L`équithérapie influence-t-elle la station assise spontanée de l

Ministère de la santé et des sports
Région Bretagne
Institut de formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes
L’équithérapie influence-t-elle la
station assise spontanée de
l’enfant PC?
Travail personnel présenté par : Emilie ANTHERIEU
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2010-2011
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou
partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
 En quoi la monte à cheval influence-t-elle la station assise de l’enfant PC ?
A.
INTRODUCTION : ....................................................................................................................................... 1
I.
TROUBLES DU DEVELOPPEMENT ET DE L’EQUILIBRE CHEZ L’ENFANT PCI ........................................... 1
a)
Définition ........................................................................................................................................... 1
b)
Déformations orthopédiques : .......................................................................................................... 2
c)
Posture et motricité automatique ..................................................................................................... 4
d)
Origine des déficiences de la station assise ...................................................................................... 5
II.
B.
C.
D.
APPORT DE LA MONTE A CHEVAL ........................................................................................................ 6
a)
Allure du cheval et position du cavalier ............................................................................................ 6
b)
L’équithérapie et l’enfant PC : ........................................................................................................... 7
c)
Etudes statistiques............................................................................................................................. 9
d)
Problématique ................................................................................................................................. 11
ECHELLE D’EVALUATION .......................................................................................................................... 12
a)
Temps nécessaire ............................................................................................................................ 14
b)
Environnement ................................................................................................................................ 14
c)
Matériel ........................................................................................................................................... 14
d)
Catégories d’évaluation ................................................................................................................... 15
e)
Conditions d’études......................................................................................................................... 16
RESULTATS ET OBSERVATIONS ................................................................................................................ 17
a)
Résultats des échelles...................................................................................................................... 17
b)
Pertinence des items choisis ........................................................................................................... 18
c)
Facilité d’utilisation ......................................................................................................................... 19
d)
Fiabilité ............................................................................................................................................ 19
e)
Validité ............................................................................................................................................. 19
DISCUSSION ET CONCLUSION .................................................................................................................. 20
a)
Protocole ......................................................................................................................................... 20
b)
Choix EMFG ..................................................................................................................................... 23
c)
Expériences sensori-motrices du petit enfant PC............................................................................ 24
Bibliographie.................................................................................................................................................... 29
Annexes : ......................................................................................................................................................... 31
 Résumé :
o
Ce mémoire part d’une interrogation sur l’apport de la monte à cheval chez l’enfant
paralysé cérébral. Au cours de premières recherches, il est apparu évident qu’il n’y
avait pas de moyen pour faire un bilan de l’enfant à cheval ni d’évaluer la qualité de
la station assise. L’objectif de cet écrit a donc ensuite été d’essayer de créer un outil
d’évaluation concernant les enfants paralysés cérébraux lors de la monte à cheval, en
particulier au niveau de l’équilibre et de la station assise.
o
La réponse à cet objectif a été de mettre en place une échelle d’évaluation sur le
modèle d’une échelle validée pour les enfants paralysés cérébraux : l’évaluation
motrice fonctionnelle et globale (EMFG). L’échelle ainsi établie possède 40 items
délimités en 4 grandes parties évaluant : le comportement de l’enfant avec le cheval,
la posture et l’équilibre à l’arrêt, la posture et l’équilibre au pas, l’autonomie à
cheval.
o
Cette échelle a ensuite été testée sur une dizaine d’enfants. Les résultats obtenus ne
sont pas suffisamment étalés dans le temps pour être concluants ; cependant on
constate qu’une étude approfondie mériterait d’être faite sur le sujet et que cet outil
d’évaluation semble exploitable.
 Mots clefs :
Français : paralysie cérébrale infantile, station assise, équilibre assis, posture, réactions
équilibrations, équithérapie, thérapie par le cheval, équitation thérapeutique, qualité de vie
Anglais : cerebral palsy, horseback riding therapy, hippotherapy, randomized trial,
A.
INTRODUCTION :
I.
TROUBLES DU DEVELOPPEMENT ET DE L’EQUILIBRE CHEZ
L’ENFANT PCI
a)
Définition
La paralysie cérébrale infantile (PCI) est un syndrôme associant trouble de la posture et
trouble du mouvement selon la définition anglo-saxonne du terme « cerebral palsy ». C’est un
trouble non évolutif du contrôle moteur, résultant d’une lésion cérébrale non progressive et
définitive survenue sur un cerveau en voie de développement (par convention, avant l’âge de 2 ans).
Ce trouble entraine des degrés très variables de déficience et d’incapacité retentissant sur le
développement neurologique et fonctionnel. L’incapacité principale créée par cette lésion est
motrice avec des troubles associés fréquents dans les domaines cognitif, social et de la
communication. (1).
En France, cette pathologie est plus connue sous le terme « IMC » (Infirme Moteur
cérébral). En 1952 pour Guy Tardieu (2), l’IMC regroupait un tableau présentant des troubles
moteurs prédominants et non évolutifs « conséquence d’une lésion pré, péri, ou postnatale
précoce, pouvant s’accompagner d’atteintes sensorielles et d’atteintes partielles des fonctions
supérieurs à l’exception d’une déficience intellectuelle ». En effet, si une déficience intellectuelle
est associée à la déficience physique, définit par un QI inférieur à 70, on parle d’IMOC (infirmité
motrice d’origine cérébral) et plus d’IMC. Le terme paralysie cérébrale regroupe l’ensemble de ces
deux termes et ne fait plus de distinction suivant la déficience intellectuelle associée ou non. La
prévalence de cette pathologie est estimée à 2 pour 1000 naissances.
L’atteinte est donc essentiellement motrice. La première caractéristique est une anomalie
des réponses automatiques chez l’enfant IMC qu’il peut plus ou moins compenser par la
commande volontaire : défaut d’adaptation posturale et gestion de l’équilibre axial problématique
par exemple. Une étude démontre que malgré la diversité des tableaux cliniques chez l’IMC, 100%
de ces enfants possèdent des réactions antigravitaires anormales (données tirées du suivi de
population d’enfants IMC (3)).
Cette anomalie des réactions posturales est accentuée par les références proprioceptives
axiales insuffisantes. (4) Par comparaison à des normes au cours d’épreuves d’évaluations
proprioceptives, on a déterminé que certains IMC avaient un déficit d’informations proprioceptives
1
permettant de se situer dans l’espace et gérer des déséquilibres. Ce trouble est non corrélé au degré
d’atteinte cérébro motrice.
On observe également des dérèglements musculaires :
-
Des contractions irrépressibles au repos, appelées contractions basales, que l’enfant ne
maîtrise pas et qui le placent dans un schéma préférentiel voir obligatoire s’il ne peut pas en
sortir grâce à sa motricité volontaire.
-
Une augmentation du réflexe d’étirement, ou spasticité, sur certains groupes musculaires
-
Une diffusion à l’effort c’est à dire que lors d’un mouvement on constate la contraction de
muscles à distance de ceux initialement concernés.
Ces dérèglements musculaires provoquent une réduction des amplitudes des mouvements et
l’utilisation des muscles concernés en position raccourcie, sur une partie seulement de leurs courses.
Le corps musculaire s’adapte en raccourcissant sa longueur (pas de fibrose musculaire
contrairement aux pathologies neuro périphériques), provoquant une rétraction. Ces rétractions
sont accentuées par le fait que le muscle de l’IMC a modifié ses propriétés visco-élastiques et
s’adapte mal à l’allongement osseux lors de la croissance de l’enfant.
On constate également un déficit des acquisitions motrices plus ou moins associé à un retard
général de développement. Les enfants organisent leur motricité comme ils le peuvent par rapport
aux contraintes imposées par leur pathologie, renforçant ainsi des schémas moteurs anormaux. Ce
trouble est associé à une insuffisance de commande motrice liée directement à la lésion initiale de
l’encéphale. On peut retrouver également une faiblesse musculaire propre due à l’insuffisance du
nombre de fibrilles en particulier par insuffisance d’usage. (5)
Les faiblesses et dérèglements musculaires ainsi que les rétractions sont autant de facteurs
qui provoquent un déséquilibre musculaire agoniste/antagoniste important créant donc un fort
risque de déformation orthopédique.
b)
Déformations orthopédiques :
Chaque posture anormal prolongée entraine des menaces au point de vue orthopédique.
Nous allons nous intéresser plus particulièrement au tronc, au bassin et à la hanche de l’enfant PC.
2

Tronc
Les muscles antigravitaires permettant le redressement postural du tronc sont les muscles
profonds et sont principalement sous le contrôle de la motricité automatique. Or on a vu que cette
motricité est déficiente chez l’enfant paralysé cérébral (PC) : ces muscles sont bien souvent
hypotoniques. Cette déficience entraîne une attitude cyphotique et provoque des difficultés pour
maintenir l’équilibre en station assise. Souvent, on peut obtenir un redressement du tronc
brièvement, sur stimulation de l’enfant grâce aux spinaux sous contrôle de la motricité volontaire.
Les contractions irrépressibles de l’enfant PC, souvent asymétriques, risquent de provoquer
des déformations articulaires progressives: associé à la faiblesse de soutien postural des muscles
profonds, cela entraîne un risque de scoliose important. D'après une étude rétrospective datant de
2003, 1% des IMC « marchant » ont une scoliose pour 33% des IMC « assis ». (6)

Bassin
Les dérèglements musculaires tels que contractures, rétractions musculaire et spasticité
touchent très fréquemment les muscles ischio-jambiers. Le bassin est alors entraîné en rétroversion
ce qui entraine un déséquilibre postérieur en station assise. Dans le plan frontal, l'asymétrie de
tension des adducteurs ou abducteurs provoque l'élévation d'une aile iliaque par rapport à l'autre. En
station assise, on retrouve une asymétrie de rotation du bassin entraînant une asymétrie du tronc et
accentuant le risque de scoliose.

