ACCOMPAGNER LA NAISSANCE ACCOMPAGNER L`ALLAITEMENT

Transcription

ACCOMPAGNER LA NAISSANCE
ACCOMPAGNER L’ALLAITEMENT
JOURNEES REGIONALES POUR L’ALLAITEMENT
2007 – 2008
Avec le soutien du Ministère de la Santé
Coordination Française pour l’Allaitement Maternel
www.coordination-allaitement.org
Accompagner la naissance
Accompagner l’allaitement
Table des matières
Introduction de la Journée ………………………….………………..Page 3
Les avantages de l’allaitement ……….…………….……………….. Page 4
Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé ...…..…….………Page 5
Allaitement maternel :
beaucoup plus qu’une simple histoire de sein
ou qu’un sujet de nutrition ………..………………………………… Page 7
L’insuffisance de lait est un mythe culturellement construit ...………Page 16
Quelques données sur la physiologie de la lactation …………………Page 24
Pratiques obstétricales et démarrage de l’allaitement ………………..Page 26
Accueil du nouveau-né en salle de naissance ..………………………Page 43
Allaitement en maternité : les clefs pour réussir .…………………….Page 54
Fiche de surveillance d’un allaitement en maternité ………………... Page 66
Allaitement à la maison : quelles questions au fil du temps ? ……….Page 67
Fiche de recommandations pour tirer et conserver le lait ..…………..Page 81
Bibliographie pour en savoir plus …….……………………………...Page 82
Présentation de la CoFAM …………...……………………………...Page 85
Dr Marc PILLIOT
Président
309 rue Verte
59170 – Croix
[email protected]
Initiative Hôpital
Ami des Bébés
12 rue Parmentier
33510 Andernos les Bains
tél/fax : 05 56 26 00 84
[email protected]
Secrétariat
Flore Marquis-Diers
8, rue de Castellane
75008 PARIS
Tél. : 01 49 24 00 48
[email protected]
Adhésions
Peggy COLCANAP
Secrétaire adjointe
163 rue de Bagnolet
75020 Paris
Tél. : 06 88 98 85 87
[email protected]
Semaine Mondiale de
l’Allaitement Maternel
SMAM
163 rue de Bagnolet
75020 Paris
Tél. : 08 73 71 98 00
[email protected]
Site Internet :
www.coordinationallaitement.org
La Coordination Française
pour l’Allaitement Maternel
est une association à but
non lucratif (loi 1901)
N° 1762 JO du 1er juillet 2000
non assujettie à la TVA
ACCOMPAGNER LA NAISSANCE
ACCOMPAGNER L’ALLAITEMENT
Journée organisée par la CoFAM
avec le soutien de la Direction Générale de la Santé
Voici donc une Journée proposée par la CoFAM, sous
l’égide du Ministère de la Santé, pour nous convaincre que :
¾ L’allaitement, ce n’est pas toujours facile ;
¾ Promouvoir l’allaitement, c’est avant tout un état d’esprit,
bien plus qu’un pourcentage de bébés au sein ;
¾ S’organiser autour de l’allaitement et d’un meilleur
accueil du nouveau-né, c’est revenir constamment à
l’essentiel et c’est se prémunir efficacement de l’excès
des techniques ;
¾ Les compétences, le savoir-faire, la motivation qui sont
acquis autour de l’allaitement et de l’accueil du bébé vont
bénéficier à toute l’activité du service, à toutes les mères,
allaitantes ou non, à tous les nouveau-nés, allaités ou non,
et aussi à tous les professionnels, convaincus ou non.
¾ Après la sortie de maternité, tout sera mis en œuvre pour
que la mère qui a choisi d’allaiter puisse réussir son
projet, même si elle doit reprendre le travail. C’est notre
rôle de professionnel de l’aider et de la soutenir dans son
choix.
L’équipe de la CoFAM
SIRET : 431 817 105 00015
Code APE : 913 E
Promouvoir l’allaitement maternel en France
Bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère
Alors que la promotion de l’allaitement maternel est l’un des objectifs du
Programme national nutrition santé (PNNS), la situation dans notre pays n’est
guère satisfaisante : un peu plus de la moitié des femmes seulement choisit
d’allaiter leur enfant à la naissance ; les disparités régionales restent fortes ; la
durée de l’allaitement est trop courte, avec une médiane estimée à dix semaines.
Pourtant, les recherches scientifiques prouvent l’indéniable supériorité de
l’allaitement maternel. [… …]
Malgré l’amélioration de la qualité des « laits » infantiles, la composition
nutritionnelle et l’apport en substances biologiques du lait maternel ne peuvent
être reproduits. Aucun autre lait que le lait d’une mère ne peut s’adapter de
façon permanente aux besoins du nourrisson en croissance. L’effet bénéfique
pour la santé du nourrisson, largement reconnu dans les pays où les conditions
économiques et d’hygiène demeurent précaires, est également prouvé dans les
pays industrialisés.
Chez nos voisins européens les mères font beaucoup plus souvent et plus
longtemps le choix de ce mode d’alimentation pour leur enfant. Les raisons
d’une telle situation sont multiples et pour certaines, mal comprises. Mais deux
éléments stratégiques clés doivent être soulignés. D’une part la confiance de
chaque mère dans sa capacité à nourrir son enfant est essentielle pour assurer un
allaitement satisfaisant. D’autre part, les professionnels de santé sont en
première ligne pour conseiller les mères, leur fournir une information complète
et de qualité, pour les inciter à faire le choix de l’allaitement maternel exclusif et
le prolonger.
Ce document [… …] s’adresse avant tout aux professionnels de santé
dans le but de promouvoir l’allaitement maternel. Il concerne aussi le milieu
associatif qui joue un rôle essentiel pour venir en appui aux professionnels et
aux mères et répondre à leurs interrogations et difficultés.
D’avance, je remercie toutes celles et tout ceux qui œuvreront pour que
dès sa naissance, le nourrisson profite de la meilleure des protections pour sa
santé, celle que lui confère le lait de sa mère.
Professeur William Dab
Directeur général de la Santé
Décembre 2004
Les bénéfices pour la santé
de l’enfant et de sa mère.
Document rédigé dans le
cadre du PNNS par le
comité de nutrition de la
Société Française de
Pédiatrie.
Sur le site
www.sante.gouv.fr
Thème Nutrition
Le lait maternel est, pour le nouveau né, l’aliment de choix unique, aux qualités
inégalables. Evolutif, il s’adapte aux besoins spécifiques du nourrisson en
croissance dans son environnement spécifique. Pourtant, en France, près de la
moitié des femmes le délaissent dès la naissance et très peu poursuivent
l’allaitement maternel au delà de deux ou trois mois. La situation de la France
contraste avec presque tous les autres pays européens où l’allaitement est une
pratique courante et prolongée.
La promotion de l’allaitement maternel est un objectif du Programme national
nutrition santé (PNNS). Les professionnels de santé doivent être convaincus
qu’allaiter au sein et alimenter avec des « préparations lactées » n’est pas
équivalent. Pour fournir aux femmes les arguments qu’elles demandent afin de
décider du mode d’alimentation de leur enfant, le comité de nutrition de la
Société française de pédiatrie (SFP) a analysé les données scientifiques les plus
récentes sur la relation allaitement et santé. Cette synthèse du PNNS est le fruit
de ce travail. Elle s’adresse prioritairement aux professionnels de ville, de
maternités, de PMI, qui sont en relation avec les femmes enceintes et les mères
de nourrissons. En les rassurant totalement sur leurs capacités, en leur
expliquant et en les soutenant lors de difficultés passagères, les professionnels
de santé contribueront à ce que le discret frémissement actuellement constaté en
faveur de l’allaitement maternel dans notre pays se confirme et s’amplifie dans
les années à venir.
Janvier 2007
L’allaitement maternel est beaucoup plus qu’une
simple histoire de sein ou qu’un sujet de nutrition
Lettre ouverte à « Libération »
Dr Marc PILLIOT, Président de la CoFAM *
Clinique Saint Jean de Roubaix, Label international « Ami des Bébés »**
Le 23 octobre dernier, vous avez publié un article ironique, voire sarcastique,
sur « la Grande Tétée » (1), rassemblement de mères allaitantes en public, dans
plusieurs villes de France, à l’occasion de la Semaine Mondiale de l’Allaitement
Maternel (SMAM). Ce reportage a provoqué de vives réactions de la part de mères
« choquées », « déçues », « atterrées » par les propos de votre journaliste. Toutes
ces réactions reflétaient bien le « ras-le-bol » de toutes ces femmes qui sont raillées,
stigmatisées, blessées parce qu’elles allaitent plusieurs mois. En France,
contrairement aux autres pays d’Europe, pour allaiter plus de 3-4 mois, il faut devenir
une véritable « pionnière ». Comme pour faire le contrepoint, vous avez publié le 30
novembre un article sur « le sacro-sein allaitement » (2), pour témoigner sur ces
mères qui subissent des pressions sociales ou médicales pour continuer d’allaiter alors
qu’elles sont en difficulté avec leur allaitement.
Enfin, le 26 décembre dernier, vous avez publié « Réapprendre l’allaitement » (3),
réactions de deux médecins épidémiologistes qui apportent un regard scientifique sur
ce sujet.
Vous avez ouvert là un débat essentiel qui pourrait permettre enfin de parler du
corps des femmes, de nos croyances personnelles face aux certitudes scientifiques,
des enjeux de Santé Publique, de la liberté du choix individuel, de la puissance de la
publicité, de la perte de nos repères avec les jeunes nourrissons…
Pauvres mères, qui culpabilisent quand elles n’allaitent pas !
Pauvres mères, qui culpabilisent quand elles veulent allaiter et qu’elles n’y arrivent
pas (le plus souvent à cause des conseils inadaptés donnés par les professionnels) !
Pauvres mères, qui culpabilisent quand elles allaitent longtemps !
Pauvres pères, que la perte des repères machistes et simples d’autrefois oblige, en
tâtonnant, à réinventer leur rôle et à oser être « paternant » !
Pauvres soignants, qui sont souvent perdus dans cet imbroglio d’idées personnelles et
de connaissances scientifiques mal digérées !
Pauvre Société, qui est toujours dans la Mesure, la Normalité, la Performance !
Il n’a jamais été écrit nulle part qu’il était simple d’être parent, et cessons de faire
croire qu’il existe des parents parfaits.
En tant que Président de la CoFAM, je souhaite alimenter ce débat qui a
malheureusement commencé de façon passionnelle. Nous sommes dans une culture
de non-allaitement depuis des siècles et cela nous vaut une des dernières places en
Europe. Il est temps de sortir des stigmates, des diktats, des sarcasmes, de
l’irrationnel.
* CoFAM : Coordination Française pour l’Allaitement Maternel
** Label décerné par l’OMS et l’UNICEF
Dr Marc Pilliot
Janvier 2007
Pour commencer, corrigeons les erreurs trouvées dans votre article « La Grande
Tétée » (1) :
¾ Ce rassemblement s’est organisé à l’initiative de mères, sans le « soutien
actif » de la CoFAM. Celle-ci a seulement transmis l’information, comme elle
le fait pour toute action réalisée dans le cadre de la SMAM.
¾ Ce n’est pas seulement La Leche League qui préconise d’allaiter au moins
jusqu’à deux ans, mais bien l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et
toutes les Sociétés savantes de Pédiatrie (française et étrangères):
« allaitement exclusif jusqu’à six mois, puis avec une alimentation diversifiée
jusqu’à deux ans ou plus ». Cette recommandation scientifique est réfléchie
et directement issue de la connaissance des bénéfices santé pour le bébé et
sa mère.
Eh oui ! Comme vous l’écrivez, « on ne compte plus les articles qui vantent les
bienfaits de l’allaitement ». Et pourquoi devrions-nous ne pas le faire, après des
décennies de mutisme sur le sujet ? Les fabricants de lait artificiel ne se gênent pas
pour vanter leurs produits qui sont pourtant beaucoup moins performants. Rappelons
que la poudre de lait provient du lait de vache modifié ou de protéines de soja et
qu’elle n’est pas stérile.
Alors oui, les bénéfices santé sont nombreux (4,5) : le souligner, ce n’est pas
culpabiliser les mères, c’est juste dire les choses comme elles sont et faire de
l’information.
¾ Le lait maternel est un produit biologique, vivant, évolutif qui véhicule des
nutriments adaptés, mais aussi qui possède de nombreuses propriétés
biologiques (cellules diverses, enzymes, facteurs de croissance, hormones,
etc…). La croissance en poids et en taille de l’enfant au sein est spécifique et
identique quelles que soient les variations génétiques et l’origine ethnique.
¾ L’allaitement diminue l’incidence et la gravité de nombreuses maladies
infectieuses, virales et bactériennes, y compris dans les pays industrialisés. La
protection est d’autant meilleure que l’allaitement est exclusif et prolongé.
¾ L’allaitement maternel a aussi un effet protecteur sur le risque d’obésité chez
l’enfant et l’adolescent, sur le risque de malocclusion dentaire, sur la pression
artérielle et la cholestérolémie de l’adulte. Pour la prévention de l’allergie, les
études sont contradictoires. Pour le développement cognitif, des études avec
correction des biais éventuels montrent un bénéfice d’environ 3 points de
quotient intellectuel (6,7) : cela reste bien sûr très modeste sur le plan
individuel, mais c’est très intéressant à l’échelle d’une population.
¾ Pour la mère, les bénéfices de l’allaitement sont notables : diminution des
infections post-partum, perte de poids plus rapide, protection contre les cancers
du sein et de l’ovaire, prévention de l’ostéoporose.
¾ Enfin l’ocytocine, régulièrement larguée dans le cerveau maternel lors de
l’allaitement, joue un rôle dans la modulation des comportements de la mère
avec diminution de l’anxiété, du stress et de la réactivité aux émotions
négatives. Cela renforcerait ainsi un climat émotionnel favorable à la mise en
place de la relation mère-enfant (8,9).
Mais, en fait, la notion de tous ces bénéfices de l’allaitement n’est pas
fondamentale pour le choix d’une mère. Ce n’est pas sur ces arguments-là que
l’allaitement sera vraiment choisi et ce n’est pas cela qui permettra de faire un
allaitement prolongé. Nous développerons ce point plus loin. Par contre, ces
arguments sont fondamentaux :
Dr Marc Pilliot
Janvier 2007
1. Pour les professionnels de santé, afin qu’ils soient convaincus que l’allaitement
est bénéfique pour l’enfant et sa mère, comme ils sont assurés que le tabac est
délétère et que l’alcool est dangereux pour un fœtus. Etant convaincus, ils
seront plus enclins à faire le nécessaire pour se former et pour mieux informer
les parents. Pauvres soignants qui réalisent que l’allaitement est bénéfique,
mais qui n’ont pas la formation pour en parler objectivement aux parents ! Les
exemples et les témoignages que vous citez montrent l’incompétence des
professionnels qui entouraient ces femmes.
2. Pour les instances de Sécurité Sociale et pour celles de Médecine du Travail,
pour les convaincre de tout faire pour aider une mère qui allaite. Arrêtons
d’ennuyer les médecins qui choisissent de faire un prolongement de congé de
maternité pour faciliter la poursuite de l’allaitement.
3. Pour les Pouvoirs publics enfin, car l’allaitement est un véritable enjeu de Santé
Publique, du même ordre que la prévention de l’obésité, du tabagisme ou de
l’alcoolisme. A titre d’exemple, il serait préférable de prolonger le congé
maternité pour éviter d’exposer des nourrissons de deux mois et demi dans des
crèches où ils risquent d’attraper une bronchiolite, toujours grave à cet âge-là.
Par ailleurs, cette mesure profiterait aussi aux bébés nourris au biberon. Dans
la même optique économique, les Pouvoirs publics devraient savoir que le nonallaitement est source d’appauvrissement pour les familles : des études
montrent que cela entraîne une dépense familiale d’environ 1800 euros et une
dépense nationale de santé de l’ordre de 150 millions d’euros par an (10,11) ;
des études nord-américaines retrouvent le même impact financier (12).
Le soutien de l’allaitement par les Pouvoirs publics, avec la publication de
documents dans le cadre du PNNS (Programme National Nutrition Santé),
est nécessaire et très utile, mais il faudrait plus que de simples intentions.
La formation initiale des professionnels est pratiquement inexistante (une heure
de cours pendant les études médicales) alors qu’elle devrait être obligatoire,
comme il est imposé, pour devenir médecin, sage-femme ou puéricultrice, de
connaître certains gestes de soins et d’avoir des notions élémentaires sur la
nutrition, les vaccinations, la prévention de certaines pathologies, etc… Cette
formation devrait être fondée sur des données scientifiques actualisées et non
pas sur de vieilles croyances.
Quant à la formation continue, elle ne devrait pas être laissée au bon vouloir de
chacun, ni au bon vouloir des directeurs d’hôpitaux ou de cliniques. A ce
niveau, il existe déjà des organismes très compétents : leurs actions devraient
être soutenues et officialisées.
En fait, notre société est mal à l’aise avec l’allaitement maternel et
oscille toujours entre l’ingérence et l’abstention :
¾ L’ingérence, au point de ne pas être à l’écoute des mères et/ou des parents
comme dans les cas soulignés dans votre article du 30 novembre.
¾ L’abstention, sous le prétexte hypocrite de respecter la liberté d’autrui
(ne culpabilisons pas les mères qui ne souhaitent pas allaiter), mais qui
ressemble plutôt à une démission devant l’isolement des familles dans les
grands centres urbains, devant la méconnaissance du corps et de ses
sensations, devant la méconnaissance des rythmes et des besoins de proximité
du bébé, devant la mode qui fait choisir dans un sens ou dans un autre sans
réfléchir à ce que cela implique. Démission enfin devant les stratégies
commerciales des fabricants de laits artificiels dont les moyens financiers sont
très supérieurs à ceux de la Santé Publique.
Dr Marc Pilliot
Janvier 2007
¾ Tout se complique en France avec le féminisme à la française, type Simone de
Beauvoir, qui proclamait que la maternité est une aliénation de la femme.
Cessons de croire que l’allaitement éloigne les femmes de la vie publique et
professionnelle. Les études dans l’Europe du Nord montrent le contraire (13).
Et si la pratique est difficile, c’est que l’allaitement maternel est
beaucoup plus qu’une simple histoire de sein ou qu’un sujet de nutrition (14).
Parler d’allaitement, c’est aussi parler de la sensualité, des émotions, des hésitations,
des ambivalences vécues au travers de cette relation mère-enfant qui se cherche et
qui s’établit à des rythmes variables. Dans l’allaitement, la mère est rapidement
confrontée à des vagues d’émotion et aux réminiscences de sa propre histoire, aux
croyances et aux valeurs de son entourage. L’allaitement est un acte réellement
intime qui peut projeter, comme pour l’accouchement, dans notre « animalité ».
Certes il s’agit d’un acte « naturel », génétiquement programmé comme chez tous les
mammifères, mais chez les humains, c’est aussi un geste imprégné de sens, de
fantasmes, de souvenirs, de valeurs, de « Culture ». Allaiter, c’est accepter qu’un
« bébé se love, touche et pose sa bouche sur le sein », c’est « oser s’abandonner et
se laisser faire » (15). « Téter, c’est comme un bisou » dit une maman que vous citez.
Et le lait vient d’autant mieux que la maman a de la patience et qu’elle sait lâcher
prise. C’est un corps à corps intime, ce sont deux corps qui s’adaptent l’un à l’autre
dans un climat biologique et émotionnel. C’est en cela que l’allaitement est aussi un
chemin initiatique vers la connaissance de soi, de son corps et de ses émotions,
mais aussi vers la connaissance de son enfant. L’allaitement plonge donc la mère (et
le père) dans toutes les ambiguïtés de la parentalité. Pour certaines mères, le biberon
peut être un moyen de se protéger de cet afflux d’émotivités, parfois trop difficiles à
gérer. A l’inverse, pour d’autres femmes, l’allaitement prolongé peut être une manière
de se protéger des émotions négatives (grâce aux effets de l’ocytocine). Ainsi
certaines mères peuvent choisir d’allaiter un de leurs enfants et pas les autres. Les
motivations sont toujours très personnelles et très intimes. On comprend mieux ainsi
que le choix d’une mère, le choix des parents ne peut se faire seulement avec des
arguments scientifiques de bénéfices-santé. En fait, une maman choisit d’allaiter tout
simplement parce qu’elle en a envie.
Mais, dans notre société, tout est fait pour que le choix soit difficile. On
demande en effet aux parents de choisir quelque chose qu’ils ne connaissent pas et
sans qu’on leur donne une information juste, objective, non passionnelle. Dans ces
conditions, choisir l’allaitement, c’est un peu comme « partir vers une destination
inconnue », avec des renseignements imprécis et contradictoires. Le choix n’est pas
vraiment libre, face aux pressions sociales et culturelles pour utiliser le biberon
rapidement.
Par ailleurs, pour réussir un allaitement, la maman a besoin d’être en
confiance : en confiance avec elle-même et avec son bébé, en confiance aussi avec
son entourage familial, social, culturel. Or comment être en confiance dans cette
société qui dépossède la femme de son corps pendant toute la grossesse et pendant
l’accouchement ? La médicalisation excessive donne l’impression à beaucoup de
femmes d’être un vase sacré ou, pire, une « bombe ambulante » : il faut faire ceci ou
cela, ou à l’inverse ne pas faire, il faut subir pléthore d’examens pour dépister les
pires choses. On n’en fait pas tant dans les autres pays d’Europe qui ont de meilleurs
résultats en périnatalité. Et que fait-on si on découvre une anomalie ? On continue
« d’agir » sans se soucier des dégâts psychoaffectifs que cela peut provoquer, voire
des dégâts sociaux avec perte de repères. Combien de femmes sont fustigées parce
qu’elles refusent une amniocentèse ?
Dr Marc Pilliot
Janvier 2007
Et à l’accouchement, laisse-t-on vraiment la maman choisir ? Les positions sont
généralement imposées, la péridurale est proposée comme seule solution alors qu’il y
en a beaucoup d’autres, les déclenchements sont trop nombreux, les épisiotomies
sont excessives, etc...
La naissance n’est pas seulement un acte physiologique, ni un acte médical ;
c’est aussi un évènement familial et social. La façon de naître ne devrait pas être
décidée seulement par les soignants, sauf en cas de pathologie.
La grossesse et l’accouchement, mais aussi l’allaitement (qui est la suite
physiologique d’une grossesse), sont un vrai travail d’initiation au secret de la
Vie. Comme déjà précisé plus haut, l’allaitement est un état d’esprit, une façon d’être.
Mais donne-t-on le temps aux femmes de réfléchir à tout cela lorsqu’elles sont dans le
désir d’enfant, dans le cheminement d’une grossesse, dans le désir d’allaiter ? Notre
société n’est pas du tout dans ce discours-là.
¾ Du côté des adultes, la confusion est fréquente entre le sein nourricier et le sein
érotique. Certes, le sein est d’abord vécu comme objet sexuel, objet de
séduction, voire objet publicitaire, mais depuis le début de l’humanité cela reste
un organe de nutrition. Quoi qu’en pensent certains « psy », l’un n’empêche
pas l’autre : la nutrition du bébé et les caresses du papa ne se font pas dans le
même temps. Et si le père a du mal à trouver sa place, est-ce à cause de
l’allaitement ? Ou à cause d’une difficulté à supporter ce lien exclusif ? à cause
d’une jalousie, d’une compétition d’intérêts… qui révèlent chez lui le doute sur
ce qu’est le lien paternel et la difficulté à gérer les émotions négatives de
frustration ?
¾ Du côté de l’enfant, celui-ci est devenu « produit de consommation » : le
nouveau-né doit arriver quand on le souhaite, il doit être « conforme » ; il peut
être gênant et il faut donc le contrôler, le cadrer, le dresser. Notre culture de
séparation vient ajouter de la confusion. Sous prétexte que l’enfant doit vite
être autonome, les jeunes parents subissent de nombreuses pressions
familiales, sociales, voire médicales : ne pas trop le prendre dans les bras, le
coucher rapidement hors de la chambre des parents, le mettre à la crèche à 2
mois et à l’école à 2 ans. Certains « psy » vont jusqu’à culpabiliser les mères
lorsque l’allaitement se prolonge au-delà de 2-3 mois, alors que les études
montrent que l’enfant est plus serein et plus autonome lorsque l’allaitement a
duré longtemps. On oublie que pour se détacher, il faut d’abord avoir été
« attaché ». De ce fait, notre société a des exigences irréalistes avec les
bébés, des exigences qui ne tiennent pas compte des rythmes et de la
physiologie du jeune nourrisson, ni des processus d’attachement. Pauvres
bébés à qui on ne donne pas le temps de s’adapter en harmonie ! Pauvres
mères à qui on ne donne pas le temps de se construire autour de cette fusion
initiale avec leur nouveau-né ! Et du fait de leur « manque » au départ, elles
n’osent plus dire « non » quand l’enfant est plus grand, avec toutes les
conséquences négatives que cela peut entraîner. Dans tout cet imbroglio, le
père pourrait jouer un rôle « paternant » d’étayage et de soutien.
Le but de cette longue lettre est de démontrer que l’allaitement ouvre le
débat bien au-delà de la nutrition et de la relation mère-bébé. Cela déborde
forcément sur la famille, la société, la publicité, notre « Culture ». Cela évoque aussi
notre façon d’accueillir les bébés et notre manière d’accompagner les parents. Cela
interpelle notre Médecine qui s’occupe essentiellement « du corps », en oubliant
souvent d’accompagner « la personne » (à ce titre, l’examen du 4ème mois de
Dr Marc Pilliot
Janvier 2007
grossesse est un 1er pas vers le retour à une écoute active).
Dès lors on comprend mieux que, dans les milieux défavorisés, le nonallaitement soit généralisé. Cela traduit un mal-être plurifactoriel : effritement du tissu
social, isolement, pauvreté affective, pertes des repères du corps. A l’inverse, pour
beaucoup de femmes, l’abandon de l’allaitement est vécu comme un échec personnel
alors que c’est souvent le résultat d’une série d’erreurs tactiques de la part du
système médical. On voit bien la nécessité d’une vision large et globale de
l’allaitement et on comprend mieux que le débat soit vite passionnel, voire irrationnel.
Alors, comment faire pour rester sereins et pour que les mères puissent
être comprises dans leur choix, quel qu’il soit ? Les moyens à mettre en œuvre
sont vastes :
1. En premier lieu, la formation des soignants. Nous en avons parlé plus haut.
Cela devrait entrer dans un prochain programme de Périnatalité. En
complément, il devient indispensable d’obtenir des données épidémiologiques
précises sur la prévalence et la durée des allaitements exclusifs et des
allaitements partiels ou accompagnés d’une alimentation diversifiée. Cela
permettrait enfin d’avoir une meilleure connaissance du terrain et de pouvoir
comparer avec les pays voisins.
2. L’information objective des parents, afin qu’ils puissent faire un choix enfin
« éclairé », détaché des fausses idées et des a priori. Comme le précisent
Kirsten Simondon et Mickael Kramer dans leur article du 26 décembre (3),
il faut remettre l’allaitement dans la sphère publique.
3. « Humaniser » la naissance, éviter les gestes inutiles et, lorsque tout va bien,
laisser les parents et le bébé se rencontrer dans l’intimité, tant il est vrai que
cela favorise le lien mère-enfant et le bon démarrage de l’allaitement. Cela
profiterait aussi aux bébés nourris au biberon.
4. Accompagner la mère, accompagner les parents et non pas dicter, intervenir,
faire à la place de… « Accompagner », c’est respecter les émotions de l’autre,
c’est valoriser ses ressources et ses initiatives, c’est « rejoindre l’autre plutôt
que de convaincre ». Les professionnels sont trop formés à agir. Il leur faut
apprendre aussi à écouter, à observer, à « agir les mains dans le dos ».
5. Redécouvrir et respecter les rythmes neurologiques et alimentaires du jeune
nourrisson, le laisser se nourrir en fonction de ses besoins exprimés et non pas
selon un rythme imposé par l’adulte.
6. Accepter la proximité mère-bébé pendant les 1ers mois et, à ce niveau, laisser
les parents vivre à leur guise.
