(ELI)/Undergraduate Admissions Bridge Program Application

E n g l i s h L a n g u a g e I n s t i t u te ( E L I ) / U n d e r g r a d u a te Ad m i s s i o n s B r i d g e P ro g r a m A p p l i c a t i o n
I N ST I T U T D E L A N G U E A N G L A I S E ( E L I ) / FO R M U L A I R E D ’ A D M I S S I O N AU P RO G R A M M E PA S S E R E L L E D E P R E M I E R C YC L E U N I V E R S I TA I R E
Session Start Dates
Send your completed application to:
Dates de début de session:
Summer 2015 – May 21, 2015
Envoyez votre demande dûment remplie à:
Eté 2015 - 21 mai 2015
English Language Institute
University of Maryland, Baltimore County (UMBC)
1000 Hilltop Circle, UC Room 207
Baltimore, MD 21250 USA
Telephone: + 1-410-455-2831
Fax: + 1-410-455-1115
Email: [email protected]
Fall 2015 Session 1 – August 24, 2015
Automne 2015 Session 1 – 24 août 2015
Fall 2015 Session 2 – October 19, 2015
Automne 2015 Session 2 – 19 octobre 2015
Spring 2016 Session 1 – January 21, 2016
Printemps 2016 Session 1 - 21 janvier 2016
Spring 2016 Session 2 – March 17, 2016
Printemps 2016 Session 2 – 17 mars 2016
Summer 2016 – May 26, 2016
Eté 2016 - 26 mai 2016
Fall 2016 Session 1 – End of August, 2016
Automne 2016 Session 1 – Fin du mois d’août 2016
Fall 2016 Session 2 – Middle of October, 2016
Automne 2016 Session 2 – Au milieu de mois
d’octobre or mi-octobre 2016
Application Term Période d’inscription
1. In which session do you wish to start the ELI program? => Dans quelle session souhaitez-vous débuter le programme de l’Institut de Langue Anglaise?
Summer 2015
Fall 2015 Session 1
Fall 2015 Session 2
Spring 2016 Session 1
Eté 2015
Automne 2015 Session 1
Spring 2016 Session 2
Summer 2016
Printemps 2016 Session 2
Eté 2016 Automne 2015 Session 2 Printemps 2016 Session 1
Fall 2016 Session 1 Fall 2016 Session 2
Automne 2016 Session 1
Automne 2016 Session 2
Admit Type Catégorie d’admission
2. Freshman: Never studied at college/university Nouvel étudiant: N’a jamais étudié à l’université
Transfer: Studied at college/university Transfert: Etudie à l’université
Personal Information Renseignements personnels
3. Last Name/Family Name Nom/Nom de famille
First Name Prénom
Middle Name/Initial Prénom/Initial
Other name(s) that may appear on your records Autres noms qui peuvent apparaître sur vos dossiers
–
–
4. Date of Birth (Month/Day/Year) Date de naissance (Mois, Jour, Année)
5. Gender Sexe:
–
Female Féminin
Country of Birth Lieu de naissance
6. Country of Citizenship Pays de citoyenneté
–
Male Masculin
–
7. Student’s Phone Number (include country code)
Numéro de téléphone de l'étudiant (inclure le code du pays)
8. Student’s E-mail Address
Adresse mèl de l'étudiant
9. Native Language langue d’origine
10. Are you of Hispanic or Latino origin? Êtes-vous d'origine Espagnole ou Latino?
Yes Oui
No Non
What is your race? Select one or more of the following categories. Quelle est votre race? Sélectionnez une ou plusieurs des catégories suivantes:
American Indian or Alaska Native
Asian
Black or African American
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
White
Indien de l'Amérique ou natif de l’Alaska
Asiatique
Noir ou Afro-Américain
Natif d'Hawaii ou autres îles du Pacifique
Blanc
Address Adresse
Permanent address in your country of citizenship: Adresse permanente dans votre pays de citoyenneté:
11. Street Rue
City Ville
State/Province Etat/Province
–
Postal Code Code Postal Country Pays
Mailing address for delivery of I-20 (if different from above). => Adresse postale pour la livraison de I-20 (si différente de ci-dessus):
Person/Company Name Nom de la personne/société:
Street Rue
City Ville
State/Province Etat/Province
–
Postal Code Code Postal –
–
Country Pays
–
12. Phone number required for express mail delivery (include country code) Numéro de téléphone requis pour la livraison de courrier express (inclure le code du pays)
Bridge_20150319_French
E n g l i s h L a n g u a g e I n s t i t u te ( E L I ) / U n d e r g r a d u a te Ad m i s s i o n s B r i d g e P ro g r a m A p p l i c a t i o n
I N ST I T U T D E L A N G U E A N G L A I S E ( E L I ) / FO R M U L A I R E D ’ A D M I S S I O N AU P RO G R A M M E PA S S E R E L L E D E P R E M I E R C YC L E U N I V E R S I TA I R E
Academic Information Information Académique
13. Please indicate your intended area(s) of undergraduate study. Veuillez indiquer votre domaine prévu (s) d'études de premier cycle.