Hanche
Ces mêmes dérèglements musculaires mais situés sur les adducteurs entraînent une posture
préférentielle en adduction de hanche et limitent l’abduction et donc le recentrage de la tête
fémorale. Cette déficience musculaire est bien souvent associée à une déficience osseuse
caractérisée par un manque de couverture de la tête fémorale (absence de marche à l’âge normal,
pas de modelage du cotyle et de la tête fémorale donc une dysplasie acétabulaire fréquente). (7) Ces
troubles entraînent un fort risque d’excentration de la hanche chez l’enfant PC. L’évolution des
déformations de la hanche est accélérée par la prise de position assis en W (entre les talons) que
l’enfant adopte spontanément pour stabiliser la station assise lorsqu’il joue au sol.
La prise en charge précoce permet de limiter ces déformations : leur prévention est une
priorité du projet rééducatif chez le petit enfant paralysé cérébral.
3
c)
Posture et motricité automatique
La posture est le maintien de la position des différents segments corporels les uns par
rapport aux autres et par rapport aux axes de référence, formant un ensemble stable. (8) Elle est
déterminée par les points d’appui qu’elle met en jeu, la base d’appui posturale. La fonction
posturale est le maintien de l’équilibre lors du mouvement : elle régule l’ensemble des contractions
musculaire agoniste, antagoniste et les réponses actives et globales du corps. Il ne peut pas y avoir
de mouvement finalisé sans acquisition de la fonction posturale. En effet, le mouvement volontaire
est précédé de modifications de la posture qui anticipent et préviennent le déséquilibre dû à l’action.
(9)
L’équilibration est définie par l’ensemble des mécanismes qui concourent au maintien de la
station érigée, posture fondamentale de l’homme soumis à la pesanteur. C’est le résultat de l’action
de l’ensemble des mécanismes qui visent à la conservation de la posture en dépit des causes qui
tendent à la perturber. La fonction d’équilibration déclenche automatiquement des réactions
compensatrices dès qu’un déséquilibre se produit. (10)
Le maintien de l’équilibre sera d’autant plus difficile que le polygone de sustentation
(réunion des points d’appui) sera restreint et que le centre de gravité sera situé haut donc à une plus
grande distance du sol. (8) La construction du corps humain place le centre de gravité haut ce qui
favorise plus le mouvement que la stabilité.
Les adaptations posturales sont caractérisées par 3 types de réactions : (10)
-
Réactions de redressement antigravitaire : action des muscles paravertebraux profonds du
tronc qui dépendent de la motricité automatique.
-
Réactions de soutien : action combinée des muscles agonistes et antagonistes qui permettent
le maintien d’une attitude : en règle générale, on parle de « maintien » en chaîne ouverte et
de « soutien » en chaîne fermée.
-
Réactions d’équilibration lors de déséquilibres importants pour ramener la projection du
centre de gravité à l’intérieur du polygone de sustentation.
Les réactions d’équilibration se développeront à partir d’expériences sensori-motrices sous
forme d’échecs, de répétition puis d’automatisation.
Les enfants paralysés cérébraux présentent, du fait de la lésion, des troubles posturaux
importants. Les érecteurs du tronc sont souvent efficaces lorsqu’on teste leur force : on constate
alors que la posture correcte du dos peut être atteinte et maintenue tant que l’effort volontaire est
sollicité et soutenu ; cependant, si l’attention est détournée, la cyphose réapparaît. Le déficit
4
s’observe également lors du mouvement : l’adaptation de la posture pour anticiper le déséquilibre
produit par le mouvement ne s’effectue pas. Par exemple il n’y a pas de transfert de poids
controlatéral lors de l’élévation d’un membre supérieur chez la grande majorité des IMC. Le
mouvement volontaire est permis par ces adaptations posturales automatiques telles que les
transferts d’appui. La première étape pour pouvoir bouger un membre est de le dégager de ses
appuis donc d’effectuer un transfert de poids sur le membre controlatéral ce qui se traduit au niveau
du tronc par une compensation en inclinaison et une rotation homolatérale visible lors du ramper
chez l’enfant sain par exemple. Les adaptations posturales à la gravité chez le petit telles que les
réponses en incurvation de l’axe du corps aux inclinaisons latérales sont en général absentes ou
incomplètes.
Ce déficit peut être plus ou moins compensé par la motricité volontaire. (11) Ces absences
d’adaptation sont dues aux anomalies des réponses automatiques évoquées dans la partie a. Philipe
Lacert, neurologue, affirme (dans le livre Posture, médecine physique et rééducation (8)) que ce
défaut de statique posturale doit être corrigé pour éviter une organisation rétractile et qu’il faut pour
cela travailler par perturbations de la dynamique posturale mais il précise que « la longue et
patiente répétition des exercices de déstabilisations extrinsèques met à rude épreuve la ténacité de
l’enfant et la persévérance du thérapeute. »
d)
Origine des déficiences de la station assise
La station assise est particulièrement importante chez les enfants PC car la majorité d’entre
eux sont en position assise 80% de la journée et les anomalies posturales dans cette position créent
un risque important de déformations orthopédique. (12) Améliorer la qualité de la station assise agit
sur le confort au quotidien de ces enfants et sur la prévention des troubles secondaires. En résumé,
la position assise est perturbée par :
-
les contractions en situation de repos à l’origine de postures pathologiques, principalement
aux niveaux des hanches
-
les réactions automatiques antigravitaires pathologiques : le défaut de régulation du tonus
provoque un excès de contraction musculaire au membre inférieur qui contraste avec
l’insuffisance de contraction des muscles érecteurs de la colonne. Les postures observées en
décubitus s’intensifient sous l’effet de la pesanteur
-
l’insuffisance posturale : pas d’adaptation de la posture donc pas de mouvements possible.
Par exemple, il n’y a pas de report de poids controlatéral qui permet normalement de
dégager des appuis pour ébaucher le mouvement.
5
Assis au sol, l’enfant PC aura généralement une posture bassin rétroversé par les muscles
ischios-jambiers, le tronc en cyphose, les membres inférieurs fléchis. L’insuffisance posturale et les
troubles de l’équilibre entraînent un risque de chute postérieure important. La station assis à
califourchon, sur un rouleau par exemple, facilite le redressement du tronc et le maintien postural
car elle libère partiellement la tension sur les muscles des membres inférieurs en diminuant la
flexion des hanches et en plaçant le bassin en antéversion. (13)
II.
Figure 1: station assise caractéristique
de l'enfant PC
a)
APPORT DE LA MONTE A CHEVAL
Allure du cheval et position du cavalier
L’assiette chez le cavalier est la façon dont celui-ci est en contact avec sa monture et répartit
son poids sur la selle : elle résulte des mouvements et de la position du bassin et du rachis.
L’assiette dite « normale » correspond à un appui du cavalier sur la partie postérieur des ischions
sur les fesses, le bassin en rétroversion. Le centre de gravité du cavalier est alors au plus près de la
verticale passant par le garrot du cheval. Or on a constaté que quand l’animal est en mouvement,
son centre de gravité se situe au niveau de son garrot donc plus le centre de gravité du cavalier se
rapproche de celui du cheval plus son équilibre est stable. Cela correspond également à un niveau
où les amplitudes des mouvements sont moindres.
On amènera le cavalier à se rapprocher au maximum de cette position. Toutefois quelque
soit l’assiette, la position du bassin et les courbures sagittales de son rachis s’apparentent chaque
fois à celles qu’adopte un sujet debout sans appui des membres supérieurs.
Figure 2: les principales types d'assises à cheval
Le pas est une allure marchée, symétrique et basculée, à
quatre temps égaux dans laquelle les membres du cheval sont successivement en appui. La colonne
du cheval est animée de mouvements hélicoïdaux de translation régulière, rythmée qui produisent
sur le bassin du cavalier un effet similaire à celui de la marche. (Tableau en annexe) (14)
Le mouvement du dos du cheval est transmis au bassin puis au rachis du cavalier. La
mobilisation ressentie par le cavalier et provoquée par le mouvement du cheval est douce, rythmée
et généralisée à de nombreuses articulations : dans la position à cheval, jambes relâchées de chaque
côté du cheval, les articulations coxo-fémorales sont mobilisées en décharge, en légère décoaptation (poids de la jambe) de droite à gauche par le corps du cheval. Les hanches sont centrées,
en posture en abduction.
6
Le bassin est positionné dans un plan transversal, en appui sur les ischions et le périnée. Il est
mobilisé au pas dans un mouvement hélicoïdal dans lequel il entraîne la colonne vertébrale,
maintenue droite avec un léger effacement de la courbure lombaire. Celle ci amortit le pas du
cheval dans un mouvement de flexion puis d’extension rotation.
b)
L’équithérapie et l’enfant PC :
L’utilisation de l’équitation à des fins thérapeutiques se développe depuis les années 1950 où
fut crée en Norvège le premier centre de rééducation par l’équitation pour enfant handicapés. Ce
centre a vu le jour suite à la deuxième place au JO d’Helsinki d’une jeune femme paraplégique par
poliomyélite antérieur aigue, dont la kinésithérapeute fut surprise de constater les bienfaits que lui
apportait cette pratique sportive. Il faudra attendre 1962 pour voir apparaitre cette technique en
France, sous l’impulsion de monsieur Hubert Lallery, kinésithérapeute. Le but n’est pas
d’enseigner l’équitation mais bien de se servir des possibilités qu’offre le cheval pour améliorer les
fonctions déficitaires.
On a constaté que cette pratique est particulièrement adaptée aux enfants PC. En effet, la
rééducation chez ces enfants paralysés présente de nombreuses problématiques dont celle que ces
enfants n’ont jamais vécu d’attitude « correcte » et que l’on cherche à les emmener vers une posture
dont ils ne connaissent rien. La mise à cheval par mobilisations articulaires physiologiques et
fonctionnelles leur permet d’abord d’expérimenter des sensations proprioceptives et
kinesthésiques inconnues, ce qui met en place des schèmes nouveaux, et la création de nouvelles
synapses. On peut rapprocher cette expérimentation de sensation nouvelle du concept Bobath : le
rééducateur doit amener le patient a une « sensation d’un déroulement normal postural et gestuel
dont la prise en compte sensitivo-sensorielle stimule et guide le système nerveux central perturbé
dans sa construction ». (15) Par exemple, le mouvement de la marche associant transfert d’appui
côté opposé, élévation et antérieurisation de l’hémibassin est ressenti exactement de cette manière
Figure 3: monte accompagnée chez un enfant paralysé
cérébral ayant une spasticité importante sur les
adducteurs
Figure 4: transfert d'appui et dissociation de
ceinture lors de l'incurvation du cheval
par le cavalier. Le cheval permet d’induire les mécanismes de
transfert de poids du corps en les amplifiant, ce qui permet leurs
perceptions par le patient. On propose à l’enfant une expérience
motrice différente de celle qu’il a peu à peu mise en place pour
obtenir des programmes moteurs plus élaborés, plus
fonctionnels. (5) Le travail à l’aide des Niveaux d’Evolution Motrice (NEM) utilise le même
principe.