7. Travailler en réseau avec tous les acteurs qui peuvent aider la maman après le
retour à la maison et/ou après la reprise du travail : réseaux régionaux de
périnatalité, réseaux de médecins et de PMI (à condition d’y trouver des
professionnels bien formés), et bien sûr les associations de soutien aux mères
allaitantes dont les bénévoles sont longuement formées et rodées aux
difficultés que peuvent rencontrer les mères.
8. Clarifier les relations entre les professionnels de santé et les fabricants de laits
artificiels. En France, il y a plus de 150 laits infantiles destinés aux enfants de la
naissance à l’âge de 3 ans, alors qu’il y en a seulement une vingtaine en Suède,
en Norvège ou au Québec. La concurrence est très rude. Les industriels
proposent donc une multitude de laits pour régler certains troubles digestifs,
sans pour autant que ces allégations soient systématiquement et
rigoureusement appuyées par de réelles études.
Le « Code International de commercialisation des substituts du lait maternel »
Dr Marc Pilliot
Janvier 2007
est souvent mal respecté. La pratique des « tours de lait » existe toujours et
l’organisation de nos maternités rend difficile de s’en passer. Le décret de 1998
interdit surtout de distribuer du lait artificiel aux mères, au moment de la
sortie. Les établissements sont obligés d’acheter le lait, mais les prix sont
modiques, voire purement symboliques, et les industriels reversent de l’argent
aux maternités en fonction du lait fourni pendant le tour. Il existe donc parfois
des pressions de certaines directions d’hôpitaux pour que la consommation de
lait artificiel ne diminue pas à cause d’une promotion trop efficace de
l’allaitement maternel. Il y a aussi des endroits où l’ordonnance de sortie
prescrit un lait en cas de problème avec l’allaitement : une façon pernicieuse et
inacceptable de faire perdre confiance à la mère dans ses capacités à allaiter.
9. Enfin, faciliter la disponibilité maternelle et parentale, d’autant plus que les
familles sont souvent isolées. Pour ce faire, il serait utile de réaliser des
mesures sociales pour aider les mères à poursuivre l’allaitement tout en
préservant leur profession, comme cela est fait dans de nombreux pays
d’Europe. Un congé maternité de plusieurs mois permettrait enfin de respecter
les recommandations scientifiques d’un allaitement exclusif de six mois et
protégerait les tout jeunes nourrissons des risques infectieux liés à la vie en
collectivité. Un soutien pour l’allaitement chez les mères en précarité est
fondamental. De nombreux pays le font, mais en France l’aide se résume à
donner du lait artificiel. En outre, toutes ces mesures favoriseraient la
« parentalité » à tous les niveaux. Enfin, un réseau de crèches sur les lieux de
travail mériterait d’être plus développé et des consultations de lactation
devraient être reconnues et facilitées. Citons comme exemples le Conseil
Général de l’Essonne qui finance et gère quatre consultations d’allaitement, ou
bien le Conseil Général et la CPAM du Morbihan qui, actuellement, prennent en
charge la formation d’une douzaine de personnes pour faciliter la création de
consultations d’allaitement dans tout le département.
Toutes ces mesures permettraient d’améliorer la situation de l’allaitement
maternel en France. Il existe déjà un concept qui reprend la plupart des propositions
citées plus haut, mais la France rechigne à l’adopter : c’est l’Initiative Hôpital Ami des
Bébés (IHAB) proposée en 1991 par l’OMS et l’UNICEF. L’IHAB est une démarche de
qualité, fondée sur des données scientifiques nombreuses (16, 17,18) : elle permet la
mise en place de pratiques hospitalières, centrées sur la famille, et respectant les
besoins et les rythmes des nouveau-nés. C’est un projet de service qui favorise
l’accompagnement de l’allaitement maternel, mais qui va bien au-delà (19) : les
compétences, le savoir-faire, la motivation qui sont acquis autour de l’accueil du
nouveau-né et de l’allaitement vont bénéficier à tous les nouveau-nés, allaités ou non,
et à toutes les mères, allaitantes ou non, ainsi qu’à toute l’activité de la maternité. Il
ne s’agit pas d’appliquer un protocole, mais de créer un état d’esprit d’accueil et
d’accompagnement en offrant des soins de qualité et en toute sécurité. C'est une
démarche volontaire, en phase avec la préparation à l'accréditation des hôpitaux et en
accord avec les objectifs du « Plan de gouvernement pour la Périnatalité ». L’IHAB a
fait ses preuves depuis 15 ans, dans de nombreux pays : plus de 19600 hôpitaux dans
le Monde et environ 650 en Europe, dont plusieurs hôpitaux universitaires ; les
résultats sont probants au niveau de la prévalence et de la durée de l’allaitement.
Comprenant l’enjeu de qualité de cette initiative, le gouvernement belge a
récemment incité les maternités du pays à se lancer dans cette démarche (20) : six
maternités ont été labellisées en 2006, onze autres sont prévues pour 2007 et il est
prévu de labelliser 25% des maternités d’ici 2010. Lorsqu’une volonté politique est
Dr Marc Pilliot
Janvier 2007
exprimée, les progrès peuvent être rapides. En France, nous avons seulement cinq
maternités labellisées sur un total d’environ 620 maternités, mais uniquement grâce à
l’énergie de quelques bénévoles et de quelques professionnels convaincus.
Pouvoirs publics, Conseils généraux, Conseils régionaux, personnalités
politiques, Agences Régionales des Hôpitaux, Directions des hôpitaux et des cliniques,
Chefs de service, médecins, sages-femmes, puéricultrices, Médias et journalistes,
Parents, réveillons-nous et agissons !
Chacun à notre niveau, faisons en sorte que les mentalités progressent en France,
à l’instar des autres pays de l’Europe ! Faisons en sorte que, pour les soignants,
l’allaitement soit dans le monde de la Connaissance et non pas dans celui de
l’émotivité, de l’irrationnel ou des croyances personnelles ! Faisons en sorte que
l’accueil à la naissance et l’accompagnement de l’allaitement tiennent compte des
dernières données scientifiques ! Faisons en sorte que l’information aux parents soit
objective, tout en restant dans l’écoute (à ce niveau, le rôle du soignant est
seulement de repérer les vulnérabilités) ! Faisons en sorte que la créativité de chaque
mère soit respectée ! Faisons en sorte que les mères souhaitant allaiter puissent
réussir leur allaitement aussi longtemps qu’elles le veulent, et en compatibilité avec
leur activité professionnelle ! Faisons en sorte que les mères qui ne souhaitent pas
allaiter puissent en parler librement et être écoutées dans le respect de leurs
convictions ! Faisons en sorte que le choix des parents ne soit pas entre le bon et le
mauvais, entre le meilleur et le moins bien, mais plutôt dans une dynamique
d’adaptation entre la mère et son enfant ! La mère choisit en fonction des
caractéristiques innées de son bébé et en fonction de son histoire personnelle : à tous
les niveaux de la société, aidons-la à créer ce qui convient le mieux à elle et à son
enfant.
Références :
1) ARRIGHI M-D. : Une Grande Tétée pour les entêtées de l'allaitement - Libération du lundi 23
octobre 2006
http://www.liberation.fr/vous/sante/212313.FR.php
2) ROTMAN C. : Ce sacro-sein allaitement - Libération du jeudi 30 novembre 2006
http://www.liberation.fr/vous/sante/220230.FR.php
3) SIMONDON K., KRAMER M. : Réapprendre l'allaitement - Libération du mardi 26 décembre 2006
http://www.liberation.fr/rebonds/225280.FR.php
4) Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, et Société Française de Pédiatrie :
Allaitement maternel – Les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère – fascicule PNNS
2005, 72 pages – http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/allaitement.pdf
5) TURCK D. : Bénéfices santé, psychoaffectifs et économiques de l’allaitement maternel – Méd. et
Enf., 2006 ; 26 : 493-9
6) ANDERSON et al.: Breast-feeding and cognitive development: a meta-analysis – Am. J. Clin. Nutr.
1999; 70: 525-35
7) DANIELS M.C., ADAIR L.S.: Breastfeeding influences cognitive development in Filipino children –
J. Nutr., 2005; 135: 2589-95
Dr Marc Pilliot
Janvier 2007
8) LAMAS C., GUEDENEY N. : Allaitement et relations précoces mère-enfant : l’état actuel des
connaissances - Méd. et Enf., 2006 ; 26 : 511-8
9) HEINRICHS M. et al.: Effects of suckling on hypothalamic-pituitary-adrenal axis responses to
psychosocial stress in postpartum lactating women – J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001; 86 : 4798804
10) BITOUN P. : Valeur économique de l'allaitement maternel - Les Dossiers de l'Obstétrique 1994 ;
216 : 10-3
11) LECLERCQ A.M. : L'allaitement maternel : choix personnel, problème de santé publique ou
question de finance publique ? - Mémoire de DESS en Economie et Gestion hospitalière privée,
1996, Institut Supérieur de l'Entreprise - Université de Montpellier I
12) BALL T.M., WRIGHT A.L. : Health care costs of formula-feeding in the first year of life Pediatrics, 1999; 103 : 870-6
13) Initiativ Liewensufank Luxembourg : Allaitement et Travail ; 1993, cité par LECLERCQ A.M.,
mémoire DESS (cf. n°11)
14) Actes de la 3ème Journée Nationale de l’Allaitement : Entre sens et cultures : l’allaitement maternel
– Brest 2006, 54 pages
15) BAYOT I. : Ethique et efficacité de la communication autour de l’allaitement maternel – Actes de la
3ème JNA, Brest 2006 : 31-7
16) OMS, UNICEF : Déclaration conjointe : Protection, encouragement et soutien de l'allaitement
maternel : Le rôle spécial des services liés à la maternité, OMS, Genève, 1989.
17) Organisation Mondiale de la Santé, Département Santé et Développement de l'Enfant et de
l'Adolescent : Données scientifiques relatives aux dix conditions pour le succès de l'allaitement,
Genève ; 1999 ; 122 pages
18) UNICEF, WHO: Baby-Friendly hospital Initiative, revised, updated and expanded for integrated
care. Section 1: Background and implementation. Preliminary version for country implementation,
février 2006. http://www.unicef.org/nutrition/index_24850.html
19) MARCHAND M.C., PILLIOT M., LÖFGREN K. : L’initiative Hôpital Ami des Bébés : une démarche de
qualité actuelle et méconnue – Méd. et Enf., 2006 ; 26 : 585-9
20) Journée d’étude et remise officielle de labels « Amis des Bébés » dans le cadre du programme
pilote IHAB en Belgique ; Bruxelles, 5 octobre 2006
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Avril 2007
Quelques données sur la physiologie de la lactation
Dr Gisèle GREMMO-FEGER, pédiatre
consultante en lactation IBCLC
CHU de Brest
A. Nous confondons parfois allaitement et lactation.
La lactation est une fonction biologique.
Mais l’allaitement, dont on dit souvent qu’il est « naturel », est en fait
un comportement et, en tant que tel, il est culturellement construit.
Le quasi abandon de l’allaitement dans nos sociétés pendant quelques
générations et son remplacement par une culture de biberon, avec mise à
l’écart de l’enfant et consignes de repas rigides et standardisées, explique en
grande partie les échecs.
B. En dehors des facteurs psychosociaux, la réussite de l’allaitement dépend de
données fondamentales :
chez la mère, obtention et maintien d’une sécrétion lactée adéquate
et chez l’enfant, comportement d’éveil optimal avec bonne prise du sein
et tétées efficaces.
En effet, si c’est la mère qui fabrique le lait, c’est l’enfant qui, une fois la
lactation établie, est le moteur de la lactation.
C. La fabrication du lait est assurée par les cellules des alvéoles mammaires qui
le sécrètent en continu dans la lumière des alvéoles, où il est stocké entre les
tétées.
¾ Pour fabriquer du lait, il faut une glande mammaire bien développée et
une sécrétion hormonale appropriée. Ces deux conditions étant
généralement réunies, une incapacité physiologique maternelle est
rarement en cause en cas d’insuffisance de lait.
¾ A chaque tétée la succion provoque un double pic de sécrétion hormonale
hypophysaire : un pic de prolactine stimulant la synthèse du lait et un
pic d’ocytocine nécessaire à l’éjection du lait stocké.
D. La régulation du volume de lait produit ne dépend pas uniquement du
contrôle hormonal.
¾ Un mécanisme de contrôle local prédominant fait intervenir une petite
protéine du lait qui freine la synthèse au fur et à mesure que les alvéoles
se remplissent. Plus les alvéoles sont pleines de lait, plus la synthèse est
ralentie. Plus l’enfant tète souvent et efficacement, plus la vitesse de
production augmente.
Journée CoFAM – 2007
G.GREMMO-FEGER : Physiologie de la lactation
Avril 2007
¾ Ce mécanisme permet de comprendre que tous les facteurs limitant la
quantité de lait prélevé (bébé endormi ou qui prend mal le sein, nombre
insuffisant de tétées, compléments non nécessaires) entraînent une
baisse du volume de lait produit. Un enfant qui grossit mal, parce qu’il
mange peu, ne prélève pas assez de lait pour assurer une production
adéquate dans le temps : plus la production de lait diminue, moins les
tétées deviendront efficaces.
E. La capacité de stockage est la capacité maximale de lait que les alvéoles
peuvent contenir.
¾ Elle varie d’une mère à l’autre et, chez une même mère, d’un sein à
l’autre. Ces variations sont indépendantes de la capacité à produire
assez de lait, mais peuvent avoir une influence sur le nombre de tétées.
En effet, un enfant ne peut pas extraire plus de lait que le sein peut en
contenir. Si sa mère a une capacité de stockage de 150 ml, il ne peut pas
faire une tétée de 200 ml.
¾ Certaines mères ont une physiologie de la lactation qui ne leur permet
pas de s’adapter à un petit nombre de tétées ou à un long intervalle entre
deux tétées. Elles peuvent se sentir désavantagées parce que leur bébé
« ne fait pas ses nuits ». Il faut leur expliquer que leur bébé a besoin de
téter souvent pour entretenir la production de lait et non pas parce qu’elles
manquent de lait.
¾ Une capacité de stockage peu importante n’est qu’un des éléments
pouvant expliquer le besoin d’un bébé de téter la nuit, car beaucoup font
des petits repas fréquents, même s’ils ont la possibilité d’en faire de plus
gros.
F. Les modalités d’allaitement sont très variables pour chaque couple mèreenfant, que ce soit en terme de nombre, de durée ou d’espacement des tétées.
¾ Les bébés allaités à la demande consomment des quantités variables de
lait, à des intervalles très irréguliers, au cours du nycthémère.
¾ Entre 1 et 6 mois, la fréquence moyenne de tétées est de 8 par 24 heures.
¾ Tous les bébés de moins de 2 mois tètent la nuit, ainsi que 2/3 des
enfants de 2 à 6 mois.
¾ L’intervalle de temps entre les tétées est indépendant du volume de lait
consommé et de la valeur calorique du repas.
¾ Quelques bébés tètent toujours les 2 seins, certains toujours un seul, et la
majorité quelquefois un seul, quelquefois les deux.
G. Il n’y a donc pas de définition d’allaitement maternel « normal ».
Plutôt que d’essayer de se conformer à des moyennes, il est souhaitable
d’encourager les mères à répondre aux signaux de leur enfant et de renforcer
leur confiance en elle.
Journée CoFAM – 2007
G.GREMMO-FEGER : Physiologie de la lactation
Pratiques obstétricales et démarrage de l’allaitement.
Peut-on changer les naissances ?
Soins efficaces pour l’accouchement et l’allaitement.
Bernard MARIA,
Service de Gynécologie-Obstétrique
Centre Hospitalier - 94195 Villeneuve St-Georges
Les pratiques obstétricales actuelles ont des conséquences néfastes sur le
démarrage de l’allaitement [76]. C’est pourquoi les recommandations de
l’ANAES [2] proposent clairement de changer les pratiques et l’organisation
des maternités pour favoriser la mise en route de l’allaitement en suivant les
« dix conditions pour le succès de l’allaitement » de l’OMS et l’UNICEF dans
le cadre de l’Initiative Hôpitaux Amis des Bébés (IHAB). Mais, il ne suffit pas
de se contenter de faire du peau à peau à la naissance ou de la cohabitation
mère-enfant en maternité.
Mettre en place une politique périnatale favorable à l’allaitement c’est
concevoir un accueil respectueux des femmes enceintes et des nouveau-nés ;
c’est réfléchir au bien fondé et à l’utilité de tous les actes professionnels que
nous avons appris. Il convient de ne faire que des soins efficaces, fondés sur
des preuves, comme le recommande les concepteurs de l’Evidence Based
Medecine [24] et les experts de l’OMS [51]. Lors des accouchements, il faut
réduire les techniques à leur simple nécessité, donner confiance aux femmes
et accueillir le nouveau-né avec dignité. Tout cela est compatible avec nos
exigences de sécurité, favorise la relation mère-enfant et facilite la mise en route
de l’allaitement.
La naissance doit être une expérience enrichissante pour les parents et doit être aussi
douce, affectueuse et protectrice que possible pour le nouveau-né [50, 52]. Dès la naissance,
il faut respecter le processus d’attachement de l’enfant et permettre l’échange des
regards (« lever natal des yeux ») et le contact cutané (« peau à peau ») entre la mère et
l’enfant [20, 48, 62]. L’allaitement au sein, qui est la prolongation naturelle de la grossesse, doit
être un objectif prioritaire et le « peau à peau » initial permet, au mieux, la première tétée [2,
53]. C’est ainsi que les accouchements doivent se passer. Leur surveillance, indispensable pour
la sécurité, doit être discrète, respectueuse de l’indispensable intimité entre le nouveau-né, sa
mère et son père.
Or, la pratique obstétricale actuelle, loin de cet idéal, ne satisfait pas les patientes. On
entend des critiques : l’accouchement physiologique n’est pas respecté, la dimension affective
de la naissance
est oubliée, les moyens techniques employées sont discutables et
contraignants, les professionnels ne communiquent pas entre eux, etc. [1, 18, 47]. Tout cela
est vrai. Accoucher simplement, sans contraintes techniques, accompagnée par une sagefemme, semble être, en France, une idée incongrue.
B. MARIA – Soins efficaces en obstétrique – 2007
PRINCIPES DE LA SURVEILLANCE DES GROSSESSES
La grossesse et l’accouchement restent souvent des événements physiologiques. Même
si, dans notre société, les femmes accouchent et les enfants naissent dans des maternités, il
faut prêter attention à ces deux personnes et les prendre en charge avec dignité. Quelle est la
bonne ou la mauvaise façon d’accoucher, pour la mère, et de naître, pour l’enfant ? Comment
devons-nous assurer la sécurité des naissances ? L’enseignement, les habitudes
professionnelles et les pressions médico-légales ont imposé un modèle de surveillance
périnatale inscrit dans le système de santé qui ne satisfait plus les patientes, les sages-femmes
et beaucoup d’entre nous.
1 - Conception actuelle de l’obstétrique : la médicalisation des grossesses.
La confusion initiale, qui tient du principe de précaution fort à la mode, repose sur le
postulat que tout accouchement présente des risques imprévisibles imposant, pour y faire face,
que tous les moyens humains et techniques soient à disposition [16]. Nous avons tous été
élevés sous ce principe et nous nous sommes évertués à l’appliquer consciencieusement. Mais,
cette « médicalisation » des grossesses s'est faite au détriment d’un accompagnement humain,
ce qui a généré bien des angoisses et a fait perdre aux femmes le peu de confiance qu’elles ont
en elles.
Or, l’accouchement est un moment unique qui n’appartient qu’aux femmes et
que nous devrions respecter. La naissance est la séparation des corps maternel et fœtal et
la transformation d’un espoir d’enfant en un être humain, reconnu et investi par ses parents.
L’accouchement et les suites de couches comportent des aspects psychologiques de grande
importance pour la mère et le nouveau-né qui font partie du processus d’attachement de
l’enfant [20, 48, 62]. Il faut permettre à la mère et au père de découvrir leur bébé en salle
d’accouchement et en maternité [20, 62]. La technicité, si elle est nécessaire, doit s’intégrer
dans une pratique obstétricale respectueuse des désirs et besoins de la patiente.
Pour parer tous les risques, les accouchements ont tous lieu dans une maternité où l’on
dispose 24 h / 24 d’un bloc opératoire et où l’on trouve en permanence une sage-femme, un
obstétricien, un anesthésiste et un pédiatre [1, 16]. Mais, malgré la prise en charge
systématique des accouchements à l’hôpital, le développement de techniques nouvelles,
toujours plus sophistiquées, et le niveau élevé des dépenses de santé, les résultats périnatals
français restent moyens, comparés à d’autres pays européens. Mais, a-t-on évalué ces
pratiques ou ces techniques ?
Les politiques de surveillance prénatale se sont mises en place sans s’appuyer sur des
bases scientifiques. On a considéré que les prises en charge adaptées pour le risque obstétrical
et ses complications représentaient un optimum pour les grossesses normales, ce qui n'est pas
vrai [7, 22, 24]. L’accouchement s’accompagne de pratiques systématiques, supposées
nécessaires pour la sécurité maternelle et fœtale, appliquées avec conscience, mais jamais
vraiment évaluées [24]. La sécurité ne doit pas justifier des comportements rigides, mais des
prises en charge rationnelles et personnalisées, compatibles avec le confort et l’intimité de la
femme. Bien des gestes et des techniques pourraient être utilisés avec parcimonie, si
nécessaire, et après information et consentement des parturientes.
Si 32 % des multipares présentent un antécédent obstétrical (césarienne, accouchement
prématuré, etc.) et 34 % des grossesses sont compliquées d’une pathologie (MAP, HTA,
diabète, etc.), n’oublions pas que 70 % des femmes accouchent normalement [4]. Cela fait
beaucoup de grossesses et d’accouchements ne justifiant pas cet arsenal technique [7, 51].
Alors que l’on croit appliquer les mêmes modalités de surveillance partout, le taux de
césarienne varie selon le statut ou la taille de l'établissement [19]. Le lieu de naissance serait-il
plus important que la parturiente pour déterminer son mode d’accouchement ? Pourquoi
n’avons nous plus confiance en nous, en la capacité des parturientes et de leurs enfants ? La
sécurité périnatale peut être, probablement, assurée sans débauche technique.
2 – Conception sélective : repérage des risques et pratique des accouchements à bas
risques.
Réduire la médicalisation peut découler du besoin de diminuer les dépenses médicales,
du faible nombre de gynécologues-obstétriciens disponibles, du respect de la physiologie de
l’accouchement ou de la nécessité d’éviter les actes inutiles et leurs effets secondaires
inattendus. De nouvelles pratiques apparaissent pour mieux adapter les soins au niveau des
risques, considérant avec intérêt le rôle des sages-femmes ou des médecins généralistes.
En Europe, certains systèmes de santé affirment que le risque obstétrical peut se
repérer en cours de grossesse, permettant aux patientes à bas risque de choisir un
accouchement non médicalisé [7, 34, 41, 45, 60, 65, 68]. Le physiologique et le pathologique
sont distingués par l’utilisation d’une classification [41]. Ainsi, les grossesses normales sont
prises en charge par les sages-femmes aux Pays-Bas, en Scandinavie et au Royaume-Uni [7,
33, 41, 60]. Certaines pathologies imposent l’avis d’un gynécologue-obstétricien, d’autres, plus
sévères, le suivi et l’accouchement à l’hôpital. Dans ces systèmes, les résultats périnatals sont
meilleurs qu’en France [1, 18].
Les femmes se plaignent de l’organisation des soins périnatals, surtout quand la
grossesse et l’accouchement se passent bien : services surchargés, accouchement trop
médicalisé, surveillance par de multiples intervenants mal coordonnés [18]. Elles souhaitent
être prises en charge, de la grossesse jusqu’au post-partum, par une seule sage-femme ou une
équipe réduite [7, 45, 68]. La prise en charge des grossesses à bas risque et des
accouchements à domicile par les sages-femmes est organisée depuis longtemps aux Pays-Bas,
avec des résultats périnatals favorables [7, 41].
Depuis 15 ans, en Grande-Bretagne, on débat sur la prise en charge des naissances et
l’organisation périnatale, en raison de l’inflation des interventions pendant le travail et d’une
morbidité maternelle excessive lorsque les grossesses à bas risque sont prises en charge
comme les grossesses à haut risque. Suite à un rapport ministériel (Changing Childbirth, 1993)
[21] une réorganisation des services de maternité est entreprise, comprenant des
regroupements de maternités, la création de centres de naissance (unité indépendante de
sages-femmes) et un meilleurs accès à l'accouchement à domicile [11, 34, 65]. Le public est
représenté par une puissante association, le National Childbirth Trust, qui travaille en
collaboration avec les professionnels obstétriciens (RCOG) et sages-femmes (RCM) [49, 50, 58].
Depuis quelques années, une réflexion identique est née en France. Elle s’est
concrétisée par la tenue des Etats Généraux de la Naissance en Juin 2003 [17, 47], puis par le
rapport de la Mission Périnatalité (G. Bréart, F. Puech et JC Rozé, Septembre 2003) [9]
demandé par le Ministre de la Santé. Le public est très impliqué dans cette réflexion et les
multiples associations se sont regroupées dans un collectif, le CIANE (site internet :
http://ciane.info/) qui souhaite une pratique obstétricale respectueuse et propose des objectifs
de qualité aux maternités. Le CIANE a organisé, en Septembre 2006, les seconds Etats
Généraux de la Naissance.
En Europe du Nord, le suivi des grossesses par les sages-femmes est développé. Elles
assurent un suivi longitudinal et personnalisé des grossesses et des accouchements et doivent
transférer les patientes au service d’obstétrique en cas de besoin. Les centres de naissances
sont des unités autonomes de sages-femmes ; l’aspect physiologique de l’accouchement est
respecté et le recours aux techniques est limité. Les évaluations ont montré que les femmes
prises en charge sont à bas risque, sont transférées en cas de difficultés, bénéficient de moins
d’interventions médicales, présentent moins de complications postnatales, et leurs enfants sont
en aussi bonne santé que ceux des accouchements habituels, et restent plus souvent auprès de
leur mère [7, 33, 60].
Plusieurs essais contrôlés ont été publiés, comparant des centres de naissances
implantés dans des maternités à la prise en charge usuelle dans les services d’obstétrique [7,
34, 45, 65, 68]. Les patientes prises en charge par les sages-femmes représentent jusqu’à 44
% de la population [45]. Au cours du suivi, 33 à 45 % des patientes sont orientées vers
l’obstétricien ou transférées au bloc obstétrical [7, 34, 45, 68]. Pendant la grossesse les causes
de transfert sont l’HTA, le dépassement du terme et les sièges, et pendant le travail, la
souffrance foetale, la stagnation de dilatation et la rupture prolongée des membranes.
La prise en charge par les sages-femmes est différente : moins de déclenchements, de
RAM, d'ocytocine, d’enregistrements du RCF, d’analgésie et de péridurales, mais davantage de
déambulation, de massages et de bains. Les durées de travail sont plus longues, sans réduction
significative des césariennes, mais avec une baisse significative des extractions instrumentales
et moins d’épisiotomie. La mortalité périnatale, le score d’Apgar et les transferts néonatals ne
diffèrent pas [7, 31, 34, 45, 65, 66, 68]. Néanmoins, une augmentation non significative de la
mortalité périnatale est observée [31, 45, 68]. Enfin, et surtout, les femmes suivies par les
sages-femmes sont plus satisfaites que dans les groupes témoins.
Ces essais montrent donc qu’une prise en charge des grossesses normales par
les sages-femmes entraîne une moindre médicalisation de la grossesse et de
l’accouchement. Pour confirmer l’intérêt de cette pratique, il faut poursuivre les études avec
des effectifs suffisants [7, 22, 31, 66]. La sélection des femmes à bas risque doit être définie et
l’orientation vers les sages-femmes clairement annoncée [7, 41].
EFFICACITE DES SOINS EN OBSTETRIQUE.
Sur quel niveau de preuve propose-t-on les soins ? La répétition de l’enseignement des
anciens maîtres reste-t-elle pertinente ? La confrontation des pratiques internationales est-elle
utile ? Tout cela revient à se demander si la pratique médicale quotidienne est fondée, justifiée
et évaluée. Car, seuls, des soins à l’efficacité démontrée méritent d’être offerts aux patients qui
doivent en être informés.
■
Les soins habituels sont-ils efficaces ?