Select a Major
Sélectionnez la matière principale
Acting
ACTG BFA
(Etude de théâtre)
Africana Studies
AFST BA
(Etudes Africaines)
American Studies
AMST BA
(Etudes Américaines)
Ancient Studies
ANCS BA
(Etudes anciennes)
Asian Studies
ASIA BA
(Etudes Asiatiques)
Biochemistry & Molecular
BIOC BS
Biology (Biochimie & Biologie moléculaire)
Bioinformatics &
Computational Biology
BINF BS
(Biologie computationnelle)
Biological Sciences
BIOL BS
(Sciences Biologiques)
Biological Sciences
BIOL BA
(Sciences Biologiques)
Business Technology
Administration
BTA BA
(l’Administration de Business Technologique)
Chemistry
CHEM BA
(Chimie)
Chemistry
CHEM BS
(Chimie)
Chemistry Education
CHED BA
(Education Chimie)
Chemical Engineering
CENG BS
(Génie Chimique)
Computer Engineering CMPE BS
(Génie Informatique)
Computer Science
CMSC BS
(Informatique)
Cultural Anthropology
ANTH BA
(Anthropologie culturelle)
Dance
DANC BA
(Danse)
Economics
ECON BA
(Economie)
Emergency Health Services
EHS BS
(Les Services de Santé d'urgence)
Engineering
ENGR BS
(Ingénierie)
Select a Second Major (Optional)
Sélectionnez une seconde matière principale (facultatif, optionnel)
English
ENGL BA
(Anglais)
Environmental Science
ENSC BS
(Sciences de l'Environnement)
Environmental Studies
ENVS BA
(Sciences de l'Environnement)
Financial Economics
FIEC BS
(Economie Financière)
French
FREN SPC
(Français )
Gender & Women’s Studies
GWST BA
(Etude de la femme et difference sexuelle)
Geography &
Environmental Systems
GEOG BA
(Georgraphie et Systèmes environementaux)
Geography &
Environmental Systems
GEOG BS
(Georgraphie et Systèmes environementaux)
Global Studies
GLBL BA
(Etudes globales)
Health Administration &
Policy
HAPP BA
(Administration et Politique de la santé)
History
HIST BA
(Histoire)
Information Systems
IFSM BS
(Systèmes d'information)
Interdisciplinary Studies
INDS BA
(Etudes interdisciplinaires)
Interdisciplinary Studies
INDS BS
(Etudes interdisciplinaires)
Management of Aging
Services
MAGS BA
(gestion des services de gérontologie)
Mathematics
MATH BA
(Mathématiques)
Mathematics
MATH BS
(Mathématiques)
Mechanical Engineering
MENG BS
(Génie Mécanique)
Media & Communication
Studies
MCS BA
(Études Médias et de la Communication)
Social Work
SOWK BA
(Assistance Sociale)
Sociology
SOCY BA
(Sociologie)
Spanish
SPAN SPC
(Espagnol)
Statistics
STAT BS
(Statistiques)
Theatre
THTR BA
(Théâtre)
Theatre - Acting
ACTG SPC
(Théâtre-Performance)
Theatre - Design/Production DPRO SPC
(Théâtre - Conception/Réalisation)
Undecided
UGST BA
(Sans filière précisée)
Visual Arts - Animation/
Interactive Media AI SPC
(Arts visuels - Animation/Medias Interactifs)
Visual Arts - Art History AR SPC
(Arts visuels-Histoire de l'art)
Visual Arts - Film/Video FV SPC
(Arts visuels-Film/Vidéo)
Visual Arts - Graphic Design GR SPC
(Arts Visuels-Conception Graphique)
Visual Arts - Photography PH SPC
(Arts visuels – Photographie)
Visual Arts - Print Media PR SPC
(Arts visuels-Media Impression)
Visual Arts - Undecided UN SPC
(Arts Visuels-Sans filière précisée)
Visual Arts - Animation/
Interactive Media
AIBFA SPC
(Arts visuels-Animation/ médias interactifs)
Visual Arts - Film/Video FVBFA SPC
