles » exprimées en
cm par rapport à l ’hymen, presence et
degré d ’un prolapsus rectal
LES DOIGTS
• Sur la vulve
- Rouler-Palper
- sensibilite (hyper ou hypo)
- Reflexes (clitorido-anal, anal)
EXAMEN CLINIQUE
Integré dans un examen somatique (palper
des seins) et pelvi-perineal complet (fcv,
évaluation endomètre, evaluation uterus et
ovaires)‫‏‬
Doit aussi s ’intéresser aux 3 filières
4 Outils: l
’œil, les doigts, l ’echo,
le Perineocaliper.
LES DOIGTS
• Dans le vagin
- Tonicite NFC
- etat et tonicité des pubo-rectaux
(rupture, contractilité, fatigue avec
contractions « polyphasiques »)
- situation du col
- glissement col vesical et urétre à la
poussée
- rectum vide ou plein
LES DOIGTS
• Dans l ’anus et le rectum
- tonicite de base et à la contraction du
sphincter anal et du NFC
- rectocele
- elytrocèle
- etat de la plaque (defect, tonicité)
- situation et mobilité coccygienne
- signe de Tinel sur le canal d ’Alcock
- souplesse ou fibrose de l ’espace
interligamentaire
2
Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
L ’ECHO
• Vaginale
- evaluation uterine et ovarienne
• Introitale
- filière urinaire: urètre, vessie, jonction
uretro-vesicale statiques et dynamiques
- NFC, sphincter anal (externe et
interne), angulation ano-rectale, longueur
du canal anal
• Périnéale retro-anale
- plaque
AUTRES ACCESSOIRES
• Defecographie dynamique
- intussusception
• IRM dynamique
-source d ’artefacts et d ’interprétation
difficile
-surestime les lésions anatomiques par
rapport aux troubles fonctionnels
-mais l ’IRM peut démasquer d ’autres
lesions (medullaire, lombaires, sacrées)‫‏‬
• l ’electrophysiologie des nerfs honteux
et le doppler des vaisseaux honteux
LE PERINEOCALIPER
• examen dynamique pour quantifier la
descente périnéale à la poussée
Beco J., Interest of retro-anal levator plate myorrhaphy in selected cases of
descending perineum with positive anti-sagging test. BMC surgery, 2008, 8(1):13
A la fin
TENTER DE RAPPROCHER
LE FONCTIONNEL ET
L ’ANATOMIQUE
pour définir une prise en charge
et son niveau
Si gêne fonctionnelle sans defects
anatomiques:
Si troubles anatomiques sans
gêne fonctionnelle:
NE RIEN FAIRE
EVOQUER UNE AUTRE CAUSE
(notamment neurologique
périphérique ou centrale,
vasculaire) et traitement
symptomatique médicamenteux
ou physiotherapique
3
Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
Si gêne fonctionnelle avec defects
anatomiques mineurs, modérés ou
neuro-musculaires isolés:
EVOQUER UNE AUTRE CAUSE (notamment
neurologique périphérique ou centrale, vasculaire)
et traitement symptomatique
médicamenteux et/ou physiotherapique
(avec récuperation anatomique
possible!)‫‏‬
Si gêne fonctionnelle avec defects
anatomiques significatifs:
Batir le scenario du film depuis le ou les
1er defects probables et la situation
actuelle et proposer une prise en charge
globale des différents defects qui le
méritent en tenant compte de l ’âge et
de l ’état général de la patiente.