Les femmes qui reçoivent des soins, les professionnels qui les prodiguent et ceux qui les
paient, veulent tous que ces soins soient efficaces. On pense les connaissances universelles,
mais la diversité des cultures, des habitudes et des objectifs a créé des recommandations fort
diverses pour la prise en charge des grossesses et des accouchements. On constate de
curieuses différences de pratiques et de résultats entre pays ou institutions, comme l’usage
variable du toucher vaginal (TV), les positions pour l'accouchement ou les variations des taux
de césariennes !
■
Qu’est ce que les « soins efficaces » ?
Les soins efficaces (effective care) sont des soins fondés sur des preuves (evidencebased care) et définis comme « l’usage consciencieux, judicieux et explicite des meilleures
preuves actuelles pour décider des soins des individus » [24]. Les études publiées sont
expertisées pour vérifier leur méthodologie et la valeur de leurs résultats. Le niveau de preuve
est déterminé selon des recommandations internationales. Les meilleures preuves sont issues
d’études prospectives randomisées ou de méta-analyses, afin d’éliminer les biais. Ces preuves
doivent être réunies et diffusées pour aider ceux qui vont prodiguer ou recevoir les soins.
Les pratiques efficaces recommandées sont issues de la Cochrane Library, revue
systématique internationale permanente analysant et classant, depuis 1989, les études publiées
selon leur méthodologie et leur niveau de preuves. Ces recommandations sont facilement
accessibles dans un livre [24], des rapports de l'OMS [51, 52] et sur un site internet
avec
un
accès
gratuit
pour
les
synthèses
(w
www.thecochranelibrary.com)
(w
www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane).
Les conférences de consensus et les recommandations pour la pratique clinique (RPC),
élaborées par les sociétés savantes, comme le collège national des gynécologues et
obstétriciens français (CNGOF) [16], ou les agences d'évaluation, comme la Haute Autorité en
Santé (HAS, ex ANAES) [2], s’appuient sur des études et publications d’un bon niveau de
preuve pour proposer des recommandations cliniques aux professionnels.
Selon les évaluations des pratiques cliniques, on peut ainsi classer les actes proposés (tab I)
[24, 51] :
1. Actes certainement bénéfiques : leur efficacité est clairement démontrée par des essais
contrôlés de bon niveau ; ils doivent être utilisés sans hésitation.
2. Actes probablement bénéfiques : il existe de fortes évidences d’efficacité, mais non
démontrée par des essais contrôlés ; ils doivent être utilisés et confirmés.
3. Actes avec bénéfices limités par des inconvénients : le rapport bénéfices-inconvénients
doit être apprécié selon les circonstances, les priorités et les préférences.
4. Actes d’efficacité inconnue : les données sont insuffisantes ou inadéquates pour
recommander ces pratiques. Des études s'imposent pour mieux évaluer ces pratiques.
5. Actes probablement inefficaces : il existe une forte probabilité d’inefficacité avec des
inconvénients ou des contraintes ; il faut oublier ces pratiques.
6. Actes inefficaces ou dangereux : Inutilité, inefficacité ou dangerosité sont clairement
démontrées ; ces pratiques doivent abandonnées.
Néanmoins, il faut constater que les études sur les pratiques obstétricales ne se
préoccupent pas de l’allaitement et du comportement initial du nouveau-né. En obstétrique, les
études randomisées sont techniquement et éthiquement difficiles à réaliser ; d’autres moyens
d’évaluation de l’accouchement et de l’allaitement sont nécessaires. Enfin, curieusement, les
soins efficaces publiés ne sont pas intégrés dans les pratiques professionnelles actuelles… [76].
A l’évidence, nos pratiques obstétricales pourraient être améliorées…
Les personnes qui prodiguent les soins de maternité partagent la responsabilité
collective d’assurer que les soins efficaces sont non seulement connus, mais disponibles,
accessibles et offerts à toute femme qui en a besoin. Les femmes doivent être informées sur les
soins pour donner leur consentement et leurs choix doivent être respectés. Depuis 50 ans, dans
les pays évolués, on a prôné une surveillance médicale des grossesses pour dépister le moindre
risque. Cette surveillance des femmes enceintes, comme si elles étaient toutes à haut risque,
n’a pas entraîné les bénéfices escomptés, ni individuellement, ni en santé publique, et a induit
des effets indésirables [21].
Le soutien social et psychologique des femmes enceintes doit être intégré dans toutes
les formes de soins prénatals. Ainsi, la préparation prénatale est sous estimée ; or, elle répond
au désir des futurs parents d’une éducation sur la naissance et d’un soutien du groupe de
parents. Elle réduit les besoins analgésiques lors du travail et augmente la satisfaction des
femmes, sans aucun inconvénient. Puisque c’est une pratique utile, il faut proposer, dans toutes
les maternités, une préparation prénatale aux objectifs clairs, accessible à toutes les femmes.
On peut donc choisir une surveillance périnatale fondée sur des preuves. L'expliquer aux
patientes est simple puisque les arguments sont clairs et le choix de la patiente résultera d'un
franc dialogue. Appliquer ces pratiques recommandées ressort d'une honnêteté professionnelle
et du respect du choix éclairé et conscient de la patiente.
UTILITE RELATIVE DES PRATIQUES OBSTETRICALES.
Nous allons survoler certains points de la pratique obstétricale actuelle pour en montrer,
éventuellement, l’intérêt....
1 - Nutrition et hydratation des parturientes.
Dans la plupart des maternités, les parturientes ne doivent ni manger, ni boire pendant
le travail [38]. Ces interdictions gênent les femmes, car si elles ont rarement faim, elles ont
souvent soif. Une des raisons avancées, pour justifier cette règle, est anesthésique : il faut
éviter le risque de régurgitation bronchique (syndrome de Mendelson) [38]. Or, ce risque est
exclusivement associé à l’anesthésie générale, qui est exceptionnelle de nos jours (1,7 % d’AG
pour les accouchements, en 2003 [4]). Interdire boisson et alimentation pendant le travail est
démodé et injustifié et n’améliore pas le déroulement du travail [76].
La dépense énergétique du travail se compare à celle d’une épreuve sportive intense.
Sans boire, ni manger, on pourrait craindre une déshydratation ou une acidocétose. Ainsi est
née la pratique de la perfusion intraveineuse systématique de sérum glucosé [38]. On la justifie
aussi par le risque d’hémorragie de la délivrance : on doit disposer d’une voie veineuse. Or,
même dans ces cas graves, on a toujours le temps d’agir. Mais, alors, pourquoi, en France,
l’hémorragie de la délivrance reste la première cause de mortalité maternelle ?
La perfusion est contraignante, n’est pas nécessaire et pas toujours anodine. Elle peut
entraîner des troubles électrolytiques et métaboliques chez le nouveau-né [76]. Elle ne
remplace pas une honnête surveillance clinique, ni un véritable dialogue. Néanmoins, elle est
habituelle et sert de vecteur, ou de prétexte, à diverses thérapeutiques pendant le travail. En
fait, on peut se passer de perfusion et laisser boire les femmes. Toute perfusion doit être
justifiée et utilisée avec le consentement de la patiente.
2 - Position maternelle et mobilité pendant le travail.
Installer les parturientes en décubitus dorsal pour accoucher, est une idée de
F.Mauriceau (1637-1709),
pour permettre un meilleur accès au périnée, qui s'est
progressivement imposée par la suite [5]. Rappelons qu’à la même époque, les britanniques ont
prôné l’accouchement en décubitus latéral et les néerlandais l’accouchement en position
assise… Le décubitus dorsal pendant le travail entraîne une compression des gros vaisseaux,
cause d'hypotension maternelle et de diminution du débit utérin. Il s'accompagne souvent d'une
baisse de l'intensité des CU et d'une augmentation de leur fréquence [5, 44, 56]. Le décubitus
dorsal, comparé au décubitus latéral gauche, entraîne une baisse significative du pH au cordon
[40] et de la saturation en oxygène foetale [12]. Ces inconvénients ne sont pas retrouvés en
décubitus latéral ou pendant la déambulation [5, 29, 44, 56]
La position verticale s’accompagne d’une augmentation de l’intensité des CU et d’un
accroissement de l’activité utérine [44, 56]. Paradoxalement, la douleur est atténuée et les
besoins analgésiques réduits [67]. Les patientes restent volontiers debout, en marchant, jusqu'à
une dilatation avancée, et préfèrent, ensuite, s’allonger sur le côté. On observe une réduction
des déchirures périnéales graves [67]. Les positions verticales et la déambulation ne modifient
pas la durée du travail et ne présentent aucun risque foetal [44, 56, 67]. Mais il existe un risque
accru d’hémorragies de la délivrance [67].
Pendant le travail, le décubitus latéral ou la position à quatre pattes, réduisent la
fréquence des accouchements en variété postérieure, des dystocies inhérentes et des
extractions instrumentales [54, 69, 79]. L’accouchement en décubitus latéral réduit
considérablement les épisiotomies [23, 79]. Dans notre expérience, accoucher en décubitus
latéral réduit les anomalies du RCF pendant l’expulsion, les hémorragies de la délivrance et les
transferts en néonatalogie. La satisfaction des patientes est considérable [79].
Le décubitus dorsal doit être remplacé par une grande liberté de position pendant le
travail. L’équipe obstétricale doit laisser le choix de la position aux patientes : la déambulation
verticale, la position assise et le décubitus latéral sont préférables au décubitus dorsal
permanent [44, 79].
3 - Surveillance et monitorage du rythme cardiaque foetal (RCF)
La surveillance électronique du RCF pendant le travail est devenue systématique. Elle
vise à dépister la “ souffrance fœtale ”, terme utilisé pour décrire une combinaison d’hypoxie et
d’acidose fœtale dont on pensait, dans les années 70, qu’elle était la cause de l’infirmité motrice
cérébrale (IMC) [64]. Or malgré la généralisation du monitorage fœtal, la prévalence de l’IMC
n’a pas varié, restant aux alentours de 1 pour 1000 naissances [8]. L’asphyxie périnatale
n’explique qu’un cas d’IMC sur 10 et la plupart des cas ne sont pas liés à une hypoxie en cours
de travail, mais sont d’origine prénatale [8]. Mais la fréquence des césariennes pour
“ souffrance fœtale ”, c’est-à-dire anomalies du RCF, a notablement augmenté [64].
La diffusion de la technique s’est faite en oubliant ses effets adverses éventuels. SI la
valeur prédictive d’un RCF normal est excellente, témoignant d’un foetus en bonne santé, la
valeur prédictive d’un RCF anormal est médiocre [64]. Cela est dû à la difficulté de
l’interprétation des anomalies du RCF et à la tendance contemporaine d’adopter une “ attitude
de sécurité ”. La question est donc : le monitorage systématique du RCF est-il toujours
nécessaire ?
Thaker a publié, en 1995, une méta analyse de 12 essais randomisés [63]. L’utilisation
routinière du monitorage du RCF n’a aucun effet mesurable sur la morbidité et la mortalité
fœtale, à l’exception de la réduction du taux de convulsion néonatale (RR 0,5). Parallèlement, le
monitorage systématique entraîne une augmentation du taux de césarienne (RR 1,33) et
d’extraction instrumentale (RR 1,23) [63]. En fait, le monitorage fœtal s’est largement répandu
en pratique clinique avant même d’avoir démontré son efficacité ou sa sécurité. Les bénéfices
annoncés sont donc beaucoup plus modestes qu’on le pensait.
Pour éviter d’inutiles césariennes, il faut analyser avec rigueur les anomalies du RCF, et
utiliser d’autres moyens lorsque les conclusions ne sont pas univoques [64]. Si l’étude de Dublin
[35] ne montre pas de différences entre le monitorage du RCF et l’auscultation itérative
régulière, cette dernière pratique ne correspond pas à la réalité de nos salles de travail [64].
L’auscultation est aléatoire, alors que le monitorage du RCF est objectif et continu, d’où son
intérêt médico-légal. Peut-on enregistrer le RCF de façon discontinue, pour des grossesses
normales lors d’un travail à terme ? L’étude de Herbst [30] ne montre aucune différence pour la
détection des anomalies sévère du RCF, pour l’incidence des césariennes pour souffrance
foetale, et pour l’état néonatal. L’enregistrement discontinu du RCF mérite, donc, d’être proposé
plus fréquemment.
Pour les grossesses normales, le monitorage continu du RCF n’améliore ni la santé des
mères, ni le pronostic des nouveau-nés ; de plus, il impose l’alitement des patientes [79]. Alors
peut-on s’en passer pour respecter la mobilité des femmes en travail ?
4 - Direction du travail : rupture artificielle des membranes et perfusion d’ocytocine.
Les taux de césarienne actuels semblent excessifs et la dystocie, anomalie de la
dilatation et de la progression du fœtus, est la première cause de césarienne en cours de
travail. On a pensé que la direction du travail systématique des parturientes pourrait diminuer le
taux de césarienne pour dystocie ? Lacomme, dans les années 60, en avait posé le principe:
« atténuer la douleur et agir sur la contractilité utérine pour obtenir une progression régulière
au minimum de puissance » [46].
La direction du travail, codifiée par l’école de Dublin, vise à réduire la durée du travail et
à éviter le travail prolongé [35]. Elle concerne des primipares en travail spontané débutant. Le
diagnostic de travail est posé devant des contractions et un col effacé. La rupture artificielle des
membranes est pratiquée dès l’admission, afin d’obtenir une progression régulière de la
dilatation, supérieure à 1 cm par heure. Si cette vitesse de dilatation n’est pas obtenue, une
perfusion d’ocytocine est ajoutée pour obtenir une contractilité efficace et une progression de la
dilatation. L’objectif n’était pas de réduire le taux de césarienne, mais des études ultérieures ont
observé une baisse significative du taux de césarienne, et en particulier des césariennes pour
dystocie [35]. Chacun s’est donc mis à « diriger le travail », c’est à dire à rompre les
membranes et perfuser de l’ocytocine, un peu n’importe comment... Or, pour démontrer
l’intérêt de cette pratique dans la réduction du taux de césarienne, sans autres inconvénients, il
faut des essais rigoureux. Deux méta-analyses permettent de répondre à cette question.
La méta-analyse de Brisson-Carrol [10] concerne l’utilisation de la rupture artificielle
précoce des membranes lors du travail spontané. Les essais rapportés montrent une réduction
de la durée du travail (de 0,6 à 2,3 h) et une tendance à l’augmentation des césariennes (OR
1,21). L’amniotomie précoce réduit la fréquence des scores d’Apgar inférieur à 7 à 5 minutes
(OR 0,51), sans autres effets sur la morbidité néonatale, et n’entraîne pas de satisfaction
maternelle particulière. L’étude de Johnson [39] montre que l’amniotomie réduit le travail des
nullipares de 1 h, est sans effet chez les multipares, mais induit une tendance à l’augmentation
des césariennes (OR 1,9) et du nombre de TV pendant le travail. L’étude de Goffinet [28] est
plus embarrassante, car elle montre une augmentation significative des anomalies du RCF après
amniotomie et, surtout, un accroissement des césariennes pour SFA. La rupture artificielle
précoce des membranes, qui est proposée pour réduire la fréquence des césariennes, ne
répond pas à cet objectif, et doit être réservée au traitement des anomalies de la progression
du travail [10].
La méta-analyse de Fraser [25] étudie la direction du travail (DT), association d’une
rupture précoce des membranes et d’une perfusion d’ocytocine, afin de réduire le taux de
césarienne. La DT entraîne une réduction de la durée du travail (2,5 à 20 %) et diminue la
fréquence du travail prolongé (> 9 ou 12 h, OR 0,3). Mais, elle ne réduit pas le taux global de
césarienne (OR 0,9), ni le taux d’extraction instrumentale (OR 0,9). Il n’existe aucune différence
entre les groupes concernant la morbidité et la mortalité néonatale. La douleur est augmentée
dans le groupe DT et les femmes de ce groupe ont une moindre satisfaction du vécu de leur
accouchement. Ainsi la politique de direction précoce du travail, appliquée aux nullipares en
travail spontané, n’est pas associée à une réduction significative du taux de césarienne. Le seul
bénéfice observé concerne les patientes présentant une dystocie confirmée, pour lesquelles le
taux de césarienne est sensiblement réduit (OR 0,6) [10]. L’étude de Sadler [59] ne montre
aucune réduction du taux de césarienne, mais une diminution de la durée de dilatation (240 vs
290 mn) et du travail prolongé (RR 0,39). Il n’y a pas de différence pour l’état néonatal ou les
hémorragies de la délivrance, mais la satisfaction des patientes est élevée.
En conclusion, la direction précoce du travail n’apporte pas les bénéfices attendus
puisque, dans le cadre du travail spontané, elle ne réduit pas la fréquence des césariennes. Par
contre, une telle politique obstétricale est contraignante pour les patientes, puisque dès leur
arrivée en salle de travail, la prise en charge technique (perfusion d’ocytocine, surveillance
électronique du RCF, analgésie péridurale) est indispensable au détriment d’un certain degré de
liberté pendant le travail. Cette pratique ne doit plus être appliquée systématiquement à toute
patiente sans son consentement [46].
La question de la fréquence des dystocies est posée, mais non résolue. La grande
variabilité du taux de césarienne d’une maternité à l’autre est une énigme ; selon les habitudes
obstétricales, le taux de césariennes dans la deuxième partie du travail varie de 3,5 % à 0,2 %
[35, 57, 59]. Néanmoins, l’attention portée au taux de césarienne, la discussion des dossiers et
l’application d’un protocole de direction du travail ont des effets positifs sur le comportement
professionnel et la baisse du taux de césarienne [35, 63].
Les dystocies, qui concernent moins de 15 % des parturientes, doivent être
diagnostiquées par une surveillance attentive du travail. Le traitement habituel des anomalies
de la dilatation reste la RAM et la perfusion d’ocytocine. Dans ces cas, le traitement semble
réduire le taux de césariennes [13, 57], permet une reprise de la dilatation chez les primipares
comme chez les multipares [6, 13]. La direction du travail (RAM + ocytocine), qui offre peu de
bénéfices à titre systématique, peut être recommandée comme traitement essentiel des
dystocies [46].
5 - Accompagnement pendant le travail.
La pratique irlandaise ne se limite pas à l’association RAM et ocytocine, elle comprend
aussi l’accompagnement permanent de chaque parturiente par une étudiante sage-femme
exclusive [35]. La préparation des patientes et l’accompagnement individuel et permanent des
parturientes sont certainement des points importants [3, 35]. L’accompagnement permanent
pendant le travail fait l’objet de trois méta-analyses.
Celle de Zhang [70] concerne les primipares. Cinq études randomisées comparent le
travail accompagné par une personne (doula, monitrice) ne participant pas aux décisions
médicales, à la prise en charge habituelle ; il s’agit surtout de jeunes primipares, seules et de
faible niveau socio-économique. L’accompagnement réduit la durée du travail, double les
chances d’accoucher normalement (RR 2,01), réduit le recours à l’ocytocine (RR 0,44), aux
extractions instrumentales (RR 0,46) et à la césarienne (RR 0,54) et diminue les complications
maternelles et néonatales après l’accouchement. La méta-analyse récente de Hodnett [31], qui
porte sur quatorze essais, confirme que l’accompagnement permanent réduit les besoins
analgésiques, les taux de césarienne et d’extraction instrumentale et accroît la satisfaction des
mères. L’accompagnement des patientes en travail induit des effets positifs sur le déroulement
de l’accouchement qui accroissent la satisfaction des patientes.
La méta-analyse de Scott [61] compare l’accompagnement permanent et
l’accompagnement intermittent pendant le travail, et concerne onze essais randomisés.
L’accompagnement permanent, comparé au travail non accompagné, réduit significativement la
durée du travail (1,64 h), les besoins analgésiques (OR 0,64), le recours à l’ocytocine (OR
0,29), les extractions instrumentales (OR 0,43) et les césariennes (OR 0,49).
L’accompagnement intermittent ne réduit pas significativement la durée du travail (0,21 h), les
besoins analgésiques (OR 0,84), le recours à l’ocytocine (OR 1,06), les extractions
instrumentales (OR 0,72) et les césariennes (OR 0,91). L’accompagnement permanent a des
effets bien plus importants sur le travail que l’accompagnement intermittent.
La personnalité de l’accompagnante importe [3]. Les meilleurs bénéfices sont obtenus
par les femmes non formées et les « doulas » qui sont des accompagnantes expérimentées
apportant à la femme en travail et à son mari un soutien émotionnel, physique et non médical
pendant tout le travail et l’accouchement [61]. L’effet du soutien des pères est variable, celui
d’autres membres de la famille ou d’amis est réduit. Il est évident que l’allaitement et
l’attachement mère-enfant bénéficient de l’accompagnement pendant le travail [79]. Malgré ces
avantages, l’accompagnement permanent est difficile à mettre en place et soulève des
questions économiques et professionnelles.
6 – Analgésie pendant le travail.
Sans contester la douleur du travail, on peut s’étonner du recours quasi exclusif à
l’analgésie péridurale en France. Certes, la douleur de l'accouchement est une des plus intenses
qui soit observée. Elle est subjective, donc variable avec les patientes et les accouchements.
Elle est source d'angoisse et elle est majorée par l'anxiété. Elle entraîne un stress, avec
hypersécrétion de catécholamines, préjudiciable au bon déroulement du travail. Mais la douleur
de l’enfantement n’est pas la douleur de la maladie, elle est vécue comme un sentiment
d’accomplissement. Supprimer la douleur du travail ne suffit pas pour que les femmes
soient satisfaites de leur accouchement [51].
Une question reste posée : est ce que l’analgésie péridurale allonge le travail ou
augmente le taux de césarienne ? On observe un allongement de la durée du travail,
principalement de l’expulsion, et une augmentation de l’usage de l'ocytocine ; l’analgésie
péridurale n’augmente pas de façon significative le risque de césarienne, mais accroit le taux
d’extraction instrumentale [77, 78].
Les anomalies de la dilatation, qui allongent la durée du travail, s'accompagnent souvent
d'une agitation maternelle, manifestation de l'angoisse due à l'inefficacité des contractions
douloureuses. Soulager ces patientes par une analgésie efficace devient alors nécessaire. Le
rôle de la douleur et de l'angoisse est bien démontré dans le travail de Wuitchik [82]. L'intensité
de la douleur, dès la phase de latence, est corrélée avec la durée du travail et le mode
d'accouchement : plus la douleur est intense, plus le travail sera long, et plus élevé sera le taux
d'extraction instrumentale et de césarienne. L'angoisse est aussi un facteur de mauvais
pronostic, plus elle est marquée, plus le travail est long, avec un risque plus élevé de
césarienne. La douleur et l'angoisse pourraient être à l'origine de dystocies, et non seulement
des facteurs susceptibles de les aggraver. Ces influences psychologiques sur le déroulement du
travail doivent nous inciter à développer la préparation à la naissance, l’accompagnement
pendant le travail et les techniques d'analgésie en obstétrique [51].
Mais, l’analgésie obstétricale n’est pas dénuée d’effet sur le nouveau-né. Depuis
longtemps, on sait que les morphiniques, comme la péthidine, entraînent une dépression du
système nerveux central du fœtus et du nouveau-né, source de somnolence et d’hypotonie,
préjudiciable à l’allaitement [79]. On sait moins que l’analgésie péridurale et les
morphiniques utilisés affectent le comportement alimentaire néonatal et perturbent
la mise en route de l’allaitement [79]. En Suède, on a observé une réduction des
mouvements des mains et de la langue et un retard à la tétée chez les nouveau-nés, en peau à
peau, des mères ayant reçu une analgésie pendant le travail (péthidine ou bupivacaïne) [80].
Les effets de l’analgésie péridurale sur l’allaitement sont controversés. Certains auteurs
ont observé des modifications neurocomportementales de la succion réduisant l’efficacité des
tétées et retardant la mise en route de l’allaitement [71, 79], alors que d’autres n’observent
aucune modification significative de l’allaitement induites par la péridurale [71]. Mais, ces
études, complexes, souffrent de défauts méthodologiques (effectifs faibles, imprécision des
doses et produits analgésiques utilisés). La tendance actuelle est de réduire les quantités de
produits utilisés en analgésie péridurale, tant les anesthésiques locaux (bupivacaïne) que les
morphiniques (fentanyl), pour soulager la douleur en conservant la mobilité, voir la possibilité
de déambuler. Ainsi, Beilin montre que l’allaitement est deux fois plus souvent interrompu après
péridurale fortement dosé en fentanyl qu’après péridurale sans ou à faible dose de fentanyl
[72].
Enfin, si la maternité promeut une politique d’accompagnement de l’allaitement,
l’analgésie péridurale ne modifie pas l’allaitement six semaines après la naissance [74]. Bien
sûr, l’information des mères est nécessaire et la préparation à la naissance et à l’allaitement
reste primordiale. Il n’est pas question d’interdire l’analgésie péridurale, mais peutêtre, faut-il rappeler que certaines techniques non pharmacologiques peuvent
soulager les femmes en travail (accompagnement, mobilité, bain, massages) [81]. Il
faut, surtout, développer conjointement des analgésies péridurales « légères » et
une politique active d’accompagnement à l’allaitement comme l’IHAB.
7 - Episiotomie.
Même un geste aussi traditionnel doit être remis en question [73]. La pratique de
l’épisiotomie s’est imposée au cours du temps dans le but louable de protéger les patientes,
mais sans évaluation de ses conséquences. Or, l’épisiotomie n’est pas dénuée d’inconvénient
dont les femmes se plaignent. L’épisiotomie a été proposée pour éviter certaines complications
obstétricales : déchirures périnéales graves (atteinte du sphincter anal et/ou de la muqueuse
rectale), relâchement pelvien et incontinence urinaire, voir souffrance fœtale au cours de
l’expulsion [37].
Aucune étude de méthodologie adéquate n’a démontré que la pratique de l’épisiotomie
réduise le risque de déchirure du 3ème degré [14, 37, 43, 73]. L’épisiotomie médiane, au
contraire, accroît la fréquence des lésions du sphincter anal. L’épisiotomie médio-latérale, au
mieux, ne prévient pas les déchirures périnéales graves. La méta-analyse de Carroli [14]
confirme que la réduction du taux d’épisiotomie s’accompagne d’une diminution des déchirures
périnéales postérieures (RR 0,88) et des problèmes de cicatrisation (RR 0,69), mais accroît les
lésions périnéales antérieures (RR 1,79) ; il n’y a de différences pour les déchirures graves (RR
1,11), la dyspareunie (RR 1,02) et l’incontinence urinaire (RR 0,98).
L’épisiotomie protège-t-elle le plancher pelvien et prévient-elle la survenue ultérieure de
prolapsus ou d’incontinences urinaires ou anales ? Aucune étude ne montre un effet bénéfique
en faveur de l’épisiotomie [14, 37]. Plusieurs équipes ont étudié les capacités contractiles du
périnée, mais aucun travail ne montre un quelconque avantage pour l’épisiotomie [43]. Enfin,
les paramètres urodynamiques ne sont pas modifiés 8 semaines après l’accouchement par la
réalisation d’une épisiotomie médio-latérale [37].
Faut-il remplacer une hypothétique déchirure périnéale par une incision chirurgicale ? Le
bilan n’est pas en faveur de l’épisiotomie [37]. Pratiquer une épisiotomie est plus douloureux
que faire une déchirure spontanée. Dans le post-partum, les épisiotomies sont plus
douloureuses que les déchirures. A distance, la reprise de l’activité sexuelle est plus précoce
après déchirure qu’après épisiotomie. L’épisiotomie médio-latérale est beaucoup plus
hémorragique que l’épisiotomie médiane. On admet que 10 % des patientes subissant une
épisiotomie vont présenter une perte sanguine supérieure à 300 ml [37]. Un moyen efficace
pour réduire l’importance des hémorragies per-partum est de supprimer l’épisiotomie !
Ainsi les bénéfices de l’épisiotomie sont modestes, compte tenu de ses avantages
allégués [37]. L’épisiotomie ne prévient pas les déchirures graves du périnée et ne préserve pas
du risque ultérieur d’incontinence urinaire ou fécale. Et la liste des complications de
l’épisiotomie est longue… Avoir une épisiotomie est vécue par les patientes comme un
handicap. L’épisiotomie double l’insatisfaction des patientes au décours de leur accouchement.
