Annexes aux contrats de travail

( PROPOSITION D’ )
ANNEXES
o Fiche d’urgence
o Protocole médical (médicaments, vaccinations)
o Autorisation de transport et d’intervention médicale et
chirurgicale d’urgence
o Personnes autorisées
o Délégation de garde
o Autorisation de sorties
o Matériel et dispositions diverses
o Avenant au contrat de travail
o Détail des sommes versées lors de la rupture de contrat
o Certificat de travail
o Feuille de présence
o Déclaration obligatoire du chien
FICHE D’URGENCE/RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Nom/Prénom de l’enfant :……………………………………………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
℡ :………………………………………………………………………………………………
Nom/Prénom du père……………………………………………………………………………
Nom/Prénom de la mère………………………………………………………………………...
Lieu de travail :
Mère :……………………………………………………………………………………………
℡ :………………………..…………………………/…………………………………………
Père :……………………………………………………………………………………………
℡ :…………………………………………………/…………………………………………
Nom et adresse du médecin traitant :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
℡ :………………………………………………………………………………………………
Nom et adresse du pédiatre :…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
℡ :………………………………………………………………………………………………
Autre personne à contacter en cas d’urgence et en l’absence des parents :
Nom/Prénom :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
℡ :………………………………………………/……………………………………………
Nom/Prénom :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
℡ :……………………………………………./………………………………………………
Numéros d’urgence :
Pompiers :
SAMU :
Centre anti-poison :
18
15
ANGERS
PARIS
02 41 48 21 21
01 40 05 48 48
PROTOCOLE MEDICAL
1-
Vaccinations
Les parents sont tenus de fournir au salarié la preuve que la couverture vaccinale obligatoire
est bien effective (photocopie du carnet de santé ou certificat de vaccination).
2-
Médicaments
Aucun médicament ne sera donné à l’enfant sans présentation d’une ordonnance récente et
établie au nom de l’enfant.
3-
Autorisation
Madame, Monsieur……………………………………………………………………………
Autorisent
N’autorisent pas
Madame, Monsieur……………………………………………………………………………
en qualité d’assistant(e) maternel(le)
A administrer des médicaments à l’enfant…………………………………………………….
Conformément à l’ordonnance prescrite pour celui-ci.
Fait à
, le
Signature des représentants légaux
Les parents s’engagent à fournir les médicaments prescrits.
Afin de pouvoir traiter l’enfant en cas de fièvre, il est conseillé aux parents de demander un
protocole de conduite à tenir au médecin de leur enfant (daté, signé, nominatif et indiquant le
poids et l’âge de l’enfant).
En cas de maladie, le salarié n’est pas tenu de garder l’enfant ; cependant, selon les
circonstances et en concertation avec les parents, celui-ci
Acceptera
N’acceptera pas
De l’accueillir.
A préciser : circonstances dans lesquelles le salarié refuse d’accueillir l’enfant :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………….......................................................................................................................
AUTORISATION DE TRANSPORT ET D’INTERVENTION MEDICALE
ET CHIRURGICALE D’URGENCE
Je, soussigné(e) Madame ou Monsieur…………………………………………………………
Autorise le transport de mon enfant……………………………………………………………
Par les pompiers ou le SAMU à l’hôpital ou à la clinique pour que puisse être pratiquée, en
cas d’urgence, toute intervention, y compris une anesthésie générale sur mon enfant.
Fait à
, le
Signature des représentants légaux
…………………………………………………………………………………
AUTORISATION DE TRANSPORT DE L’ENFANT DANS LE
VEHICULE PERSONNEL DU SALARIE(E)
Madame, Monsieur,……………………………………………………………………………
Autorisent
N’autorisent pas
L’assistant(e) maternel(le) à transporter l’enfant qui lui est confié dans son véhicule.
Dans l’affirmative, celle-ci devra en aviser son assureur en mentionnant dans son contrat
voiture la mention « transport d’enfants à titre professionnel ». De plus, l’enfant devra être
sanglé dans un siège homologué.
Fait à
Signature des représentant légaux
,le
PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT AU
DOMICILE DU SALARIE
Madame, Monsieur,……………………………………………………………………………
Autorisent le (la) salarié(e)……………………………………………………………………
A confier l’enfant………………………………………………………………………………
A
Nom/Prénom : :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
℡ :……………………………………………../………………………………………………
Ces personnes devront se présenter au domicile du salarié munies d’une pièce d’identité.
