Déclaration d`accident moniteur

Cabinet AZZURO -
B.P. 11 – 6 r ue Faure du Ser re – 05001 GAP Cedex
Tél. : 04 92 51 35 07 – Fax : 04 92 53 33 43
- [email protected]
Instructions concernant la déclaration d’accident
Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N° 104.155.800
La présente déclaration doit être complétée intégralement et correctement afin de pouvoir traiter le sinistre dans
les meilleures conditions.
Cette nouvelle déclaration se veut plus simple, plus claire, plus synthétique :
 Vous ne remplissez que les champs nécessaires,
 Les informations fournies sont contrôlées,
 Les trois exemplaires sont remplis simultanément afin de faciliter l’envoi postal.
Nous vous rappelons qu’en cas de sinistre, les informations fournies dans cette déclaration nous permettrons de
défendre au mieux vos intérêts.
Merci de prendre le temps de la compléter correctement.
Les différentes étapes de la déclaration de sinistre :
 Vous complétez les différents champs,
 Vous envoyez par email la déclaration, soit en utilisant le bouton prévu à cet effet, soit en enregistrant la
présente déclaration dument complétée, puis en l’expédiant par vos soins en pièce jointe à un email aux
adresses suivantes : [email protected] et [email protected],
 Vous imprimez la déclaration, et complétez le croquis sur les 3 exemplaires,
 Vous expédiez sous 5 jours la déclaration aux différentes parties.
Vous n’êtes pas tenu de fournir une copie à l’accidenté, veuillez lui communiquer les coordonnées de MMA
pour toute requête concernant le sinistre.
IMPORTANT : En cas d’accident corporel, constituez à l’école un dossier complet permettant de justifier
des circonstances de l’accident, conservez les témo ignages et dressez une main courante des actions
entreprises.
Merci de joindre à l’original de la présente déclaration:
 Une copie de votre carte SIMS,
 Un certificat médical de constatation des lésions,
 Tous documents permettant de justifier du caractère accidentel de la situation.
N’HÉSITEZ PAS À UTILISER UNE FEUILLE LIBRE POUR RÉCOLTER DES
TÉMOIGNAGES OU RELATER LES CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT.
Enregistrer la déclaration
Envoyer la déclaration
MMA IARD ASSURA NCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUE LLE A C OTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
MMA IARD / SOCIÉTÉ ANONYME AU CAPITAL DE 390 184 640 EUROS / RCS LE MANS 440 048 882
SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
ENTREPRISES RÉGIES PAR LE CODE DES ASSURANCES
Imprimer la déclaration
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-
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DECLARATION D’ACCIDENT
Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N° 104.155.800
Merci de Compléter intégralement la
présente déclaration, de remplir le
croquis de l’accident, de l’imprimer et
Cabinet AZZURO
M. David Rochas
6 rue Faure du Serre
B.P. 11
05001 GAP Cedex
de l’expédier par courrier postal et par
courrier électronique.
Signature du moniteur et du directeur
Le moniteur :
Numéro de Carte Syndicale (joindre une photocopie) : _____________________________________________
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Tél. : _______________________ E-mail : ______________________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Travaillez –vous dans une école ? _______________________________________________
Oui
Non
Si oui :
Nom de l’école : ____________________________________________________________________________
Nom du Directeur de l’école : _________________________________________________________________
Tél. : _______________________ E-mail : ______________________________________________________
Adresse de l’école : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
L’Accidenté :
Coordonnées de l’accidenté
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Cours suivi par l’accidenté : ___________________________________________________________________
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
MMA IARD / SOCIÉTÉ ANONYME AU CAPITAL DE 390 184 640 EUROS / RCS LE MANS 440 048 882
SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
ENTREPRISES RÉGIES PAR LE CODE DES ASSUERANCES
Cabinet AZZURO
-
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Tél. : 04 92 51 35 07 – Fax : 04 92 53 33 43
- [email protected]
Assurance Responsabilité Civile de l’accidenté :
N° de contrat :_______________________ Nom de l’assureur : ______________________________________
Adresse de l’assureur : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
L’accident :
Date de l’accident : _______________________________ Heure de l’accident : _________________________
Lieu de l’accident : __________________________________________________________________________
Moyen de transport lors des secours sur piste : ____________________________________________________
Transport en ambulance ?______________________________________________________  Oui
 Non
Si oui, jusqu’où : ___________________________________________________________________________
Nature des blessures :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Circonstances de l’accident :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Croquis de l’accident :
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