7
La deuxième problématique de cette rééducation a été soulevée dans les paragraphes
précédents et concerne le côté répétitif et monotone du travail rééducatif sur de nombreuses années.
Le travail au pas permet une mobilisation osteo-articulaire douce, sur de très nombreuses
répétitions (à chaque posé du pas du cheval) sans lassitude de l’enfant et du thérapeute. Cette
répétition diminue le temps de réponse neurologique. La mobilisation du rachis stimule le tonus
axial et provoque un redressement du tronc ce qui permet de lutter contre l’hypotonie.
Le travail au pas sollicite environ 300 muscles chez le cavalier : l’ajustement tonique se
produit même à l’arrêt. Au pas, il exige des séries de contractions/décontractions des muscles
agonistes et antagonistes : en moyenne par le mouvement hélicoïdal du pas on sollicite environ
1800 ajustements toniques de la part du cavalier en 30 minutes.
La détente musculaire du cavalier est considérablement améliorée par le pas du cheval : le
rythme lent, l’alternance du balancement, le posé des pas synchrone au rythme cardiaque humain et
les groupes musculaires spastiques en position d’étirement favorisent la décontraction de l’enfant.
Les sollicitations extrinsèques provoquant
une situation de déséquilibre sont constantes lors du
pas et se situe dans les 3 plans de l’espace :
-
une force antéro-post lors des accélérations,
décélérations (la plus importante) ;
-
une
force
mouvements
des
latérale
alternée
postérieurs
du
lors
des
cheval
qui
entraînent les hanches du cavalier à droite et à
gauche ;
-
et
l’impulsion
vers
le
haut,
liée
à
l’abaissement et à l’élévation de l’encolure du
cheval dans l’intervalle qui sépare les posés
successifs des deux membres antérieurs. (16)
Ces déstabilisations emmènent à une régression des déséquilibres musculaires dans laquelle le
cheval peut être utilisé en feedback pour contrôler la symétrie du cavalier. Ces déséquilibres
fournissent au cavalier des informations proprioceptives. On est dans la perturbation de la
dynamique posturale que préconisait le docteur Lacert précédemment. Ici aussi on peut appliquer un
des concepts de Bobath : « Le travail à la limite de la rupture d’équilibre sollicite arcs-boutements,
8
mouvements compensatoires et rééquilibration qui font appel à une motricité très fine et non
volontaire (…) L’aptitude à réguler ces perturbations aide le geste à se déployer ». (15)
Enfin, un des grands points important du travail avec le cheval concerne l’aspect psychologique.
Cet animal possède une dimension symbolique forte : puissant, de nature sauvage et rebelle,
jamais complètement dompté (17) : il est un élément valorisant pour la personne qui le chevauche.
Pour l’enfant en situation de handicap, il l’est d’autant plus qu’il lui permet de surplomber les
personnes à pied, inversant ainsi la situation quotidienne à laquelle il est confronté lorsqu’il est en
fauteuil roulant. La fonction de « portage » confère également au cheval un statut de libérateur des
contraintes, voir pour certains de substitut maternant.
La relation que l’enfant peut créer avec le cheval est une relation « juste » : le cheval n’attend
rien de l’enfant, ne lui demande rien : il est non jugeant. Il est également instructeur : par ses
réactions il indique à l’enfant la bonne attitude en lui donnant un cadre et en l’obligeant au calme.
Lors de l’activité avec le cheval, la prise en charge de l’enfant est globale. Le travail à cheval
permet à l’enfant une prise de conscience de son positionnement, de son propre schéma corporel
grâce aux réactions immédiates du cheval. Chez le jeune enfant, le déplacement engendré par la
mise à cheval permet le déroulement d’expériences motrices et sensorielles qui lui étaient rendues
impossibles par son handicap.
Il est donc à la fois maître, protecteur, élément de valorisation et accompagnant de l’enfant.
(Voir témoignage en annexe 3). L’apport psychologique est un enjeu très important de
l’activité avec le cheval ; en France, il est d’ailleurs davantage exploité que l’aspect moteur.
D’après des recherches personnelles, il existe un nombre important de prise en charge en
équithérapie effectuées par des psychologues ou par des éducateurs spécialisés, alors qu’il y en a
très peu effectuées par des kinésithérapeutes.
c)
Etudes statistiques
Depuis quelques années, des études ont été effectuées pour essayer de dégager une preuve
de l’efficacité de l’utilisation du cheval en rééducation en particulier chez l’enfant
paralysé
cérébral. En 1995, une étude (18) est effectuée sur 10 enfants de 4 à 12 ans, ayant différents degrés
de paralysie. Cette étude a durée 6 mois à raison d’une heure de cheval par semaine. Elle met en
évidence un apport qualitatif sur la qualité de vie (en particulier sur le fonctionnement psychosocial) rapporté par les parents, le moniteur et le kinésithérapeute de manière hebdomadaire grâce à
un questionnaire. Cependant, d’un point de vue quantitatif rien n’a été prouvé de manière
9
concluante et significative : l’absence de matériel adapté pour capter et révéler les changements qui
se produiraient chez ces enfants peut être mise en cause.
En parallèle, la même année, un docteur en médecine a effectué une évaluation des effets
de l’équitation thérapeutique sur le tonus postural du tronc chez 16 patients pris en charge en
rééducation pour des troubles secondaires à une atteinte du système nerveux central. (19) Les
résultats ont été objectivés grâce à d’une plateforme d’analyse de la posture. Les résultats montrent
qu’après une séance avec le cheval la longueur de chemin parcouru par le centre de gravité est
réduite d’environ 17% (comparativement à une mesure avant la séance), ce qui traduit un meilleur
tonus du tronc.
En 2007, une revue de la littérature (20) fut publiée sur le sujet, toujours pour chercher à
prouver l’efficacité de cette technique. Les articles ont été soigneusement sélectionnés en utilisant le
score « pico » : population, intervention, comparaison, outcomes (résultats). Des niveaux de
preuves ont été accordés pour le traitement de chaque fonction qui avait été étudiés dans ces
articles. Il ressort de cette revue de la littérature que l’on pourrait démontrer l’efficacité de
l’équithérapie pour traiter les asymétries musculaires au niveau du tronc et des hanches et les
dysfonctionnements liés aux fonctions motrices majeures, en comparaison avec une thérapie
classique.
En 2008, une nouvelle revue de la littérature (21) est effectuée dans le but d’évaluer
l’impact de l’équitation sur les fonctions motrices principales. Seules les études de cohorte
concernant les enfants paralysés cérébraux sont retenues, sur des articles datant de 1981 à 2005. Les
durées d’intervention variaient de 6 à 26 semaines, à l’aide de séance de 30 à 120 minutes. . La
qualité méthodologique des études incluses a été évaluée en utilisant le formulaire de l'examen
critique des études quantitatives (Law et al.). 11 études ont été retenues. Parmi elles, 8 relèvent un
impact significatif sur la fonction motrice (équilibre, coordination, force, déplacements latéraux du
tronc). Les résultats sont évalués par la mesure « Gross Motor Function » (GMFM) , GMFM-C (à genoux
et ramper), GMFM-E (marche, course et saut), l'évaluation de pédiatrie de l’invalidité (PEDI : cette échelle
mesure la capacité et les performances des enfants de 6 mois à 7 ans) et PEDI partiel : dans la gamme des
mouvements du corps et la force, et les mesures de déplacement latéral du tronc, la posture et de port de
poids des bras et des jambes. Les auteurs concluent que l’activité est efficace sur la réhabilitation de
la motricité globale. Cependant, ils précisent que les résultats doivent être traités avec prudence car
il serait nécessaire de faire des recherches à grande échelle et suivies à plus long terme (supérieur à
16 semaines).
10
Enfin, en 2009, une étude contrôlée randomisée (22) est effectuée par des médecins. Elle
concerne l’impact clinique de l’équithérapie sur le plan physique, de la santé et de la qualité de vie.
L’évaluation est faite par les parents à l’aide de plusieurs questionnaires avant et après 10 semaines
de traitement. Ces questionnaires sont complétés par 72 familles. Les différents questionnaires
sont : - motricité des enfants, fonction (Gross Motor Function Measure [GMFM]),
- l'état de santé (Child Health Questionnaire [CHQ]),
- la qualité de vie (QdV CP-enfant, KIDSCREEN)
Les résultats obtenus suggèrent qu’il n’y a pas d’impact clinique statistiquement
significatif avant et après traitement sauf d’après le questionnaire Kidscrenn remis aux parents qui
révèle une nette amélioration de la qualité de vie des enfants. Ici aussi le manque d’instrument de
mesure suffisamment précis est mis en cause.
d)
Problématique
La prise en charge des enfants PC s’étale sur une durée très longue et doit être répétitive
pour être efficace, en particulier concernant les mobilisations ou le travail de l’équilibre. On peut
donc s’interroger sur un moyen de rendre cette rééducation plus ludique pour l’enfant et moins
répétitive pour le thérapeute tout en restant efficace. Ceci est d’autant plus important qu’à force de
lassitude, on sait que la rééducation perd de son efficacité et que le moral et la motivation de
l’enfant sont très importants pour pouvoir progresser.
