adhésion 2016-2017
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adhésion 2016-2017
Adhésion 2016 / 2017 ADULTE - ENFANT Carte annuelle valable du 1er septembre 2016 au 31 août 2017 Les informations que nous vous demandons nous permettent de mieux vous connaître et donc de mieux vous informer. Elles sont également nécessaires à la réalisation de nos statistiques. Conformément aux dispositions de la Commission nationale informatique et liberté, nous nous engageons à ne pas les communiquer. Merci de bien vouloir remplir cette fiche d'adhésion et nous la retourner par courrier, accompagnée du règlement, ou de la déposer au secrétariat de l'association. Adhésion Renouvellement d'adhésion Monsieur Madame Carte d'adhérent(e) n° : (à remplir par l'administration) NOM : PRENOM : Pour les mineurs, nom du/des parent(s) responsable(s) : Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Adresse : Code Postal : Tél. personnel : Ville : Tél. portable : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ __/__/__ /__/__ Tél. professionnel : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ E-mail : ( Merci de cocher la case suivante si vous souhaitez ne pas recevoir d’informations par mail : ) Vous êtes : Enseignant / Professeur : Ouvrier Employé Cadre Technicien / Agent de maîtrise Profession libérale, chef d’entreprise Agriculteur, artisan Ecolier Collégien Lycéen Etudiant Retraité Demandeur d'emploi Université Lycée Collège Primaire Maternelle Autre : Souhaitez-vous faire mieux connaître Terre Neuve / Studio 43 dans votre entourage professionnel ? Si oui, comment pouvons-nous vous contacter pour y travailler ensemble ? par tél. oui par tél. Pro S'il s'agit d'une première adhésion, comment avez-vous connu l'association ? Règlement Tarifs d'adhésion : Normal : 15 € Soutien : 20 € ou plus € Tarifs d'adhésion - de 18 ans : Normal : 10 € Soutien : 15 € Mode de règlement : Espèces libellé à l'ordre de l' Association Terre Neuve Chèque CB N° de Pièce : Le signataire s'engage à respecter les statuts et le règlement intérieur de l'association Terre Neuve / Studio 43 Fait à Dunkerque, le _ _ / _ _ / _ _ _ _ Signature (pour les mineurs, signature d'un parent) : Association Terre Neuve / Studio 43 Pôle Marine, rue des Fusiliers Marins - 59140 Dunkerque - Tel 03 28 66 47 89 - fax 03 28 65 06 98 Association loi 1901, délcarée en Préfecture du Nord - siret 786 604 093 00022 - code APE 923D www.studio43.fr non par e-mail
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