MMA IARD / SOCIÉTÉ ANONYME AU CAPITAL DE 390 184 640 EUROS / RCS LE MANS 440 048 882
SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
ENTREPRISES RÉGIES PAR LE CODE DES ASSURANCES
Cabinet AZZURO
-
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Tél. : 04 92 51 35 07 – Fax : 04 92 53 33 43
- [email protected]
Un procès de gendarmerie a-t-il été établi ? ________________________________________  Oui
 Non
Si oui, par quelle brigade ? ____________________________________________________________________
N°PV : ________________________________________ Date PV : __________________________________
Votre avis sur la responsabilité de l’école et/ou du moniteur :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
En cas d’accident avec un tiers
L’accident implique-t-il un tiers ? _______________________________________________  Oui
 Non
Coordonnées du tiers
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Assurance Responsabilité Civile du tiers :
N° de contrat :_______________________ Nom de l’assureur : ______________________________________
Adresse de l’assureur : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Coordonnées des témoins
Y a-t-il des témoins de l’accident ? ______________________________________________  Oui
 Non
Coordonnées du 1er témoin
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Téléphone : _______________________________________________________________________________
Coordonnées du 2ème témoin
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Téléphone : _______________________________________________________________________________
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
MMA IARD / SOCIÉTÉ ANONYME AU CAPITAL DE 390 184 640 EUROS / RCS LE MANS 440 048 882
SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
ENTREPRISES RÉGIES PAR LE CODE DES ASSURANCES
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Tél. : 04 92 51 35 07 – Fax : 04 92 53 33 43
- [email protected]
DECLARATION D’ACCIDENT
Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N° 104.155.800
Merci de Compléter intégralement la
présente déclaration, de remplir le
croquis de l’accident, de l’imprimer et
SIMS
Laetitia
6 Route Provinciale
B.P. 25
73200 Albertville Cedex
de l’expédier par courrier postal et par
Le moniteur :
Signature du moniteur et du directeur
.S
.
courrier électronique.
Numéro de Carte Syndicale (joindre une photocopie) : _____________________________________________
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Tél. : _______________________ E-mail : ______________________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Travaillez –vous dans une école ? _______________________________________________
Non
I.M
Si oui :
Oui
Nom de l’école : ____________________________________________________________________________
Nom du Directeur de l’école : _________________________________________________________________
Tél. : _______________________ E-mail : ______________________________________________________
Adresse de l’école : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
L’Accidenté :
Coordonnées de l’accidenté
S.
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Cours suivi par l’accidenté : ___________________________________________________________________
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
MMA IARD / SOCIÉTÉ ANONYME AU CAPITAL DE 390 184 640 EUROS / RCS LE MANS 440 048 882
SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
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Tél. : 04 92 51 35 07 – Fax : 04 92 53 33 43
- [email protected]
Assurance Responsabilité Civile de l’accidenté :
N° de contrat :_______________________ Nom de l’assureur : ______________________________________
Adresse de l’assureur : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
L’accident :
Date de l’accident : _______________________________ Heure de l’accident : _________________________
Lieu de l’accident : __________________________________________________________________________
Moyen de transport lors des secours sur piste : ____________________________________________________
Transport en ambulance ?______________________________________________________  Oui
 Non
Nature des blessures :
.S
.
Si oui, jusqu’où : ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Circonstances de l’accident :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
S.
I.M
Croquis de l’accident :
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
MMA IARD / SOCIÉTÉ ANONYME AU CAPITAL DE 390 184 640 EUROS / RCS LE MANS 440 048 882
SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
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Tél. : 04 92 51 35 07 – Fax : 04 92 53 33 43
- [email protected]
Un procès de gendarmerie a-t-il été établi ? ________________________________________  Oui
 Non
Si oui, par quelle brigade ? ____________________________________________________________________
N°PV : ________________________________________ Date PV : __________________________________
Votre avis sur la responsabilité de l’école et/ou du moniteur :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
En cas d’accident avec un tiers
L’accident implique-t-il un tiers ? _______________________________________________  Oui
 Non
Coordonnées du tiers
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
.S
.