On peut alors s’interroger sur l’apport de l’équithérapie lors de la prise en charge de ces
enfants. Les études nous amènent à penser que le cheval est une bonne activité de loisir puisqu’il
provoque la plupart du temps une amélioration de la qualité de vie. Mais qu’en est-t-il d’un point de
vue de l’apport fonctionnel ? Cette pratique peut elle influencer la station assise spontanée chez
l’enfant paralysé cérébral ? Peut-elle ainsi offrir une solution pour varier la prise en charge alliant
plaisir chez l’enfant et efficacité dans la rééducation? Comment mesurer l’évolution de l’enfant à
cheval pour vérifier la pertinence de cette prise en charge?
Il serait intéressant de pouvoir évaluer les progrès de l’enfant à cheval au fur et à mesure des
séances pour pouvoir constater et objectiver des changements physiques, même minimes. On peut
noter que l’intérêt de l’utilisation du cheval d’un point de vue thérapeutique n’a jamais pu être
démontré de manière indiscutable, mais les auteurs des études précédentes s’interrogent sur la
pertinence des instruments de mesure utilisés pour évaluer les changements moteurs. Dans la
11
majorité des cas, l’outil d’évaluation est considéré comme peu adapté et peu fiable : en effet il
n’existe pas encore d’outil spécifique à l’évaluation de l’équilibre assis ni d’échelle d’évaluation de
l’enfant à cheval. (23)
Des études précises existent par contre sur l’évaluation des capacités fonctionnelles de
l’enfant PC. Par exemple, l’EMFG : Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale. Cette échelle, dont
la validité, la reproductibilité et la sensibilité ont été démontrées (24), a été conçue pour mesurer le
changement dans le temps de la motricité fonctionnelle globale de l’enfant paralysé cérébral.
Cet outil permet une mesure chiffrée : basée sur 88 items dans le cas de nombreuses
pathologies, l’EFMG-66 ne comporte que 66 des 88 items et a été validée uniquement pour les
enfants PC. Les items évaluent des actions que l’on peut quantifier, qui sont cliniquement
importantes et qui sont capables de révéler un changement de la motricité fonctionnelle chez ces
enfants. Tous les items sont normalement réalisables par un enfant de 5 ans aux capacités motrices
normales. L’EFMG comprend 5 rubriques correspondant à des étapes normales du développement
moteur : décubitus dorsal et ventral, retournements, position assise, déplacement à genoux et à 4
pattes, station debout et marche. Les résultats sont donnés sous forme de pourcentage pour chaque
rubrique. On peut ainsi les présenter sous forme de courbe au fur et à mesure des évaluations et
ainsi objectiver l’évolution spontanée de la pathologie et le retentissement des actes thérapeutiques.
Cette échelle d’évaluation est utilisée comme outil thérapeutique par les médecins de « l’Escale »
service de rééducation pédiatrique à Lyon depuis 1992. (25) (26)
L’évaluation de l’impact de la station assise chez l’enfant PC étant difficile, de par un
manque de moyens techniques et de par la difficulté d’évaluer les changements liés à l’équithérapie
et les changements liés à la rééducation, il serait préférable de pouvoir évaluer l’enfant lors de la
pratique du cheval. Sur le modèle de l’échelle d’évaluation motrice fonctionnelle globale, on
propose la création d’une échelle permettant d’évaluer les évolutions de l’enfant PC lors des
séances d’équithérapie.
B.
ECHELLE D’EVALUATION
L’EMFG est la traduction française de Gross Motor Function Mesure (GMFM). Après une
première édition parue en 1990, la deuxième édition du manuel a été traduite en français par le
12
service de l’Escale (Lyon Sud) en 1997 et éditée par handicap international. L’échelle concernant
l’équithérapie dans ce mémoire est inspiré de l’EMFG ; j’ai en effet eu la possibilité d’assister à
plusieurs EMFG lors d’un stage dans le centre de rééducation fonctionnelle de KERPAPE et j’ai pu
travailler avec le manuel concernant l’EMFG. Les cotations de 0 à 3 sont donc inspirées de cette
échelle ainsi que certains des items. Les autres sont basées sur des recherches dans la littérature,
des dialogues avec des professionnels pratiquant cette activité et des observations personnelles. Les
items doivent refléter le mieux possible les objectifs de rééducation que l’on peut attendre de
l’activité avec le cheval. Ils reprennent les déficiences associées à la paralysie cérébrale présentées
lors de la description de la pathologie, dans le but de les chiffrer pour pouvoir évaluer les progrès.
Cette échelle a ensuite pu être testée lors d’un stage à Rey Leroux aux côtés d’une monitrice
éducatrice effectuant les prises en charge d’enfants polyhandicapés à cheval depuis 10 ans. Elle
reçoit en moyenne 35 enfants par semaine. Lors de ce stage, j’ai voulu vérifier au mieux les points
suivants concernant l’échelle :
-
la pertinence des items choisis
-
la facilité d’utilisation de l’échelle (contraintes, durée…)
-
la fiabilité de la mesure
-
la validité de la mesure (sensibilité au changement réel).
En effet, depuis 1991, les aspects conceptuels et méthodologique d’une échelle de mesure des
performances motrices chez l’enfant IMC sont définis par Boyce en ces termes : « la mesure
évaluative doit comporter des items appropriés, s’appliquer à la population concernée, être simple,
fiable et valide ». La fiabilité est définie par le degré de constance ou de stabilité d’une échelle. Elle
s’évalue en confrontant au moins deux cotations complètes. La sensibilité au changement est la
capacité de l’échelle à traduire une évolution chez l’enfant. L’échelle doit pouvoir différencier les
enfants considérés comme stables et ceux considérés comme améliorés par l’activité. (27)
Cette échelle d’évaluation des enfants IMC à cheval comporte 40 items. Plus le nombre d’items
augmente plus la sensibilité de l’échelle augmente mais des items non sensibles au changement ne
feraient que nuire à l’échelle en créant des interférences. Les auteurs de l’EMFG affirment qu’étant
donnée la grande variabilité de la motricité fonctionnelle chez les enfants IMC, il semble utile
d’avoir une échelle comprenant une gamme étendue d’items, utilisables pour plusieurs catégories de
diagnostic. (27)
13
a)
Temps nécessaire
La durée nécessaire pour appliquer l’échelle est variable suivant le degré d’atteinte de
l’enfant concerné. Plus son autonomie est grande et plus la durée d’évaluation sera importante. Il
faut compter de 10 à 20 minutes pour l’échelle entière.
b)
Environnement
Il est préférable d’avoir un environnement clos et couvert (manège) pour maximiser la
concentration de l’enfant, pas trop grand pour le sécuriser. Le sol doit être souple (sable par
exemple) pour amortir les chocs du pas du cheval au sol, la matière utilisée ne doit pas provoquer
trop de poussière. Le cheval choisi doit être calme, à l’écoute du cavalier. Il peut être nécessaire
d’avoir une personne pour mener le cheval, et un ou deux accompagnateur(s) au(x) côté(s) de
l’enfant pour prévenir des déséquilibres qui pourraient entraîner une chute. Si l’enfant ne peut
maintenir son tronc seul, il peut être nécessaire qu’une personne soit à cheval derrière lui pour le
maintenir : on parle alors de monte accompagnée.
c)
Matériel
On privilégie au maximum l’autonomie de l’enfant lors de la monte à cheval en utilisant un
montoir lui permettant d’accéder au
Figure 5: monte accompagnée en manège avec une personne menant le cheval
dos du cheval. Si l’utilisation du
montoir est impossible pour l’enfant, on peut avoir recours à un lève-personne. Le cheval sera
équipé avec un surfaix (poignées fixées par une sangle sur le dos du cheval) et un tapis, ou avec une
selle western permettant de maintenir d’avantage le bassin de l’enfant). Si l’enfant est capable de
diriger, on ajoutera des rennes sur le licol du cheval. Il faudra équiper l’enfant d’un casque (ou
bombe) par mesure de sécurité.
Le matériel nécessaire pour la réalisation de l’échelle est le suivant :
- Objet ou jouet pendu au plafond du manège, si possible un objet faisant du bruit comme un
tambourin ou une clochette pour l’item 14, à une hauteur d’environ 1m au dessus du cheval, adapté
à la taille de chaque enfant de telle sorte que lorsque celui-ci se redresse, il puisse l’atteindre avec la
tête (items 14 et 22).
- Petits jeux ou petites peluches pour inciter l’enfant à se déplacer dans la direction à évaluer
(items 21, 23 et 24).
14
- cônes ou pneus pour matérialiser un slalom et pour faciliter le repérage dans l’espace.
Figure 6: objets suspendus permettant le travail de l'équilibre, de préhension et
d'adaptation posturale
d)
e)
Catégories d’évaluation
L’échelle comprend 4 catégories évaluant différentes fonctions motrices ou psychiques de
l’enfant PC. La première catégorie comprend 6 items, la deuxième 18, la troisième 11, et la dernière
5. Le nombre d’items n’est pas équilibré dans chaque catégorie mais un score est effectué pour
chaque partie et permet d’orienter le travail rééducatif. Cette échelle doit pouvoir être réalisée
intégralement par un enfant de 5 ans.
I.
Comportement à pied, relation au cheval : évalue les capacités relationnelles de l’enfant
avec l’animal : la présence ou non d’une appréhension, le contact physique, la présence et
l’implication de l’enfant auprès de l’animal ; les prises au niveau membre supérieur
(brosses) et l’ouverture main (caresse), la capacité de mémorisation et le repérage spatiotemporel.
II.
Posture à l’arrêt : évalue les possibilités de détente musculaire et de correction des
attitudes pathologiques (position du bassin, hanche, tronc), les capacités de soutien postural :
redressement antigravitaire automatique et volontaire, adaptation posturale, réaction
d’équilibration (déstabilisations intrinsèques), la stabilité de la station assise, la capacité de
maintien des membres supérieurs, la proprioception du bassin et du tronc.
15
III.
Posture au pas : évalue la capacité de relâchement des membres inférieurs, la mobilité
pelvienne, l’équilibre assis et la capacité à maintenir la posture lors de déstabilisations
extrinsèques, le redressement antigravitaire du tronc lors du mouvement, les adaptations
posturales et les transferts de poids, la proprioception du bassin et la sensation du schéma de
marche.
IV.