Fait à
,le
Signature des représentants légaux
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DELEGATION DE GARDE EVENTUELLE
Madame, Monsieur,……………………………………………………………………………
Autorisent Madame ou Monsieur (salarié)…………………….………………………………
A déléguer, en cas de force majeure et à condition d’en avertir les parents, la garde de
l’enfant…………………………………………………………………………………………
A
Nom/Prénom :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
℡ :…………………..…………………………/………………………………………………
Nom/Prénom :…………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
℡ :……………………………………………./………………………………………………
Fait à
, le
Signature des représentants légaux
AUTORISATIONS DE SORTIES
Monsieur, Madame : ...........................................................................................................
AUTORISENT
Le (ou la) salarié(e) : ...........................................................................................................
A se rendre :
Aux activités proposées par le Relais
OUI
NON
A se rendre à la Bibliothèque
OUI
NON
A prendre l’enfant en photos
OUI
NON
Autres.....................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Fait à
Le
Signature des représentants légaux
MATERIEL ET DISPOSITIONS DIVERSES
Matériel
Fourni par les parents
Fourni par l’assistant(e)
maternel(le)
Lit et accessoires
Landau et poussette
Transat-chaise haute
Siège auto
Couches
Produits de toilette
Jouets
Autres (à préciser)
DISPOSITIONS DIVERSES :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Fait à
Signature des représentants légaux
,le
Signature du salarié(e)
AVENANT AU CONTRAT DE TRAVAIL
Entre :
Madame, Monsieur,……………………………………………………………………………
Adresse…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Et
Madame ou Monsieur…………………………………………………………………………...
Assistant(e) Maternel(le) agréé(e),
Adresse…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
Objet de la modification :………………………………………………………………………
Contenu de la modification :……………………………………………………………………
…...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Fait en double exemplaire
A
Signature des représentants légaux
le
Signature du salarié
DETAIL DES SOMMES VERSEES EN CAS DE RUPTURE DU
CONTRAT DE TRAVAIL
Je soussigné(e) (Nom et prénom du salarié)……………………………………………………
Demeurant (adresse du salarié)…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Employé(e) par Madame et Monsieur…………………………………………………………
Jusqu’au…………………………………………………………………………………………
Reconnais avoir reçu la somme de (en toutes lettres)……………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Par chèque n°…………………………………………….banque de ………………………….
A savoir :
Montant du dernier salaire :…………………………………………………………………….
Montant des congés payés :……………………………………………………………………..
Autres indemnités :……………………………………………………………………………
Fait à
,le
Signature du salarié
CERTIFICAT DE TRAVAIL
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur…………………………………………………………..
Demeurant à…………………………………………………….………………………………,
Certifie avoir employé (Nom/Prénom)…………………………………….…………………..,
Né(e) le…………………………………………….à…………………………………………
Demeurant à…………………………..………………………………………………………,
Immatriculé(e) à la sécurité sociale sous le n°………………………………………………...,
En qualité d’assistant(e) maternel(le) pendant la période du……………..au………………......
Fait à
, le
Signature de l’employeur :
FICHE DE PRESENCE
MOIS DE ...................................200.........
Heure
arrivée
Heure
départ
Heures
présence
Pt déj.
Déjeuner
INDEMNITES
Goûter Dîner
IE
Transport
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total
Mensualisation :
Heures Complémentaires
Heures supplémentaires
Indemnités d’entretien :
Indemnités repas :
Indemnités transport :
TOTAL à payer :
Signature des parents
.........................€
:........................€
:........................€
.........................€
.........................€
.........................€
.........................€
Rappel tarifs nets :
*heure
*majorée
*IE
*I repas
*I km
…...€
…...€
…...€
…...€
…...€
Signature du salarié
DECLARATION OBLIGATOIRE D’UN CHIEN
Extrait de la décision de la Commission Consultative Départementale du Conseil général du Loiret du
08 JUILLET 2008
•
Les chiens de 1ère catégorie (chiens d’attaque, Pittbull, Boerbull, Tosa) sont interdits chez les
Assistants(es) Maternels(les).
•
Les chiens de 2ème catégorie (chien de garde et de défense, par ex :Rottweiller, Staffordshire terrier,
Tosa Inu, ainsi que les chiens d’apparence rottweiller) peuvent être autorisés chez les Assistants(es)
Maternels(les) :
1.
si présentation d’un permis de détention délivré par la mairie ;
nécessité d’une évaluation comportementale du chien et d’une attestation d’aptitude du propriétaire
(Article L 211-11 et suivants du Code rural – Loi n°2008-582 du 20 juin 2008)
si le chien n’est jamais en contact avec les enfants accueillis (engagement écrit de l’assistant(e)
maternel(le))
Obligation d’un enclos ou chenil entouré par une clôture de 2mètres de hauteur minimum ne permettant
pas à un enfant de passer la main
2.
