IRM UtérusVF

Radio-anatomie IRM et TDM des cancers
de l’utérus
Sophie Taïeb
Centre Oscar Lambret
Lille - France
UTERUS Bilan Initial & Suivi
 Sala E et al. MRI of malignant neoplasms of the uterus
corpus and cervix. AJR 2007;188:1577-87




MRI
MRI
MRI
MRI
> TDM pour stadification
permet de différencier fibrose post-op / récidive
= CT pour gg
Meilleur rapport coût efficacité
 S’assurer qualité de l’examen pour performances optimales
UTERUS + CANCER = IRM
Objectifs
 Connaître les séquences IRM permettant une bonne
précision anatomique.
 Connaître les éléments anatomiques qui influent
directement sur les options thérapeutiques dans les
cancers de l’utérus du col (endomètre) lors du diagnostic.
 Comprendre la complémentarité Rx / RT.
Conditions techniques
 Réplétion vésicale moyenne
 Antipéristaltisme intestinal
/ Bande de saturation antérieure + Contention
abdominale / Procubitus
Séquences à disposition
 TSE T2, T1. Saturation de graisse
 Injection (avec ou sans fat-sat)
 Echo de gradient dynamique / + fat-sat
Optimisation de chacune des séquences
 Pour une machine donnée
 Pour une antenne donnée
 Pour chaque indication
 Puis toujours les mêmes et évaluation
Bilan d’un cancer prouvé du col ou de l’endomètre
Séquences = T2 !!
 TSE T2 : Champs larges (bilan cancérologique)
 Sagittal
 Coronal
 Axial
Coupe Sagittale
Les organes pelviens sont situés dans la loge sous péritonéale.
Péritoine
Vx. Iliaques
primitifs
M. Obturateur interne
Coupe frontale médiane (d’après Bouchet & Cuilleret)
M. releveur de l’anus
Espace sous péritonéal
Les organes pelviens sont situés dans la loge sous péritonéale.
Péritoine
Vx. Iliaques
primitifs
M. Obturateur interne
Coupe frontale médiane (d’après Bouchet & Cuilleret)
M. releveur de l’anus
Espace sous péritonéal
La loge sous péritonéale est divisée en 3 zones d’avant en
arrière : loge vésicale, loge génitale, loge rectale.
Elle est séparée de la loge
latéro-viscérale par les lames
sacro-recto-genito-pubiennes.
Les 3 loges viscérales.
3 : Artère hypogastrique
(d’après Bouchet & Cuilleret)
Les lames sacro-recto-genitopubiennes bordent la face
interne des muscles releveur
de l’anus.
a
a, b, c, d : d’avant en arrière
et de bas en haut sur une
coupe axiale du bassin en
pondération T2.
b
c
d
 Anatomie T2 – Période Activité genitale :
 Corps : 3 zones
 Col : 4 zones
 Secrétion oestrogènes / T.Granulosa
 Anatomie T2 – Période Péri Ménopause :
 Corps : 3 zones
 Col : 3 zones
 Anatomie T2 – Période Péri Ménopause
 Corps : 3 zones
 Col : 3 zones
 Post Ménopause (Nullipare)
 Corps : 2 zones
 Col : 2 zones
Registre cancer INVS – mise à jour 2008
 Incidence : 8/100 000
COL - PRONOSTIC
 De la taille tumorale
 Extension paramétriale & locale
 Extension ganglionnaire
 Histologique : Embols vasculaires, AC
Informations à fournir
Cancer du col utérin – FIGO 2009
IRM