(Arts visuels - Film/Vidéo)
Visual Arts - Photography
PHBFA SPC
(Arts visuels – Photographie)
Visual Arts - Print Media
PRBFA SPC
(Arts Visuels-Medias Impression)
Modern Languages &
Linguistics
MLL BA
(Langues et linguistique moderne)
Music
MUSC BA
(Musique)
Music - Composition MUCO SPC
(Musique - Composition)
Music - Education
MUED SPC
(Education Musicale)
Music - Instrument
Performance INPE SPC
(Performance Musique Instrumentale)
Music - Jazz JAZZ SPC
(Musique-Jazz)
Music - Performance/
Musicology PEMU SPC
(Musique-Performance/musicologie)
Music - Recording MURE SPC
(Musique – Enregistrement)
Music - Undecided UNDC SPC
(Musique-Sans filière précisée )
Music - Vocal Performance VOPE SPC
(Musique - Performance Vocale)
Philosophy
PHIL BA
(Philosophie)
Physics
PHYS BS
(Physique)
Physics Education
PHSE BA
(Enseignement de la Physique)
Political Science
POLI BA
(Sciences Politiques)
Pre-Dental Hygiene
DENT OPT
(Pré-hygiène Dentaire)
Pre-Nursing NURS OPT
(Pré-Infirmier)
Pre-Pharmacy
PHAR OPT
(Pré-Pharmacie)
Psychology
PSYC BA
(Psychologie)
Psychology
PSYC BS
(Psychologie)
Russian RUSS SPC
(Russe)
14. List the high (secondary) school from which you graduated or expect to graduate. Enumérez l’école secondaire à partir de laquelle vous avez obtenu votre diplôme ou vous comptez obtenir votre diplôme.
Dates Attended
Graduation Date
Degree Earned
location
High (Secondary) School Name
(MOnth/YeaR)
(MOnth/YeaR)
(yes/No)
(City, State/Province, Country)
NOM DE L’ECOLE SECONDAIREİ
LIEU (VILLE, ETAT/PROVINCE, PAYS)
LES DATES DE FREQUENTATION
(MOIS/ANNEE)
From DE
DATE D’OBTENTION DE
DIPLOME (MOIS/ANNEE)
T0 À
15. Have you attended a university (education after secondary school)? Avez-vous fréquenté une université (éducation après l'école secondaire)?
Dates Attended
Credits
location
University Name
(MOnth/YeaR)
Attempted
(City, State/Province, Country)
NOM DE L'UNIVERSITÉ
LIEU (VILLE, ETAT/PROVINCE, PAYS)
DATES DE FREQUENTATION
(MOIS/ANNEE)
From DE
DIPLOME OBTENU
(OUI/NON)
NOMBRE D’UNITES
DE VALEUR
Credits Earned
Degree Earned
Crédits gagnés
DIPLOME OBTENU
T0 À
16. Have you ever been convicted or found guilty of any criminal or military offense, excluding minor traffic violations?
Yes* Oui
No Non
Avez-vous déjà été condamné ou reconnu coupable d'une infraction criminelle ou militaire, à l'exclusion des infractions mineures de circulation?
17. Have you ever been academically dismissed from, declared ineligible to attend, or incurred disciplinary action at any previous institution?
Yes* Oui
No Non
Avez-vous déjà été académiquement démis, déclaré inéligible pour assister, ou engagé dans des mesures disciplinaires à toute institution précédente?
If you answered “yes” to either or both questions, please attach a separate sheet of paper that gives the approximate date of each incident, explains the circumstances, and reflects on what
you learned from the experience.
Si vous avez répondu ‘oui’ à une ou deux questions, veuillez joindre une feuille de papier séparée qui donne la date approximative de chaque incident, expliquant les circonstances et réfléxions sur ce que vous
avez appris de l'expérience.
