Formulaire immat11 - La France en Lettonie
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Formulaire immat11 - La France en Lettonie
Photographie d’identité AMBASSADE DE FRANCE EN LETTONIE DEMANDE D’INSCRIPTION AU REGISTRE DES FRANCAIS ETABLIS HORS DE FRANCE 3,5 x 4,5 cm Je demande mon inscription au registre des Français établis hors de France : ____________________________________________________________________________________ Date d’installation en Lettonie : ____________ Durée de séjour : _____________________________ Civilité : (M., Mme) ______________ Nom : _______________________________________________________________________________ Prénom(s) : ____________________________________________________________________________ Nom d’épouse ou nom d’usage : ___________________________________________________________ Né(e) le _________________ à __________________________________ / ________________________ (ville / département ou pays, pour Paris, Lyon et Marseille préciser l’arrondissement) Situation de famille : Célibataire ___ , Marié(e) ___ , Pacsé(e) ___ ,Séparé(e) ___ , Divorcé(e) ___ , Veuf(ve) ___ . Date et lieu du mariage (le cas échéant) : le ______________ à ___________________________________________ Noms des membres de la famille (conjoint et enfants) qui résident avec moi : ______________________________ (remplir une demande d’inscription distincte pour chaque membre de la famille) Passeport n°: _________________ délivré le ________________ à ___________________________________ Carte nationale d’identité n°: _________________ délivrée le ________________ à _____________________ Certificat de nationalité française n°: ___________ délivré le ________________ à ______________________ Autre(s) nationalité(s) : __________________________________________________________________________ Adresse en Lettonie : Voie __________________________________ N°______ Appart. N° _____ Commune _________________________ N° de téléphone fixe : ___________________________ N° de téléphone portable : __________________________ Courriel (réservée à la communication avec la section consulaire) : ________________________________________________ Profession / occupation : ________________________________________________________________________ Employeur / organisme : _________________________________________________________________________ Adresse professionnelle : ________________________________________________________________________ N° de téléphone professionnel : ________________________________ Courriel : _________________________________________________________________ Personne à prévenir en cas d’urgence (nom, prénom) : ___________________________________________________ Adresse et n° de téléphone : ______________________________________________________________________ Lien de parenté (le cas échéant) : __________________________________________ Situation militaire (concerne les femmes et hommes de 16 ans au moins et de 25 ans au plus) Recensement effectué : le ________________ à ________________ n° ____________________ Appel à la préparation défense effectué : le _____________ à _______________________ Immatriculation ou inscription antérieure (ambassade ou consulat) : _________________________________________ TOURNEZ LA PAGE SVP Election du Président de la République, référendums, élections législatives et européennes (cochez les cases correspondantes) Etes-vous inscrit sur les listes électorales en France ? OUI Commune et département d’inscription en France _______________________________________ (pour Paris, Lyon, Marseille préciser l’arrondissement) NON Choisir une dès options suivantes : Je désire voter personnellement en Lettonie pour l’élection du Président de la République, les élections législatives et européennes, les référendums (sans faculté de voter en France pour ces mêmes scrutins) et l’élection des conseillers consulaires. Je désire voter en France (je ne pourrai participer qu'à l'élection des conseillers consulaires en Lettonie). Je refuse d’être inscrit sur la liste électorale consulaire. Je ne pourrai participer à aucune élection. Courriel (figurant sur la liste électorale consulaire): Ce courriel fait parti des données qui figurent sur la liste électorale consulaire et qui peuvent être communiquées aux tiers dans les cas prévus par la législation française. J’ai bien noté : 1. que je dois adresser au poste consulaire (par courrier électronique après les avoir scannés, par télécopie ou par courrier postal) : la copie de mon passeport ou de ma carte nationale d’identité un justificatif de domicile 2. que la présentation de l’original de mon passeport ou de ma carte nationale d’identité ou d’autres pièces relatives à ma nationalité française peut m’être réclamée. Fait à Riga le ___________________ Signature
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DÉFENSE ET CITOYENNETÉ (concerne uniquement les hommes et les femmes âgés de 16 à 25 ans) :