Taille tumorale
Isthme, corps utérin
Vagin
Paramètres
Uretères
Vessie rectum
Ganglions
Ovaires
Péritoine
STADES
DEFINITION
STADE 0
STADE I
IA
IA1
Carcinome in situ
IA2
IB
IB1
IB2
STADE II
IIA
IIA1
IIA2
IIB
STADE III
IIIA
IIIB
STADE IV
IVA
IVB
Tumeur limitée au col utérin
Micro invasion
< 3mm profondeur ; < 7mm en surface
>3mm et < 5mm profondeur et < 7mm en surface
Invasive > 5 mm profondeur ou > 7 mm surface
< 4cm mesurée par IRM
> 4 cm plus grand diamètre clinique
Extension limitée autour du col
Vagin (< 2/3 supérieur)
Lésion visible < 4 cm
Lésion visible > 4 cm
Paramètres (Proximal ou Distal-non fixés)
Extension large autour du col
Vagin niveau du 1/3 inférieur
Paramètres fixés, Parois pelviennes, uretères
Extension pelvienne et extra-pelviennes
Vessie ou rectum
Metastases
Informations à fournir
Cancer du col utérin – FIGO 2009
 IA1 : Conisation
STADES
DEFINITION
STADE 0
STADE I
IA
IA1
Carcinome in situ
IA2
 Si lympha pelvienne - :
- IA2, IB1 < 2 cm : Chir
- IB1 < 4cm : Curie + Chir
 Si > 4cm ou si lympha
pelvienne + ou si stade >
IB2 : Radio-chimio + LAo
IB
IB1
IB2
STADE II
IIA
IIA1
IIA2
IIB
STADE III
IIIA
IIIB
STADE IV
IVA
IVB
Tumeur limitée au col utérin
Micro invasion
< 3mm profondeur ; < 7mm en surface
>3mm et < 5mm profondeur et < 7mm en surface
Invasive > 5 profondeur ou > 7 mm surface
< 4cm mesurée par IRM
> 4 cm plus grand diamètre clinique
Extension limitée autour du col
Vagin (< 2/3 supérieur)
Lésion visible < 4 cm
Lésion visible > 4 cm
Paramètres (Proximal ou Distal-non fixés)
Extension large autour du col
Vagin niveau du 1/3 inférieur
Paramètres fixés, Parois pelviennes, uretères
Extension pelvienne et extra-pelviennes
Vessie ou rectum
Metastases
Cancer du Col Utérin
Dr A.Thille - Liège
Cancer du Col Utérin








Taille tumorale
Isthme, corps utérin
Paramètres
Uretères
Vessie rectum
Ganglions
Ovaires
Péritoine
Dr A.Thille - Liège
Cancer du Col Utérin
 Taille tumorale
 Isthme, corps utérin
Cancer du Col Utérin
 Taille tumorale
 Isthme, corps utérin
Cancer du Col Utérin
 Taille tumorale
 Isthme, corps utérin
Cancer du Col Utérin
 Taille tumorale
 Isthme, corps utérin
46 ans. Lésion 4 X 3,5 cm. N-. T2: lésion infiltrante limite col /
Cancer du Col Utérin


