Logements pour familles - Office municipal d`habitation de Sherbrooke
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Logements pour familles - Office municipal d`habitation de Sherbrooke
FORMULAIRE À COMPLÉTER Nom : __________________________________ (Écrire en lettres moulées s.v.p.) 1) 2) Veuillez compléter les sections 1 et 2, et s’il y a lieu les sections 3 et 4. Signez le formulaire à la section 5 et retournez-le à l’OMH de Sherbrooke. Section 1 – Vos choix de secteurs Logements pour familles Arrondissement Fleurimont 975, rue Papineau 1250, 1270, rue Papineau 1290, 1310, 1330, rue Papineau 955, 965, boulevard Lavigerie 310, 13e Avenue Nord 910, 960, 1030, rue AntoineDorion 685, 13e Avenue Nord 430 à 461, rue Lawford 780 à 818, place Goupil 760 à 772, rue Triest 1038 à 1044, place Poulin 1052 à 1060, place Sideleau Arrondissement MontBellevue 991 à 1051, rue Jogues 1 à 16, place Delorme 3128 – 3130, place Delorme 30 à 47, place Genest 854, 864, 874, 884, 900, 910, rue Thibault 1662 et 1674, rue de Courville 470, rue Léonidas 2 cc 3 cc Logements programme Accès Logis 4 cc (Aucun animal n’est permis dans les logements de ce programme) Arrondissement 2 3 4 5 cc cc cc cc Fleurimont 385 - 399, rue Bowen Sud 17 et 33, rue Bowen Sud 5 cc (2 cc au 17 : pas d’entrée laveuse sécheuse) (33 ) 22, rue William-Ives Arrondissement MontBellevue 875, rue Larocque 1515, rue Des Grands-Monts 971, rue Galt Ouest 1275, rue Belvédère Sud J’accepterais un logement 2 cc 3 cc 4 cc 2 cc 3 cc 4 cc 5 cc n’importe où Oui Non Accepteriez-vous un logement situé au sous-sol? Accepteriez-vous un logement situé au demi-sous-sol? Partagez-vous votre logement actuel avec une personne non mentionnée à votre demande de logement? À quel étage est situé votre logement actuel? 5 cc Sous-sol Demi-sous-sol Rez-de-chaussée er e e e 1 étage 2 étage 3 étage 4 étage et + (4e et 5e étages : 40 ans et +) Légende 450 à 485, rue Florence 1865, 1875, rue des Boisés 475, rue McManamy La moitié des logements est louée sur le marché 881, rue St-Louis Pas de balcon Cc chambre à coucher St studio privé et l’autre à partir de la liste d’admissibilité L’immeuble possède un ascenseur L’immeuble et les logements sont adaptés pour (1er étage pour handicapés) les personnes handicapées (Pas d’entrée laveuse – sécheuse dans les 2 cc) 890, rue St-Pierre À moins d’indication contraire, tous les logements pour familles disposent d’une entrée laveuse - sécheuse (Pas d’entrée laveuse – sécheuse dans les 2 cc) Annexe Demande de logement Formulaire à compléter 1 Logements pour Personnes seules Arrondissement Fleurimont St Logements programme Accès Logis (Aucun animal n’est permis dans les logements de ce programme) 1 cc 975, rue Papineau 1250, 1270, rue Papineau 1290, 1310, 1330, rue Papineau 955, 965, boulevard Lavigerie 35, rue Armstrong Arrondissement Fleurimont St 1 cc 17 et 33, Bowen Sud (33 ) 22, rue William-Ives Arrondissement Mont-Bellevue St 1 cc 144, rue Wellington Nord 875, rue Larocque (poêle et réfrigérateur 24" fournis) 185, 3e Avenue (Studios : poêle et réfrigérateur 24" fournis) (Entrée laveuse sécheuse) 1275, rue Belvédère Sud 345, Bruno-Dandenault er (1 étage : 55 ans et plus) 290, chemin Plante (55 ans et plus) J’accepterais un logement 2495, chemin Galvin n’importe où Oui Non Accepteriez-vous un logement situé au sous-sol? Accepteriez-vous un logement situé au demi-sous-sol? Partagez-vous votre logement actuel avec une personne non mentionnée à votre demande de logement? À quel étage est situé votre logement actuel? (55 ans et plus) Arrondissement Mont-Bellevue St 1 cc 1011, rue Jogues 3128 – 3130, place Delorme (Studios : poêle et réfrigérateur 24" fournis) 46 - 47, place Genest (Studios : poêle et réfrigérateur 24" fournis) 854, 864, 874, 884, 900, 910, rue Thibault (Logements au sous-sol avec Sous-sol Demi-sous-sol Rez-de-chaussée er e e e 1 étage 2 étage 3 étage 4 étage et + Légende entrée laveuse – sécheuse) La moitié des logements est louée sur le marché 1662 et 1674, rue de Courville 470, rue Léonidas e privé et l’autre à partir de la liste d’admissibilité L’immeuble possède un ascenseur L’immeuble et les logements sont adaptés pour e (4 et 5 étages : 40 ans et +) 881, rue St-Louis 890, rue St-Pierre 25, rue Belvédère Nord les personnes handicapées Pas de balcon Cc chambre à coucher St studio (1er étage : 55 ans et plus) Arrondissement JacquesCartier 17 à 55, Place Vimont St 1 cc St 1 cc St 1 cc St 1 cc À moins d’indication contraire, les logements pour personnes seules ne disposent pas d’une entrée laveuse - sécheuse (Studios : poêle 24" fourni) Arrondissement Bromptonville 53, rue de La Croix (50 ans et plus) Arrondissement Lennoxville 20 et 25, rue Queen (55 ans et plus) Arrondissement Rock Forest – St-Élie - Deauville 365, rue Argenteuil (50 ans et plus) (1 cc: poêle et réfrigérateur 24" fournis) Annexe Demande de logement Formulaire à compléter 2 Logements pour Personnes retraitées Arrondissement Fleurimont 525 – 535, 7e Avenue Sud 1 cc J’accepterais un logement n’importe où Oui Non Accepteriez-vous un logement situé au sous-sol? Accepteriez-vous un logement situé au demi-sous-sol? Partagez-vous votre logement actuel avec une personne non mentionnée à votre demande de logement? À quel étage est situé votre logement actuel? 