Autonomie à cheval : coordination motrice, mobilité des membres supérieurs, utilisation du
regard, dissociation de ceintures, transfert du poids vers l’arrière, notion verticale.
f)
Conditions d’études
Cette échelle a été mise en application lors de mon stage pour pouvoir la tester et la modifier
si nécessaire. Etant donnée la faible durée de ce stage, c’est principalement la facilité d’utilisation
des différents items et leur applicabilité qui ont été testées. La population sur laquelle on a pu
utiliser cette étude se compose de 10 enfants, principalement paralysés cérébraux, de différents âges
et de différents degrés d’atteinte. L’application de l’échelle a également été testée sur quelques
autres pathologies pour voir si l’échelle pouvait être généralisée à d’autres atteintes motrices chez
l’enfant.
Les 10 enfants évalués par cette échelle au cours de ce stage sont :
- 3 enfants atteints de paralysie cérébrale infantile (PC) triplégiques de 4 ans, 8 ans et 10ans
- une enfant PC hémiplégique de 9 ans
- des enfants PC diplégiques de 19 ans et 9 ans ; celui de 9 ans ayant été évalué deux fois par
la même personne
- une enfant PC diplégique athétosique âgée de 8 ans, évaluée par deux personnes différentes
lors de la même séance
- un jeune adulte de 19 ans ayant des séquelles d’épilepsie (non stabilisé)
- une enfant atteinte de spina bifida, âgée de 15 ans
- un enfant atteint d’une maladie dégénérative (maladie de Hunter), âgé de 8 ans
16
C.
RESULTATS ET OBSERVATIONS
a)
Résultats des échelles
Pathologie
âge
Score
Score
Score
Score
Score
partie 1
partie 2
partie 3
partie 4
final
PC triplégique (MA)
4 ans
44,5 %
24%
15%
0%
22%
PC triplégique
8 ans
11%
30%
21%
0%
21%
PC diplégique athétosique
8 ans
94%
91%
73%
100%
87,5%
8 ans
89%
89%
73%
100%
86%
9 ans
20%
62,5%
40%
0%
41%
1ere évaluation
PC diplégique athétosique
2eme évaluation
PC hémiplégique
PC diplégique
9 ans
33%
55%
27%
0%
37%
9 ans
39%
56%
37%
0%
42%
1ere évaluation
PC diplégique
2eme évaluation
PC triplégique (MA)
10 ans 0%
12,5%
20%
0%
11%
PC diplégique
19 ans 72%
89%
70%
60%
77,5%
37%
39%
0%
36%
Maladie
neurologique 8ans
0%
dégénérative
Spina bifida
15 ans 61%
52%
48%
0%
46%
Epilepsie
19 ans 11%
37%
43%
0%
30%
Tableau 1 : Synthèse des résultats obtenus grâce aux évaluations en équithérapie à l’aide de l’échelle
MA= monte accompagnée ;
Remarque : ce tableau est une synthèse des résultats obtenus et en aucun cas une comparaison des
résultats, les atteintes motrices des différents enfants évalués étant très différentes.
17
On constate que le score total concernant les enfants paralysés cérébraux est étendu (de 11%
à 87,5%) et non corrélé avec l’âge des enfants. La première partie nécessite une communication
avec le cheval, ce qui est parfois difficile mais on obtient tout de même quelques scores au dessus
des 50%. La dernière partie paraît difficile, très peu d’enfants sont autonomes à cheval mais les
scores augmentent très vite lorsque les enfants dirigent seuls puisque qu’ils passent de 0% à 60%
minimum. Il faut prendre en compte également que la population d’enfants pris en charge dans ce
centre présente des handicaps lourds.
b)
Pertinence des items choisis
Les items de cette échelle évaluent les déficiences chez les enfants paralysés cérébraux.
Suite à l’utilisation en pratique, certains items se sont révélés trop difficiles soit à effectuer soit à
évaluer. L’échelle a donc été adaptée au fur et à mesure de l’utilisation pratique. Par exemple,
l’item demandant à l’enfant de se pencher pour aller toucher son pied s’est révélé trop difficile et a
été remplacé par l’item « toucher un objet au niveau de l’épaule du cheval ».
Concernant les autres pathologies, l’échelle n’est pas adaptée aux déficiences de l’enfant.
Pour l’enfant atteint de Spina bifida par exemple, les questions concernant le relâchement des
jambes obtiennent un score maximum alors que pour cette enfant qui n’a pas de spasticité, on
recherche plutôt à obtenir un certain tonus musculaire lors de la mise à cheval. Le résultat obtenu
est donc non significatif. Pour l’enfant ayant des séquelles d’épilepsie, on remarque que la
compréhension des consignes est difficile et que l’évaluation de l’équilibre est donc faussée. Enfin
pour l’enfant atteint de pathologie dégénérative, il sera intéressant d’avoir une échelle permettant
d’objectiver un niveau fonctionnel et d’essayer de conserver ces acquis au maximum. Cependant,
l’échelle présentée est peu adaptée car les items ne correspondent pas aux déficiences qui pourraient
apparaître avec l’évolution de la maladie.
Figure 7: réalisation de l'item n°16 et N°24 avec une enfant de 6ans sans handicap
L’échelle à été testée sur une enfant saine de 6 ans : le score obtenu à été de 100%. Tous les
items ont pu être réalisés. Cependant, on a utilisé une selle car on ne disposait pas de surfaix.
18
c)
Facilité d’utilisation
Au cours du stage, cette échelle a pu facilement être utilisée, sans modifier les prises en
charge, simplement sur l’observation des séances. Cependant, pour pouvoir l’appliquer, il faut une
tierce personne au minimum pour encadrer l’enfant et diriger le cheval. De plus, quelques items
peuvent être difficiles à évaluer en particulier pour des personnes non kinésithérapeutes
(antéversion de bassin, supination…) ou non cavaliers (assiette, surfaix…). Il est nécessaire de
définir les termes techniques avant utilisation.
d)
Fiabilité
La fiabilité de l’échelle, c’est à dire sa constance, doit être évaluée théoriquement par au
moins deux cotations complètes. Cette évaluation a été faite en inter-examinateurs puis en intraexaminateurs. En inter-examinateurs, à l’aide d’une éducatrice spécialisée stagiaire : l’évaluation
s’est faite sur l’enfant paralysé cérébral de 9 ans diplégique, athétosique. Elle s’est déroulée sur la
même séance d’équitation adaptée, sans communication des deux évaluateurs, les termes techniques
ayant été définis antérieurement. Le résultat obtenu est une différence de 1,5% dans l’évaluation.
Au vu de ce résultat, on peut considérer cette échelle comme fiable mais il faudrait la tester sur un
nombre plus important de cas pour pouvoir l’affirmer. En intra-examinateurs, les deux cotations ont
été effectuées sur le même enfant à une semaine d’intervalle car la durée de la prise en charge ne
permet pas d’effectuer deux fois l’évaluation sur la même séance. Les résultats obtenus ne sont
donc pas exploitables car l’enfant a pu progresser d’une semaine à l’autre (par exemple, lors de la
deuxième évaluation, l’enfant obtient d’avantage de points par rapport à l’absence d’appréhension
au contact du cheval).
e)
Validité
Cette double évaluation à une semaine d’intervalle, sur un enfant paralysé cérébral de 9 ans
peut par contre être exploitée pour évaluer la sensibilité au changement de cette échelle. Une
semaine après la première évaluation, au cours d’une séance avec les mêmes personnes encadrant et
avec le même cheval, on constate une amélioration d’environ 5% du score total de l’enfant. Si on
19
compare les deux grilles, on constate un progrès et donc des points supplémentaires au niveau de
l’approche du cheval : l’enfant semble avoir moins d’appréhension. Un progrès est également
constaté sur la qualité du redressement du tronc. On a donc une sensibilité correcte puisque ces
progrès se répercutent dans le score total et sous-total. Cependant, il faudrait effectuer une autre
évaluation à plus long terme pour être sûr que cette sensibilité soit bien liée au changement réel et
non à une modification ponctuelle des capacités de l’enfant (humeur, motivation, forme
physique…).
D.
DISCUSSION ET CONCLUSION
a)
Protocole
Analyse critique de la méthode :
Cette échelle a été crée après avoir relevé les déficiences caractéristiques des enfants ayant
une paralysie cérébrale : les items semblent adaptés à la pathologie. De plus, le nombre d’items
relativement important permet d’avoir une sensibilité correcte sur un type de pathologie dans
laquelle les progrès peuvent se faire de manière très lente. La réalisation de cette échelle est rapide
et peut se faire de manière ludique pour l’enfant (se pencher pour attraper des jouets par exemple).
Les consignes sont simples, et en pratique une enfant sans handicap âgée de 6 ans peut la réaliser
intégralement. Enfin une échelle est une forme de bilan qui nécessite peu de préparatifs et peu de
matériel supplémentaire par rapport aux séances classiques.
Cependant, on peut relever certains aspects négatifs au cours de ce protocole. En premier
point, la durée de test de l’échelle n’est pas assez importante pour obtenir des résultats significatifs.
La validité et la fiabilité n’ont pas réellement pu être testées et on n’obtient ici que des pistes de
résultats.
Concernant la population évaluée, elle est essentiellement composée d’enfants atteints de
handicap lourd, l’application de l’échelle n’ayant pu être effectuée que dans un centre de
rééducation. Les enfants atteints de paralysie cérébrale possèdent des tableaux cliniques et des
atteintes fonctionnelles très variables (voir l’annexe n°1). Les items de l’échelle évaluent les
20
déficiences classiques de ce type d’atteinte : cependant, il faudrait la tester sur une population plus
importante pour s’assurer qu’elle soit adaptée à cette pathologie. Par exemple, sur 7 enfants PC
évalués, seulement 2 obtiennent un score supérieur à 0 dans la catégorie « autonomie à cheval ». Il
faudrait donc ajouter des items plus simples à cette catégorie afin de pouvoir évaluer les progrès des
enfants de manière plus sensible. Ceci d’autant plus qu’ici, les enfants évalués ont obtenu soit 0 soit
un score élevé (plus de 60%). Il n’y a pas de score intermédiaire.
