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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO
MINEIRO
DIRETORIA DE ENFERMAGEM
SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM
Escala de Morse
Instrutora:
Enfª Daniela Galdino Costa
Finalidade
Padronizar
a
forma
de
preenchiemtno da escala de Morse
Avaliar o risco para Quedas nos
clientes no ambiente intra-hospitalar
Competência
Preenchimento: Enfermeiro dos turnos da
manha, tarde e noturno
Aplicar em clientes adultos na admissão e
a cada 24 horas
Uma única opção para cada item
Escala de Morse
Avaliação:
História de queda nos três últimos meses
Diagnóstico secundário
Auxílio na mobilidade
Terapia endovenosa
Marcha
Estado Mental
Escala de Morse
Obs.: Se o cliente não estiver
consciênte ou acompanhado para
investigar o histórico de queda
deverá ser considerado como 0
(zero)
Escala de Morse
Ops......
A escala de Morse já é validade no Brasil,
porém os escores ainda não. Mas, já está
padronizada na instituição.
Escala de Morse
Diagnóstico Secundário
Se o prontuário do cliente apresenta um ou mais
diagnósticos
Terapia Endovenosa
Nenhum dispositivo ou portcath sem infusão - 0
Dispositivos endovenosos com ou sem soluções
endovenosas em infusão continua ou não - 20
Escala de Morse
Marcha normal: Andar de cabeça ereta, braços balançando
livremente ao lado do corpo e passos largos sem hesitação
Marcha lenta/fraca: Passos curtos e vacilantes, caso ele
faça uso de algum mobiliário para apoio, esse apoio se dá de
forma leve, somente para se sentir seguro
Marcha alterada/cambaleante: passos curtos, vacilantes,
cabeça abaixada, olhar para o chão devido a falta de
equilíbrio e realmente se apoia na equipe ou nos mobiliários
até que seus dedos da mão fiquem brancos.
Escala de Morse
Estado Mental:
Orientado
Desorientado/Confuso
Escala de Morse
Classificação de risco:
0-24 pontos= Risco Baixo
25-44 pontos= Risco Moderado
≥ 45 pontos= Risco Alto
Obrigada