demande de visa (visa form)

REPUBLIQUE DE DJIBOUTI
UNITE – EGALITE – PAIX
MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES
AMBASSADE DE DJIBOUTI A NEW DELHI INDE
CONSULAT GÉNÉRAL DE DJIBOUTI À MUMBAI INDE
DEMANDE DE VISA
(VISA FORM)
PHOTOGRAPHIE
1. Nom & Prénom (en majuscules)-----------------------------------------------------------(First and surname)
2. Date et Lieu de naissance--------------------------------------------------------------------(Date and place of birth)
3. Nationalité -------------------------------------------------------------------------------------(Nationality )
4. Situation de famille------------------- Nombre d’enfants -------------------------------(Married-Single,etc)
(Number of children)
PASSEPORT
No-----------------------(Residence)
---------------------------------------------------------------------- Tel -------------------------------------------------Délivré le---------------6. Profession---------------------------------------------------------------------------------------- (Date of issue)
5. Adresse permanente --------------------------------------------------------------------------
(Occupation)
---------------------------------
7. Motif du voyage -------------------------------------------------------------------------------- Par----------------------(Reasons for the journey)
(By)
8. Destination à Djibouti ------------------------------------------------------------------------ --------------------------------(Place of destination)
---------------------------------
9. Durée du séjour --------------------------------- Nombre d’entrées----------------------- Valable jusqu’au-----(Entries)
(Stay of)
10. Dates et lieux des précédents séjours à Djibouti-----------------------------------------------
(Valid until)
---------------------------------
(dates and places of previous visits to Djibouti)
11. Prochaine destination après Djibouti -----------------------------------------------------------(Next destination after Djibouti)
12. Nature du Visa
(Type of visa)
Diplomatique (Diplomatic)
Courtoisie (Courtesy)
Affaires (Business)
Touriste
(Tourist)
Visite
(Visit)
Autres
(Others)
- Vous engagez-vous à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant votre séjour à Djibouti, à ne pas chercher à
vous y installer définitivement et à quitter le territoire djiboutien à l’expiration du visa qui vous sera éventuellement
accordé ? (Do you undertake during your stay in Djibouti not to accept any employment, paid or unpaid or to try to settle there
permanently and to leave the djiboutain territory on the expiration of the visa granted to you?------------------------------------Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, outre les poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à
me voir refuser tout visa à l’avenir. (My signature binds me and makes me liable to prosecution in case of a false declaration
and to refusal of any visa in future).
refusal of any visa in future).
Réservée à l’Administration
(Official use)
1. Durée séjour accordé : ………………………….Nbre Entrées……………………..
2. Référence consultation préalable (s’il y a lieu) ……………………………………...
3. Avis et autres observations Agent consulaire : ………………………………………
Date ………………………………. Signature du requérant …………………………
(Signature of applicant)