Taille tumorale
Isthme, corps utérin
 Vagin,
Cancer du Col Utérin


Taille tumorale
Isthme, corps utérin
 Vagin,
Cancer du Col Utérin


Taille tumorale
Isthme, corps utérin
 Vagin,
Cancer du Col Utérin


Taille tumorale
Isthme, corps utérin
 Vagin,
Cancer du Col Utérin


Taille tumorale
Isthme, corps utérin
 Vagin,
Cancer du Col Utérin


Taille tumorale
Isthme, corps utérin
 Vagin,
Cancer du Col Utérin


Taille tumorale
Isthme, corps utérin

Vagin,
Paramètres
PARAMETRE
Uretère
A.Utérine


9
Releveurs de l’anus
1: Ligament vésico-pubien
3: Vessie, 4: Aileron vésical
5 & 6: Ligaments vésico-utérins : Bord antérieurs des
paramètres
7 : Col Utérin
8: Paramètre : Ligament cervical transverse
9: Ligament utéro-sacré
10: Aileron rectal
Les moyens de fixité de l’utérus et les éléments
fibreux du paramètre (d’après Kamina)
1: Ligament vésico-pubien
3: Vessie, 4: Aileron vésical
5 & 6: Ligaments vésico-utérins : Bord antérieurs des
paramètres
7 : Col Utérin
8: Paramètre : Ligament cervical transverse
9: Ligament utéro-sacré
10: Aileron rectal
Les moyens de fixité de l’utérus et les éléments
fibreux du paramètre (d’après Kamina)
1: Ligament vésico-pubien
3: Vessie, 4: Aileron vésical
5 & 6: Ligaments vésico-utérins : Bord antérieurs des
paramètres
7 : Col Utérin
8: Paramètre : Ligament cervical transverse
9: Ligament utéro-sacré
10: Aileron rectal
Les moyens de fixité de l’utérus et les éléments
fibreux du paramètre (d’après Kamina)
Paramètres : T2 axial et coronal
42 ans. 1B1 : 17 mm
Paramètres RAS
Paramètres : T2 axial et coronal
62 ans. 1B1 : 15 mm
Paramètres RAS
Paramètres : T2 axial et coronal
51 ans. 1B1 : 18 mm
Paramètres : embols néoplasiques
Paramètres : T2 axial et coronal
55 ans. 1B1 : 22 mm
Curie + Chir
Paramètres : T2 axial et coronal
42 ans. 1B2 : 43 mm
Lympha Lao - : RT-CT
Paramètres : T2 axial et coronal
Paramètres : IIB
Chirurgie (RT)
RT-CT (Chir)
Paramètres : IIB
Tumeurs 2-4 cm : Traitement curiethérapie puis chirurgie
Si chirurgie exclusive : IRM Se 69% (FN), Sp 93%.
Stroma cervical intact : VPN 94-100%
Paramètres : IRM / Ex. Clinique?
TRAITEMENT SELON TAILLE TUMORALE
Paramètres : T2 axial et coronal
Paramètres : T2 axial et coronal
Paramètres : T2 axial et coronal
Cancer du Col Utérin


Taille tumorale
Isthme, corps utérin

Vagin, Paramètres, Uretères
 Vessie, Rectum
Cancer du Col Utérin


Taille tumorale
Isthme, corps utérin

Vagin, Paramètres, Uretères
 Vessie, Rectum
Cancer du Col Utérin
 Taille tumorale , Isthme, corps utérin
 Vagin, Paramètres, Uretères
 Vessie, Rectum
 Ganglions
Iliaque externe
Aire pelvienne latérale
Inter artério-veineux
Aire pelvienne latérale
Sous veineux
Sous veineux
Aire pelvienne latérale
 Inter-Iliaques, Iliaques primitifs et lombo-Aortique (VRG)
 Se : 40-85%; Sp : 60-95%
Les repères osseux sont les
articulations sacro-iliaques.
Les chaines ganglionnaires pelviennes
peuvent être situées en dehors des
articulations sacro-iliaques.
Cancer du Col Utérin : Séquences
 TSE T2 : Champs larges (bilan cancérologique)
 Sagittal
 Dans le plan du bassin
 Coronal
 Dans le plan de l’utérus
 Axial
 FTSE : Gg - VRG