LIFTING VAGINAL ANTERIEUR
Ou suture du fascia de Halban et colpectomie
anterieure (colpoperineoraphie anterieure)‫‏‬
- pour bien l ’individualiser, se rappeler qu ’il est en
continuité avec les utero-sacrés
- ne pas faire de suture en paletot (decollement ou
distorsion vesicale)‫‏‬
- se rappeler qu ’en avant il diverge vers 2h et 10h
pour former les ligaments pubo-uretro-vesicaux
- l ’importance de la colpectomie varie en fonction de
l ’importance de la cystocele
LIFTING VAGINAL ANTERIEUR
Mini-Vaginal-Tape (MVT ou SSU)‫‏‬
IL FAUT BIEN SAVOIR QUE ce n ’est pas
un montage solide si il est isolé, il ne
corrige que l ’hypertrophie conjonctive,
l ’absence de dégradation secondaire sera
liée à la reconstitution du noyau fibreux
périnéal
Basé sur la physiopathologie du pied et du tuyau
4
Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
LIFTING VAGINAL POSTERIEUR
Ou suture du fascia de Denonvilliers et
colpectomie posterieure (colpoperineoraphie
posterieure)‫‏‬
- se rappeler que lui aussi est en continuité avec
les utero-sacrés
- plus mince en regard du 2ème segment vaginal
- il n ’y a pas lieu de le dissocier de la muqueuse
vaginale (en dehors de certaines élytrocèles)‫‏‬
LIFTING VAGINAL POSTERIEUR
- l ’importance de la colpectomie varie en
fonction de l ’importance du tissu cicatriciel, elle
a une forme en « flamme de bougie », sa largeur
depasse rarement 1cm au niveau de l ’hymen,
elle doit aller jusqu ’au col ou la cicatrice
vaginale
- sa suture se fait en 1 plan prenant muqueuse et
fascia
- ce n ’est pas un montage solide s ’il est isolé, il
ne corrige que l ’hypertrophie conjonctive
LE NOYAU FIBREUX CENTRAL
Classique « myoraphie », nos particularités sont:
- la suture spécifique de l ’aponévrose
périnéale (en continuité avec le fascia)‫‏‬
- la suture spécifique des bulbo-caverneux et
des transverses (dont les extremités fibreuses
cicatricielles ont été dissociées de l ’aponevrose périnéale en
début de dissection)‫‏‬
- se rappeler que les bulbo-caverneux sont
sous la peau de la base des grandes lèvres
- se rappeler que la boucle inferieure du
sphincter externe fait partie du NFC
- utiliser une aiguille de taille suffisante pour
charger les muscles
5
Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
LE NOYAU FIBREUX CENTRAL
C ’est généralement le temps le plus court qui termine
la plupart des interventions.
Il faut 3/4 d ’heure pour traiter les conséquences:
lifting vaginal anterieur pour la cystocèle
MVT pour le traitement de l ’IUE
lifting vaginal posterieur pour la rectocèle
plus le temps de l ’HVV éventuelle,
alors qu ’il faut 10 minutes pour traiter la cause
habituelle de tous ces defects mais ce temps est
essentiel car c ’est la qualité de sa reconstruction
qui conditionne le résultat à long terme.
LA SPHINCTEROPLASTIE ANALE
Ou plus exactement la reconstruction du canal
anal.
Dans les cas d ’incontinence anale avec
lesions anatomiques du canal.
Lésions traumatiques
post obstétricales
post cures de fistules ano ou rectoperinéales
2ème temps de l ’intervention de Musset
LA SPHINCTEROPLASTIE ANALE
LA MYORRAPHIE RETRO-ANALE
La technique est celle de Shafik avec
dissection des différentes structures et
reconstruction du sphincter interne et des
structures musculaires externes encore
présentes.
Pour votre information consulter:
http://www.perineology.com/files/pig.htm
et pour votre formation:
entrainez-vous sur des périnées porcins
Dans les cas de:
descente périnéale (>1cm).