Lors de son application, on a pu voir que cette échelle était simple d’utilisation et pouvait
être utilisée par d’autre professionnels à condition de définir les termes techniques. Cependant,
comme dans beaucoup de bilans utilisés, il reste une part de subjectivité dans l’observation. Par
exemple, lorsque l’échelle a été testée par deux professionnels en simultané, on a constaté des
différences d’interprétation dans l’observation de la préparation du cheval. L’enfant a posé un peu
brusquement la brosse sur le cheval : l’accompagnatrice l’a alors repris. L’une des professionnelles
a considéré que l’enfant pourrait brosser le cheval seul, alors que la deuxième a considéré que
l’intervention de l’accompagnante signifiait qu’il ne pourrait pas effectuer cette préparation seul.
Malgré cela, l’écart obtenu entre les deux cotations est négligeable (5% dans la première partie,
1,5% sur le score total). Il aurait été intéressant de faire faire l’échelle par un(e) professionnel(le)
masseur-kinésithérapeute mais le contexte de mon stage ne me l’a pas permis.
En ce qui concerne l’échelle en elle même, on peut remarquer que la première et la
quatrième partie sont peu développées et comportent un nombre d’items limité: en effet, l’accent est
volontairement mis sur la posture et l’équilibre de l’enfant à cheval. Les parties « autonomie à
cheval » et « communication » me paraissent importantes mais moins spécifiques de la prise en
charge en kinésithérapie. C’est pourquoi elles sont moins développées que les deux autres parties.
Cependant il m’a semblé intéressant de quantifier brièvement le comportement de l’enfant face à
l’animal et son autonomie à cheval. En effet, l’appréhension de l’enfant au contact de l’animal peut
être un frein important à la rééducation et à la détente que l’on cherche à obtenir par la suite.
Proposition d’études :
Pour s’assurer de l’intérêt de cette échelle, il faudrait donc effectuer une étude de plus
grande envergure et sur une durée plus importante. Dans une situation idéale, il faudrait évaluer une
cinquantaine d’enfants effectuant des séances de thérapie à cheval plusieurs fois par semaine (au
moins 2) sur 6 mois environ. Le groupe expérimental pourrait être composé par exemple :
21
-
D’un groupe d’enfants d’environ 20 sujets débutant l’activité avec le cheval. Une évaluation
toutes les deux semaines permettrait de voir l’adaptation ou non de l’enfant à cette activité
(évolution de l’appréhension par exemple) et de vérifier que l’échelle puisse évaluer les
changements au cours des premières séances.
-
D’un groupe d’une dizaine d’enfants ayant déjà commencé les séances depuis au moins
6 mois (en tout cas dont le niveau d’appréhension au contact du cheval n’évolue plus) ayant
une faible évolution de leurs capacités fonctionnelles (par exemple, adolescents ayant finit
leur croissance, voir jeunes adultes). Une évaluation par mois permettrait de rendre compte
si les résultats obtenus grâce à cette échelle sont constants et reflètent bien la stabilité de la
pathologie. L’intérêt de l’équithérapie serait alors à visée d’entretien de la motricité et des
amplitudes articulaires gagnées précédemment.
-
D’un groupe de 20 enfants plus jeunes, en début de prise en charge kinésithérapique pouvant
réaliser d’avantage de progrès d’un point de vue moteur et fonctionnel. Une évaluation par
semaine permettrait de voir si on obtient une évolution dans les résultats en parallèle avec
les progrès effectués en dehors de cette activité.
Une étude de ce type permettrait de vérifier la validité et la sensibilité de cette échelle.
En ce qui concerne l’activité cheval en elle même, il serait intéressant de pouvoir
évaluer un groupe d’enfant en centre de rééducation avec seulement des séances de kinésithérapie et
un groupe ayant en alternance des séances de kinésithérapie et des séances d’équithérapie (donc
deux fois moins de séances de kiné). Une évaluation de type EMFG associée à une évaluation de la
qualité de vie des enfants (questionnaires) permettrait d’objectiver l’impact fonctionnel et celui sur
la qualité de vie du patient lors de la prise en charge d’enfants paralysés cérébraux en équithérapie.
Elle permettrait de visualiser l’efficacité d’une séance à cheval et de s’assurer que l’on peut, sans
diminuer la qualité de la rééducation, remplacer une séance de kinésithérapie hebdomadaire par une
séance à cheval encadrée par un kinésithérapeute. Si l’efficacité de la rééducation paraît similaire et
que la qualité de vie des enfants est augmentée, il serait alors intéressant de proposer ce type de
thérapie lors de la prise en charge de certains handicaps, mais toujours associée à des séances de
kinésithérapie classique. On pourrait chercher également à voir si la monte à cheval pourrait
diminuer le nombre de scolioses chez l’enfant PC non marchant par sollicitation des muscles
profonds du tronc.
Cependant les limites de cette activité sont la peur que le cheval peut provoquer chez
certaines personnes et le coût financier que représente une telle prise en charge. Si l’enfant ne peut
22
vaincre son appréhension au cours de plusieurs essais de séances et que la vision du cheval
provoque une panique, le mettre à cheval de manière imposée et systématique serait non
pédagogique et inefficace en termes d’apprentissage et plus encore de détente musculaire.
Ce type de prise en charge demandant des chevaux sur place dans un centre de rééducation
nécessite de nombreuses structures (manèges, box, pré) et une personne capable d’apporter tous les
soins nécessaires aux chevaux. Se déplacer avec les enfants en centre équestre limite certains frais
mais nécessite une organisation importante et réduit ainsi le nombre de séances possibles par
semaine. De plus cela oblige les kinésithérapeutes à se déplacer, ce qui peut être problématique par
rapport à leurs autres prises en charge.
Pour justifier ce type d’investissement, il faudrait faire des bilans et objectiver de manière
précise l’intérêt de cette prise en charge, pour chaque patient.
b)
Choix EMFG
Les bilans adaptés aux enfants paralysés cérébraux sont nombreux et variés. Parmi les tests
globaux validés, on retrouve le GMFCS, de validation internationale, adapté à l’âge de l’enfant, le
MIF môme, les scores de marches type score de Gilete ou encore l’AQM (activité quantifié de
marche). L’échelle d’évaluation des enfants PC lors de séances d’équithérapie est basée sur
l’EMFG pour des raisons simples :
-
Elle évalue la motricité des enfants d’un point de vue fonctionnel : on ne note pas la
manière d’effectuer le mouvement, mais si l’enfant y parvient ou pas. Pour ce type de
pathologie, l’autonomie et la capacité motrice me paraissent primer sur la qualité du
mouvement.
-
Elle possède un grand nombre d’items (88 au total) ce qui lui donne une sensibilité
importante, révélant des changements minimes non mis en évidence par d’autres échelles
comme le GMFCS allant de 1 à 5.
-
Elle couvre un éventail important de possibilités motrices, pas seulement axées sur la
marche mais s’intéressant à la fonction globale. Les 5 rubriques correspondant aux étapes
normales du développement moteur permettent d’obtenir des scores dans chaque catégorie,
et donc de cibler d’avantage les déficits pour orienter la rééducation.
23
-
Enfin, cette échelle a été validée pour mesurer l’évolution dans le temps : elle peut être
utilisée pour évaluer l’impact d’un traitement sur la motricité de l’enfant, suite à l’injection
de toxine botulique par exemple. En l’utilisant en parallèle avec l’échelle d’évaluation à
cheval, on pourrait chercher une corrélation entre les résultats des deux échelles et voir si
l’amélioration de la première à cheval retentit « à pied » sur les résultats de la deuxième. On
pourrait par exemple observer, dans le cas où l’on retrouve un redressement en station assise
à cheval, si on obtient une amélioration dans la rubrique « station assise » de l’EMFG chez
ce même enfant.
c)
Figure 8: coquille de station assise
Expériences sensori-motrices du petit enfant PC
L’installation assise chez le petit enfant paralysé cérébral est essentielle
dans sa vie quotidienne car elle représente la position dans laquelle il passe le plus de temps au
cours d’une journée. Les expériences sensori-motrices du petit enfant sont très importantes et ne
sont pas permises par l’aspect statique des appareillages orthopédiques : en effet, la prévention
orthopédique au fauteuil engendre des positions données dans lesquelles l’enfant est limité dans une
motricité que l’on sait déjà déficitaire. Après les installations plâtrées, rigides, la réalisation de
sièges en matériaux thermoformables sur mesure s’est répandue grâce à une personnalisation de
plus en plus poussée, aussi bien dans sa fonction que dans son aspect extérieur. Il participe dans sa
conception à la prévention de la luxation de la hanche et de la déformation rachidienne. Cependant
il limite les réactions d’équilibration en immobilisant le tronc de l’enfant et rend l’éveil postural du
jeune enfant impossible. Lors de la prise en charge par un kinésithérapeute, quelques heures par
semaine, l’enfant a la possibilité d’éveiller sa motricité en dehors du fauteuil. Mais il s’agit d’un
temps très court en comparaison à un enfant sain qui fait des expériences motrices tout au long de la
journée. On connaît déjà l’importance de l’éducation thérapeutique des parents mais on pourrait
s’interroger sur la manière de stimuler l’éveil postural du petit à l’aide d’équipements comme il en
existe déjà pour la station debout (flèches, motilo). La flèche permet la déambulation de l’enfant.
Le tronc est maintenu, les pieds sont au sol.
Figure 9 : flèche utilisée pour la déambulation de l’enfant
24
La position sur un cheval offre le double avantage de solliciter en permanence l’équilibre de
l’enfant et de le placer en posture corrigée : les hanches sont à environ 30° de flexion, 30°
d’abduction, en inhibition des abducteurs et en protection orthopédique de l’articulation, en
antériorisant légèrement le centre de gravité ce qui facilite le redressement du tronc. Cependant, en
dehors de certaines régions d’Afrique où les mules ont remplacé les fauteuils roulants au quotidien,
il semble difficilement réalisable de permettre à l’enfant d’effectuer tous ses déplacements à dos de
poney.