Taille tumorale
Isthme, corps utérin
Paramètres
Uretères
Vessie rectum
Ganglions
Ovaires
Péritoine
 Injection dynamique
 Limites tumeur
 Vessie
 Rectum
 T1 tardif : Vagin
DW - IRM
 Imagerie de diffusion = Imagerie des mouvements
aléatoires microscopique de l’eau extracellulaire
 Vitesse eau intracellulaire : Dans une cellule ce mouvement
aléatoire est d’amplitude faible (3µ en 100 millisec.).
 Coefficient de diffusion : ADC = marqueur de densité
cellulaire : plus la densité est élevée plus l’ADC est bas.
 Faux positifs : tous les tissus à densité cellulaire élevée :
 Ganglions
 Utérus
53 ans. Metrorragies 4 ans après arrêt du tamoxifène. BE
matériel pauvre : IRM
IMAGERIE de DIFFUSION: Principe
 Diffusion: séquence complémentaire intégrée à IRM std
 durée courte < 2mn
 Choix du gradient important (privilégier B0>750s/mm2)
B0 (T2)
B1000
ADC
Liquide
Hyper
hypo
Hyper
Solide
iso/hyper
Hyper
Hypo
Mesure quantitative : ADC
S
S0
T2 : b =0
Diffusion
S = Signal mesuré
S0= Signal sans gradient de
diffusion
ADC = coefficient de diffusion
b = γ2G2δ2(∆ - δ/3)
=e
-b.ADC
b=1000 s/mm2
ADC
Mesure quantitative : ADC
 ADC absolu : organe donné
Valeur fonction champs et des valeurs de b
Meilleure précision si > 3 valeurs de b
 ADC relatif ou normalisé : ADC lésion / ADC organe
de référence (graisse, muscle)
 ADC : 10-3mm2/seconde
ADC diminue // augmentation de la cellularité
Guo Y et al, JMRI 2002;16:172-178
Col utérin – IRM / TDM
Col utérin RT-CT
 64 ans, lésion 1B2 – 4-12 / 13-01
 64 ans, lésion 1B2.
45 GY – 8-3
 64 ans, lésion 1B2.
Moulage 14/03
STADE FIGO IB2
 27 ans. IB2 N-. T2 sagittal.
 Après radio - chimiothérapie concomitante : régression < 50 %.
Chirurgie
Technique TDM
 Vessie répletion adéquate / traitement
 Acquisition ( à partir de 4 détecteurs) :
 Spirale volumique
 Collimation 0,75 mm dans volume nécessaire
 Reconstruction jointive 2-3 mm dans les 3 plans
Technique TDM
 Vessie répletion adéquate / traitement
 Acquisition ( à partir de 4 détecteurs) :
 Spirale volumique
 Collimation 0,75 mm dans volume nécessaire
 Reconstruction jointive 2-3 mm dans les 3 plans
 Injection : 80-120 cc iode à 2 cc/secondes départ de la
série à 1 mn si 4 barettes, 2 mn si 128 : temps artériel +
temps veineux + temps parenchymateux. Préparer 2ème
spirale si pas adéquate.
 Réglage adéquat des fenêtres de visualisation
Unités Hounsfield
Godfrey Hounsfield &
Allan Cormack
Col utérin RT-CT
 64 ans, lésion 1B2 – 4-12 / 13-01
Au total
 Qualité technique des examens : IRM / TDM
 Renseignements anatomiques = IRM
 Lire IRM à coté du scanner dans même plan de
reconstruction = comprendre image IRM pour adapter
imprécisions de l’image TDM
 Faire appel au radiologue pour aide au contourage
DW - IRM
 Imagerie de diffusion = Imagerie des mouvements
aléatoires microscopique de l’eau extracellulaire
 Vitesse eau intracellulaire : Dans une cellule ce mouvement
aléatoire est d’amplitude faible (3µ en 100 millisec.).
 Coefficient de diffusion : ADC = marqueur de densité
cellulaire : plus la densité est élevée plus l’ADC est bas.
 Faux positifs : tous les tissus à densité cellulaire élevée :
 Ganglions
 Utérus
53 ans. Metrorragies 4 ans après arrêt du tamoxifène. BE
matériel pauvre : IRM
IMAGERIE de DIFFUSION: Principe
 Diffusion: séquence complémentaire intégrée à IRM std
 durée courte < 2mn
 Choix du gradient important (privilégier B0>750s/mm2)
B0 (T2)
B1000
ADC
Liquide
Hyper
hypo
Hyper
Solide
iso/hyper
Hyper
Hypo
Mesure quantitative : ADC
S
S0
T2 : b =0
Diffusion
S = Signal mesuré
S0= Signal sans gradient de
diffusion
ADC = coefficient de diffusion
b = γ2G2δ2(∆ - δ/3)
=e
-b.ADC
b=1000 s/mm2
ADC
Mesure quantitative : ADC
 ADC absolu : organe donné
Valeur fonction champs et des valeurs de b
Meilleure précision si > 3 valeurs de b
 ADC relatif ou normalisé : ADC lésion / ADC organe
de référence (graisse, muscle)
 ADC : 10-3mm2/seconde
ADC diminue // augmentation de la cellularité
Guo Y et al, JMRI 2002;16:172-178