direction departementale omsap riedisheim jeunesse et sports du

DIRECTION DEPARTEMENTALE
JEUNESSE ET SPORTS
DU HAUT-RHIN
OMSAP RIEDISHEIM
ANIMATIONS
PERISCOLAIRES
FICHE D’INSCRIPTION
1 ) ACTIVITE :
STAGE N° :
2 ) NOM et PRENOM de l’enfant : _____________________________________
DATE DE NAISSANCE
: __ __ / __ __ / __ __
3 ) AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné (représentant légal) : _____________________________________
Demeurant au (n°, rue) _____________________________________________
Code Postal : ⎪__⎪__⎪__⎪__⎪__⎪ Ville : _______________________________
N° Téléphone : __ __ / __ __ / __ __ / __ __ / __ __ , autorise l’enfant cité en
rubrique 2 à participer au stage, dans le cadre de l’opération "Animations
Vacances".
Je certifie que l’enfant est médicalement apte à la pratique de l’activité de ce
stage et m’engage à ce qu’il suive régulièrement les séances.
Le montant de ma participation à ce stage s’élève à : ______________€.
A Riedisheim , le __ __ / __ __ / __ __
Signature