L’assise cavalière est une position que l’on peut essayer de reproduire dans la vie
quotidienne pour permettre un éveil postural plus important chez l’enfant PC : la correction de la
posture doit pouvoir se faire grâce à des informations proprioceptives, laissant à l’enfant la
possibilité de mettre en place des schémas posturaux tout en stabilisant une position assise
orthopédique.
-
En rééducation, la position assise cavalière permet le travail du contrôle postural, du
redressement et du report de poids, grâce au jeu. Cette position est décrite par Bobath et Le
Métayer. C’est une position de travail classiquement utilisé par les kinésithérapeutes lors de
la prise en charge de l’enfant PC.
-
Pour le jeu, aménager un espace où l’enfant pourrait être assis sur un rouleau, hanches et
genoux en flexion avec appui des membres supérieurs, au départ chez le petit, pour faciliter
le redressement. On pourrait imaginer de mettre en place un appui postérieur pour faciliter le
maintien du tronc et une tablette devant lui pour qu’il puisse jouer et pour l’inciter à déporter
son centre de gravité vers l’avant. L’éducation motrice selon M. Le Métayer consiste à
adapter cette position la plupart du temps dans son environnement : en classe, lors
d’activités… C’est dans ce but qu’a été conçue la selle de posture utilisée dans certains
centres de rééducation comme Kerpape, pour positionner les enfants lors des repas par
exemple. On peut faire l’hypothèse qu’un enfant pris en charge en équithérapie et en
kinésithérapie classique améliorera sa stabilité sur rouleau et pourra ensuite être stable seul
lors du jeu.
Figure 10: selle de posture reproduisant
l'assise cavalière avec maintien du tronc
Cependant, l’atout de l’assise cavalière à cheval sur l’animal et non
plus sur rouleau ou sur selle de posture est la mobilisation permanente du complexe lombo-pelvifémoral, très peu mobile et très peu dissocié du reste du corps chez l’enfant PC. Au pas, la
mobilisation permanente en mouvement de rotation permet une prise de conscience de ces
25
mouvements pelviens, similaires à ceux de la marche. Cet assouplissement et ce travail
proprioceptif peuvent être accentués par le kinésithérapeute lors de la monte accompagnée ou à pied
en séance « classique » par des guidances pelviennes visant à reproduire une mobilité du bassin et
donc à améliorer les transferts de poids et les adaptations posturales, et à travailler le schéma de
marche.
Le travail à cheval permet l’acquisition de sensations, de ressentis moteurs facilitateurs pour le
redressement du tronc et l’équilibre assis. Cependant ces expériences n’ont réellement d’intérêt que
si elles sont réutilisées en rééducation classique, retravaillées avec le kinésithérapeute, répétées et
peu à peu transposées dans le quotidien de l’enfant pour pouvoir être automatisées et adaptées à la
situation. Ainsi, l’enfant pourra développer son autonomie et améliorer ses stratégies motrices dans
la vie de tous les jours. La prise en charge kinésithérapeutique en parallèle à la rééducation à cheval
reste donc évidemment indispensable et cette dernière pourrait être considérée comme une
alternative parmi d’autres d’éducations motrices.
CONCLUSION :
Dans toutes les prises en charge que nous sommes amenés à effectuer en tant que
thérapeutes, la priorité doit être donnée à la qualité de vie du patient et à l’apport fonctionnel au
quotidien de notre suivi. L’utilisation d’un animal dans un cadre thérapeutique est peu courante bien
qu’en voie de développement, en particulier au niveau de la prise en charge en gériatrie (présence
de plus en plus courante de chiens en maisons de retraite par exemple). On constate suite à ces
recherches que les objectifs que l’on peut fixer au cours d’une séance de rééducation à cheval sont
proches des objectifs d’une séance de kinésithérapie classique avec un enfant paralysé cérébral. La
création et l’utilisation d’une échelle de cette sorte permettrait de justifier l’apport de ces prises en
charges et d’avoir un regard objectif sur l’évolution de l’enfant. Cette échelle pourrait s’intégrer à
d’autres bilans plus classiquement utilisés. Cependant, une prise en charge en équithérapie est très
spécifique et nécessiterait des connaissances en pathologie et en équitation classique pour garantir
la sécurité de l’enfant au cours de la séance, en toutes circonstances.
26
Bibliographie
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cérébrale. 2006, 27.
Annexes :
-Annexe 1 : tableau différentes formes d’atteintes chez l’enfant PC
-Annexe 2 : tableau comparatif mouvement bassin marche/cheval
-Annexe 3 : témoignage (le courrier de la sclérose en plaque)
-Annexe 4 : échelle d’évaluation des enfants PC à cheval
-Annexe 5 : grille d’évaluation correspondant à l’échelle précédente
Annexe 2 :
Tableau comparatif mouvement du
bassin lors de la marche et lors du
pas du cheval
ANNEXE 3 :
Extrait de témoignage paru dans « le courrier de la sclérose en plaque » en octobre 2000, dans le
N°85, pages 15 à 17, dans l’article « Hippothérapie ou comment reconstruire son tonus par la
pratique de l’équitation ». Témoignage d’une patiente pratiquant l’équithérapie dans un centre de
rééducation suisse, situé à Bâle.
« Nous écoutons notre corps, lui répondons, et cette posture droite et haute sur le dos du
cheval nous fait soudainement du bien. On devient psychiquement autre. Nous ne sommes
plus repliés sur un fauteuil, nous sommes assis sur le dos d’un cheval, le corps droit.
Cette vision révolutionne l’image de nous même (…) et nous donne une impression de
liberté depuis longtemps oubliée.
Ici, le cheval qui sollicite notre maintien, nous oblige à nous balancer d’avant en arrière (…),
nous redonne la formule pour une prise de conscience de soi, sans fauteuil roulant, sans
cannes, sans appui. »
Annexe 4 :
ECHELLE EVALUTION ENFANTS PC A CHEVAL
I.
Comportement à pied (ou au fauteuil), communication avec le cheval :
1) L’enfant n’a pas d’appréhension à aborder le cheval :
0 : ne veut pas s’approcher du cheval
1 : s’approche du cheval mais refuse de le toucher
2 : Approche le cheval sans crainte, le caresse sur demande de l’accompagnateur
3 : Caresse le cheval spontanément et /ou lui parle
2) Après un premier contact, l’enfant n’a pas besoin de la présence d’une tierce
personne à ses côtés. (accompagnateur à 5m par sécurité)
0 : impossible pour l’enfant de laisser l’accompagnateur s’éloigner
1 : reste avec le cheval moins de 3 secondes,
2 : reste à côté du cheval 10 secondes mais sans communication avec celui ci
3 : accepte de rester 10 secondes « seul » près du cheval, le regarde
3) L’enfant récompense le cheval par une caresse
0 : refuse
1 : caresse le cheval avec l’aide de l’accompagnateur, main fermée
2 : caresse le cheval avec l’aide de l’accompagnateur, main ouverte
3 : caresse le cheval seul
4) L’enfant participe à la préparation du cheval :
0 : refuse
1 : prend une brosse adaptée et la pose sur le cheval
2 : effectue une partie du pansage seul
3 : effectue le pansage seul avec différentes brosses
5) L’enfant est capable de diriger le cheval jusqu’à la carrière /le manège :
0 : impossible
1 : à pied ou en fauteuil, dirige l’accompagnant tenant le cheval vers le manège
2 : tient le bout de la longe, avec un accompagnateur
3 : tient la longe main fermé, seul
6) Une fois à cheval, l’enfant est présent avec le cheval :
0 : regard lointain, dans le vague (l’enfant ne regarde pas le cheval)
1 : l’enfant sourit mais ne suit pas du regard
2 : l’enfant écoute ce qu’on lui dit, regarde brièvement les personnes qui lui parle
3 : le regard se dirige dans le sens du mouvement et en direction du cheval et des
accompagnateurs
II.
Posture à l’arrêt
7) Installation de l’enfant à cheval:
0 : couché sur le cheval
1 : tierce personne à cheval derrière l’enfant (selle biplace, à cru…)
2 : selle adapté ou selle western, bloquant le bassin
3 : installation avec surfaix ou selle classique
8) Monte à cheval seul :
0 : aucune participation de l’enfant
1 : participe au mouvement mais doit être porté (tierce personne, lève malade)
2 : aidé pour accéder en haut du montoir, puis monte seul ou avec une aide minime
3 : monte seul à l’aide d’un montoir
9) A cheval : les jambes de l’enfant descendent, relâchées, le long des flancs du
cheval :
0 : les genoux se touchent, au dessus de la ligne du dos du cheval
1 : les genoux ne se touchent pas mais les/le membre(s) inférieur est en triple
flexion, au niveau des épaules du cheval
2 : les hanches sont en flexion à 90°, les genoux ne se touchent pas mais sont
serrés contre le cheval et sont fléchis
3 : les jambes descendent le long des flancs du cheval, la hanche étant dans une
position de flexion inférieure à 90°, les genoux se décollent du cheval
10) Position assise : l’enfant est stable sur ses appuis
0 : appui non symétrique, instable. Nécessite d’être tenu en monte accompagnée.
1 : appui non symétrique mais stable (peut être lâché quelques secondes).
Nécessite deux personnes accompagnantes ou monte accompagnée.
2 : appui sur les 2 ischions de manière symétrique, mais déséquilibre du haut du
corps. Une personne accompagnante suffisante.