E n g l i s h L a n g u a g e I n s t i t u te ( E L I ) / U n d e r g r a d u a te Ad m i s s i o n s B r i d g e P ro g r a m A p p l i c a t i o n
I N ST I T U T D E L A N G U E A N G L A I S E ( E L I ) / FO R M U L A I R E D ’ A D M I S S I O N AU P RO G R A M M E PA S S E R E L L E D E P R E M I E R C YC L E U N I V E R S I TA I R E
Contacts Contacts
18. U.S. Contact Person (family or friend in the U.S., if available) => Personne de contact aux USA (famille ou ami aux Etats-Unis, si disponible)
Last Name/Family Name Nom/Nom de famille
First Name Prénom
Relationship to student Relation à l'étudiant
Middle Name/Initial Prénom/Initial
Address of U.S. Contact Adresse de contact aux États-Unis:
19. Street Rue
City Ville
State/Province Etat/Province
–
Postal Code Code Postal –
Country Pays
–
20. Phone Number Numéro de téléphone
21. E-mail Address Adresse mèl
22. List names and relationships of any family members who have graduated from UMBC. Liste des noms et des relations de tous les membres de la famille qui ont obtenu leur diplôme à l’UMBC:
Relationship to student Relation à l'étudiant
Last Name/Family Name Nom/Nom de famille
Relationship to student Relation à l'étudiant
First Name Prénom
Middle Name/Initial Prénom/Initial
First Name Prénom
Middle Name/Initial Prénom/Initial
Last Name/Family Name Nom/Nom de famille
Agent Agent
23. Agent Information (if applicable) Information de l’agent (si valable)
Company société
Agent Name Nom de l’Agent
Agent Address Adresse de l’Agent:
24. Street Rue
City Ville
State/Province Etat/Province
–
Postal Code Code Postal –
Country Pays
–
–
25. Phone Number (include country code) 26. E-mail Address Adresse mèl
Numéro de téléphone (inclure le code du pays)
How Did You Find Us? Comment vous nous avez trouvé?
Family member, friend, or former ELI student Membre de famille, un ami ou ancien élève de l’ELI
ELI website Site d’ELI
Agent Agent
ELI/UMBC representative Représentant d’ELI/UMBC
Name Nom:
Other Autre:
Visa Status Statut de visa
27. Are you in the U.S. now, OR did you study in the U.S. within the last five months?
Etes-vous maintenant aux Etats-Unis, ou avez-vous étudié aux États-Unis au cours des cinq derniers mois?
Yes Oui No Non
If “yes,” what is your current visa status? Si «oui», quel est votre statut actuel de visa?
F-1 Send an I-20 transfer form, a copy of your passport, visa, I-20 and I-94. (I-20 Transfer Form: www.umbc.edu/eli/apply).
F-1 Envoyez un formulaire de transfert I-20, une copie de votre passeport, visa, I-20 et I-94. (I-20 formulaire de transfert: www.umbc.edu/eli/apply)
Other Autre:
Financial Documents Documents Financiers
If you plan to obtain a student (F-1) visa you must submit Si vous prévoyez obtenir un visa d’étudiant (F-1) vous devez présenter:
1. A letter financial support, which you may access from www.umbc.edu/undergraduate/pdf/finsupp.pdf, from your parents or
financial sponsor to the effect that he or she is willing and able to provide U.S. $35,000 for each year of study; and
Une lettre de soutien financier obtenu à partir de www.umbc.edu/undergraduate/pdf/finsupp.pdf de vos parents ou du sponsor financier
comme quoi il est ou elle est désireux (se) et capable de fournir 35.000 dollars pour chaque année d’étude; et
2. A bank statement that verifies that the individual(s) providing your support has the U.S. $35,000 on deposit.
Un relevé bancaire qui prouve que l'individu (s) fournissant votre soutien possède 35 000 dollars en compte (dépôt).
Financial documents should Les documents financiers devraient:
• be recent (less than 3 months old) and in English être récents (moins de 3 mois) et rédigés en anglais
• be an official/original document (not a copy) created by a bank or by a government/company sponsor
être un document officiel/ original (pas une copie) fourni par une banque ou par un gouvernement/ un commanditaire de l’entreprise
E n g l i s h L a n g u a g e I n s t i t u te ( E L I ) / U n d e r g r a d u a te Ad m i s s i o n s B r i d g e P ro g r a m A p p l i c a t i o n
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Application Fee Frais d’inscription
28. Please enclose a $100 nonrefundable application fee. Veuillez joindre le frais de 100 dollars non remboursable.
Method of Payment Mode de payement:
Credit Card Carte de crédit
Money Order Mandat Postal
Card type Type de carte: Visa
MasterCard
Personal Check (payable to UMBC) from a bank with a U.S. branch. The account holder’s address must be on the check.
