Formulaire de réclamation

Formulaire de réclamation
[email protected]
Télécopieur : 866.405.4536 • Téléphone : 888.959.9165
PRÉFÉRÉ
Nom du titulaire de la police :
Téléphone (jour) :
Nom de l’animal :
Téléphone (soir) :
Numéro de police (si connu) :
Courriel :
Avez-vous déjà rempli une réclamation pour cette condition?
Oui. Nous aimons les choses simples. Remplissez uniquement cette section.
Raison du traitement :
Numéro de la réclamation d’origine (si connu) :
Non. Remplissez les sections A et B.
A. Informations sur votre animal - Cette partie doit être remplie par le propriétaire de l’animal. Si vous avez déjà fourni ces informations
et que rien n’a changé depuis, passez à la section B.
Date d’adoption : (M/A)
Date de naissance : (M/A)
Animal stérilisé :
Fait à :
Oui
Non
Énumérez tous les établissements vétérinaires que votre
animal a fréquentés :
Ville :
Date: (M/A)
Ville :
*Remarque : Pour traiter votre réclamation, nous aurons besoin de
tous les dossiers médicaux de tous les établissements vétérinaires
que votre animal a fréquentés, notamment pour ses vaccins, ses
visites de routine et ses soins d’urgence.
Ville :
Votre signature autorise ces établissements à nous fournir une copie du dossier médical de votre animal.
Signature :
B. Informations sur les traitements - Cette partie doit être remplie par le vétérinaire.
Raison du traitement :
Date des premiers symptômes : Causé par un accident?
Oui
Non
Raison du traitement :
Date des premiers symptômes : Causé par un accident?
Oui
Non
Réclamations dentaires uniquement : L’animal a fait l’objet
d’un examen dentaire au cours des 12 derniers mois et le
propriétaire a suivi les recommandations dentaires.
Date de la première visite de l’animal à votre hôpital :
Oui
No
Point de contact préféré à l’hôpital :
Téléphone (jour) :
Vétérinaire traitant :
Téléphone (soir) :
Nom de l’hôpital vétérinaire :
Courriel :
Est-ce que c’est une réclamation Claims Express? (Espace réservé au vétérinaire)
Oui, payez directement le vétérinaire
Non, remboursez le propriétaire de l’animal
Envoyez les réclamations pour Claims
Express à :
Courriel : [email protected] ou
Télécopieur : 866.729.2915
Nous adorons les animaux et nos clients! Cependant, pour votre protection, les lois sur l’assurance nous obligent à
ajouter l’avis suivant sur ce formulaire: Toute personne présentant sciemment une fausse déclaration pour
l’indemnisation d’un sinistre commet un acte criminel passible d’une amende et d’une peine d’emprisonnement.
Adresse postale :
États-Unis : 907 NW Ballard Way
Seattle, WA 98107
Canada : PO Box 34538 1268 Marine Drive
North Vancouver, BC V7P 1T2
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