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Assurance Responsabilité Civile du tiers :
N° de contrat :_______________________ Nom de l’assureur : ______________________________________
Adresse de l’assureur : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
I.M
Coordonnées des témoins
Y a-t-il des témoins de l’accident ? ______________________________________________  Oui
 Non
Coordonnées du 1er témoin
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Téléphone : _______________________________________________________________________________
Coordonnées du 2ème témoin
S.
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Téléphone : _______________________________________________________________________________
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
MMA IARD / SOCIÉTÉ ANONYME AU CAPITAL DE 390 184 640 EUROS / RCS LE MANS 440 048 882
SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
ENTREPRISES RÉGIES PAR LE CODE DES ASSURANCES
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Tél. : 04 92 51 35 07 – Fax : 04 92 53 33 43
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DECLARATION D’ACCIDENT
Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N° 104.155.800
Merci de Compléter intégralement la
présente déclaration, de remplir le
croquis de l’accident, de l’imprimer et
de l’expédier par courrier postal et par
courrier électronique.
Signature du moniteur et du directeur
Le moniteur :
Numéro de Carte Syndicale (joindre une photocopie) : _____________________________________________
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Tél. : _______________________ E-mail : ______________________________________________________
ire
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Si oui :
éc em
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Travaillez –vous dans une école ? _______________________________________________
Oui
Non
Nom de l’école : ____________________________________________________________________________
Nom du Directeur de l’école : _________________________________________________________________
Tél. : _______________________ E-mail : ______________________________________________________
Adresse de l’école : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
L’Accidenté :
Ex
Coordonnées de l’accidenté
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Cours suivi par l’accidenté : ___________________________________________________________________
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
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SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
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Assurance Responsabilité Civile de l’accidenté :
N° de contrat :_______________________ Nom de l’assureur : ______________________________________
Adresse de l’assureur : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
L’accident :
Date de l’accident : _______________________________ Heure de l’accident : _________________________
Lieu de l’accident : __________________________________________________________________________
Moyen de transport lors des secours sur piste : ____________________________________________________
Transport en ambulance ?______________________________________________________  Oui
 Non
Si oui, jusqu’où : ___________________________________________________________________________
Nature des blessures :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Circonstances de l’accident :
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_________________________________________________________________________________________
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Croquis de l’accident :
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
MMA IARD / SOCIÉTÉ ANONYME AU CAPITAL DE 390 184 640 EUROS / RCS LE MANS 440 048 882
SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
ENTREPRISES RÉGIES PAR LE CODE DES ASSURANCES
Cabinet AZZURO
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Tél. : 04 92 51 35 07 – Fax : 04 92 53 33 43
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Un procès de gendarmerie a-t-il été établi ? ________________________________________  Oui
 Non
Si oui, par quelle brigade ? ____________________________________________________________________
N°PV : ________________________________________ Date PV : __________________________________
Votre avis sur la responsabilité de l’école et/ou du moniteur :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
En cas d’accident avec un tiers
L’accident implique-t-il un tiers ? _______________________________________________  Oui
 Non
Coordonnées du tiers
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Assurance Responsabilité Civile du tiers :
ire
N° de contrat :_______________________ Nom de l’assureur : ______________________________________
Adresse de l’assureur : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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ol p
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Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Coordonnées des témoins
Y a-t-il des témoins de l’accident ? ______________________________________________  Oui
 Non
Coordonnées du 1er témoin
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Téléphone : _______________________________________________________________________________
Ex
Coordonnées du 2ème témoin
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________________
Adresse permanente : ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________ Ville : ________________________________________________________
Téléphone : _______________________________________________________________________________
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES / SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS FIXES / RCS LE MANS 775 652 126
MMA IARD / SOCIÉTÉ ANONYME AU CAPITAL DE 390 184 640 EUROS / RCS LE MANS 440 048 882
SIÈGES SOCIAUX : 14, BOULEVARD MARIE ET ALEXANDRE OYON – 72030 LE MANS CEDEX 9
ENTREPRISES RÉGIES PAR LE CODE DES ASSURANCES