3 : appui symétrique stable, sur les 2 ischions
11) Position assise : l’enfant est en rétroversion de bassin (schéma)
0 : appui sur une tierce personne derrière l’enfant, ne tient pas assis seul
1 : assiette rein creux, en exagération de l’antéversion du bassin
2 : assiette rein voussé, en exagération de rétroversion du bassin
3 : assiette « normale »
12) Position assise : il peut corriger seul sa position et recentrer son bassin sur le
cheval
0 : impossible
1 : ne peut pas corriger sa position mais exprime un déséquilibre
2 : corrige sa position mais ne recentre pas totalement son bassin
3 : corrige sa position et place son bassin de manière symétrique sur le cheval
13) Le tronc et la tête sont redressés dans un plan vertical, spontanément (sans
consigne particulière)
0 : appui sur une tierce personne nécessaire (monte accompagné)
1 : la tête est redressée mais pas le tronc, un appui est nécessaire à l’avant
2 : le tronc et la tête se redressent et forment un angle inférieur à 80° avec le dos
du cheval
3 : le tronc forme un angle de plus de 80° avec le dos du cheval (proche de la
verticale)
14) Sur consigne, l’enfant est capable de maintenir un auto grandissement de la tête et
du tronc. (exemple : demander d’aller toucher le tambourin pendu au plafond avec
la tête)
0 : impossible
1 : redresse la tête mais pas le tronc
2 : redresse la tête et le tronc mais moins de 5 secondes
3 : redresse la tête et le tronc pendant plus de 5 secondes
15) Equilibre assis : à l’arrêt tient l’équilibre seul sans chuter
0 : impossible
1 : possible avec les deux mains sur la poignée
2 : possible avec une main tenant la poignée
3 : possible sans les mains
16) L’enfant peut maintenir la position assise les mains sur la tête pendant 10 secondes
0 : impossible
1 : peut tenir l’équilibre 1 main sur la tête 10 secondes
2 : tient l’équilibre entre 3 et 9 secondes deux mains sur la tête
3 : tient l’équilibre plus de 10 secondes les deux mains sur la tête
17) L’enfant peut maintenir la position assise les yeux fermés pendant 5 secondes
0 : impossible, moins d’une seconde
1 : oscillations importantes, tient moins de 3 secondes
2 : tient l’équilibre 3 secondes
3 : tient l’équilibre 5 secondes
18) Maintien des membres supérieurs (avec aide pour le maintien du tronc si station
assise non libérée)
0 : ne peut décoller les membres supérieurs de leur appui
1 : peut décoller quelques instants les membres supérieurs puis reprend appui
2 : les membres supérieurs ne sont pas en appui mais sont en flexion, sur le tronc
de l’enfant. Le maintien de la poignée est impossible.
3 : l’enfant peut maintenir quelques instants les membres supérieurs décollés du
cheval, le coude en légère flexion ou se tient à la poignée
19) L’enfant peut tenir les rennes seul :
0 : impossible
1 : l’enfant peut bloquer les rennes si une tierce personne lui positionne dans la
main
2 : l’enfant peut prendre les rennes seules si celles-ci sont adaptées avec des
poignées
3 : prend et tient seul des rennes classiques
20) Mobilité et maintien de l’équilibre à l’arrêt : l’enfant se penche en avant pour
attraper un objet puis revient à la position initiale
0 : impossible
1 : ébauche un mouvement vers l’avant, lâche une main
2 : se penche en avant, touche l’objet avec une main mais ne peut revenir dans la
position initiale sans aide
3 : se penche en avant, touche l’objet et revient à sa position initiale sans aide
(Remarque : cet item n’est valable que si le redressement du tronc est possible à
minima Cotation 0 si l’enfant ne peut décoller le tronc du cheval)
21) L’enfant effectue une rotation du tronc : va toucher la croupe du cheval à l’aide de
sa main controlatéral (côté préférentiel de l’enfant)
0 : impossible
1 : la main passe l’axe du corps mais la rotation du tronc est impossible
2 : ébauche une rotation mais ne touche pas la croupe
3 : effectue une rotation du tronc et touche la croupe du cheval
22) L’enfant utilise son membre supérieur pour attraper un objet au dessus de lui
0 : impossible
1 : touche l’objet, coude fléchit
2 : attrape l’objet, ouvre la main mais coude fléchit
3 : tend son coude, ouvre la main et attrape l ‘objet
23) L’enfant se penche à droite pour toucher un objet situé au niveau de l’épaule du
cheval, à une distance d’un avant bras de l’enfant, puis revient à sa position
initiale :
0 : impossible
1 : ébauche un mouvement à droite qui entraine un déséquilibre (intervention
accompagnateur)
2 : se penche à droite, tend la main mais ne peut revenir en position initiale seul
3 : se penche à droite touche l’objet puis revient en position initiale stable
24) L’enfant se penche à gauche pour toucher un objet situé au niveau de l’épaule du
cheval, à une distance d’un avant bras de l’enfant puis revient à sa position
initiale :
0 : impossible
1 : ébauche un mouvement à gauche qui entraine un déséquilibre (intervention
accompagnateur)
2 : se penche à gauche tend la main mais ne peut revenir en position initiale seul
3 : se penche à gauche touche son pied puis revient en position assise stable
III.
Posture au pas
25) Les jambes descendent le long des flancs du cheval lors du mouvement du cheval :
(au départ du pas)
0 : lors de la mise au pas les jambes se sont de nouveau contractés en triple flexion
1 : les jambes sont légèrement remontées par rapport à la position à l’arrêt
2
: les jambes contractent et remontent légèrement mais uniquement lors des
premières foulées puis redescendent jusqu’à la position atteinte à l’arrêt
3 : le relâchement de jambes obtenues à l’arrêt est maintenu lors du départ au pas
et lors de déséquilibres légers (virages)
26) La mobilité pelvienne est suffisante pour accompagner le mouvement du cheval et
provoquer le mouvement
0 : accompagnement du mouvement impossible, bassin bloqué dans une position
donnée
1 : le bassin accompagne le mouvement de manière passive, sans possibilité
d’accentuer le mouvement
2 : possibilité d’accompagner le pas du cheval en effectuant des mouvements
d’antéversion et rétroversion du bassin de manière active
3 : peut faire allonger le pas du cheval en accentuant l’antéversion et rétroversion
du bassin
27) Spontanément lors du mouvement au pas, le tronc et la tête sont redressés dans
un plan vertical :
0 : le tronc de l’enfant chute en avant ou l’enfant est en monte accompagnée
1 : redresse la tête mais pas le tronc
2 : maintien le redressement quelques pas puis « s’effondre » en avant
3 : maintien le redressement la majorité du temps, sans consigne
28) Lors du mouvement au pas, sur consigne, l’enfant peut maintenir le tronc et la tête
redressés sur une longueur de carrière sans perte d’équilibre (environ 6m)
0 : redressement impossible sur la longueur de la carrière
1 : redressement tronc inférieur à la verticale avec oscillations du tronc
2 : redressement tronc inférieur à la verticale mais sans oscillations
3 : redressement du tronc à la verticale
29) Maintient la station assise les mains sur la tête pendant 10 secs au pas
0 : impossible
1 : possible 10 secondes en se tenant d’une main
2 : possible de 3 à 9 secondes les deux mains sur la tête
3
: possible 10 secondes les deux mains sur la tête
30) Maintient la station assise pendant 5 sec les yeux fermés, au pas :
0 : impossible
1 : possible 3 secondes avec appui des membres supérieurs
2 : possible 5 secondes avec appui des membres supérieurs
3 : possible 3 secondes sans appui des membres supérieurs
31) L’enfant transfère son poids du corps d’un côté et de l’autre lors des posés des
antérieurs :
0 : impossible, pas de transfert poids du corps
1 : transfert de manière passif visible grâce au mouvement du bassin dans le plan
frontal mais avec déséquilibres en virage
2 : transfert du poids de manière passive mais sans perte d’équilibre
3 : transfert du poids de manière passive en ligne droite et report actif du poids
côté controlatéral lors des virages
32) Lors des virages, le tronc de l’enfant s’incurve dans le sens du mouvement
0 : impossible, pas de mouvements du tronc
1 : tronc accompagne de manière passive le mouvement, déséquilibre lors des
changements de direction
2 : incurvation du tronc (se penche pour tourner) mais avec déséquilibres
3 : incurvation et rotation du tronc lors des virages sans déséquilibre
33) L’enfant déporte volontairement son poids du corps pour changer de direction :
0 : impossible
1 : ébauche le mouvement
2 : transfert du poids du corps sans réponse du cheval (pas assez prononcé ou
présence de compensations qui parasitent le mouvement)
3 : transfert du poids du corps qui provoque un changement de direction du cheval
34) L’enfant trouve son équilibre sur quelques foulées au trot
0 : impossible
1 : possible sur quelques foulées
2 : possible sur une largeur de manège
3 : possible sur une longueur de manège, virage compris
35) L’enfant sait de quel coté s’incurve le cheval, les yeux fermés
0 : impossible ou non compréhension de la consigne
1
2
3
IV.
: possible à l’arrêt
: possible au pas mais avec 1 erreur sur 3
: possible, sans erreurs
Autonomie à cheval
36) L’enfant est capable de changer d’allure :
0 : impossible
1 : possible à l’intérieur d’une même allure (allongement du pas)
2 : peut passer à l’allure inférieure
3 : peut passer à l’allure inférieure et supérieure
37) L’enfant peut changer de direction :
0 : impossible
1 : change de direction avec utilisation des rennes seulement
2 : utilise le regard et la rotation de la tête
3 : utilise une rotation de la tête et de la ceinture scapulaire
38) L’enfant réalise une renne d’ouverture en supination :
0 : impossible
1 : ébauche le mouvement
2 : réalise le mouvement, sans réponse du cheval
3 : réalise le mouvement avec réponse du cheval
39) L’enfant réalise un slalom
0 : impossible
1 : utilise les rennes sans mouvement du poignet
2 : utilise alternativement la pronation et la supination
3 : utilise alternativement la pronation et la supination en associant le regard et la
rotation de la tête
40) L’enfant réalise un arrêt :
0 : impossible
1 : utilise seulement les rennes
2 : ébauche un transfert de poids vers l’arrière
3 : se redresse au delà de la verticale en utilisant les rennes
Annexe 5 :
Grille d’évaluation pour l’équithérapie
Questions
0
1
2
3
Remarques
/ 18
%
NC
1
2
3
4
5
6
Total partie 1
NC
7
8
9
10
11
12
13
14
0
1
2
3
Remarques
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
/ 54
Total partie 2
%
NC
25
26
27
28
29
30
31
0
1
2
3
Remarques
32
33
34
35
Total partie 3
/ 33
%
/ 15
%
/120
%
NC
36
37
38
39
40
Total partie 4
TOTAL
Date :
Age :Pathologie de l’enfant :
Marche : oui / non