Les conséquences sur la qualité de la vie sexuelle sont sans doute plus marquées, mais
malheureusement sont peu prises en compte par les professionnels de santé [27].
L’épisiotomie de routine n’a plus de raison d’être. Plusieurs études récentes concluent
que la réduction notable de l’épisiotomie est possible [14, 37, 43, 73]. Les épisiotomies sont
moins fréquentes lors des accouchements en position non gynécologique, et particulièrement
en décubitus latéral [23, 29, 79]. Il faut donc se retenir pour ne pas réaliser trop d’épisiotomie
ce qui est, somme toute, assez facile.
EVALUATION DES PRATIQUES PERINATALES.
On ne peut affirmer que les pratiques périnatales sont satisfaisantes que si elles sont
évaluées sur le plan professionnel et acceptées par les usagères. Il faut donc disposer d'un
dossier médical structuré et informatisé et d'un questionnaire à l'intention des patientes.
■
Le dossier périnatal informatisé.
Depuis plus de 20 ans, des dossiers structurés ont été conçus. L'un des plus répandus
est le dossier périnatal de l'AUPIPOG, qui existe sous forme papier et sous forme informatique.
L'AUDIPOG et le CNGOF ont publié un cahier des charges pour les sociétés commercialisant des
dossiers informatiques, définissant les données à enregistrer pour permettre un codage
automatique pour le PMSI, un transfert des certificats du 8ème jour pour les PMI, une évaluation
de l'activité du service (tableaux de bord) et la participation à une banque de données
nationale, le réseau sentinelle de l'AUDIPOG, accessible sur internet (www.audipog.inserm.fr)
[4, 19].
L'expérience montre que l'utilisation d'un dossier informatisé dans une maternité est
largement bénéfique en matière de qualité, de sécurité, de communication et d'évaluation. Le
dossier informatisé n'est pas une fin en soi ; des procédures d'évaluation sont nécessaires.
■
Evaluation des pratiques professionnelles et contrôle qualité.
Les procédures de certification des établissements, d’évaluation des pratiques
professionnelles (EPP) et formation médicale continue (FMC) sont devenues obligatoires depuis
2006. Encadrées par l'HAS, elles encouragent l’amélioration des pratiques médicales (site
internet : www.has.fr).
L'évaluation externe consiste à comparer ses résultats aux autres centres. Il faut définir
ses caractéristiques de recrutement (type de population et niveau de soins) pour se comparer à
des centres identiques ou suivre les pratiques d'un groupe témoin standardisé. Le réseau
sentinelle de l'AUDIPOG permet une telle évaluation car la banque de données, ouverte depuis
1994, regroupe plus de 100 000 naissances [4, 19]. On peut, ainsi, estimer le risque de
césarienne avant le travail selon le type d'établissement ou les résultats périnatals des patientes
à bas risque pendant la grossesse.
Le contrôle qualité repose sur le respect des procédures qu'il s'agisse des pratiques de
soins (hygiène et prévention des infections nosocomiales, transfusion sanguine), des règles de
fonctionnement technique (stérilisation du matériel, matériovigilance) ou des pratiques
médicales (procédures et protocoles).
La maternité peut rechercher un agrément externe reconnaissant une pratique de
qualité. A ce jour, il n'en existe qu'un en France, c'est le label "Hôpital ami des bébés" (IHAB)
confirmant le respect des recommandations de l'OMS et de l'UNICEF pour l'accueil des
nouveau-nés et l'allaitement maternel [2, 53]. En France, le label est attribué par la CoFAM (site
internet : www.cofam2002.free.fr). Les procédures de certification IHAB sont un excellent
exemple d’EPP.
■
Opinion des patientes.
Reste, encore, à découvrir l'opinion des patientes ayant accouché dans la maternité. Un
bon questionnaire doit reposer une méthodologie adéquate. Le traditionnel questionnaire de
sortie n'est pas adapté car il faut du temps pour juger, à distance de l'émotion de la naissance.
Le questionnaire doit être adressé aux patientes deux mois après la naissance, comme le
confirme l’étude réalisée en Auvergne et dont on devrait s'inspirer [26].
CONCLUSION
L’accouchement à terme d’une grossesse normale doit être respecté dans son
déroulement physiologique et il faut des raisons valables pour interférer avec ce processus
naturel. Evaluer les risques pendant la grossesse et le travail, permet d’apprécier la capacité
d’une femme à accoucher. Un accouchement normal ne nécessite que la présence d’une sagefemme pour surveiller le bon déroulement du travail, accompagner et encourager la femme et
déceler les éventuelles anomalies. Pendant le travail, la patiente ne doit pas être immobilisée en
décubitus dorsal, mais doit garder sa liberté de position et de mobilité. Elle doit avoir accès,
quand elle le souhaite, aux méthodes analgésiques appropriées, y compris l’analgésie
péridurale. L’accueil du nouveau-né, avec contact peau à peau immédiat, est le meilleur moyen
d’initier l’allaitement.
Les pratiques obstétricales doivent évoluer pour satisfaire les attentes des patientes, en
appliquant les conclusions des évaluations publiées [24, 42, 51, 73] (Tab I). Il faut développer
les pratiques bénéfiques et abandonner les pratiques inutiles, inefficaces ou délétères.
Restreindre l’autonomie de la femme, sa liberté de choix et l’accessibilité à son enfant n’est pas
acceptable. La médicalisation de l’accouchement est excessive et souvent inutile ; elle ne
satisfait pas les femmes qui souhaitent un accouchement serein et intime. Ecoute, information,
réflexion et évaluation doivent nous permettre d’accompagner, au mieux, les accouchements
dont nous assurons la surveillance et la sécurité.
Rappelons les recommandations de l’OMS pour les naissances en Europe [15] :
• Les femmes peuvent être accompagnées librement par un membre de leur famille et
doivent bénéficier de l’écoute et de l’assistance du personnel.
• Les femmes doivent participer aux décisions concernant leur accouchement (information
et consentement).
• Eviter les césariennes abusives et encourager l’accouchement vaginal des femmes
césarisées.
• La rupture des membranes systématique n’est pas justifiée.
• Le monitorage permanent du RCF ne doit pas être systématique.
• Le décubitus dorsal pendant le travail n’est pas recommandé. La déambulation et le choix
de la position doivent être proposés.
• L’épisiotomie systématique n’est pas justifiée.
• Le nouveau-né en bonne santé doit rester auprès de sa mère.
• L’allaitement maternel immédiat et le contact mère enfant doivent être encouragés.
En fait, il ne faut faire que ce qui est nécessaire et utile. Le rôle des sages-femmes et
des obstétriciens est simple et délicat : surveiller et respecter la bonne évolution du travail,
attendre et ne rien faire qui ne soit justifié, encourager et aider la femme en travail et lui
permettre de découvrir et d’accueillir son enfant.
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1. Actes certainement bénéfiques :
Efficacité clairement démontrée par des essais contrôlés de bon niveau.
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Soutien physique, affectif et psychologique pendant le travail et l’accouchement
Accompagnement continu des femmes pendant le travail et l’accouchement.
Monitorage du RCF complété par l’étude de l’équilibre acido-basique fœtal.
Prévention des hémorragies de la délivrance par l’usage d’ocytocine.
Allaitement maternel à la demande du nouveau-né
Soutien et encouragement des mères qui allaitent.
2. Actes probablement bénéfiques :
Forte évidence d’efficacité, mais non démontrée par des essais contrôlés.
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Prise en charge par une sage-femme des femmes sans facteurs de risque.
Présence d’un accompagnant choisi par la femme pendant le travail et l’accouchement.
Respect du droit de la femme à l’intimité sur le lieu d’accouchement.
Liberté de mouvements et choix des positions pendant le travail.
Changer la position de la mère en cas de souffrance fœtale pendant le travail.
Mobilité maternelle et changement de position pour réduire la douleur du travail.
Encourager le contact précoce mère-enfant (« peau à peau »).
3. Actes avec bénéfices limités par des effets secondaires :
Apprécier le rapport bénéfices-inconvénients selon les priorités et les préférences.
¾
¾
¾
¾
Enregistrement continu du RCF versus auscultation intermittente.
Utilisation d’analgésiques morphiniques par voie générale pour la douleur du travail.
Utilisation de l’analgésie péridurale pour la douleur du travail.
Amniotomie précoce lors du travail spontané.
4. Actes d’efficacité inconnue :
Les données sont insuffisantes ou inadéquates pour recommander ces pratiques.
¾
¾
¾
¾
Amnioscopie de routine pour rechercher le liquide amniotique méconial.
Utilisation précoce de l’ocytocine lors du travail dystocique.
Direction du travail (« Active management of labour »).
Aspiration trachéale néonatale en l’absence de détresse respiratoire.
5. Actes probablement inefficaces :
Forte probabilité d’inefficacité avec inconvénients ou contraintes.
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Refuser boisson et nourriture aux femmes en travail.
Perfusion intraveineuse systématique pendant le travail.
Examens vaginaux fréquents pendant le travail.
Sondage vésical avant l’accouchement.
Faire faire des efforts expulsifs dès dilatation complète, hors envie de pousser.
Limiter à une durée déterminée la 2ème phase du travail, en l’absence d’anomalies.
Aspiration nasale et pharyngée systématique des nouveau-nés.
6. Actes inefficaces ou dangereux :
Inutilité, inefficacité ou dangerosité clairement démontrées.
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Décubitus dorsal pendant la deuxième phase du travail.
Position gynécologique de routine pour l’accouchement.
Restriction des contacts mère-enfant.
Limitation de la durée des tétés lors de l’allaitement
Utilisation de compléments lors de l’allaitement
Distribution d’échantillon d’aliments lactés aux mères allaitantes.
Tableau I : Recommandation des pratiques obstétricales pendant le travail [24, 51]
Principes pour une politique des naissances.
1. La naissance doit être une expérience enrichissante pour les parents. La naissance doit être
aussi douce, affectueuse et protectrice que possible. Pour la société, le respect de la naissance et
de la parentalité initiale est le fondement de la famille.
2. Les soins périnatals doivent être une expérience positive pour les femmes et représenter une
contribution significative pour la santé publique, le bien-être familial et la génération suivante.
3. Les femmes doivent se sentir aussi compétente et préparée que possible si elles se soucient de
leur enfant, d'elle-même et de leur famille.
4. Les services de maternité doivent s'organiser pour accroître le taux d'accouchements simple par
voie vaginale. Il faut éviter les interventions inutiles et encourager les femmes à supporter les
contractions et à faire naître leur enfant.
5. L’organisation périnatale doit se développer pour permettre un accès facile à un service fiable
d'accouchement à domicile et aux centres de naissance des sages-femmes.
6. La formation des SF, des GO, des anesthésistes, des généralistes et des autres professionnels de
santé doit intégrer la notion que la naissance est un processus physiologique normal. L'objectif
primordial des soins périnatals devrait être de faciliter la normalité, avec une organisation
permettant les actes appropriés lorsque la grossesse ou l'accouchement cesse d'être normal.
7. Les possibilités d'accoucher normalement par voie vaginale dépendent de la persistance de la
connaissance par les sages-femmes du processus physiologique de la naissance. Elles doivent
développer des prestations nouvelles pour répondre aux besoins des familles autour des
naissances.
8. Les parents doivent pouvoir accéder à des informations fondés et validés (soins efficaces) pour
montrer les différences de résultats selon les pratiques. Le principe du consentement éclairé est
confirmé par la loi du 4 mars 2002 (droit des malades) ; il faut respecter l'intimité et la vie
familiale.
9. Les services de maternité doivent s'organiser pour permettre à chaque femme de connaître le
responsable de leurs soins. Pour une femme saine avec une grossesse normale, ce responsable
doit être une sage-femme.
10. Les soins médicaux sont indispensables pour les femmes et les enfants présentant des
complications ou des facteurs de risque. Ces femmes doivent accéder à des équipes médicales
compétentes et expérimentées. Les sages-femmes sont une source d'information et de réconfort,
au-delà des soins cliniques, pour les besoins émotionnels et sociaux de ces femmes.
11. Les soins individuels sont importants et il faut développer les moyens appropriés pour aider
chaque femme. Il faut leur permettre d'exprimer leurs préoccupations, leurs angoisses et leurs
difficultés domestiques et sociales.
12. Il faut améliorer les conditions de vie des femmes enceintes et des familles avec bébés
(protection sociale, revenus et accès aux soins, vie familiale/séparation).
Tableau II : Principes pour une politique des naissances
(adaptation d’après The NCT birth policy [47, 49])
Accueil du nouveau-né en salle de naissance
ou
Comment favoriser allaitement maternel et bien être
du nouveau-né et de ses parents
Gisèle GREMMO-FEGER
Pédiatre, CHU de BREST
Il vient d’entreprendre un voyage qui l’amène d’un milieu aquatique chaud,
musical et parfumé à un univers froid, bruyant, où la lumière est vive, les odeurs
inconnues et les manipulations souvent énergiques. Pour affronter plus facilement ce
monde nouveau le bébé a besoin d’établir un lien entre son passé et son présent, de
trouver une passerelle entre le dedans et le dehors. Dans toutes les espèces, à la
naissance, la mère garde son petit près d’elle pour le stimuler, le réchauffer et le
nourrir [1]. Pourtant, et même s’il va bien, le bébé humain est rapidement séparé de sa
mère pour être surveillé [2] ou pour subir les routines de soins en vigueur dans les
maternités [3] : aspiration, désobstruction, prise des mensurations, bain, habillage,
administration de collyre et de vitamine K et parfois, même en l’absence de facteur de
risque, une douloureuse piqûre au talon pour nous rassurer sur sa glycémie. Toutes
ces procédures sont encore souvent appliquées de façon systématique et stéréotypée
et au candide qui s’interrogerait sur leur utilité, il arrive que leur justification ne repose
que sur un peu convaincant « on a toujours fait comme ça ».
La majorité des cultures perturbent à leur manière le premier contact entre la
mère et le nouveau-né. De la tribu la plus isolée à la société la plus technologique,
des croyances, des mythes, justifient des rituels et procédures d’accueil du nouveauné qui sont toujours culturellement construits : par exemple la croyance très répandue
que le colostrum est dangereux justifie que le nouveau-né doit être avec quelqu’un
d’autre que sa mère. Ou bien le mythe peut prescrire de déboucher tous les orifices
naturels pour chasser les mauvais esprits, ailleurs des fumigations odorantes sont
supposées écarter les démons amateurs de bébés. Dans nos cultures dites
modernes, nos pratiques sont essentiellement basées sur notre croyance dans les
données de la science. La séparation mère bébé se justifie alors par des raisons
d’ordre hygiéniste ou maintenant plus souvent sécuritaire. Mais la science a
l’avantage d’être « biodégradable » et l’évolution des connaissances doit permettre de
faire évoluer les pratiques. Ces quarante dernières années grâce à de nombreux
travaux dans le domaine de la sensorialité fœtale et néonatale et grâce aux
observations des comportements à la naissance, nous avons beaucoup appris sur les
instincts, les compétences et l’adaptation du nouveau-né. Malheureusement ces
nouvelles connaissances n’ont pas eu, dans notre pays en tout cas, de véritable
impact sur les pratiques de soins à la naissance.
Journée CoFAM
Accueil du nouveau-né en salle de naissance - 2007
G.GREMMO-FEGER
•
Continuité sensorielle transnatale
Les travaux réalisés par des équipes de chercheurs multidisciplinaires, souvent
français, ont montré que les systèmes sensoriels sont fonctionnels bien avant la
naissance et qu’ils permettent d’enregistrer des informations, de les mémoriser,
préparant ainsi les interactions post-natales. Ceci est particulièrement bien démontré
grâce aux recherches réalisées dans les domaines de l’audition et de l’olfaction [4,5].
Du point de vue sensoriel, on peut dire que la naissance « n’est rien ». Il existe une
continuité sensorielle transnatale qui facilite la transition de la vie intra à la vie extrautérine. La sécurité affective et émotionnelle du nouveau-né s’enracine dans les
repères sensoriels auxquels il a été exposé in utero et qu’il peut reconnaître après la
naissance : voix de sa mère, chaleur et odeur de sa peau, goût et odeur de son lait.
Ce fil de continuité est au mieux préservé grâce au contact peau à peau institué
dès les premières minutes de vie et à l’allaitement maternel ; ces situations permettent
en effet de configurer un ensemble de références sensorielles pour lesquelles le
nouveau-né montre des préférences et même des attentes.
•
Comportement inné caractéristique du nouveau-né
Les observations et les travaux réalisés notamment en Suède [6-12] ont montré
qu’immédiatement après une naissance normale le taux de catécholamines dans le
sang du nouveau-né est vingt fois plus élevée que celui d’un adulte au repos [13].
Cette décharge a une fonction d’adaptation physiologique (déclenchement de la
respiration normale, protection du cœur et du cerveau, mobilisation des réserves
énergétiques) mais aussi comportementale : si la mère n’a pas été trop sédatée, le
nouveau-né est dans un état de vigilance exceptionnelle où il est particulièrement
attentif et apte à communiquer : il a les pupilles dilatées (si la lumière n’est pas trop
vive) ce qui donne une intensité particulière à son regard ; il est en éveil calme et très
alerte : son activité motrice est bien organisée, son énergie est contenue pour
écouter, regarder et sentir. Si on lui en laisse la possibilité, le nouveau-né de quelques
minutes seulement peut, après avoir été placé sur le ventre de sa mère, ramper
jusqu'au sein et commencer à téter de sa propre initiative.
L’ensemble du processus se déroule de façon assez stéréotypée [6-12] :
Après une période de repos, le nouveau-né commence à regarder avec une
grande concentration en s’intéressant surtout au visage - notamment les yeux- et au
sein de sa mère ; on sait que le nouveau-né a une attirance particulière pour les
formes rondes et les contrastes, ce qui peut expliquer son intérêt pour le cercle
sombre de l’aréole, mais on sait aussi que c’est l’odeur du mamelon qui va le guider
vers le sein : si le sein droit est lavé, il choisira plus souvent le sein gauche.
Le nouveau-né commence aussi à faire des grimaces avec sa bouche, à
bouger ses lèvres et sa langue et il commence à ramper en utilisant sa force
musculaire et son réflexe de marche pour se propulser par petites poussées,
entrecoupées de période de repos. Il porte souvent ses doigts et ses poings à sa
bouche, et utilise le goût et l’odeur du liquide amniotique présents sur ses mains (il
vaut donc mieux ne pas le laver avant) et l’associent à celle du colostrum, similaire du
point de vue chimiosensoriel et motivationnel [5].
Puis le nouveau-né devient de plus en plus actif dans sa recherche du sein, il
bouge la tête de droite à gauche et il va se mettre en place sur l’aréole en ouvrant
grand la bouche, la langue en bonne position, vers le bas (c’est le réflexe de
Journée CoFAM
G.GREMMO-FEGER
fouissement) il peut ainsi prendre une large portion de sein sans blesser le mamelon
et téter de façon efficace. Le moment de la première tétée est très variable : en effet
l’ensemble du processus peut prendre quelques minutes à une heure ou plus, mais
pendant ce temps la mère et le nouveau-né doivent rester ensemble, en étant le
moins dérangés possible, car ces réflexes sont fragiles et facilement perturbés par
des interférences comme l’aspiration gastrique [6], les soins de routine [3,14], la lumière
vive ou le bruit [15]. Beaucoup de bébés seront capables de se débrouiller seuls, c’est
à dire prendre le sein au moment où ils sont prêts à le faire, après un cheminement
qu’ils effectuent seuls ; ils décident eux-mêmes du moment où ils vont téter, il ne
faut donc pas «les mettre au sein» : forcer le nouveau-né à téter avant qu’il ne
montre qu’il est prêt inhibe le réflexe de fouissement et perturbe le bon
positionnement de la langue ce qui risque de contrarier son comportement à l’égard
de l’allaitement [3,14].
Pendant que ce scénario se déroule la mère a elle aussi un comportement
caractéristique [10] :
Elle touche d’abord les bras et les jambes de son bébé du bout des doigts, puis elle
va commencer à le toucher, le caresser, le masser, elle va mettre son visage en
position de face à face pour qu’elle et son bébé se regardent dans les yeux et elle va
lui parler d’une voix haut placée, «la voix de mère », particulièrement attirante pour le
bébé qui aime les voix situées dans les hautes fréquences.
• Le contact en peau à peau précoce et prolongé donne l’occasion au
nouveau-né de faire sa première tétée à un moment où il est particulièrement
prêt à le faire et a de nombreux autres avantages.
1. Le contact en peau à peau facilite la mise en place et la durée de
l’allaitement maternel
Les nouveau-nés qui peuvent bénéficier d’un contact précoce et prolongé et qui
ont ainsi l’opportunité de «s’auto attacher», ont moins de risques d’avoir des difficultés
à prendre le sein de façon efficace. Righard et Alade [8] ont comparé 2 groupes de
nouveau-nés : un groupe «contact» de 38 nouveau-nés mis en peau à peau
immédiatement après la naissance et pour une durée minimale d’une heure et un
groupe «séparation» de 34 nouveau-nés qui après un contact immédiat d’environ
vingt minutes étaient séparés de leur mère pour subir les soins de routine pour ne la
retrouver que vingt minutes plus tard. 24 des 38 nouveau-nés du groupe «contact »
tétaient correctement au bout de 49 minutes en moyenne, 7 seulement sur 34 du
groupe «séparation » tétaient efficacement. La technique correcte de succion était
acquise plus fréquemment chez les nouveau-nés pour lesquels il n’y avait pas eu
d’interruption du contact ; celui-ci devant idéalement pouvoir se poursuivre jusqu’à ce
qu’ils aient tété [16,17].
La métaanalyse d’Anderson [1] sur le rôle du peau à peau appliqué
précocement retrouve un effet positif et statistiquement significatif sur les taux
d’allaitement de 1 à 3 mois (les nouveau-nés ayant bénéficié d’un contact en peau à
peau ont deux fois plus de chance d’être allaités [OR=2,5 IC 95%=1.10-4.22]) ainsi
que sur la durée de l’allaitement (42 jours de plus en moyenne par rapport au group
contrôle).
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Le suivi prospectif d’une cohorte de 1250 enfants polonais de la naissance
jusqu’à l’âge de 3 ans [18] montrent également que la mise en place du peau à peau
augmente la durée moyenne d’allaitement exclusif de 0.39 mois et d’allaitement total
de 1.43 mois. Les nouveau-nés ayant été en peau à peau pendant plus de 20 minutes
sont allaités exclusivement 1.35 mois plus longtemps et sevrés 2.1 mois plus tard.
Mizuno et coll. [19] ont montré que les nouveau-nés placés en peau dès la
naissance pendant plus de 50 minutes, comparativement à un groupe contrôle, ont
une reconnaissance facilitée de l’odeur du lait maternel à J1 et J4 et une durée
d’allaitement maternel augmentée d’en moyenne 1,39 mois.
Le contact peau à peau est également une intervention potentiellement utile
dans les jours qui suivent la naissance pour aider les nouveau-nés qui n’ont pas
encore réussi à téter à prendre le sein correctement [20].
2. Le contact en peau à peau favorise l’adaptation thermique
Plusieurs études randomisées [21-24] ont montré que les nouveau-nés placés
en contact peau à peau ont une température axillaire et cutanée significativement plus
élevée que ceux laissés en berceau.
Bystrova et coll. [24] ont comparé l’impact de différentes pratiques de soins à la
naissance (enfant en peau à peau ou bien placé dans les bras de la mère soit habillé
soit emmailloté, ou bien mis en berceau dans une pouponnière soit habillé soit
emmailloté) sur la température de 176 nouveau-nés : la température des enfants en
peau à peau est plus élevée que celle des enfants qui ont été habillés et placés dans
les bras de leur mère. Ces deux groupes d’enfants ont également plus chaud que
ceux qui sont en pouponnière habillés ou emmaillotés. Les différences de température
les plus remarquables concernent la température la plus distale enregistrée au niveau
d’un pied : élévation rapide dans le groupe peau à peau, plus lente chez les bébés
habillés placés dans les bras, baisse de la température dans le groupe d’enfants en
berceau surtout s’ils sont emmaillotés. Ces différences sont secondaires aux
modifications du système nerveux autonome qui se produisent à la naissance.
L’intense décharge catécholaminergique nécessaire à l’adaptation cardiorespiratoire
et métabolique entraîne une vasoconstriction qui persiste plus longtemps chez les
enfants en berceau ; sa disparition rapide chez les nouveau-nés ayant bénéficié d’un
contact prolongé en peau à peau est à mettre sur le compte d’une action
sympatholytique qui permet de réduire rapidement les effets négatifs du « stress »
induit par la naissance.
Une autre étude randomisée de Christensson [25] met en évidence que le peau
à peau permet de réchauffer des nouveau-nés à bas risque en hypothermie (moyenne
34°) plus efficacement qu’un incubateur : à H4 90 % des nouveau-nés du groupe
peau à peau ont normalisé leur température contre 60 % de ceux placés en
incubateur (p<0,0001). Le contact peau à peau avec le père permet également de
maintenir le nouveau-né au chaud, ce qui peut être utilement mis en pratique si la
mère n’est pas immédiatement disponible comme après une césarienne par exemple
[26].
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3. Le contact en peau à peau améliore le bien-être du nouveau-né et son
organisation neurocomportementale
Les études randomisées de Christensson [21,22] et de Michelsson [27] montrent
que les nouveau-nés en peau à peau ont significativement beaucoup moins
d’épisodes de pleurs que ceux placés en berceau à coté de leur mère et que la durée
de ces épisodes de pleurs est bien moindre; d’après les chercheurs, ces pleurs, de
courts sanglots, s’apparentent au «cri de détresse » observés chez d’autres
mammifères en cas de séparation d’avec la mère [22].
Les observations de Ferber [28] montrent que les nouveau-nés ayant bénéficiés
d’une heure de contact peau à peau ont comparativement à un groupe contrôle, une
meilleure organisation neuro-comportementale : plus de sommeil, plus de sommeil
lent profond, plus de mouvements et postures en flexion et moins de mouvements
d’extension.
4. Le contact en peau à peau favorise l’adaptation métabolique
L’étude randomisée de Christensson [21] retrouve une glycémie plus élevée et
un correction plus rapide du base-excess négatif chez les nouveau-nés placés en
peau à peau par rapport à ceux placés en berceau. Le peau à peau permet en effet
de maintenir les nouveau-nés dans la zone de neutralité thermique et diminue les
pleurs ce qui permet de limiter les dépenses énergétiques inutiles.
5. Le contact en peau à peau a un effet analgésique
L’étude de Gray [29] a comparé la réactivité à la douleur de nouveau-nés à
terme placés ou non en peau à peau lors d’un prélèvement par micro méthode. Les
pleurs et grimaces sont diminués respectivement de 82 et 65 % chez les enfants du
groupe peau à peau. A un moment où le nouveau-né peut présenter diverses lésions
d’origine traumatique l’effet analgésique documenté du peau à peau mérite d’être pris
en considération.
6. Le contact en peau à peau facilite l’établissement du lien mère-enfant
Une étude suédoise [7] a montré que si le bébé touche le mamelon dans la
demi-heure qui suit la naissance, la mère laisse son bébé à la pouponnière beaucoup
moins longtemps et elle passe beaucoup plus de temps à lui parler. A la naissance la
mère se trouve dans un état de «préoccupation maternelle primaire », état
d’hypersensibilité fait d’une vigilance émotionnelle et d’une disponibilité particulière de
la mère pour répondre à son bébé, comme si elle se sentait à sa place. Le peau à
peau favorise la libération d’ocytocine dans le sang mais également en
intracérébral où elle agit comme neurotransmetteur impliqué dans de nombreux
mécanismes comportementaux et notamment dans le processus de l’attachement
[12,30,31,32].
La reconnaissance par les parents des compétences de leur bébé engendre
généralement des réactions favorables au lien mère-enfant et le temps passé
ensemble durant les premiers jours a des conséquences très positives sur la qualité
des soins donnés à l’enfant par la mère et aussi sur les risques de maltraitance et
d’abandon, notamment chez les mères de milieu socio-économique défavorisé
[6,33,34].
