www.transflotte.fr MOTO BONUS Devis en ligne sur www

PROGEAS
□ MOTO BONUS
9 Rue Pierre et Marie CURIE-Parc de Chavailles
33520 BRUGES
□ MOTO MALUS
Tél. 05.56.64.80.00
□ CYCLO 49.9 cm3
Sas Courtage d’Assurances – rcs Bordeaux 411357023
ORIAS 07 001 994 inscrit sur www.orias.fr
E-mail : [email protected]
Site Internet : www.progeas.fr
SANCTIONS
Sur 5 ans
ALCOOLEMIE
Sur 5 ans
NON
PAIEMENT
SINISTRES
FAUSSE
DECLARATION
□ oui □ non
□ oui □ non
□ oui □ non
□ oui □ non
□ oui □ non
SOUSCRIPTEUR Nom prénom
Autre risque
aggravé :
□ oui □ non
INVALIDITE
□ oui
adresse/code postal / ville:
Date de naissance :
Profession exacte :
Usage : □ privé □ trajet travail □ Tous déplacements (sauf livraison) Arrêt maladie longue durée plus 6 mois
AUTO
Date de permis :
Coef. AUTO
+3 mois
-3 mois
oui
non
MOTO/CYCLO
Coef. MOTO :
Date de première assurance :
Date de permis :
Interruption assurance
□ non
Date de BSR :
Interruption d’assurance :
+3mois
-3mois
IMPORTANT : Au cours des derniers 36 mois, nombre de mois durant lesquels le souscripteur a été assuré en moto :
en moto de plus de 600 CM3
en moto de moins de 600 CM3
en cyclo
► ANTECEDENTS AUTO – MOTO - CYCLO DECLARES sur 36 mois : Joindre le RI MOTO et AUTO
Pour les risques alcoolémie : copie du jugement ou document faisant apparaître le taux d’alcoolémie et la sanction appliquée
Le contrat actuel est il : □ en cours
ou □ résilié
Si résilié = date de la résiliation :
motif :
MOTO : fournir carte grise ou remplir les cases ci-dessous
Marque
Modèle exact
Lieu de garage
Mode d’acquisition
Titulaire de la carte grise :
Comptant
Crédit
LOA
LLD
souscripteur
Cylindrée
Mise en circulation
Date d’achat
Type de garage
conjoint/concubin
société
Garage clos et couvert
Terrain privé clos
Voie publique
tierce personne
Garanties souhaitées :
RCPJDR/Ass/Cond
RCPJDR + VI CatNat/Tech/Ass/Cond
RCPJDRVI +DOM COL CatNat/Tech/Ass/Cond
RCPJDRVI + DA CatNat/Tech/Ass/Cond
Options possible selon profil :
équipement 1 jusqu’à 750€
accessoires 1 jusqu’à 1500€
Autres éléments d’appréciation du risque : -
Nom :
Vos coordonnées pour le retour du tarif :
Tél. :
Mail :