2 cc (Rez-de-chaussée : logements adaptés pour handicapés) 525 345, Bruno-Dandenault 290, chemin Plante 2495, chemin Galvin 870, rue Des Blés Sous-sol Demi-sous-sol Rez-de-chaussée er e e e 1 étage 2 étage 3 étage 4 étage et + (Entrée laveuse – sécheuse et logements adaptés pour handicapés) Arrondissement Mont-Bellevue 1 cc Légende 2 cc La moitié des logements est louée sur le marché privé et l’autre à partir de la liste d’admissibilité 1245, rue De Courcelette L’immeuble possède un ascenseur L’immeuble et les logements sont adaptés pour (1 cc : poêle 24" fourni) 615, rue St-Martin (1 cc : poêle et réfrigérateur 24" fournis) les personnes handicapées Pas de balcon Cc chambre à coucher St studio 250, rue Laurier 25, rue Belvédère Nord 470, rue Léonidas À moins d’indication contraire, les logements pour personnes âgées ne disposent pas d’une entrée laveuse - sécheuse (1er, 2e et 3e étages) 445, rue McManamy Arrondissement Bromptonville 53, rue de La Croix Arrondissement Lennoxville 20 et 25, rue Queen Arrondissement Rock Forest – St-Élie - Deauville 365, rue Argenteuil (1 cc : poêle et 1 cc 2 cc 1 cc 2 cc 1 cc 2 cc Section 2 – Questions complémentaires Possédez-vous un animal? Si oui, lequel : Possédez-vous une automobile? Si oui indiquez : Marque : Modèle : Année : Immatriculation : Couleur : Vous ou un membre de votre ménage souffrez-vous d’un problème de santé? réfrigérateur 24" fournis) Logements programme Accès Logis (Aucun animal n’est permis dans les logements de ce programme) Arrondissement Fleurimont St 1 cc 2 cc 17 et 33, Bowen Sud (2 cc au 33 possèdent une entrée laveuse sécheuse) 33 22, rue William-Ives (2 cc possèdent une entrée laveuse sécheuse) Arrondissement MontBellevue 144, rue Wellington Nord 1275, rue Belvédère Sud St 1 cc Oui Non Oui Non Oui Non (Veuillez faire compléter le formulaire médical de l’OMH si ce problème peut avoir une incidence sur l’étude de votre dossier.) 2 cc Annexe Demande de logement Formulaire à compléter 3 ergothérapeute ou un technicien en réadaptation? Section 3 – Handicap Oui Si vous ou une des personnes à loger est handicapée et si le logement que vous recherchez doit être adapté à cet handicap, cochez et remplissez le complément suivant : Non Si oui, nous permettez-vous de le contacter? Oui Non Si oui, veuillez indiquer ses coordonnées : Téléphone : a) Nature du handicap Membre supérieur Moteur : Membre inférieur Sensoriel : Déficience auditive Déficience visuelle Autre : b) Votre handicap est-il? Stabilisé Évolutif c) Avez-vous besoin d’un logement adapté universellement? (Comptoir Section 4 - Autonomie a) Est-ce que vous ou un membre de votre ménage rencontrez des problèmes d’autonomie? Oui Non b) Capacité à monter des marches 1 à 3 marches 1 étage 2 étages Plus de 2 étages et interrupteurs abaissés, portes élargies, etc.) Oui Non Précisez : d) Consultez-vous un IMPRIMER Section 5 – Déclaration et signature Protection des renseignements personnels Les renseignements personnels recueillis par l’OMH de Sherbrooke sont nécessaires pour l’application du Règlement sur l’attribution des logements à loyer modique et le Règlement sur les conditions de location des logements à loyer modique. Ces renseignements seront traités confidentiellement. L’Office municipal d’habitation de Sherbrooke ne communiquera ces renseignements qu’à son personnel autorisé et exceptionnellement à certains ministères ou organismes, conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ils peuvent également être utilisés aux fins de statistiques, d’études ou de sondages. Vous avez le droit d’accéder aux renseignements personnels vous concernant ou de les faire rectifier. Pour plus d’information, veuillez vous adresser au responsable de la protection des renseignements personnels de l’OMH de Sherbrooke. Déclaration Je déclare que tous les renseignements fournis dans la présente annexe sont véridiques et complets. Je reconnais que toute information erronée pourrait entraîner une des conséquences suivantes : le retrait de la liste d’admissibilité ou le refus d’octroyer un logement à loyer modique. Je comprends également que l’OMH de Sherbrooke m’offrira un logement selon les choix que j’ai indiqués à la section 1 et que le refus d’un logement entrainera la suspension de mon dossier pour un an. Signature du Date : demandeur: Annexe Demande de logement Formulaire à compléter 4