•
La détention d’un chien, quelle que soit sa race, fait courir un risque et doit faire l’objet d’un contrat
écrit entre l’assistant(e) maternel(le) et les parents. Le chien doit être identifié, vacciné, déclaré et
l’assurance professionnelle de l’assistant(e) maternel(le) doit préciser la garantie responsabilité civile du
propriétaire du chien ou de la personne qui le détient pour les dommages causés aux tiers par l’animal.
C’est ainsi que tout(e) assistant(e) maternel(le)possédant un chien devra faire signer aux représentants légaux
de l’enfant accueilli, un document précisant qu’ils sont informés de la race du chien possédé et des mesures
prises pendant l’accueil des enfants (en particulier l’absence de tout contact s’il s’agit d’un chien de 2ème
catégorie
BULLETIN DE DECLARATION OBLIGATOIRE D’UN CHIEN
(en deux exemplaires originaux )
M., Mme, Melle………………………………………………………………………………,
assistant(e) maternel(le) de l’enfant…………………………………………………………….,
déclare posséder un chien.
Préciser obligatoirement :
• Espèce :…………………………………………………………………………………
• Date de dernière vaccination anti-rabique :……………………………………………
• Assurance professionnelle du salarié :
Nom :……………………………………………………………………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Date et n° police :………………………………………………………………………………
•
•
L’enfant sera-t-il au contact avec l’animal :
OUI NON Mesures de sécurité prises :……………………………………………………………..
Fait à
Signature des représentants légaux :
, le
Signature du salarié :
ENGAGEMENTS DES DEUX PARTIES
L’ASSISTANT(E) MATERNEL(LE) S'ENGAGE A :
- Présenter une attestation d'agrément en cours de validité, établie à l'adresse où l'enfant est accueilli.
- Informer l'employeur de toutes les modifications d'agrément et des conditions d'accueil.
- Respecter les limites de son agrément.
- Communiquer l'attestation personnelle d'assuré social.
- Présenter annuellement aux parents le justificatif de son adhésion à une assurance responsabilité civile
professionnelle.
- Informer la Maison Départemental de la Solidarité de son domicile de l’arrivée et du départ de l’enfant
dans les huit jours.
- Informer immédiatement la PMI de tout événement grave survenant à l'enfant lors de l'accueil.
- Informer les parents de l’arrivée d’un autre enfant.
- Informer les parents à l’avance de ses prévisions de formation.
- Respecter l’obligation de discrétion professionnelle.
- Faire visiter à l'employeur les pièces auxquelles l'enfant aura accès.
- Contacter le Service départemental de PMI (siège ou Maison départementale des solidarités) en cas
d'interrogation sur l'exercice de la profession.
- Prévenir immédiatement les parents en cas d’accident ou de maladie de l’enfant.
- Ne jamais confier l’enfant à une autre personne, même de sa famille.
- Respecter les horaires convenus.
- Ne jamais laisser l’enfant seul ou sans surveillance.
- Développer une qualité d’accueil garantissant la santé, la sécurité et l’épanouissement de l’enfant
accueilli (rythmes de sommeil, repas, éveil, …) en collaboration avec la famille.
- Etablir un dialogue permanent avec les parents sur les points essentiels concernant leur enfant.
- Ne pas exposer l’enfant aux nuisances du tabac.
- Sortir régulièrement l’enfant.
LES PARENTS S'ENGAGENT A :
- Etablir un contrat de travail écrit.
- Vérifier la validité et la capacité de l'agrément.
- Déclarer l’assistant(e) maternel(le) à l’URSSAF et à la MSA ou à la CAF pour le Pajemploi sous 8 jours.
- Demander l’immatriculation de l’assistant(e) maternel(le) à la Sécurité Sociale si elle n’est pas affiliée.
- Etablir un certificat de travail, un solde de tout compte et une attestation d’employeur (ASSEDIC) à la
fin du placement.
- Procéder à la déclaration nominative mensuelle ou trimestrielle des salaires.
- Fournir une ordonnance médicale ou/et un protocole pour tous médicaments à administrer à l'enfant.
- Vérifier annuellement que l’assistant(e) maternel(le) a souscrit une assurance responsabilité civile
professionnelle.
- Etablir un dialogue permanent avec l’assistante maternelle sur les points essentiels concernant leur
enfant.
- Respecter les horaires convenus.
- Respecter la vie privée de l’assistante maternelle.
- Communiquer à l'assistant(e) maternel(le) toute information utile à l'accueil de l'enfant.
- Faciliter à l’assistant(e) maternel(le) l’accès à la formation obligatoire et complémentaire.
- Amener l'enfant propre, changés, habillé avec des vêtements de jour et ayant déjeuné.