Verticalisation de la plaque
troubles fonctionnels multiples et de
defects anatomiques associés
prolapsus rectal associé
LA MYORRAPHIE RETRO-ANALE
- Incision sagittale retro-anale
- dissection du ligament ano-coccygien
- dissection des bords de la plaque au niveau
du raphé
- suture des bords de la plaque et des defects
eventuels en protégeant le rectum sus-jacent
- levator-plasty (suture de la paroi rectale aux
bords centraux de la plaque) en cas de
prolapsus rectal
- remise en tension de l ’ano-coccygien
LA NEUROLYSE
PUDENDALE TRANSPERINEALE
6
Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
(Shafik ’s Procedure)
- Para-anal incision of 4-5cm
- Opening of the ischio-rectal space
- Finger locate the inferior rectal nerve and
is led up to the pudendal nerve and the
distal opening of the Alcock canal
- then scissors guided by the finger open
the interior wall of the Alcock canal to the
inter-ligament space
• Short incision and short time (5-10
minutes for each side)‫‏‬
• good access to the pudendal canal
• opening of the inter-ligamentary space
possible if complete (section of the
interligament fascia)‫‏‬
• without ligamentary section
• respect for the Levator Plate
BUT
Case Report:
TOTALLY BLIND
(eyes are on the tip of the
fingers!!)
So it ’s a procedure difficult to show
and to learn !
BEL. M.C., 51years, prévious hysterectomy
Functional Troubles:
•
•
•
•
Perineodynia
Stress Incontinence (Pad-test>26g)‫‏‬
Urge Incontinence (> 18 micturitions/day)‫‏‬
Anal Incontinence (gas daily, feces 13/week)‫‏‬
• Dyschesia
Anatomical Situation (video)‫‏‬
•
•
•
•
•
•
Vulve ouverte
rupture NFC
uretrocele avec IUE objective
cystocele 1
rectocele 1
anus en demi cercle avec rupture
sphincterienne
• perinée descendant >1cm
• atteinte pudendale
7
Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
Anatomical Situation
Anatomical Situation
Defect in the left para-anal part
of the levator plate (video)‫‏‬
Rest
•
•
•
•
18 mm
54 mm
Cystocele
Rectocele
Enterocele
Descending
Perineum
Straining
Surgery 2006/04/14
•
•
•
•
•
•
Anterior Vaginal Lifting
Mini-Vaginal-Tape
Posterior Vaginal Lifting
Restoration of the central perineal body
Anal Sphincteroplasty
Post-Anal levator plate myoraphy (with
closing of the left defect)‫‏‬
• Trans-Perinéal Pudendal nerve
Decompression
Post-Operative Control (2006/07/06)Anatomical:
Post-Operative Control (2006/07/06)
Functional:
•
•
•
•
•
Perineodynia: 0
Stress Incontinence: 0
Urge Incontinence: 6 to 12 micturitions/day
Anal Incontinence: 0
Dyschesia: 0
Post-Operative Control (2006/07/06) Anatomical:
Rest
•
Straining
14 mm
8
Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
Post-Operative Control (2006/07/06)
Anatomical (video):
AVIS AUX AMATEURS
• Chirurgie exigeante
• resultats fonctionnels immédiats peu
spectaculaires et sensibilite périnéale
de plusieurs mois
• instrumentation adaptée
Instrumentation
Instrumentation
Instrumentation
NE PAS FAIRE
9
Collège des Gynécologues de Lorraine et des Régions de l'Est (CGLRE)
Le Périnée
5 Décembre 2008
Dr Jack Mouchel
suspensions
myorraphie « haute »des releveurs
prothèses
• tension-free
• conjonctif
• pseudo-périnéologie (conséquences plutôt
que causes)
• -suivre aveuglément les « modes »
diffusées par les « KEY-Leaders » et
qui, comme toutes les modes, doivent
changer régulièrement
-céder
aux sirènes de la CCAM
• démarche plus statique que dynamique
En conclusion
dans les 7 gestes proposés savoir
resister au perfectionnisme et se
limiter à ceux qui seront bien tolérés
en fonction de l ’âge et de l ’état
général
• Faites ce que vous voulez mais en gardant à
l ’esprit que la Perinéologie, c ’est d ’abord
comprendre un équilibre pour le respecter.
• Dans cet esprit, le terme de troubles de la
statique pelvienne n ’est pas adapté, il
conviendrait plutôt de parler de troubles de
la dynamique pelvi-périnéale. (Spinosa)‫‏‬
10