Chèque personnel (payable à UMBC) auprès d'une banque avec une branche américaine. L'adresse du titulaire du compte doit être sur le chèque.
Credit Card Details Détails de la carte de crédit:
Credit Card Number
Numéro de la carte de crédit
Credit Card Expiration Date
Date d'expiration de Carte de Crédit
Card Security Code (3-digit number on back of card)
Code de Sécurité de la carte (numéro à 3 chiffres derrière la carte)
Cardholder’s Name
Nom du titulaire de la carte
Cardholder’s Phone Number
Numéro de téléphone du titulaire de la carte
Cardholder’s E-mail Address
Adresse mèl du titulaire de la carte
Cardholder’s Complete Billing Address
Adresse complète de facturation du titulaire de la carte
Cardholder’s Signature
Signature du titulaire de la carte
Discover
E n g l i s h L a n g u a g e I n s t i t u te ( E L I ) / U n d e r g r a d u a te Ad m i s s i o n s B r i d g e P ro g r a m A p p l i c a t i o n
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Dependents Personnes à charge
If you will apply for F-1 status and wish to bring a dependent (spouse or child) to the U.S., complete the following information for each dependent. Attach an additional page if
needed. You must also attach documents that prove your relationship to the dependent (proof of marriage, birth, etc.) and provide a copy of the dependent's passport.
Si vous allez demander un statut F-1 et que vous souhaitez prendre en charge une personne (conjoint ou enfant) aux États-Unis, complétez les informations
suivantes pour chaque personne à charge. Joindre une page supplémentaire si nécessaire. Vous devez joindre également les documents qui prouvent votre
relation avec la personne à charge (un certificat de mariage, naissance, etc.) et de fournir une copie du passeport de la personne à charge.
Your financial documents should include an extra $9,000 for a spouse, $6,000 for each child. Vos documents financiers devraient inclure un supplément de 9.000 dollars pour un conjoint, 6.000 dollars pour chaque enfant.
29. Last Name/Family Name Nom/Nom de famille
–
First Name Prénom
Middle Name/Initial Prénom/Initial
–
30. Date of Birth (Month/Day/Year)
31. Country of Citizenship
Date de naissance (jour/mois/année)
Pays de citoyenneté
32. Relationship to Applicant: Relation avec le demandeur:
Wife Femme
Husband Epoux
Son Fils
Daughter Fille
Signature Signature
Please send these items with your application Veuillez envoyer ces éléments avec votre demande:
•Application fee of $100
Frais d'inscription de 100 dollars
•Financial documents (required for F-1 visa applicants)
Documents financiers (exigé pour les demandeurs de visa F-1)
•Copy of your passport (photograph page)
Copie de votre passeport (page de la photographie)
•Official high (secondary) school transcript (record of classes and grades)
Relevé de notes officielles de l'école secondaire (secondaire) (record des classes et notes)
•Official university transcript (if applicable)
Relevé de notes officielles universitaires (si valable)
33. I certify that the information I have provided on and with this application is correct and complete. If it is not, I understand that cancellation of admission and registration may result. I agree to abide by the rules, policies, and regulations of UMBC, including those concerning drug and alcohol abuse, and I understand that unlawful use of drugs or alcohol will subject me to the penalties contained in those policies and regulations.
Je certifie que les informations que j’ai fournies sur et avec cette demande sont exactes et complètes. Dans le cas contraire, je comprends que cela peut entrainer l'annulation de l'admission et de
l'inscription. J’accepte de respecter les règles, les politiques et règlements de l’UMBC y compris celles concernant l'abus de drogues et d'alcool, et je comprends que l'utilisation illicite de drogues ou
d'alcool m’exposerait à des sanctions contenues dans les codes et règlements.
Signature of applicant
Signature de l’applicant
Signature of parent if applicant is under 18
Signature du parent si le demandeur a moins de 18 ans
Date
Date