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7. Le peau à peau immédiat permet au nouveau-né d’être d’abord
colonisé par la flore bactérienne maternelle
Celle-ci est généralement moins virulente que la flore bactérienne hospitalière
et le lait maternel contient des anticorps adaptés pour lutter contre. L’établissement de
la flore du tube digestif chez le nouveau-né humain est dépendant du mode de
naissance et de l’environnement [35]. La flore intestinale des enfants nés à domicile
est différente de celle des enfants nés en maternité, comme l’est la colonisation
initiale en cas de césarienne [35]. Même si l’impact réel sur la morbidité n’est pas
clairement établi, un contact prolongé entre le nouveau-né et sa mère semble plus à
même de favoriser une colonisation digestive optimale du nouveau-né.
• Le contact peau à peau précoce et prolongé est donc " adaptatif ", il facilite
la transition entre la vie intra et extra-utérine.
La méta analyse Cochrane publiée en 2003 [1] et qui incluait 17 études et 806
participants confirme la validité des ces données : le peau à peau a un impact
statistiquement significatif et positif du peau à peau à la naissance sur la prévalence
et la durée de l’allaitement maternel, sur le maintien de la température du nouveau-né
dans la zone neutralité thermique, sur sa glycémie, son bien être et sur le
comportement maternel. A moins d’une raison médicale justifiant un transfert
immédiat, tous les nouveau-nés, allaités ou non devraient pouvoir en bénéficier.
Quand les parents ont reçu des informations précises sur les capacités que manifeste
le bébé à la naissance, la plupart d’entre eux souhaitent pouvoir bénéficier de cette
expérience extraordinaire [11]. Si tout se passe bien, il faut laisser à la nouvelle famille
la possibilité de passer ses premiers moments ensemble sans être trop dérangés.
• A la lumière de ces connaissances nous devons faire évoluer nos pratiques
et revoir de façon globale les routines de soins aux nouveau-nés en salle de
naissance.
1. La désobstruction des voies aériennes et l’aspiration gastrique :
Ces interventions sont souvent considérées comme indispensables à la
sécurité du nouveau-né et sont recommandées dans de nombreux manuels.
Estol et coll. [36] dans une étude randomisée ont étudié les effets de l’aspiration oronaso-pharyngée sur l’adaptation respiratoire de 40 nouveau-nés normaux, à terme,
nés par voie basse et ne présentant pas de difficulté d’adaptation cardio-respiratoire.
Ils ont mesuré le volume courant, la fréquence respiratoire, la ventilation minute, la
compliance dynamique et les résistances pulmonaires totales lors de l’inspiration et de
l’expiration à 10, 30 et 120 minutes après la naissance. Dans les deux groupes, la
compliance dynamique augmente pendant la période étudiée, alors que les
résistances diminuent, surtout au cours des trente premières minutes mais il n’y a pas
de différence significative dans les paramètres de mécanique respiratoire entre le
groupe de nouveau-nés aspirés et le groupe de nouveau-nés non aspirés. Dans la
mesure où l’aspiration naso-oro-pharyngée n’apporte pas de bénéfice démontré en
terme de mécanique respiratoire, les auteurs concluent qu’il n’y a pas de base
physiologique pour recommander la pratique systématique d’une désobstruction des
voies aériennes.
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Carrasco [37] dans une étude similaire de 30 nouveau-nés normaux, à terme et
ne présentant pas de difficulté d’adaptation cardio-respiratoire a montré que
comparativement au groupe de nouveau-nés non aspirés, la saturation en O2 est
significativement plus basse dans le groupe soumis à une aspiration oro-nasopharyngée : ils ont des valeurs de SaO2 plus basses de M1 à M6 (p<0.05) et ils
mettent plus de temps à atteindre des valeurs de SaO2 de 86% et 92% (p<0.05). Les
auteurs recommandent que cette procédure ne soit pas pratiquée de façon
systématique pour les nouveau-nés normaux, à terme et nés par voie basse.
Des résultats semblables sont retrouvés par Gunkor [38] qui a comparé 2
groupes de 70 nouveau-nés à terme bien portants soumis ou non à une
désobstruction oro-naso-pharyngée. Les recommandations de l’ILCOR “An advisory
statement from the Pediatric Working Group of the International Liaison Committee on
Ressuscitation” [39] sont que « les nouveau-nés bien portants et vigoureux n’ont
généralement pas besoin d’être aspirés après l’accouchement ».
Widström [6] a évalué les effets de l’aspiration gastrique réalisée 5’ après la
naissance chez 11 nouveau-nés à terme bien portants placés immédiatement en peau
à peau sur le ventre de leur mère et comparés à 10 nouveau-nés contrôles placés
dans les mêmes conditions mais non aspirés : l’observation une minute avant, au
cours de l’aspiration gastrique et deux minutes après montre qu’il s’agit d’une
procédure très désagréable pour les nouveau-nés qui présentent différentes sortes de
mouvements défensifs (9 sur 11) : mouvements des mains ou des bras pour essayer
de se débarrasser de la sonde d’aspiration, hauts le cœur. L’observation de la
séquence comportementale amenant le nouveau-né à prendre le sein spontanément
par un observateur ne sachant pas à quel groupe l’enfant appartient, débute 15’ après
la naissance et évalue le stade d’éveil et la présence, le moment de survenue et
l’intensité des réflexes nutritionnels. Dans le groupe de nouveau-nés ayant subi une
aspiration gastrique le pic des mouvements de succion est retardé ainsi que le
moment d’apparition des premiers mouvements mains-bouche et le moment où le
bébé prend le sein; il est également noté dans ce groupe que la séquence ne se
déroule pas toujours dans l’ordre caractéristique où elle observée dans le groupe
contrôle, les mouvements de succion précédant parfois les mouvements mains
bouche notamment. Les auteurs en ont conclu que l’aspiration gastrique est non
seulement désagréable mais aussi qu’elle perturbe la séquence comportementale
amenant le nouveau-né en post-partum immédiat à prendre le sein seul et de sa
propre initiative.
L’aspiration gastrique peut également entraîner des lésions muqueuses [39] et
causer accidentellement bradycardies et apnées réflexes. Une vaste enquête
épidémiologique d’Anand [41] suggère que l’aspiration gastrique à la naissance
pourrait être associée à une fréquence plus élevée de pathologie gastro-intestinale
fonctionnelle dans l’enfance. Tout ceci indique que la pratique systématique de
l’aspiration gastrique doit être reconsidérée.
Réorganiser les soins aux nouveau-nés en salle de naissance pour favoriser le
contact précoce entre la mère et le nouveau-né ne veut pas dire qu’il ne faut plus faire
ni désobstruction des voies aériennes ni aspiration gastrique mais implique de
n’aspirer que les nouveau-nés qui présentent des difficultés d’adaptation
cardiorespiratoire ou des signes évocateurs d’atrésie de l’œsophage ou des choanes.
Il s’agit d’interventions qui doivent être pratiquées sur des critères individuels mais pas
de façon systématique.
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2. Les soins de routine :
La prise des mensurations, l’instillation de collyre (qui peut perturber le contact
visuel mère-enfant et dont l’utilité est controversée [42]), l’administration de vitamine K,
les soins de cordon, la prise de température et l’habillage ne sont pas urgents et
peuvent facilement être différés [3,14].
3. Le bain
Immédiatement après la naissance, il risque de provoquer une chute de
température corporelle [43] et prive le nouveau-né d’un repère olfactif important et
apaisant [44]. Le bain en salle de naissance n’est pas nécessaire. L’OMS [43]
recommande de le pratiquer de préférence au 2ème ou 3ème jour de vie et au moins 6
heures après la naissance si les traditions culturelles l’imposent.
4. Le contrôle de la glycémie :
La glycémie baisse dans les heures qui suivent la naissance, cela fait partie de
l’adaptation métabolique normale [45]. Des valeurs basses peuvent être trompeuses et
déboucher sur des mesures intrusives inutiles. Chez le nouveau né à terme sans
facteur de risque, la première cause d’hypoglycémie est l’hypothermie [45,46].
Le peau à peau institué en salle de naissance évite les dépenses énergétiques
inutiles car il permet de maintenir le nouveau-né au chaud tout en en limitant ses
pleurs [1,21]. Les nouveau-nés eutrophiques à terme asymptomatiques n’ont pas
besoin de surveillance systématique de leur glycémie.
•
Conduite pratique lors d’une adaptation néonatale normale chez un
nouveau-né présumé bien portant
Si le nouveau-né n’a pas de difficultés d‘adaptation cardio-respiratoire, s’il a
une bonne couleur, s’il est normalement actif, il sera soigneusement séché et placé
à plat ventre sur sa mère en peau à peau. Il sera recouvert d’un lange chaud, pas trop
serré pour ne pas entraver ses mouvements et d’un bonnet. Sa tête devra toujours
rester bien dégagée et bien visible afin de ne pas méconnaître une obstruction
accidentelle des voies aériennes supérieures.
Le premier examen minimal d’évaluation et de dépistage pourra être effectué
au moment de l’installation de l’enfant contre sa mère. Les soins de routine seront
réalisés après une période de contact prolongée et ininterrompue si possible jusqu’à
que le nouveau-né ait tété ou bu son premier biberon. La pratique du peau à peau ne
sera pas imposée à la mère qui doit pouvoir le refuser ou l'interrompre à tout moment.
On veillera à maintenir une atmosphère tranquille en salle de naissance en évitant
notamment le bruit, la lumière vive et les allées et venues non indispensables [15].
Laisser la mère, le père et le nouveau-né tranquilles à ce moment
particulièrement important pour eux peut être difficile pour le personnel soignant
habitué à des routines impliquant sa participation active.
La réorganisation de l’accueil des nouveau-nés implique de toujours veiller à
ne pas négliger la surveillance du nouveau-né et de sa mère.
Plusieurs cas de malaises graves survenus en salle de naissance chez des nouveaunés placés contre leur mère ont été rapportés [47-51]. L’incidence de ces malaises est
inconnue et leur mortalité très élevée. Ils ont été attribués à une obstruction des voies
aériennes supérieures probablement liée à un mauvais positionnement du visage de
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l’enfant [47-51] ou à une hypertonie vagale [49,51]. La surreprésentation des primipares
dans les accidents rapportés est significative et soulève le problème de la surveillance
du nouveau-né pendant cette période d’adaptation où il est particulièrement
vulnérable. Ces accidents ne doivent pas faire remettre en question la pratique du
peau à peau pour le nouveau-né bien portant mais tous les personnels intervenant en
salle de naissance doivent y être sensibilisés. Et il est absolument indispensable
de pratiquer une bonne évaluation initiale et de surveiller très régulièrement
l’état du nouveau-né (coloration, activité) avec une vigilance particulière chez les
mères primipares ou celles qui s’assoupissent.
Conclusion
L’habitat naturel du nouveau-né humain est le corps de sa mère.
Les processus d’adaptation biologique à la vie extra-utérine et les interactions
sont facilités par le contact prolongé entre la mère et l’enfant. L’accueil du nouveau-né
en salle de naissance doit se faire dans un esprit de respect des besoins
physiologiques et émotionnels de la mère et de l’enfant et du caractère exceptionnel
que revêt cet événement pour la nouvelle famille. Les routines de soins doivent se
limiter aux procédures indispensables tout en restant compatibles avec la sécurité de
la mère et du nouveau-né.
Il arrive que les conditions de démarrage ne soient pas optimales. Cela
n’empêchera ni l’instauration du lien mère-enfant ni la mise en route de l’allaitement
car les humains ont de grandes capacités d'adaptation, mais cela risque de demander
beaucoup plus d’efforts à la mère et à l’enfant et beaucoup plus d’aide et de soutien
de notre part [10].
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G.GREMMO-FEGER
Allaitement en maternité : les clefs pour réussir
Dr Marc PILLIOT
Pédiatre, clinique Saint-Jean de Roubaix *
Président de la CoFAM
Un allaitement réussi, c’est un allaitement qui dure le temps qu’avait prévu et imaginé
la mère. Réussir son allaitement, c’est très valorisant pour elle. A l’inverse, ne pas allaiter le
temps prévu est toujours vécu par la mère comme un échec personnel qui la marque pour
longtemps.
Réussir son allaitement en France peut être une véritable gageure, car nous sommes
dans une culture de « non-allaitement ». Nombreuses sont les femmes qui aimeraient allaiter
leur enfant, mais qui en abandonnent déjà l’idée avant même la naissance, par manque
d’information. En 2005, environ 60% des mères arrivent à allaiter, mais rarement plus d’un
mois ou deux.
Ainsi l’entourage de la mère ne connaît pas bien l’allaitement et peut difficilement
l’aider. Les professionnels de santé sont souvent insuffisamment formés. Quant aux
médecins, ils ont juste une heure de cours pendant les études médicales et pas de formation
continue sur le sujet. Pourtant il s’agit d’un sujet fondamental de Santé Publique et le conseil
d’arrêter l’allaitement est toujours dommageable.
A) Pour la mère, la 1ère étape sera donc de s’informer avant la naissance
pour ne pas être victime de conseils mal adaptés :
¾ S’informer auprès des sages-femmes, lors des consultations ou lors des
préparations à l’accouchement
¾ S’informer auprès des associations de soutien aux mères (La Leche League,
Solidarilait, Associations locales) : leurs réunions permettent de rencontrer
d’autres mères qui allaitent encore et de glaner des renseignements précieux
pour la pratique de l’allaitement. Ainsi informée, la maman sera plus à l’aise lors
des 1ers jours après l’accouchement. Bien des pièges pourront ainsi être évités.
¾ Pendant la grossesse, il peut être utile et rassurant pour une jeune mère de
chercher une maternité dont l’ambiance et l’accueil sont favorables à l’allaitement
maternel. L’allaitement maternel, c’est aussi tout un accueil chaleureux des
parents et du bébé, c’est aussi un projet de naissance…
B) Au moment de la naissance, les 1ères heures et les 1ers jours sont
une période capitale pour un bon démarrage de l’allaitement.
Les conditions qui contribuent à son succès sont scientifiquement validées. Elles sont
regroupées dans les recommandations de l’OMS et de l’UNICEF qui sont la base de
l’initiative « Hôpital Ami des Bébés ».
Pour réussir son allaitement, il faut donc :
¾ Une mise au sein le plus tôt possible après la naissance
¾ Une prise de sein correcte par le bébé : c’est le facteur essentiel +++
¾ Des tétées fréquentes, sans restriction de durée
¾ Une cohabitation mère-bébé 24 heures sur 24
¾ Proscrire les tétines artificielles et éviter les compléments, sauf indication
médicale
* Label « Ami des Bébés » de l’OMS et de l’UNICEF en mai 2002, revalidé en 2006
1. Une mise au sein le plus tôt possible après la naissance.
Les conditions d’accueil du nouveau-né vont jouer ici un rôle essentiel.
En effet, après la naissance, le nouveau-né sain présente une période
d’environ deux heures en éveil calme et en alerte, propice aux apprentissages et à
leur mémorisation. Si, après avoir été essuyé, le bébé est laissé tranquille peau
contre peau sur le ventre de sa mère, il va ramper jusqu’au sein, puis il va prendre le
mamelon de sa propre initiative et commencer à téter. Ce processus de
« fouissement » peut prendre une heure ou plus.
Pendant toute cette période, la mère et le nouveau-né doivent donc rester
ensemble, sans être dérangés, car ces réflexes peuvent être facilement perturbés par
nos pratiques de soins habituels. L’aspiration naso-pharyngée ne doit pas être
systématique ; les soins de routine (mensurations, cordon, etc…) seront reportés plus
tard ; la lumière vive et le bruit seront évités.
Le contact précoce et prolongé entre le nouveau-né et sa mère, peau contre
peau, facilite la mise en route de l’allaitement maternel, mais présente aussi
beaucoup d’autres avantages (voir l’exposé du Dr Gisèle Gremmo-Féger sur l’accueil
du nouveau-né en salle de naissance). Cette rencontre tranquille à la naissance
sera bénéfique aussi pour les nouveau-nés qui ne seront pas allaités.
Cette façon d’accueillir le nouveau-né nous oblige à revoir nos pratiques de
soins pour qu’elles soient plus respectueuses de la physiologie de la mère et de
l’enfant, et plus favorables à la réussite de l’allaitement maternel et au lien mèreenfant. Bien évidemment il faut aussi rester attentif à la sécurité physiologique : être
vigilant, mais sans participation active si tout va bien. La technique doit rester dans
les coulisses, prête à agir seulement en cas de difficultés.
2. Une prise correcte du sein : une bonne position est nécessaire pour
obtenir une tétée efficace et non douloureuse.
¾ Mère installée confortablement, détendue
¾ Bébé complètement face à sa mère,
« à plat ventre sur elle », maintenu par le dos
et la nuque (et non pas derrière la tête)
¾ La tête du bébé dans l’axe du corps,
légèrement inclinée en arrière pour que le
mamelon pointe vers le palais,
¾ La bouche grande ouverte pour que le bébé
prenne le mamelon et l’aréole le plus loin
possible
¾ Le menton arrive en 1er sur le sein et est
collé au sein
¾ Le bébé baisse la langue et la tire ; il saisit
une large partie de l’aréole. La prise de
l’aréole est légèrement asymétrique, avec
une prise plus importante de l’aréole inférieure
¾ Les lèvres sont largement déroulées sur le
sein
¾ Le nez est naturellement dégagé (pas de
doigt qui appuie sur le sein)
Journée CoFAM 2007
M Pilliot – Allaitement en maternité
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Au début, le bébé est très éveillé, attentif, concentré sur ce qu’il fait, les poings
fermés.
La mâchoire supérieure reste immobile et c’est la mâchoire inférieure qui fait des
mouvements d’ouverture et de fermeture en 3 temps : ouverture avec baisse du
maxillaire inférieur pour créer une forte dépression dans la bouche, pause lors de
la déglutition, fermeture.
Ce mouvement est ample, régulier et se répète en longues salves ininterrompues
(8-10-15 salves, voire plus).
Après l’arrivée du 2ème lait, après le 3ème jour, les déglutitions sont très
rapprochées, à chaque mouvement de succion, souvent audibles.
Les pauses sont rares et brèves. Le bébé ne lâche pas le sein.
Si ces critères ne sont pas retrouvés, s’il n’y a pas de salves, si les pauses sont
fréquentes et longues, le bébé « est au sein », mais il ne tète pas.
La cause des mamelons douloureux est le plus souvent une mauvaise position du
bébé au sein.
3. L’allaitement au sein à la demande de l’enfant
L’allaitement « sans restrictions », « induit par le bébé », ou encore « en
réponse aux signes manifestés par le bébé » permet un bon démarrage de
l’allaitement. Cela en augmente aussi la durée. Par ailleurs, une telle pratique réduit
la perte de poids du nouveau-né et les risques d’ictère important. Cela diminue aussi
les risques d’engorgement pour la mère.
C’est important d’adopter un horaire souple et de proposer le sein dès que le
bébé manifeste les 1ers signaux de faim. Lorsqu’il s’éveille, le bébé change de
respiration, il s’étire et gesticule avec des mouvements des mains vers la bouche, il
suce sa langue et ouvre la bouche comme s’il cherchait à attraper un sein au-dessus
de son visage, il ouvre les yeux et grogne un peu. Lorsqu’il est dans les bras de sa
mère, le bébé recherche et s’oriente vers le sein. C’est dès ces 1ers signes d’éveil
qu’il faut réagir. Attendre que le bébé pleure, c’est attendre qu’il s’énerve parce qu’on
ne répond pas à son besoin, c’est attendre qu’il soit excité et désorganisé : c’est donc
chercher les difficultés alors que le bébé et la maman sont « en apprentissage ».
Le bébé doit pouvoir prendre le sein sans restriction, ni dans le nombre, ni
dans la durée des tétées. C’est la succion du bébé qui stimule les sécrétions de
Prolactine et d’Ocytocine chez la mère et provoque ainsi la synthèse puis l’extraction
du lait. Le volume de lait produit est déterminé essentiellement par la demande de
l’enfant. (cf les articles de G. Gremmo-Féger sur « l’insuffisance de lait » et sur « les
notions de physiologie »)
Du fait de leur viscosité, les graisses sont plus longues à venir et la teneur en
graisses du lait va donc augmenter au fur et à mesure de la tétée. Selon le degré
d’extraction du lait, celui-ci est plus ou moins gras. De ce fait, il est important d’aller
jusqu’au bout de la tétée pour que le bébé reçoive bien les graisses du lait.
Comment reconnaître que le bébé est allé jusqu’au bout de ce que pouvait donner le
sein ? D’une part le sein est moins tendu, plus souple et confortable. Et d’autre part,
la succion du bébé change : au début on entend le bébé déglutir au bout de 1 à 2
succions ; en fin de tétée, il faudra 4 à 5 succions avant que le bébé ne déglutisse.
La tétée passe de « je tète, j’avale, je tète, j’avale » à « je tète, je tète, je tète, je tète,
j’avale »
Journée CoFAM 2007
Au début de la tétée, le bébé est concentré sur ce qu’il fait, les poings fermés.
A la fin, il est relâché avec les mains ouvertes et les pauses sont plus longues.
Puis, repu, il lâchera le sein spontanément.
Certains bébés vont prendre tout le lait en 10 à 15 minutes, d’autres mettront 20 à 30
minutes à finir. Certains « sont au sein » mais ne tètent pas vraiment.
Donc une tétée, cela ne se mesure pas dans le temps. L’important est d’observer
comment tète l’enfant et comment il déglutit.
Regarder le bébé et non pas la montre.
Certains nourrissons s’endorment facilement en cours de tétée pendant les
premières semaines. Il est utile dans ce cas de changer la couche pour les réveiller.
La maman remettra le bébé sur le même sein si elle a l’impression que l’enfant n’est
pas allé jusqu’au bout. Il est possible parfois de comprimer le sein pour aider le lait à
sortir. Le bébé recevra ainsi le lait de fin de tétée, riche en graisses, qu’il n’avait pas
pris avant de s’assoupir. Lorsque les tétées sont trop courtes (10mn à chaque sein
comme il est souvent dit dans certaines maternités), le nouveau-né n’a pas le temps
de recevoir les graisses du lait et il prend alors surtout du lactose. Cela pourrait
favoriser les « coliques ».
Quand le bébé est allé jusqu’au bout de ce que peut donner le premier sein,
il est possible de lui « proposer » le deuxième sein : l’enfant prendra ou ne prendra
pas, selon qu’il a envie d’un dessert ou pas. La prise du 2ème sein sera donc variable
selon les enfants et selon les moments de la journée.
La majorité des bébés tètent en moyenne 8 à 12 fois par jour, voire plus
souvent. En fait, le comportement « normal » d’un bébé au sein est mal connu et le
besoin de téter souvent ne doit pas être interprété comme une insuffisance de lait.
Sur les 24 heures, il y aura des vraies tétées-repas qui durent assez longtemps, mais
aussi quelques tétées-câlins qui durent quelques minutes. Les adultes font un peu la
même chose lorsqu’ils prennent un gâteau ou une tasse de thé entre les vrais repas.
Ces tétées sont utiles pour stimuler les sécrétions de Prolactine et d’Ocytocine et
elles permettent de maintenir une bonne lactation.
« Les seins fonctionnent si on les met en route, ils végètent
si on les fait végéter, ils s’arrêtent s’ils fonctionnent peu.
Les bases, les voilà. » Dr Marie THIRION
Si le nouveau-né tète efficacement et en bonne position, le colostrum va
augmenter et le bébé semblera repu. Vers le 3ème jour le deuxième lait va arriver (le
1er lait étant le colostrum), les seins vont devenir tendus, les selles du bébé vont se
modifier et devenir marron foncé puis jaunâtres, les urines vont devenir abondantes
et la courbe de poids va devenir ascendante. La déglutition lors des tétées devient
plus facilement audible. La maman a soif à la fin de chaque tétée.
Les 1ers jours, la tétée s’observe.
Les jours suivants, la tétée s’observe et s’écoute.
Journée CoFAM 2007
4. La cohabitation mère-bébé 24 heures sur 24
Le rite de prendre le bébé à la nursery pendant la nuit pour préserver le
sommeil de la mère n’a pas de justification scientifique. Au contraire, plusieurs études
montrent que la présence du bébé dans la chambre de la mère ne trouble pas
vraiment le sommeil maternel et améliore le sommeil du bébé et son bien-être.
Lorsque le nouveau-né est séparé de sa mère, il est privé du toucher, de la
chaleur corporelle, des mouvements et de la respiration de sa mère ; il est privé des
sons et des odeurs connues. Tout est là pour qu’il soit perdu et inquiet, lui qui vient
de changer de monde et qui cherche sans cesse ses repères sensoriels.
Au contraire, la proximité mère-bébé permet à chacun de détecter divers signaux
sensoriels émis par l’autre (sons, mouvements, odeurs, vue) et d’y répondre.
Pendant la nuit, il existe une régulation physiologique entre la mère et son bébé,
un comportement synchrone (J. McKenna, 2005).
La maman et son nouveau-né apprennent ainsi à se connaître (« co-naître »).
Cette cohabitation est donc bénéfique pour l’attachement. Elle sera bénéfique pour
tous les bébés, y compris pour ceux qui ne sont pas allaités.
La cohabitation mère-bébé jour et nuit permet d’allaiter réellement à la
demande. La maman sera réveillée progressivement dès les premiers signaux de
faim et non pas brusquement, en sommeil profond, par une auxiliaire qui lui apporte
un bébé déjà bien excité par ses pleurs, voire déjà rendormi de fatigue.
Les tétées nocturnes provoquent un taux de Prolactine plus élevé et favorisent
donc l’allaitement. La durée de l’allaitement est plus longue lorsque la cohabitation
mère-bébé est prolongée. Par ailleurs, les tétées ont un effet soporifique qui facilite
l’apaisement et le ré-endormissement de la mère.
5. Ne pas donner de tétines ni de compléments de lait artificiel,
sauf ceux médicalement justifiés.
La façon dont le bébé fait fonctionner sa langue et ses mâchoires pour téter
n’est pas du tout la même au sein et au biberon. La prise d’un biberon ou d’une tétine
pendant les 1ères semaines peut créer une ambiguïté et le bébé risque de
« préférer » la facilité d’écoulement du biberon. Perturbé dans son apprentissage, le
nouveau-né risque ensuite de mal prendre le sein, de ne pas obtenir suffisamment de
lait, voire d’induire des douleurs et des lésions des mamelons chez sa mère.
Par ailleurs et surtout, donner un biberon est un bon moyen pour suggérer à la
maman qu’elle n’a pas assez de lait. C’est lui faire perdre confiance en elle-même et,
à la moindre difficulté, elle risque d’abandonner. Cette baisse de confiance en sa
capacité d’allaiter est une cause importante d’échecs de l’allaitement.
Si des compléments sont nécessaires (et ils le sont rarement), il faut les
donner autrement qu’au biberon pendant les 1ères semaines. On les donnera à la
tasse, à la cuillère, à la seringue…en prenant bien garde de ne pas gêner le
mouvement naturel de la langue. On essaiera toujours de donner d’abord du lait
maternel extrait manuellement et recueilli à la cuillère ou au verre.
L’utilisation de compléments de lait artificiel est généralement liée à la crainte
de l’hypoglycémie et à la peur que les apports nutritionnels soient insuffisants
pendant les 1ers jours de vie. Il s’agit le plus souvent d’utilisation abusive et
injustifiée. Avant de prescrire un complément, il faut bien prendre conscience
que (Gremmo-Féger, 2003) :
Journée CoFAM 2007
a) Dans les conditions physiologiques, un nouveau-né à terme et de poids
normal est parfaitement équipé pour passer sans difficultés la transition
vers la vie extra-utérine. Il possède en effet de grandes quantités d’eau
extracellulaire et des réserves énergétiques de glycogène hépatique et de
tissu adipeux brun. De plus, il a la capacité exceptionnelle de pouvoir
utiliser des substrats de remplacement (dits carburants alternatifs) comme
le lactate libéré par la maman pendant le travail, les corps cétoniques et le
glycérol. Dans le post-partum immédiat, le nouveau-né va puiser dans ses
réserves et consommer des quantités progressivement croissantes de
colostrum.
b) La perte de poids des premiers jours, dite « physiologique », est liée en
grande partie à l’élimination du méconium et à une perte d’eau par
évaporation. Selon les études, elle est en moyenne de l’ordre de 4 à 8 %
du poids de naissance. Les nouveau-nés qui perdent 10 % ou un peu
plus ont une glycémie normale et réduisent d’eux-mêmes l’intervalle de
temps entre les tétées. Les nouveau-nés de mères ayant accouché sous
péridurale perdent plus de poids ++
c) Les risques d’hypoglycémie néonatale sont limités :
- Prématurité
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
- Nouveau-né de mère diabétique, surtout si le diabète est mal
équilibré
- Asphyxie périnatale, infection materno-fœtale, détresse respiratoire
- Polyglobulie
- Hypothermie +++
- Syndrome de Weidman-Beckwith
Les macrosomes sans autres facteurs de risques associés ne sont pas
à risque d’hypoglycémie. ++
d) Pour les nouveau-nés à terme, bien portants, allaités
(OMS 1997 ; ABM 1999)
- L’hypoglycémie n’est pas la conséquence d’apports alimentaires
insuffisants
- Le lait maternel seul permet de couvrir les besoins nutritionnels
- Il n’y a pas besoin de contrôle systématique de la glycémie, ni de
complément d’eau ou de lait artificiel
- L’allaitement doit être mis en route précocement et poursuivi à la
demande
- Même si les tétées sont espacées les 1ers jours, rien n’indique que
cela a un effet délétère sur des nouveau-nés bien portants, en
neutralité thermique et allaités chaque fois qu’ils montrent qu’ils
sont prêts à téter.
