RCI - DEMANDE DISPENSE ACOMPTE FISCAL

DEMANDE DE DISPENSE D’ACOMPTE FISCAL
À RENVOYER SIGNÉE À
RCI BANQUE - TSA 61300
92099 Paris La Défense Cedex
PIECE JOINTE : DOSSIER DE SOUSCRIPTION
Mme
Mlle
M.
Nom :
Prénom(s) :
Adresse :
DEMANDE DE DISPENSE D’ACOMPTE FISCAL
Conformément à la loi de finances et, en complément de mon dossier de souscription joint, je vous atteste sur l’honneur que
mon revenu fiscal de référence :
RFR portant sur les revenus :
de mon foyer fiscal est :
inférieur à 25 000 euros en tant que contribuable(s) célibataire(s), divorcé(e)(s) ou veuf(ve)(s),
.inférieur à 50 000 euros en tant que contribuable(s) soumis à une imposition commune.
À ce titre, je vous demande d’être dispensé du prélèvement fiscal de 24 % portant sur mes intérêts d’épargne perçus au titre
de l’année :
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
Fait à
Le
SIGNATURE
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MAI 2016