- L’hypothermie est une cause fréquente d’hypoglycémie chez le
nouveau-né : sa prévention est donc fondamentale +++ d’où
l’importance du peau contre peau en salle de naissance.
Après toutes ces considérations, on voit bien que le bébé peut faire face à
toutes les situations s’il arrive à augmenter progressivement sa consommation
de lait, si les tétées sont efficaces et s’il a accès au sein sans restriction.
Avant tout apport de complément, il est donc fondamental d’apprécier la situation et
de savoir si la production de lait est suffisante et si l’enfant est bien capable de
prendre assez de lait du sein.
Journée CoFAM 2007
Les indications médicales des compléments en maternité sont donc limitées (5) :
a) Indications liées à la mère :
- Séparation mère / enfant, la mère étant hospitalisée. Lorsque le
bébé est transféré, celui-ci peut recevoir le lait maternel exprimé
avec un tire-lait
- Contre-indication temporaire à l’allaitement en raison de
médicaments après l’accouchement (rares sont les médicaments
incompatibles)
- L’insuffisance de lait documentée : hypoplasie mammaire,
antécédents de chirurgie mammaire, retard à l’établissement de la
lactation (au-delà de J4 – J5)
- Tétées extrêmement douloureuses, insupportables
b) Indications liées au nouveau-né :
- Hypoglycémie documentée
- Nouveau-né à risque d’hypoglycémie avec succion inefficace
- Perte de poids importante (> 8 % ??) avec signes de
déshydratation et / ou succion inefficace et / ou retard à
l’établissement de la lactation et / ou ictère lié à l’allaitement avec
bilirubine élevée
Les mauvaises indications des compléments en maternité sont :
•
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•
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Le faible nombre de tétées pendant les deux premiers jours chez un
nouveau-né à terme, en bonne santé, sans facteur de risque
Le nouveau-né agité et qui tète très souvent, surtout la 2ème nuit.
Il est important d’avertir la mère de « la java de la 2ème nuit ».
Le nouveau-né est bien tonique, actif et éveillé pendant les premières
heures, puis il passe par une phase de récupération qui dure 24 à 36
heures et pendant laquelle il dort beaucoup. C’est donc au bout de 36 à 48
heures après la naissance qu’il va se réveiller et s’énerver, un peu comme
s’il s’apercevait brutalement que le cordon est coupé et qu’il faut agir pour
pouvoir se nourrir. A ce moment-là le bébé peut pleurer toutes les heures,
ne sachant pas très bien ce qu’il veut : c’est physiologique et cela dure
environ 12 heures. Beaucoup de choses se jouent à ce moment-là :
demande de compléments, doute sur la quantité et la qualité du lait, voire
arrêt de l’allaitement. Si la maman est avertie, elle paniquera moins, elle
donnera le sein souvent sans arrière-pensée et cette phase difficile se
terminera avec l’arrivée du 2ème lait. Donner un complément de lait artificiel
à ce moment-là, c’est prendre le risque de faire dormir le bébé à nouveau
longtemps et de casser ainsi le processus physiologique de la lactation.
C’est aussi suggérer à la mère qu’elle n’a pas assez de lait, alors qu’il
s’agit seulement d’une réaction normale de son bébé.
Les compléments systématiques chez les nouveau-nés à risque
d’hypoglycémie, sans analyse de l’efficacité de la succion
La perte de poids supérieure à 8 % alors que le nouveau-né est en bonne
santé (ni déshydraté, ni ictérique), qu’il tète bien et que la mère présente
des signes d’installation de la lactation.
Journée CoFAM 2007
C) En pratique, pendant le séjour en maternité, il suffit de rester simple,
humain, respectueux des désirs de la mère et du père, mais aussi
« professionnel » dans sa démarche et ses observations.
1. L’allaitement est plus qu’une histoire de sein, plus qu’une simple
question de nutrition.
C’est tout d’abord un état d’esprit : il s’agit de redonner à la Naissance sa
véritable dimension intime, émotionnelle, affective, familiale et sociale, en
personnalisant les soins et en laissant des choix aux parents. Pour ce faire, quand la
sécurité médicale est assurée, il faut apprendre à ne pas intervenir, savoir s’effacer et
respecter le processus physiologique, afin de mieux accueillir toutes les mamans et
tous les bébés, allaités ou non. L’allaitement devient alors le prolongement
« naturel » de la grossesse, la suite logique d’une rencontre mère-bébé intime et
émouvante.
C’est aussi une question de vocabulaire : ce sont les mots qui donnent du
sens. On parlera donc de « salle de naissance » et non pas de « bloc obstétrical »
(qui évoque le bloc chirurgical). On parlera de « séjour en maternité », « d’unité
familiale » et non pas de « suite de couches ».
C’est aussi toute une ambiance favorable qui sera créée dans la maternité :
suppression des publicités pour les laits artificiels ; affichage d’une charte
d’allaitement dans les endroits accessibles au public, aux parents ; photos d’enfants,
de nouveau-nés, de familles sur les murs dans la maternité ; des lits et des repas
disponibles pour les pères ; des coussins et des marchepieds pour aider les mères à
trouver une position confortable pour l’allaitement, même en cas de césarienne ; du
matériel adapté et moderne pour tirer le lait de la mère en cas de besoin ; des
documents récents sur l’allaitement maternel et des mises à niveau régulières pour
les professionnel(le)s de la maternité…
C’est aussi le respect du nouveau-né et de ses rythmes. Après la naissance et
les premiers jours, le bébé a besoin de retrouver ses repères sensoriels : l’odeur de
sa mère, sa voix, ses bruits du cœur, sa respiration. Il a besoin d’être touché, mais
aussi et surtout enveloppé à nouveau. Les échanges de regard auront ici de
l’importance pour rattacher le bébé à ce monde nouveau où il est accueilli. La bonne
place du bébé, c’est donc bien d’être près de sa mère. En cas de refroidissement, le
« peau contre peau » sera beaucoup plus bénéfique que la couveuse : cela réchauffe
le bébé plus rapidement et cela facilite l’attachement mère-enfant. De plus, le bébé
étant près du sein, il pourra téter dès les 1ers signes d’éveil. Par ailleurs, pour les
professionnelles de la maternité, le temps gagné à ne pas nettoyer un incubateur
pourra être donné aux mères pour les aider et les accompagner.
2. En salle de naissance : respecter la physiologie et observer
¾ Essuyer le nouveau-né, l’observer, le poser sur le ventre de sa mère en faisant
attention que les regards puissent se rencontrer. Les soins de routine seront faits
ultérieurement, juste avant de monter dans la chambre du séjour en maternité.
¾ Attendre que le bébé exprime le désir de prendre le sein ; ne pas se précipiter
¾ Il est fondamental de bien observer comment se passe la 1ère tétée : une tétée
efficace est de bonne augure pour le démarrage de l’allaitement, une mauvaise
succion doit inciter à la vigilance pour les jours suivants
¾ On appréciera s’il existe déjà du colostrum, s’il perle seulement ou s’il coule
facilement
Journée CoFAM 2007
¾ Les situations à risque d’insuffisance lactée primaire sont rares, mais doivent être
dépistées dès la salle de naissance (9 à 17) :
• Des seins n’ayant pas (ou peu) augmenté de volume pendant la
grossesse
• Une hypogénésie mammaire (seins tubulaires, asymétrie importante,
espacement important entre les seins)
• Des antécédents de chirurgie mammaire
• Une rétention placentaire
• Une hémorragie du post-partum, voire avec syndrome de Sheehan
• Une anémie maternelle avec hémoglobine inférieure à 10 g/l
• Une dystrophie ovarienne
Il est important de repérer ces mères à risque, de les informer, de les soutenir
dans leur projet d’allaitement. L’enfant sera surveillé, et si le lait tarde à venir, un
complément pourra être envisagé sans culpabilité.
¾ Un frein de langue trop serré sera sectionné pour qu’il ne gêne pas la succion
(18)
¾ Les conditions difficiles de naissance, les médications utilisées seront signalées
aux collègues du séjour en maternité
3. Dès le jour de la naissance, dans le service de maternité : informer
¾ Les signes d’éveil du bébé, les rythmes des premiers jours et la crise de pleurs de
la deuxième nuit seront expliqués à la maman
¾ Les 1ères tétées se feront en présence d’un soignant pour guider la maman
4. Le lendemain de la naissance (J1) : économiser l’énergie et garder les
repères sensoriels du bébé ; observer la tétée et accompagner la mère.
¾ Tout sera fait pour que le bébé ne se refroidisse pas : pas de bain au moment de
la toilette ; juste lavage des parties sales (cuir chevelu, les fesses) ; prise de
température, déshabillage rapide, pesée ; puis rhabillage ou, mieux, mise en peau
contre peau pour rassurer le bébé et le réchauffer éventuellement.
¾ Tout sera fait pour qu’il ne perde pas de vapeur d’eau : éviter les pleurs, prendre
le bébé facilement dans les bras (il a besoin de retrouver ses repères sensoriels),
lui proposer le sein dès les 1ers signes d’éveil
¾ Pour les professionnelles, il est fondamental de vérifier comment vient le
colostrum, d’observer les seins (recherche de crevasses), de surveiller les tétées,
d’aider la mère à trouver les bonnes positions (position classique, position
allongée, ou en « ballon de rugby »), de noter ses observations sur une fiche de
surveillance de l’allaitement (voir exemple en fin d’article).
¾ Si le bébé dort beaucoup, si la perte de poids est déjà importante, si le colostrum
est peu abondant, on proposera à la mère de faire une stimulation manuelle de
l’aréole des seins toutes les 2 ou 3 heures, en plus des tétées. C’est une façon
simple de ne pas prendre de retard dans le démarrage de la lactation. On pourra
amorcer la venue du lait avant de mettre le bébé au sein. Parfois il faudra le
stimuler, en le changeant avant la tétée par exemple.
5. Le deuxième jour après la naissance (J2) : observer et accompagner
¾ Toilette brève pour éviter les pertes d’énergie : lavage des fesses si besoin ;
déshabillage rapide, trempage dans un bain à 37° sans savonner, seulement pour
la détente ; puis peau contre peau ou rhabillage
¾ Apprécier la venue du colostrum et la qualité de la tétée
¾ Observer les seins : tension des seins ? crevasses ?
¾ Apprécier l’aspect des selles : un méconium qui devient marron est le signe que
le bébé a bien reçu du lait les jours précédents.
Journée CoFAM 2007
6. Le troisième jour après la naissance, soit à J3 : repérer les signes
d’arrivée du deuxième lait
¾ Pour le bébé, c’est la rencontre franche avec le monde extérieur : toilette normale,
moins de vêtements, test de Guthrie
¾ Pour la maman, c’est apprendre à repérer les signes d’arrivée du deuxième lait :
les seins sont tendus (et on lui apprendra à gérer une tension trop forte), le lait
arrive en jet, on entend le bébé déglutir. On aidera la maman à repérer les phases
de la tétée et on lui expliquera la notion des graisses de fin de tétée. Les selles
deviennent marron, voire jaunâtres.
7. Le quatrième jour après la naissance, soit à J4 : la vitesse de croisière.
La maman aura repéré les critères d’une bonne tétée
¾ La position du bébé est correcte. La tétée se fait en salves, avec un mouvement
net du menton et avec des déglutitions audibles
¾ Les seins sont souples et confortables après les tétées
¾ La maman a soif en fin de tétée.
¾ Les selles sont jaunes, granuleuses, fréquentes, molles, voire liquides.
¾ Les urines sont claires et abondantes. Avoir 5 à 6 couches bien mouillées est le
meilleur critère d’une bonne lactation.
¾ Le bébé grossit
¾ La mère et le bébé sont apaisés en fin de tétée
8. Le retour à la maison
La maman ainsi accompagnée et soutenue pendant son séjour en maternité
aura pris progressivement confiance en elle et le retour à la maison pourra se faire
dans la sérénité. Avant son départ, on prendra soin de lui rappeler les grands
principes de la physiologie, les critères d’une tétée efficace et on la préviendra des
difficultés qui peuvent survenir pendant les premières semaines : rythmes et durée
des tétées irréguliers, tension des seins, fièvre maternelle, nécessité de prendre un
médicament, etc…
Il faut l’informer que peu de situations justifient un arrêt brutal de l’allaitement
maternel et il faut s’assurer qu’elle connaisse les recours possibles pour le soutien de
son allaitement : entourage ayant l’expérience de l’allaitement, PMI, sage-femme,
puéricultrice, médecin connaissant bien l’allaitement, associations de mères formées
à la conduite de l’allaitement (La Leche League, Solidarilait, associations locales
Æ voir l’annuaire de la CoFAM : www.coordination-allaitement.org )
D) Les signes d’inefficacité de l’allaitement pendant les premiers jours
Il faudra rester particulièrement vigilant devant les signes suivants :
¾ Perte de poids supérieure à 7 ou 8 %, surtout si la succion du bébé est
peu efficace. Une perte de poids de 10 – 11 % n’est pas grave si le bébé
tète bien, alors qu’une perte de poids de 5 % chez un nouveau-né qui tète
mal risque de poser des problèmes après la sortie de maternité.
¾ Perte de poids persistante après le 3ème jour
¾ Nourrisson ne reprenant pas de poids à 5 jours
¾ Selles méconiales après le 4ème jour, moins de 3 selles par jour
¾ Diurèse inférieure à 5-6 couches mouillées par 24h après le 4ème jour
Journée CoFAM 2007
¾
¾
¾
¾
¾
Enfant irritable, agité, ou au contraire endormi et refusant de téter
Pas de modification du volume des seins le 5ème jour
Douleur des mamelons persistant ou augmentant
Engorgement du sein non diminué après la tétée
Pas de reprise du poids de naissance à 14 jours
Dans toutes ces situations à risque, il faut analyser ce qui s’est passé pendant
les premiers jours, vérifier la position du bébé et surtout apprécier la qualité de la
succion. La question essentielle est de savoir si le bébé prend bien du lait
En pratique, si le bébé a une bonne technique de bouche et de succion, tout
manque de lait se traite par l’augmentation de la durée et de la fréquence des tétées.
A l’inverse, si la succion est peu efficace, on recherchera une éventuelle pathologie
chez la mère et / ou chez l’enfant et on n’hésitera pas à donner des compléments, de
préférence constitués de lait maternel exprimé, ce qui aura pour avantage de stimuler
la production maternelle.
A titre de conclusion,
Rappelons que le lait maternel est un aliment biologique inégalable et que
l’allaitement procure une très grande richesse sensorielle et affective dans les échanges
entre le bébé et sa mère. Rappelons aussi que l’allaitement est valorisant et constructeur
pour la mère.
C’est notre rôle de professionnel de santé d’aider cette mère à réussir son projet avec
son enfant. Certes, on peut être plus ou moins intéressé par l’allaitement maternel et il n’est
pas déshonorant de ne pas tout savoir. Dans certains cas, il peut être utile de s’informer
auprès d’associations de spécialistes, même si ce ne sont pas toujours des professionnels
de santé : La Leche League, Solidarilait, Institut Co-Naître…
Journée CoFAM 2007
Références :
1. OMS : Données scientifiques relatives aux Dix Conditions pour le succès de
l’Allaitement – Genève 1999 – 122 pages
2. Les recommandations de l’ANAES : Allaitement maternel – Mise en œuvre et
poursuite dans les six premiers mois de vie de l’enfant.
ANAES – mai 2002 – 183 pages
3. J. McKenna : Allaitement et sommeil – 6ème Journée Internationale de l’Allaitement –
Versailles 2005
4. G. Gremmo-Féger : Allaitement maternel - l'insuffisance de lait est un mythe
culturellement construit – Editions Erès - Spirale 2003 : dossier 27 ; 45-59
5. G. Gremmo-Féger : Indications médicales des compléments en maternité - Journée
de L’ENVOL – Lille 2003
6. OMS : Hypoglycaemia of the newborn – review of the literature. Geneva : WHO 1997
7. ABM – Academy of Breastfeeding Medicine : Guidelines for glucose monitoring and
treatment of hypoglycaemia in term breastfed neonates. San Diego : ABM 1999
8. I. Bayot et M.Thirion : Le point sur l'hypoglycémie néonatale - Dossiers de
l'Obstétrique – 2001 : 297 ; 35-40 et Site Internet de Co-Naître (mise à jour 2002) :
http://www.co-naitre.net
9. Neifert M, DeMarzo S, Seacat J, Young D, Leff M, Orleans M : : The influence of
breast surgery, breast appearance, and pregnancy-induced breast changes on
lactation sufficiency as measured by infant weight gain. - Birth 1990; 17 : 31-8
10. Huggins K, Petok E, Mireles O : Markers of lactation insufficiency : a study of 34
mothers – Lactation 2000; 1 : 25-35 - cité par Neifert MR (2)
11. Widdice L : The effects of breast reduction and breast augmentation surgery on
lactation : an annotated bibliography - J Hum Lact 1993; 9(3):161-7
12. Soderstrom B : Helping the woman who has had breast surgery: a literature review J
Hum Lact 1993; 9(3):169-71
13. Neifert M, McDonough SL, Neville MC : Failure of lactogenesis associated with
placental retention. Am J Obstet Gynecol 1987; 140 : 477-8
14. Anderson AM : Disruption of lactogenesis by retained placental fragments
JHL 2001; 17(2) : 142-4
15. Willis CE, Livingstone V : Infant insufficient milk syndrome associated with
maternaI.postpartum hemorrhage. – JHL 1995; 11 : 123-6
16. Henly SJ, Anderson CM, Avery MD, Hills-Bonczyks SG, Potter S, Duckett LJ :
Anemia and insufficient milk in first-time mothers – Perinatal Care Education 1995; 22
: 87-92
17. Marasco L, Marmet C, Shell E : Polycystic ovary syndrome : a connection to
insuffisant milk supply ? – JHL 2000; 16(2) : 143-8
18. Marmet C, Shell E, Marmet R : Neonatal frenotomy may be necessary to correct
breastfeeding problems - J Hum Lact 1990; 6(3) : 117-21
Journée CoFAM 2007
Exemple de fiche de surveillance d’un allaitement en maternité
)
Comment s'est passée la première tétée en salle de naissance ? Æ
Retour dans la chambre (dans les 6H qui suivent la Naiss.) : Colostrum : Oui
Non
Informer la maman
) JOUR JO : le ___________________________
¾ Colostrum :
Non Oui Perle
Moyen
Abondant
¾ Si peu de colostrum ou tétées espacées :
Stimulation manuelle des seins toutes
les 2 -3 h (à montrer à la maman)
¾ Expliquer les signes d'éveil du bébé :
¾ Prise du sein accompagnée par ___________________ à ________ heure
¾ Crise de pleurs de la deuxième nuit expliquée à la maman
_________________________________________________________________________________________________________________
Observer la tétée et accompagner la mère
) JOUR J1 : le _____________________
Comment vient le colostrum ?
Observer la tétée :
Vérifier la position du bébé : Matin Æ Vu par ____________________________
Si bébé dort beaucoup, si colostrum peu abondant, ou si perte de poids ++
Continuer à stimuler manuellement entre les tétées.
Amorcer la venue du lait avant de proposer le sein au bébé
Stimuler le bébé: le changer avant de lui proposer le sein, le déshabiller pour
la tétée
Observation des seins Æ
Crevasses ? Oui Non
Si crevasse, assister à la tétée suivante.
¾ Expliquer les différentes positions :
¾ Montrer comment enlever bébé du sein (petit doigt) Æ Fait par ____________________
¾ Observation l’après-midi :
si problèmes le matin, contrôler la position Æ Vu par ____________________________
¾
¾
¾
¾
_________________________________________________________________________________________________________________
Observer et accompagner
) JOUR J2 : le ___________________________
¾ Comment vient le colostrum ?
¾ Comment sont les selles ?
Méconium vert :
¾ Observation des seins Æ
Tension ?
Méconium brunâtre :
Crevasses ? Oui
Non
_________________________________________________________________________________________________________________
) JOUR J3 : le _________________________
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Repérer les signes d'arrivée du 2ème lait
Tension des seins :
Expliquer les applications chaudes ou froides
Le lait arrive en jet ?
On entend le bébé déglutir bruyamment ?
Maman a entendu ?
Maman a repéré les phases de la tétée ?
Explication des graisses de fin de tétée
Observation des selles Æ
Brunâtres :
Jaunes :
Observation des seins Æ
Crevasses ? Oui
Non
_________________________________________________________________________________________________________________
) JOUR J4 : le __________________________
Bébé grossit ?
Seins souples ?
Selles régulières ?
Urines abondantes ?
Journée CoFAM 2007
Vitesse de croisière
Crevasses ?
Allaitement à la maison :
Quelles questions au fil du temps ?
Marie Courdent, puéricultrice, PMI 59
Claire Laurent, médecin
Marie-Claude Marchand, pédiatre.
Quand les nouveaux parents rentrent à la maison avec leur nouveau-né, tout
commence… et de multiples questions vont les assaillir. Il leur faudra plus ou moins de
temps pour prendre confiance en eux et en leur bébé et les professionnels qu’ils
rencontreront vont jouer un rôle déterminant pour les soutenir dans leur projet
d’allaitement. Un enfant né à terme sait faire venir le lait de sa mère en quantité
suffisante si elle répond à sa demande. La mère, par son état psychique des premiers
mois, est à l’écoute des petits signes de son enfant et peut s’adapter en permanence.
Pour favoriser l’allaitement, la mère a besoin d’un soutien actif dans son entourage, qu’il
soit familial, associatif ou professionnel.
L’allaitement s’inscrit dans une culture et la nôtre n’offre pas vraiment un
environnement favorable à l’allaitement dans deux dimensions fondamentales, soutien
aux mères et aux familles et proximité mère-enfant ; elle prône plutôt la nécessité de
séparer précocement l’enfant de sa mère, la rationalité, les mesures et le contrôle.
Afin de répondre aux nombreuses questions que se posent les mères et qu’elles
répercutent aux professionnels de santé, ces derniers ont besoin de connaissances de
base sur l’allaitement et sur le développement du nourrisson et d'adopter une attitude
d’écoute et d’accompagnement.
1. Rythme et durée des tétées
Quand une nouvelle mère rentre à la maison, elle aimerait bien avoir des
repères pour le rythme des tétées. Allaiter à la demande ne signifie pas allaiter quand
le bébé pleure et crie, car les pleurs signent le stade ultime de l’appel à l’aide. Il est
très utile pour les mères d’apprendre à reconnaître les petits signes qu’envoie le bébé
pour indiquer qu’il a besoin de téter avant qu’il n’en arrive aux pleurs (éveil, mouvements
de la bouche et de la langue). Rares sont les bébés qui tètent à heures régulières, ils
sont le plus souvent assez imprévisibles les premières semaines (peu à peu la mère arrive
à décrypter le rythme propre de son bébé). Ils font souvent une bonne « sieste » par
jour puis vont avoir des tétées groupées, parfois avec une heure d’intervalle. En soirée
beaucoup sont « scotchés » au sein. Les périodes d’éveil agité sont plus longues le soir et
la plupart des petits nourrissons ont besoin d‘être portés et allaités à ce moment là.
Allaiter "à la demande" ou plutôt "à l’éveil", sans limiter le nombre ni la durée des
tétées permet d’établir une production de lait abondante, adaptée aux capacités de la
mère et suffisant aux besoins de l’enfant. Plus le sein est stimulé et vidé (plus le bébé le
tète efficacement), et plus il synthétise du lait. Avec des tétées fréquentes, le volume
Journée CoFAM 2007
Allaitement, questions au fil du temps
M Courdent, C Laurent, MC Marchand
de lait produit augmente beaucoup durant le premier mois (surtout la seconde semaine)
pour atteindre environ 700 à 800 ml par 24 h au bout d’un mois. Le nombre de tétées
dépend de la quantité de lait que la mère peut « stocker » dans ses seins et « donner » à
chaque tétée d’une part et du comportement du bébé (durée des périodes d’éveil,
quantité de lait bu à chaque tétée et par jour) d’autre part. Au-delà d’un mois, la
production de lait varie peu et les rythmes d’éveil de l’enfant sont plus réguliers. Les
mères s’aperçoivent que même si un rythme journalier s’installe au fil des semaines, il y a
des jours de tétées fréquentes survenant souvent vers 3 semaines, 6 semaines, 3 mois
et 6 mois (dont on ne connaît pas la signification). La plupart des petits nourrissons ont
ainsi entre 8 et 12 tétées par 24 heures le premier mois, et la majorité garde un nombre
élevé de tétées tant que leur mère les laisse accéder librement au sein.
« Il n’y a aucun avantage démontré à réduire le nombre et la durée des tétées, ni
à fixer un intervalle minimum entre 2 tétées. » ANAES 2002
Dans l’étude de Ego à Lille, 25% des mères qui souhaitaient allaiter 2 mois ou plus
avaient arrêté d’allaiter au bout d’un mois, en particulier celles qui respectaient des
intervalles réguliers entre les tétées (32% versus 18%, p= 0,01). Dans une étude
Suédoise, sur 506 mères allaitant exclusivement de 0 à 6 mois, Hörnell a observé que la
plupart des mères donnaient entre 6 et 9 tétées par jour quel que soit l’âge de l’enfant.
La durée moyenne des tétées diminuait régulièrement passant de 15 à 20 minutes [4 à
45mn] le 1er mois à 8 à 10 minutes [7 à 11mn] le 6ème mois.
La durée des tétées dépend en grande partie de leur efficacité. En effet,
selon le réflexe d’éjection de la mère (lié à son état de détente ou de stress) et selon ce
que fait le bébé sur le sein, il reçoit le lait plus ou moins vite.
« La durée de la tétée dépend probablement du rythme de succion du bébé et du
réflexe d’éjection, lesquels déterminent le débit de lait, et elle semble être
caractéristique de chaque couple mère-enfant. La durée de la tétée est
conditionnée par le débit de lait et probablement par la concentration lactée en
graisses. » ANAES 2002
« Aucune donnée ne permet de conseiller à la mère de proposer un seul sein ou
les deux à chaque tétée. En prévention d’un éventuel engorgement, il est
cependant important de n’offrir l’autre sein que lorsque l’enfant s’arrête de téter
de lui-même. » ANAES 2002
En règle générale, laisser le bébé s’arrêter de lui-même sur le premier sein avant de lui
proposer le deuxième lui permet de recevoir le lait gras plus facilement libéré quand les
alvéoles sont presque vides. Cette recommandation est valable si l’enfant, alors qu’il est
au sein, tète efficacement, reçoit du lait. Certains bébés « sont au sein » mais ne
reçoivent pas de lait car ils ne tètent pas efficacement. Leurs mouvements de succion
sont trop rapides, sans bruits de déglutition, sans signe de transfert de lait et la mère
doit alors chercher l’aide d’un professionnel compétent en allaitement
La position de la mère et de l’enfant pour la tétée, la prise du sein en
bouche et l’efficacité de sa succion sont des critères essentiels du suivi de
l’allaitement. Tout professionnel de santé de périnatalité doit être capable d’analyser ce
qui se passe et de donner des informations justes à la mère.
Journée CoFAM 2007
- Installation de la mère respectant son intimité et facilitant la détente musculaire.
- Bébé tourné vers sa mère, tête dans l'axe du corps, légèrement défléchie.
La mère approche le bébé du sein en soutenant son dos et elle l’invite à ouvrir
grand la bouche en amenant sa lèvre supérieure près du sein.
- Prise asymétrique de l'aréole, lèvre inférieure éversée, menton dans le sein.
- Succion efficace (nutritive) : mouvements de succion amples avec un rythme
lent et régulier, déglutition quand le maxillaire inférieur est en bas (bref arrêt du
mouvement de succion avec ou sans bruit de déglutition).
- Pas de doigt qui appuie sur le sein, soutenir le sein avec la main si nécessaire
Bonne position
Mauvaise position
Adapté de "Breastfeeding in practice" Oxford University press, in Mastitis OMS 2000
Quand une mère apprend à regarder son bébé et non sa montre, qu’elle lui laisse
un « accès libre » au sein (il ne patiente pas avec une sucette par exemple) et qu’elle sait
reconnaître qu’il tète efficacement, elle n’a pas besoin de connaître le nombre et la
durée des tétées pour être certaine que l’allaitement marche bien. Le poids des changes
(urines surtout) le lui confirme. C’est un signe immédiat de l’efficacité de l’allaitement
(ou transfert de lait).
2. Manque de lait : mythe ou réalité
Beaucoup de mères, ne pouvant s’appuyer ni sur l’expérience des proches, ni sur
les professionnels de santé, manquent de confiance en elles et ont peur de manquer de
lait.
« L’insuffisance de lait primitive est très rare… La prévention repose sur
l’apprentissage et la pratique de tétées efficaces, à la demande, et le dépistage
des situations à risque qui pourront bénéficier d’un suivi plus étroit et d’un
accompagnement adapté. » ANAES 2002
L’insuffisance de lait est presque toujours secondaire à des tétées insuffisantes
en terme d’efficacité, de durée ou fréquence : le bébé prend mal le sein, il ne tète pas
assez, il dort trop (attention aux bébés nés avant 38 semaines), il est apaisé par une
sucette, il est malade…
Quelques causes sont liées à la mère : utilisation de protège-mamelons, pilule microprogestative reprise trop tôt, médicaments ou tabac, stress important.
Journée CoFAM 2007
Quand on constate que l’enfant ne reçoit pas assez de lait, il s’agit le plus souvent
d’une conduite inappropriée de l’allaitement. Le cas clinique suivant va l’illustrer.
Cas clinique d’un enfant qui a une courbe
de poids stagnante ?
Une puéricultrice de PMI, consultante en
lactation, constate que cet enfant vu à
J 16, n’a pas pris un gramme depuis sa
sortie de maternité à J 7. Seul un recueil
d’informations détaillées va permettre de
comprendre. Il est nécessaire de remonter
au séjour en maternité et parfois même à
la période anténatale.
La consultation commence par « racontez
moi comment a commencé votre allaitement… ».
Ce 1er enfant est né par césarienne, à terme. A J2 il a perdu 8,2 % de son poids de
naissance et les professionnels constatent qu’il prend mal le sein, mais sa mère n’a pas de
douleur de mamelon. Un protège mamelon est proposé à la mère. Elle l’utilisera quand elle
n’a pas d’aide professionnelle pour les tétées. Le poids remonte autorisant la sortie à J7.
A partir de J 10 l’enfant n’a plus de selle, ce qui entraîne une consultation aux urgences
du CHR à J 14. L’examen clinique est normal ainsi que la radio de l’abdomen sans
préparation. Questionnée sur l’allaitement, la mère répond « que tout va bien ». Elle
repart avec une prescription de suppositoire à la glycérine à mettre quotidiennement en
l’absence de selles. A J 16 la courbe de poids est toujours plate.
Il est alors nécessaire d’en savoir plus sur la conduite pratique de l’allaitement :
• Nombre de tétées par 24 h ? Le bébé se réveille t-il seul ? La mère
limite-t-elle la durée des tétées ? Fait-elle patienter l’enfant deux heures
entre deux tétées ? A t-il une sucette ou suce t-il son pouce ?
• « Nombre de seins » par tétée ?
• Efficacité des tétées ? (bruits de déglutition et/ou mouvements de succion
lents et amples)
• Durée des tétées ? (durée efficace et durée totale)
• L’enfant boit-il autre chose que le lait de sa mère ?
Et sur les signes de transfert de lait
• Nombre de couches bien mouillées d’urine par 24 h ? (lourdes)
• Nombre de selles et aspect ?
Par rapport à la lactation de la mère il est important de poser les questions suivantes :
• La mère prend-elle des médicaments ? Souffre t-elle d’une pathologie ?
A-t-elle encore des saignements ? (rétention placentaire…)
• Est-elle déjà sous pilule contraceptive même dite compatible avec
l’allaitement ?
• A t-elle subi une intervention sur les seins ?
• Fume t-elle ?
• Et, dans le cas présent, comment se remet-elle de sa césarienne ?
• Quel soutien a-t-elle de son compagnon ?
• Vit-elle une situation familiale stressante ?
Journée CoFAM 2007
Dans le cas présent, l’écoute de la mère révèle que :
• le bébé prend 5 tétées par 24 h car il réclame peu et dort beaucoup,
• il ne boit qu’à un sein par repas,
• le protège mamelon est utilisé pour toutes les tétées depuis la sortie de
maternité,
• une pilule micro progestative a été prescrite et débutée à J 10
Il est aussi indispensable de voir le bébé téter pour analyser la position et la prise du
sein (voir les critères). L’observation de la tétée montre :
• que sa maman n’a pas de notions très précises sur la façon de placer son
bébé au sein, il n’est pas franchement tourné face au sein,
• que le bébé arrive à prendre le sein correctement sans protège mamelon
mais qu’il s’endort vite au sein.
Par rapport à l’enfant, il est indispensable d’en savoir plus :
• a-t-il des raisons de dormir beaucoup ? (ce bébé, bien que né à terme, est
peu actif et ne pleure pas, il se met en "économie d’énergie")
• est-il suffisamment couvert ?
• examiner l’enfant à la recherche de signes de déshydratation et de causes
médicales d’absence de prise de poids. (l’examen clinique de cet enfant est
normal, absence d’ictère et bon état d’hydratation).
Dans cette situation, le diagnostic le plus probable est celui d’un transfert de lait
insuffisant lié à l’intrication de plusieurs facteurs : insuffisance de stimulation aréolaire
due au protège mamelon et à la mauvaise position du bébé, tétées trop peu fréquentes
et courtes, le bébé s’endormant dès que le débit de lait diminue. Il est possible aussi que
la pilule interfère avec la mise en route de la lactation.
Dans l’immédiat, les recommandations tiennent compte de ces observations :
• être attentif aux signes d’éveil du bébé pour proposer une tétée avant les pleurs
environ toutes les 2 heures le jour, le réveiller si besoin. Donner au moins une
tétée la nuit en gardant le bébé à portée d’oreille,
• être attentif à la position du bébé au sein pour assurer la meilleure prise du sein
possible,
• apprendre au bébé à prendre toutes ses tétées au sein sans protège mamelon,
• comprimer le sein quand le bébé n’avale plus pour relancer le débit de lait et lui
permettre de déglutir à nouveau,
• pratiquer la super « alternance » pour stimuler le bébé à téter efficacement,
c'est-à-dire changer de sein quand, malgré la compression du sein, il n’avale plus
de lait (2 à 3 fois chaque sein dans la même tétée),
• ne pas hésiter à donner certaines tétées en contact peau à peau ou en position
allongée pour permettre une petite sieste,
• dans cette situation, la mère a souhaité poursuivre la pilule micro-progestative.
Le diagnostic est confirmé par l’amélioration rapide faisant suite au changement dans la
conduite pratique de l’allaitement. L’enfant a plusieurs selles par jour et mouille
abondamment ses couches. Il a pris 180 g en quatre jours, puis 175 g sur les 5 jours
suivant, sans aucun complément.
Journée CoFAM 2007
Ces difficultés étaient prévisibles et un suivi attentif de l’allaitement aurait dû être
proposé à la sortie de la maternité :
1. Le nouveau né avait perdu en deux jours plus de 7 % de son poids de naissance ce
qui doit alerter (AAP 2005) Le personnel a bien fait de réagir.
2. Un protège mamelon a été proposé. Cet intermédiaire entre la mère et son
enfant n’a pas réglé le problème de la position du bébé au sein et a pu induire un
moindre transfert de lait.
3. La mère ne s’est pas méfiée de ce bébé qui dormait beaucoup et elle a suivi la
faible demande de son bébé (5 tétées par 24h). Elle n’avait pas de repère précis
sur la fréquence des urines et des selles.
4. Comme le bébé s’endormait vite, elle ne proposait qu’un sein (lactation peu
stimulée).
5. L’absence de selles ne signifiait pas constipation mais apports insuffisants de lait
maternel. A cet âge-là, un enfant a de nombreuses selles. Après l’âge d’un mois,
les selles sont de fréquence très variable (jusqu’à une tous les 10 à 15 jours).
Cette analyse de l’allaitement nous montre qu’à côté de la courbe de poids,
d’autres éléments sont indispensables pour s’assurer que l’allaitement marche bien et
faire la part entre un problème lié à l’allaitement ou à une autre cause. Les urines et les
selles sont des signes fiables de la quantité de lait que l’enfant reçoit.
Toute mère qui quitte la maternité devrait connaître ces repères d'efficacité de
l'allaitement, faciles à mémoriser et à surveiller :
- 5 à 6 couches bien mouillées (lourdes) par 24 h,
- au moins 3 selles liquides ou molles et abondantes par 24 h le premier mois.
Croissance pondérale du bébé allaité
Pour le suivi de la croissance d’un enfant exclusivement allaité, on s’attend
habituellement en France, à ce qu’il reprenne son poids de naissance vers 7 jours
(maximum 15 jours) et prenne ensuite 200 g par semaine (minimum 150g). Mais la prise
de poids d’un enfant exclusivement allaité est en moyenne de (Kramer 2002):
- 30 à 35 g par jour les 3 premiers mois après reprise du poids de naissance à J5,
- 20 g par jour à partir de 3 mois,
- 15 g par jour à partir de 6 mois,
- 10 g par jour à partir de 9 mois.
Il n’y a aucun argument pour tenter de restreindre la prise de poids des 1ers mois, ou
tenter d’augmenter celle des mois suivants.
Depuis 2006 nous disposons des courbes de croissance établies par l’OMS. Elles
différencient garçons et filles et définissent comment les enfants doivent grandir.
Elles sont disponibles sur le site OMS.
Journée CoFAM 2007
Durée de l’allaitement
« Il existe un consensus sur l’utilité de l’allaitement maternel exclusif pendant
les premiers mois de la vie… Jusqu’à 6 mois, il assure au nourrisson une croissance
et un développement optimal… L’effet protecteur de l’allaitement dépend de sa
durée et de son exclusivité. » ANAES 2002
« L’allaitement exclusif augmente la probabilité de la poursuite de l’allaitement pendant
au moins la 1ère année de vie. » AAP 2005
Les objectifs du PNNS 2006 2010 sont d'augmenter le choix de l'allaitement exclusif à
la naissance pour arriver à 70% en 2010 et d'augmenter la durée de l'allaitement.
Donner des biberons de complément raccourcit la durée totale de
l’allaitement, c’est donc une prescription à éviter en dehors d’une indication médicale
justifiée.
« Vogel retrouve un risque relatif ajusté de durée d’allaitement plus courte en
cas d’utilisation de compléments pendant le 1er mois (2,79 ; IC à 95% : 2,05 à
3,80) et Hill montre que l’introduction précoce (durant la 2ème semaine) de
biberons de substituts de lait maternel est nettement associée à un sevrage plus
rapide » (à 20 semaines, 3 fois plus d’enfants sevrés) ANAES 2002
Au-delà de 4 à 6 mois, dans l’étude de Hörnell (2001), les mères qui introduisent des
préparations pour nourrissons diminuent vite le nombre de tétées et sèvrent en
moyenne 2 fois plus tôt que celles qui introduisent des solides (7 mois au lieu de 14
mois).
3. Et les pleurs?
Mères et professionnels pensent souvent que les pleurs du bébé sont liés à la
faim et donc s’ils sont fréquents, au manque de lait de la mère. Or la principale raison de
demander le sein ce n’est pas la faim de nourriture (l’exemple ci-dessus nous l’a montré),
mais la « faim sensorielle et relationnelle » du bébé dès qu’il se réveille.
Cas clinique :
L’enfant pleure beaucoup le soir et la mère est certaine qu’elle n’a pas assez de
lait…
L’analyse de la situation permet de s’assurer que le bébé prend assez de lait.
Tous les signes isolés proposés par la mère (pleurs du soir, tétées longues…) ne sont pas
des signes « de manque de lait ». Les pleurs de son enfant (et les réflexions de
l’entourage) font perdre sa confiance en elle à cette mère et elle met en doute sa
capacité à allaiter.
COMMENT RENFORCER LA CONFIANCE D’UNE MERE ?
- Adoptez une attitude d’écoute Æ Veillez à ce qu’elle soit bien installée et vous aussi
- Aidez la mère à exprimer ses idées Æ Qu’est-ce qui vous fait dire ça ? Pourquoi… ?
- Recentrez la mère sur ses émotions Æ Qu’est-ce que ça vous fait ?...
- Relevez 1 ou 2 éléments positifs dans son attitude ou dans ce qu’elle dit, et dites-le lui
- Donnez-lui une ou deux informations utiles
Journée CoFAM 2007
Les « pleurs du soir » sont liés la plupart du temps à la période d’éveil agité du
soir et la plupart des petits nourrissons ont besoin d’être en contact avec un adulte à ce
moment-là. Les porte-bébés enveloppants sont alors très utiles.
Un bébé apprend aussi rapidement à moins pleurer si on répond à ses petits
signes d’appel avant qu’il ne pleure. Il ne prend pas alors l’habitude de pleurer dès qu’il se
réveille comme seul mode de communication. C’est la « rescousse précoce » décrite par
Mary Ainsworth.
Evidemment il convient de rechercher les causes médicales de pleurs non
liées à l’allaitement (reflux gastro-oesophagien…).
4. Vie quotidienne et allaitement
Soutien (émotionnel) au retour à domicile et à long terme
Beaucoup de mères qui allaitent, décrivent pendant les premières semaines un
état mental particulier qui leur permet d’être très sensibles aux petits signes de leur
enfant et de chercher en permanence comment s’y adapter. Mais elles ressentent aussi
souvent le besoin de s’appuyer sur quelqu’un de proche dans cette période (leur
compagnon, leur propre mère, d’autres mères).
Peu à peu elles construisent leur confiance en elle, en s’appuyant sur leurs
expériences positives, sur des informations cohérentes avec la pratique et par la
rencontre avec d’autres mères. En général, les mères plus intellectuelles s’appuient plus
sur des connaissances, les mères des milieux populaires s’appuient plus sur l’expérience
transmise (Gojard 2002). Les groupes de paroles entre mères ont là toute leur place
pour apporter des réponses claires et une écoute attentive au questionnement et aux
doutes des mères (soutien de mère à mère par téléphone ou rencontres). Il existe en
France des centaines de groupes (voir le guide ressources édité par la CoFAM). Les
mères consultent aussi de très nombreux sites internet.
Alimentation, boissons, sport, toxiques
Des apports nutritionnels et liquidiens faibles (ou peu équilibrés) ou le manque de
repos n’empêchent pas une mère d’allaiter avec succès. Par contre, le stress
(éventuellement lié à des critiques et des conseils inadaptés) inhibe la lactation en
agissant directement sur la libération de prolactine et d’ocytocine et par d’autres
mécanismes (Lau).
« Aucune donnée ne permet de conseiller à une mère de manger des aliments
spéciaux ou d’éviter certains aliments sous prétexte qu’elle allaite… l’encourager
à boire suffisamment pour étancher la soif sans se forcer…
L’allaitement prolongé aide les mères à retrouver leur poids de base…
La pratique du sport est compatible avec l’allaitement...
La caféine diffuse dans le lait maternel. Son métabolisme étant lent chez le
nouveau-né, la consommation de café (ou boissons riches en caféine) doit être
modérée (2 à 3 tasses par jour).
Journée CoFAM 2007
Selon certains experts, l’allaitement demeure le meilleur choix même si la mère
continue de fumer. En effet, quelques études ont montré qu’en cas de tabagisme
maternel la morbidité était plus élevée chez les enfants nourris au lait industriel
comparativement à ceux allaités.
La concentration d’alcool dans le lait maternel est voisine de celle du sérum (et
baisse parallèlement). La consommation d’alcool est donc déconseillée. Si elle est
occasionnelle, elle doit être modérée (1 à 2 verres). » ANAES 2002
Eviter d’allaiter dans les 2 heures suivant l’absorption d’alcool (AAP 2005)
Allaitement et contraception
L’allaitement est une méthode contraceptive si les conditions suivantes sont
respectées (ANAES d’après les Recommandations OMS/IRH 96 pour la MAMA,
Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée) :
- enfant allaité de moins de six mois
- allaitement exclusif (avec des intervalles entre les tétées ne dépassant pas 4 h
le jour et 6 h la nuit)
- pas de retour de couches.
En cas d’écart plus important entre les tétées, l’efficacité de la méthode diminue.
Les méthodes locales (spermicides, préservatifs…) peuvent être utilisées dès le début.
« Chez les femmes qui allaitent, on recommande de poser le stérilet 1 mois après
l’accouchement ». ANAES 2002
« Les recommandations internationales conseillent de ne prescrire, chez la
femme qui allaite, une contraception hormonale progestative (micropilule,
progestatifs injectables, en implants ou en patchs) qu’à partir de la 6ème semaine
du post-partum. Les prescriptions plus précoces, proposées pour se prémunir
d’une éventuelle ovulation précoce, sont infondées, excessives et inutiles en cas
d’allaitement complet ». ANAES 2002
Reprise du travail
« La reprise du travail, des activités ou du sport ne doit pas être un obstacle à la
poursuite de l’allaitement. Cette possibilité de concilier reprise d’activités et
allaitement doit être envisagée avec chaque mère. Les mères doivent être
informées des différentes modalités de poursuite de l’allaitement : tétée matin
et soir, expression et conservation du lait (rendant possible l’allaitement
exclusif), allaitement partiel, reprise de l’allaitement à la demande pendant les
jours de congés et les vacances.
De même les femmes doivent être informées des mesures inscrites dans le Code
du travail pour encourager la poursuite de l’allaitement maternel (pauses sur le
temps de travail, réduction journalière du temps de travail ou horaires de travail
souples, lieux appropriés pour exprimer le lait). Le recours à des professionnels
de santé ou des bénévoles formés au suivi de l’allaitement et la recherche d’un
soutien en cas de difficultés sont recommandés. » ANAES 2002
Journée CoFAM 2007
5. Problèmes de seins et maladies de la mère
Aider les mères à allaiter avec succès, c’est aussi savoir faire face aux problèmes
de seins et aux difficultés de santé qui peuvent survenir sans arrêter l’allaitement.
Douleurs et lésions des mamelons
Rappelons que la peau des mamelons et de l’aréole est semblable à celle des
lèvres, donc qu’elle a besoin d’humidité. Une mauvaise position du bébé au sein ou une
prise du sein incorrecte sont les grandes causes de douleurs et de crevasses en
particulier: un bébé qui n’est pas face au sein ou trop loin, un bébé qui ne peut pas ouvrir
grand la bouche s'il est gêné pour basculer la tête en arrière (il pince alors le sein et
remonte la langue au palais), une mère qui appuie sur le sein avec le doigt pendant la
tétée ou qui ne sait pas retirer son enfant du sein si besoin.
Les autres causes sont plus rares : un bébé qui a un frein de langue très court
(langue en cœur), et après quelques semaines, une mycose des mamelons (brûlures des
mamelons qui durent après la tétée, avec souvent une candidose chez le bébé).
Malgré la grande fréquence des douleurs signalées par les mères, ce sujet est
peu étudié dans la littérature médicale et les traitements proposés sont insuffisamment
évalués.
En cas de crevasse, nous avons retenu les propositions suivantes :
Revoir la position de l’enfant au sein et la prise du sein,
Proposer une position plus adaptée (lèvres du bébé parallèles à la crevasse),
Si le bébé tète mal (met sa langue au palais, pince avec les gencives, rentre les
joues….), le faire téter quand il se réveille mais n’est pas encore énervé (le
calmer d’abord),
Entre les tétées, maintenir une compresse imbibée de lait maternel sur le
mamelon,
Si la mère veut absolument une crème, proposer un peu de lanoline purifiée.
Si une mycose des mamelons est suspectée, mettre un anti-mycosique sur les mamelons
et dans la bouche du bébé même si ce dernier ne présente pas de signe clinique de
muguet. Une mère qui présente des douleurs mammaires persistantes a besoin d’une
consultation spécialisée.
Engorgement et mastite
Passé la phase d’engorgement physiologique du début de lactation, maximum
entre le 3ème et le 6ème jour, un engorgement ou une mastite peut survenir pendant
l’allaitement (incidence de 3% à 33% selon les études) avec un pic de fréquence autour
de 3 semaines.
Journée CoFAM 2007
Cas clinique
Une mère remarque une boule dans le quadrant supéro-externe du sein gauche. Elle n’a
pas de fièvre. De quoi s’agit-il ? Et que lui conseiller ?
Il s’agit d’un engorgement localisé, survenant souvent suite à la compression d’un canal
lactifère. Il est important de rechercher la cause de la compression (bretelle, doigt,
port de coupelle, position du bébé…) pour la supprimer et de proposer une position du
bébé qui draine au mieux la zone engorgée (menton et donc langue du bébé du côté
engorgé, le plus simple et le plus efficace étant que la mère allonge le bébé sur le dos
sur une table et se penche au dessus de lui…); une seule tétée dans cette position, en
massant légèrement la zone engorgée pendant la tétée suffit en général à régler le
problème. Si la mère ne fait rien, l’évolution risque de se faire vers une mastite.
La mastite est le terme utilisé au niveau international et dans les
recommandations de l’ANAES, en France le terme habituel est celui de lymphangite.
C’est une inflammation du sein qui peut éventuellement évoluer vers une infection. Les
causes identifiées sont souvent un engorgement localisé passé inaperçu et/ou un début
d’infection. On observe une fièvre à 39-40°, une douleur, une induration et une rougeur
plus ou moins localisées. Dans ce cas, la guérison demande outre des tétées fréquentes
et efficaces (menton du bébé du côté atteint pour drainer), du repos pendant 2 à 3
jours, des anti-inflammatoires. Comme dans l’engorgement localisé, rechercher la cause
permet d’éviter les récidives.
« Le traitement antibiotique est indiqué en cas de mastite infectieuse
(confirmée si possible par une mise en culture du lait et réalisation d’un
antibiogramme) ou si les symptômes sont graves d’emblée ou si une lésion du
mamelon est visible ou si les symptômes ne s’améliorent pas en 12 à 24 heures…
Suspendre l’allaitement expose au développement d’un abcès du sein. » ANAES
2002
Dans toutes les infections courantes (grippe, infection ORL, broncho-pulmonaire ou
urinaire, gastro-entérite…), il n’y a pas de risque pour le bébé, mais au contraire apport
d’anticorps adaptés par le lait maternel. Il est donc important de continuer l’allaitement
et de prescrire un traitement compatible avec l’allaitement.
Prescription de médicaments pendant l’allaitement
« Il faut toujours se poser la question de la pertinence du traitement envisagé et
de l’existence, à efficacité égale, d’alternatives thérapeutiques. » ANAES 2002
Si un traitement est nécessaire avec un médicament déconseillé par Vidal, bien
peser les bénéfices de l’allaitement (nutritionnel, immunologique, relationnel…) par
rapport au risque du médicament pour l’enfant et aux risques de l’alimentation
artificielle (pour la santé de la mère et de l’enfant).
Choisir si possible un médicament utilisable en pédiatrie, choisir dans une même
famille le médicament plus ancien, mieux connu, et proposer la prise du médicament
juste après les tétées. Les soins dentaires avec anesthésie locale sont possibles sans
suspendre l’allaitement. Si le traitement est prolongé (maladie chronique), parallèlement
au suivi clinique de l’enfant, il est possible de surveiller le passage du médicament par
des dosages répétés dans le lait maternel et/ou le sang de l’enfant.
Journée CoFAM 2007
Des sources informatives fiables permettent de prescrire le médicament le
mieux adapté à la situation (voir bibliographie, Gremmo-Feger G., Hale T. et LLLF). Des
sites Internet donnent accès à des données actualisées : www.e-lactancia.org,
http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT. Pour les cas difficiles, vous pouvez
vous adresser aux Centres de pharmacovigilance compétents, par exemple :
- Hôpital R. Debré - IMAGE – Tél. : 01 40 03 21 49
- Lyon tel 04 78 53 62 37).
6. Accompagner une mère dans le maternage et le sevrage
Le maternage est indispensable à l’enfant. L’homme fait partie des mammifères
ayant besoin pour leur développement harmonieux d’un « contact corporel étroit ». Le
bébé le trouve dans les bras de ses parents, par les soins dont ils l’entourent, au sein
maternel… Plus le contact est étroit dans les premiers mois, plus le bébé construit sa
sécurité affective de manière solide ; et plus il sera autonome ensuite.
Dans l’allaitement court, le sevrage constitue une frustration qui peut être
compensée par un contact corporel étroit. Dans l’allaitement long, au-delà d’un an, le
sevrage s’inscrit dans la période de socialisation. Il ne s’agit plus d’un « plan de
sevrage » avec suppression progressive des tétées, mais, à partir de 6 mois, l’enfant se
tourne progressivement vers d’autres « nourritures ». L’allaitement avec la grossesse,
fait partie de la maternité, et le sevrage vient clore cette période riche en émotions et
en plaisir corporel.
Au moment du sevrage, les émotions exprimées par la mère dépendent des
circonstances. Dans tous les cas il est important qu’elle puisse en parler sans être
jugée ! Dans le sevrage dès les premiers jours, la mère ressent souvent plusieurs
émotions en même temps : soulagement face à une situation trop difficile et déception
d’avoir arrêté… Le sevrage soudain, imposé de l’extérieur (pour maladie…), constitue une
immense frustration pour la mère et l’enfant. Le sevrage peut être planifié lors des
premiers mois avant la reprise du travail, car la mère ne veut pas (ou ne sait pas qu’elle
peut) gérer les deux en même temps, il est vécu de manière très variable. Le sevrage dit
naturel quand l’enfant est vraiment prêt survient souvent entre 2 et 3 ans !
« Il n’y a pas de limite supérieure à la durée de l’allaitement et pas d’évidence d’un
effet délétère sur le plan psychologique ou du développement quand l’allaitement est
poursuivi pendant la 3ème année et même au-delà. » (AAP 2005)
Le vécu de l’allaitement par le père
L’allaitement dépend du père, pour moitié ! Dans notre société qui n’encourage pas
l’allaitement, le rôle du père et compagnon est primordial, comme l’exprime ce père :
« Ma femme avait besoin que je lui dise qu’elle faisait bien d’allaiter,… l’allaitement, c’est
le plus beau cadeau que vous pouvez faire à votre enfant…» Il peut être admiratif de ce
qui se passe, il peut se sentir à l’écart... S’il parvient à trouver sa place auprès de
l’enfant et à soutenir sa compagne, l’allaitement durera beaucoup plus longtemps que s’il
la dissuade ou même s’il se dit non concerné. (Branger 98).
Au moment du sevrage, le soutien du compagnon est aussi essentiel.
Journée CoFAM 2007
Conclusion
Actuellement de plus en plus mères souhaitent allaiter, on note une augmentation
régulière du taux d’allaitement d’après les certificats de santé du 8ème jour (59,4% en
2004), et de plus en plus de mères souhaitent allaiter longtemps.
Les nombreux facteurs qui influencent la réussite ou l'échec de l'allaitement
appartiennent à plusieurs registres : personnel, familial, culturel, entourage médical,
société. Donner aux mères les moyens nécessaires pour réussir l'allaitement est une
responsabilité de la société toute entière, et en particulier des professionnels de santé
de maternité, de PMI et libéraux.
Mais on constate que même là où les mères sont bien soutenues par les
professionnels de santé, le soutien supplémentaire de mère à mère est « efficace » pour
la durée de l’allaitement exclusif et la satisfaction des mères (étude au Canada de
Dennis 2002). Ces mères apportent une écoute et un soutien, qui encouragent les mères
à poursuivre l’allaitement.
Un travail en réseau entre les différents partenaires professionnels
(puéricultrices, sages-femmes, généralistes, pédiatres, consultant en lactation, …) et
avec les bénévoles des associations de soutien est indispensable.
Bibliographie
- Academy of Breastfeeding Medecine(ABM) protocol committee. Human milk storage information for home
use for healthy full term infants. Protocole n° 8. 23 mars 2004. www.bfmed.org. Traduction www.lllfrance.org
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2005; 115(2):496-506. site www.pediatrics.org février 2005
- ANAES. Allaitement maternel, mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant.
Recommandations pour la Pratique Clinique 2002. Argumentaire sur www.anaes.fr
- Bayot I. Mais pourquoi les bébés pleurent-ils? Eveils, pleurs et besoins du tout petit Institut Co-Naître 2001 sur
le site www.co-naitre.net
- Branger B. et al. Facteurs influençant la durée de l’allaitement maternel chez 150 femmes. Arch Pediatr 1998;
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- Comité de Nutrition de la Société française de Pédiatrie. Alimentation du nourrisson et de l’enfant en bas âge.
Réalisation pratique. Arch Pédiatr 2003;10 :76-81
- Courdent M. L’accompagnement de l’allaitement en PMI. Spirale-érès 2003;27 :71-77
- Dennis CL. et al. The effect of peer support on breast-feeding duration among primiparous women: a
randomized controlled trial. Can Med Assoc J 2002;166(1):21-28
- Dewey KG. et al. Growth of breastfed infants deviates from current reference data : a pooled analysis of US,
Canadian and European data sets. Pediatrics 1995;96(3):495-503
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http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=346169
- Ego A. et al. Les arrêts prématurés d’allaitement maternel. Arch Pédiatr 2003 ;10:11-18
- Gojard S. L’allaitement, une norme sociale. Spirale-érès 2003;27 :133-38
- Gremmo-Féger G. Lactation humaine : nouvelles données anatomophysiologiques et implications cliniques.
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Journée CoFAM 2007
- Gremmo-Féger G. Allaitement maternel : L’insuffisance de lait est un mythe culturellement construit. Spiraleérès 2003 ;27 :45-61. www.co-naitre.net
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- LLLF. Les Dossiers de l’Allaitement, Revue trimestrielle pour les professionnels de santé. Edité par La Leche
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- Marchand-Lucas L. Le généraliste face aux déterminants de la conduite d’allaitement. Thèse pour le Doctorat
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- Marchand-Lucas L. L’insuffisance de la lactation. Dossiers Obst 1990 ;169 :16-17
- Newman J. Breast compression. Feuillet n° 15. Traduction www.lllfrance.org, ou www.info-allaitement.org
- OMS, Organisation Mondiale de la Santé - Acta Paediatrica Supplement 2006; 450:5-101 – Avril 2006
http://www.who.int/childgrowth/publications/en/
- OMS. Mastite, causes et prise en charge. OMS, Genève, 2004. (Traduction de la version anglaise parue en
2000) http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_FCH_CAH_00.13_fre.pdf
- OMS. Stratégie mondiale pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant. Durée optimale de
l’alimentation au sein exclusive. A54/INF.DOC/4 – 1er mai 2001
- Sikorski J, Renfrew MJ, Pindoria S, Wade A. Support for breastfeeding mothers : a systematic review.
Paediatric and perinatal epidemiology 2003;17:407-417
- Société Française de Pédiatrie, Direction Générale de la Santé. Allaitement maternel. Les bénéfices pour la
santé de l'enfant. Programme National Nutrition Santé, Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille,
2004
- Vogel A., Hutchinson B.L. et al. Factors associated with the duration of breastfeeding. Acta Paediatr
1999 ;88(12):1320-6
SITES :
www.co-naitre.net
www.allaitement-maternel-formation.com.
www.lllfrance.org
www.santeallaitementmaternel.com
www.info-allaitement.org,
Journée CoFAM 2007
Annexe : Exemple de fiche utile pour les mères (photocopiable) :
Recommandations pour tirer votre lait et le conserver à la maison
Il existe plusieurs méthodes efficaces pour tirer votre lait, choisissez celle qui vous
convient. Il est indispensable de se laver les mains avant de tirer son lait. Il n’est pas indispensable de
stériliser le matériel, mais le laver aussitôt après utilisation (ou le mettre à tremper).
L’expression manuelle Prenez l’aréole entre le pouce et les autres doigts, appuyez vers
l’arrière, puis pressez entre les doigts de façon répétitive, procédez de la même manière de tous les
côtés ; surtout ne vous faites pas mal, attendez que le réflexe d’éjection se déclenche.
Les tire-laits manuels à poignée sont très pratiques. Ils ne sont pas remboursés (environ 60 €). Les
modèles étudiés sont le tire-lait Isis (Avent) ou Harmony (Medela).
Les tire-laits électriques à louer sont disponibles en pharmacie ou chez les grossistes avec une
ordonnance (location remboursée SS, chèque de caution nécessaire). Les sets de raccordement sont
remboursés partiellement (2 sets pour tirer les 2 seins en même temps). Les modèles les plus étudiés et
les plus adaptés sont le Symphony et Lactina select (Medela) ou bien le Lactaline (Ameda/Almafil), le
plus petit et le plus léger des tire-laits en location (partiellement remboursé, 03 89 44 13 59 et
www.almafil.com).
Quelle que soit la méthode utilisée, les premières fois vous n’obtiendrez probablement pas
beaucoup de lait car votre corps n’est pas habitué à la méthode. Le lait vient plus facilement si vous
tirez votre lait en même temps que bébé tète de l’autre côté. Vous pouvez aussi stimuler votre réflexe
d’éjection en utilisant un rituel au moment de tirer votre lait : une boisson, « un petit coin intime »
(musique…), pensez à votre enfant, aidez-vous d’une photo, un mouchoir… massez-vous la nuque,
massez doucement vos seins puis les aréoles.
Même en reprenant des activités, vous pouvez continuer à allaiter exclusivement votre enfant :
- Il est habituel qu’un bébé tète 8 fois par jour de petites quantités à chaque fois. Si vous devez vous
absenter, faites donner de petites quantités à votre bébé (80 à 100 ml). Si vous vous absentez
longtemps, cherchez un endroit pour tirer votre lait (souvent dans la voiture) et procédez comme
suit : au minimum 10 min de chaque côté (en fait 2 min après la fin des flux de lait). En tirant les 2
seins en même temps vous gagnerez du temps.
- Donnez le sein à votre bébé dès votre retour et exclusivement quand vous êtes ensemble.
- Si vous constatez une baisse de lait (stress et/ou seins moins stimulés), il suffit de laisser votre
bébé téter très souvent pendant 1 à 2 jours, et la lactation remonte toujours.
Chaque mère a besoin d’un nombre minimum de tétées (ou d’expressions) pour entretenir sa lactation.
Vous pouvez demander à la personne qui garde votre bébé de l’habituer à un nouveau mode
alimentaire (tasse, biberon, cuillère…) en lui proposant entre les tétées un peu d’eau ou de lait
maternel. Le bébé associera ce moyen de se nourrir avec la personne qui va le garder. Ne pas essayer
au moment où il a faim, car il risque de ne pas comprendre et de refuser.
Et surtout, demandez conseil aux animatrices des Associations de mères ou à la PMI.
Conservation du lait maternel
L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments a établi en 2005 des recommandations
pour les durées de conservation du lait maternel, plus restrictives que celles des USA citées
habituellement (Academy of Breastfeeding Medicine 2004), ou celles retenues par la Haute Autorité
de Santé Française en 2006 :
Recommandations
A température ambiante (19 à 22°)
Au réfrigérateur (0 à 4°)
Au congélateur (– 18° ou moins)
de l’A.F.S.S.A.
4 heures
48 heures
4 mois
de l’A.B.M.
6 à 8 heures
5 jours
6 à 12 mois
de l’H.A.S.
4 heures
8 jours
non précisé
Pour congeler, vous pouvez utiliser tout récipient avec couvercle en plastique ou en verre, ou
des sacs à congélation à usage unique (prévus pour le lait maternel ). Congelez de petites quantités à la
fois, et étiquetez avec la date de congélation. Décongelez et réchauffez le lait sous l’eau chaude
courante ou au chauffe-biberon. Vous pouvez aussi décongeler le lait au réfrigérateur en 24 h mais ne
le gardez pas plus longtemps. Le lait décongelé sorti du réfrigérateur doit être utilisé dans les 4 heures
suivantes.
Journée CoFAM 2007
Pour en savoir plus :
D’après un document réalisé et diffusé par la CoFAM en 2006
Vous êtes un professionnel à la recherche d’une adresse, d’un site Internet, d’un livre ?
En identifiant les organismes ressources, en repérant les documents et autres sources
d’informations, cette sélection facilitera votre pratique quotidienne.
Les organismes, sites et documents sont classés par ordre alphabétique.
Sites Internet : Sites consacrés à l’allaitement maternel et à destination des professionnels de santé.
¾
www.co-naître.net : Site de l’Institut Co-Naître, avec des articles de Marie Thirion, Gisèle GremmoFeger, Ingrid Bayot, etc.
¾
www.coordination-allaitement.org : Site de la Coordination Française pour l’Allaitement Maternel,
avec l’annuaire des associations et des formations, des pages sur la Semaine Mondiale de
l’Allaitement Maternel (SMAM) et des pages sur l’Initiative Hôpital Ami des Bébés (IHAB) en France.
¾
www.info-allaitement.org : Site d’Information Pour l’Allaitement.
Pages pour les mères et pour les professionnels (notamment pages du CERDAM).
¾
www.lllfrance.org : Site de La Leche League.
Informations pratiques pour les mères et pour les professionnels de santé.
¾
www.santeallaitementmaternel.org : Site mis en place avec le concours de Marie Thirion et le
soutien financier du FIF-PL, géré par IPSN Co-Naitre
¾
Autres sites internationaux utiles :
OMS : www.who.int
UNICEF : www.unicef.org
World Alliance for Breastfeeding Action : www.waba.org
Infant Baby Food Action Network : www.ibfan.org
La Leche League International : www.lalecheleague.org
IHAB : www.babyfrienly.org.uk
Se rassembler et s’organiser
Organismes fédérant des professionnels :
¾
La Coordination Française pour l’Allaitement Maternel : www.coordination-allaitement.org
o Organise la SMAM ([email protected])
o Organise l’IHAB ([email protected]),
o rassemble actuellement 223 associations et 69 individuels
¾
La Leche League France et ses Référents médicaux
[email protected] ou www.lllfrance.org
¾
Réseaux départementaux
associations) ;
¾
Réseaux régionaux pilotés par les DRASS ou par les Comités Régionaux pour la Naissance.
(PMI,
libéraux,
maternités,
services
néonatologie,
pédiatrie,
Document CoFAM 2006
Conférences, colloques :
¾
Les Journées Régionales pour l’Allaitement (JRA) organisées par la CoFAM avec le soutien du
Ministère de la Santé. Limoges 31 mai 2007, Lille 25 octobre 2007, Montpellier 31 janvier 2008.
¾
la Journée Internationale pour l’Allaitement (JIA) organisée tous les deux ans par La Leche
League. La prochaine aura lieu le 14 mars 2008 à Paris.
¾
la Journée Nationale pour l’Allaitement (JNA) organisée tous les deux ans par la CoFAM (en
alternance avec la JIA) avec des partenaires locaux. La prochaine aura lieu à Paris le 28 novembre
2007 sur le thème de l’Initiative Hôpital Ami des Bébés (IHAB).
¾
la Semaine Mondiale de l’Allaitement Maternel (SMAM) est l’occasion de conférences et de
manifestations chaque année sur toute la France. Elle a toujours lieu pendant la 3ème semaine
d’octobre.
Documents (livres, revues, ...)
Sélection de documents destinés aux professionnels pour soutenir leurs pratiques quotidiennes.
La plupart ne sont pas vendus en librairie (voir « adresses utiles » ci-dessous).
¾
Allaitement maternel : Processus et évaluation. HAS 2006. www.has-sante.fr
¾
Allaitement maternel suivi par le pédiatre. Référentiel d’auto évaluation des pratiques en pédiatrie
et rapport d’évaluation. HAS, AFPA, juillet 2005. www.has-sante.fr
¾
Allaitement maternel. Les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère. Ministère de la
Santé et Société Française de pédiatrie. 2005. www.sante.gouv.fr dossier nutrition, PNNS.
¾
Allaitement maternel. Mise en oeuvre et poursuite dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant,
Recommandations ANAES, 2002. 150 pages www.has-sante.fr
¾
L’allaitement : de la première à la dernière tétée.
CD Rom sur la pratique de l’allaitement. AFPA, 2006
¾
Biologie de l’allaitement : le sein, le lait, le geste. Presse de l’Université du Québec. mars 2006.
¾
Données scientifiques pour favoriser le succès de l’allaitement, OMS, 1999.
Diffusé par le CERDAM et la CoFAM. Les 10 conditions de l’Initiative Hôpital Ami des Bébés
détaillées et argumentées.
¾
Dossiers de l’allaitement (les), trimestriel de La Leche League.
Dossiers, cas cliniques, revue de presse, coin du prescripteur…
¾
Medications and mother's milk,
http://neonatal.ama.ttuhsc.edu/lact/
¾
Pediatric Clinics of North America, Synthèse des connaissances de base en 2 volumes
1 - The evidence for breastfeeding. Vol 48(1) février 2001
2 - The management of breastfeeding. Vol 48(2) avril 2001.
¾
Pour un allaitement réussi. Physiologie de la lactation et soutien aux mères,
Royal College of Midwives, Masson, 2003. Ecrit par des sages-femmes anglaises, un exposé des
« bonnes pratiques » permettant un bon démarrage de l’allaitement.
¾
Traité de l’allaitement maternel, La Leche League, 1999.
660 pages d’informations pratiques et scientifiques sur tous les aspects de l’allaitement.
Consultation facilitée (index, sommaire détaillé).
T
Hale.
11ème
ed.
Pharmasoft
publishing
2006
Document CoFAM 2006
¾
Allaiter : une relation fondamentale.
Document collectif en DVD ou en VHS, sous la direction de Michel Soulé, avec le concours de
puéricultrices, de sages-femmes, de pédiatres, de psychiatres, d’anthropologues, de physiologistes Disponible auprès de « A l’aube de la Vie » Hôpital Necker, 149 rue de Sèvres – 75015 Paris
www.aubedelavie.com
Sélection de documents pour le grand public :
¾
L'allaitement. Dr Marie Thirion, Ed Albin Michel 2004
¾
L'art de l'allaitement maternel. Ed Leche League Internationale
¾
Guide de l'allaitement et du sevrage. Pascale Walter. Ed La découverte 2004
¾
Allaitement Maternel. Dossier collectif coordonné par Nathalie Roques. Ed Erès, collection Spirale,
n° 27, 2003
¾
L’allaitement maternel. Claude Didierjean Jouveau, Ed Jouvence, 2003
Adresses utiles :
¾
CERDAM, 16 rue Sully, 69006 Lyon, tél/fax : 04 78 42 09 16,
www.info-allaitement.org
[email protected]
Livres, K7, dossiers thématiques, rapports (IPA, OMS, LLL, ...), thèses, revues, etc.
Consultation sur place, vente par correspondance.
¾
La Leche League (LLL), BP 18, 78640 L’Etang La Ville,
www.lllfrance.org
[email protected]
Livres, feuillets, rapports, synthèses bibliographiques. Vente par correspondance.
¾
Médialactée, 3 rue Caudron, 80000 Amiens, tél. : 03 22 71 00 71 ; fax: 03 22 72 09 97 ;
[email protected] ;
www.medialactee.com
Vente de K7 vidéo.
Associations de mères
¾
La Leche League,
tél. : 01 39 584 584,
www.lllfrance.org
¾
Solidarilait,
tél. : 01 40 44 70 70,
www.solidarilait.org
¾
Voir l’annuaire de la CoFAM pour les autres associations : www.coordination-allaitement.org
Abréviations

CERDAM : Centre Documentaire pour l’Allaitement Maternel

CoFAM : Coordination Française pour l’Allaitement Maternel

DRASS : Direction Régionale d’Action Sanitaire et Sociale

FIF-PL : Fond Interprofessionnel de Formation des Professionnels Libéraux

IHAB : Initiative Hôpital Ami des Bébés

LLL : La Leche League

PMI : Protection Maternelle et Infantile

SMAM : Semaine Mondiale de l’Allaitement Maternel
Avril 2007
La Coordination Française
pour l’Allaitement Maternel
La CoFAM est une association loi 1901 regroupant des associations d’usagers
et de professionnels de la santé, ainsi que des individuels professionnels ou usagers,
dans le but de créer et de favoriser des actions de promotion de l’allaitement
maternel en France. Elle regroupe 223 associations et 69 membres
individuels.
Née en 2000, la CoFAM compte à son actif de nombreuses actions de terrain qui ont
toujours utilisé la synergie entre professionnels de santé et usagers.
Son président est le Docteur Marc Pilliot, Pédiatre.
Elle dispose d’un conseil scientifique composé de professeurs de médecine, de
pédiatres et de gynécologues obstétriciens. Elle a créé plusieurs groupes de travail à
destination des usagers et des professionnels de santé.
En 2004, elle a été mandatée par le Ministère de la Santé, dans le cadre
des objectifs du PNNS, pour promouvoir l’allaitement maternel auprès des
professionnels de santé intervenant dans les débuts de l’allaitement. Elle est
maintenant citée dans le PNNS 2006-2010 (pages 35-36)
Contact adhésions CoFAM :
Benoit Colcanap
Tél. : 08 73 71 98 00
[email protected]
Les actions de la CoFAM :
Parmi les diverses actions menées par la CoFAM, il faut souligner plus
particulièrement :
Nos actions d’information
•
•
•
Les Journées Régionales Allaitement Maternel : JRA
Les Journées Nationales Allaitement Maternel : JNA
La Semaine Mondiale de l’Allaitement Maternel : SMAM
Nos actions en faveur de l’amélioration de la qualité des soins pour tous
les nouveau-nés et leurs parents : L’Initiative Hôpital Ami des Bébés
Avril 2007
A. Les Journées Régionales Allaitement Maternel : JRA
De Avril 2005 à Juin 2006, à la demande de la Direction Générale de la Santé,
et dans le cadre des objectifs du PNNS, la CoFAM a organisé des journées de
sensibilisation sur le thème de l’allaitement maternel dans cinq régions françaises
(Aquitaine, Pays de la Loire, Ile de France, Alsace et Normandie). Chaque journée a
mobilisé entre 450 et 700 professionnels de santé des régions concernées.
Cette année la DGS a renouvelé son soutien à la CoFAM, permettant ainsi
d’organiser trois nouvelles journées pour l’année à venir : à Limoges, à Lille, puis à
Montpellier
L’objectif de ces JRA est de « sensibiliser » les professionnels, de les
« informer » sur les données scientifiques les plus récentes, afin de renforcer le
développement d’attitudes professionnelles de qualité dans l’accompagnement des
familles et des parents et dans l’accueil des nouveau-nés.
Contact J R A :
Kristina Löfgren
Tél. : 05 56 26 00 84
[email protected]
B. Les Journées Nationales Allaitement Maternel : JNA
Depuis Décembre 2001, la CoFAM est à l’initiative d’un colloque national
destiné aux professionnels de santé sur le thème de l’allaitement maternel.
Ce colloque a lieu tous les deux ans. Il est organisé, en partenariat avec les
Conseils Généraux et/ou Régionaux, par des associations régionales d’usagers et/ou
par des organismes de formation.
Ce colloque biennal est un temps de formation destiné aux professionnels de
santé, mais également un temps de réflexion sur des sujets approfondis et pointus,
avec l’aide et la compétence d’experts et de référents scientifiques,
unanimement reconnus sur le plan national et international, autour du
temps de la naissance, de l’accueil du nouveau-né et de l’accompagnement à la
parentalité. C’est également un temps de rencontre entre professionnels et usagers.
Contact JNA :
Kristina Löfgren
Tél. : 05 56 26 00 84
[email protected]
Avril 2007
C. L’Initiative « Hôpital Ami des Bébés »
L’IHAB, créée en 1992 par l’OMS et l’UNICEF, est une démarche de
qualité centrée sur les besoins et les rythmes du nouveau-né et de sa famille. C’est
la mise en place de pratiques hospitalières d’accueil et de soutien, favorables au bon
établissement du lien mère-enfant ainsi qu’à un meilleur accompagnement de
l’allaitement pour les mères qui ont fait ce choix. Pour les professionnels de santé,
c’est un formidable outil de réflexion qui conduit à une « bien-traitance »,
profitable à tous les bébés, allaités ou non.
Une équipe « Amie des Bébés » soutient les parents, leur permet d’acquérir
une autonomie, dans le respect de la sécurité médicale.
En 2007, on compte près de 20000 hôpitaux « Amis des Bébés » dans le
monde, environ 650 en Europe dont plusieurs CHU.
Contact IHAB:
Kristina Löfgren
Tél. : 05 56 26 00 84
[email protected]
D. La Semaine Mondiale de l’Allaitement Maternel : SMAM
Chaque année, la 3ème semaine d’octobre est dévolue à l’allaitement maternel
en France, sous l’égide de la CoFAM. Dans toute la France, des services de maternité
et de pédiatrie, des services de Protection Maternelle et Infantile, des Conseils
Généraux, des associations d’usagers, des services de santé municipaux proposent
des conférences, des journées portes ouvertes, des réunions d’information autour de
l’allaitement. La presse en fait largement l’écho.
La CoFAM édite à cette occasion des affiches, des livrets, des brochures pour
sensibiliser à l’importance de ce thème de Santé Publique. Le thème de la SMAM est
différent chaque année :
-
en 2003 : « L’allaitement maternel : tous concernés ! »
en 2004 : « Allaitement maternel : un bon départ pour la Vie »
en 2005 : « La proximité mère – bébé »
en 2006 : « six mois et plus… si affinités » …………………………………………….
en 2007 : « Les débuts de l’allaitement »
Contact SMAM : Flore Marquis-Diers Æ Tél. : 01 49 24 00 48 ou
Peggy Colcanap
Æ Tél. : 08 73 71 98 00
[email protected]
Avril 2007
En conclusion,
La CoFAM et le groupe IHAB-France réalisent un travail en
profondeur pour encourager, soutenir et promouvoir l’allaitement
maternel en France, pour former les professionnels de santé et pour
sensibiliser le grand public.
Ce sont de véritables acteurs de santé publique, pertinents et fiables. Toute la
dynamique créée par la CoFAM depuis l’an 2000 entraîne une prise de conscience
des professionnels de leur manque de formation et provoque chez eux une émulation
pour essayer de répondre aux 75-80% des mères qui souhaitent allaiter plusieurs
semaines, voire plusieurs mois au minimum.
Elle a reçu le soutien de la Direction Générale de la Santé et est citée
dans le 2ème PNNS 2006–2010 pour agir « en direction des professionnels des
secteurs social et sanitaire :
• Promouvoir l’allaitement maternel en s’appuyant sur les commissions
régionales de la naissance et les réseaux de périnatalité
• Poursuivre la sensibilisation initiée par la CoFAM par des réunions
interrégionales via un soutien financier spécifique du ministère de la
santé »
• [et plus loin] « Favoriser, dans les plans de formation des professionnels
de maternité, l’apprentissage des éléments pratiques pour la promotion et
le soutien des femmes qui allaitent. »
Pour ces différentes actions, la CoFAM est en lien avec les organisations
équivalentes européennes et internationales : l’Alliance Mondiale pour l’Allaitement
Maternel (WABA), réseau IHAB des pays industrialisés, participation au projet
européen lancé à Dublin en Juin 2004 "Protection, promotion et soutien de
l’allaitement maternel en Europe : un plan d’action".
Pour éviter tout conflit d’intérêts, la CoFAM n'accepte aucun financement
d'aucune sorte de la part de compagnies produisant des substituts du lait maternel,
des équipements concernés (biberons, tétines,...) et des aliments de compléments.
Nous encourageons tous nos partenaires à respecter et à suivre cette position
éthique.
Avril 2007
Administration et conseil scientifique
Membres du Conseil d’Administration (élus lors de l’Assemblée Générale du 27/01/07)
Chauvière Béatrice (sage-femme)
Colcanap Peggy
Colcanap Benoît
Dessery Françoise (Solidarilait)
Fancello Geneviève (Co-Naître)
Ganzhorn Françoise
Gremmo Feger Gisèle (pédiatre du CHU de Brest)
Jauer-Steichen, Juanita
Lartigue Nicole (info allaitement 17)
Laurent Claire (médecin CH du Havre)
Laviolle Gisèle (LLL France)
Lefeuvre Elisabeth (Solidarilait)
Leroy Juliette (IPA)
Löfgren Kristina (Solidarilait)
Marchand Marie-Claude (pédiatre de PMI)
Marquis-Diers Flore (LLL France)
Pilliot Marc (pédiatre)
Sargiacomo Nadine (sage-femme)
,
Membres du bureau (élus lors du CA du 27 janvier 2007)
Marc Pilliot :
Président
Françoise Dessery : Vice-présidente
Flore Marquis-Diers : Secrétaire
Benoît Colcanap :
Secrétaire adjoint
Peggy Colcanap :
Trésorière
Membres du conseil scientifique:
Pr DAVID Louis, Lyon
Dr MARIA Bernard, Villeneuve St Georges
Dr FOUCAUD Pierre, Versailles
Dr MARCHAND-LUCAS Laure, Paris
Dr GREMMO-FEGER Gisèle, Brest
Pr MESSER Jean, Strasbourg
Dr GROS Dominique, Strasbourg
Pr PONS Jean-Claude, Grenoble
Pr LACHAUX Alain, Lyon
Dr THIRION Marie, Grenoble
Pr LEQUIEN Pierre, Lille
Pr TURCK Dominique, Lille
Dr LORAS-DUCLAUX Irène, Lyon
Avril 2007
Adhérez à la CoFAM
Nous vous remercions du soutien et de l’intérêt que vous portez à la CoFAM
Adhésion
□ individuelle
□ pour une association
Nom____________________________ (si association : nom de la personne référente)
Prénom________________________________
Téléphone ____________________ Fax________________________
Mail ____________________________________________________
Adresse _________________________________________________
________________________________________________________
Pour les associations :
Nom de l’association :________________________________________
Site Web : _________________________________________________
Siège de l’association : ________________________________________
Lorsqu’une association adhère elle peut publier ses coordonnées et ses actions sur le site web de la
CoFAM http://coordination-allaitement.org , et dans le guide ressources imprimé à l’occasion de la
SMAM. Le formulaire est en ligne : ainsi, dés que votre adhésion est enregistrée, vous pouvez valider
directement sur le site, dans l’espace adhérents, vos coordonnées et les actions que vous mettez en
place pour les familles et/ou pour les professionnels.
J’adhère à la CoFAM
(Adhésion jusqu’à la fin de l’année en cours, renouvelable chaque mois de janvier)
□ 20 €, individuel, ou association ≤ 20 membres
□ 30 € association > 20 membres
Signature :
Règlement par chèque à l’ordre de la CoFAM
à retourner à l’adresse suivante :
CoFAM, chez Mme Colcanap Peggy
163 Bd de Bagnolet
75 020 Paris France
Site Internet :
Contact secrétariat CoFAM : Flore Marquis-Diers
Tél. : 01 49 24 00 48
[email protected]
Contact adhésions CoFAM : Benoit Colcanap
Tél. : 08 73 71 98 00
[email protected]
Contact SMAM (Semaine Mondiale pour l’Allaitement Maternel)
Tél. : 08 73 71 98 00
[email protected]
Contact IHAB (Initiative Hôpital Ami des Bébés) : Kristina Löfgren
Tél. : 05 56 20 00 84
[email protected]
Contact JRA (Journées Régionales d’Allaitement) : Kristina Löfgren
Tél. : 05 56 20 00 84
[email protected]