Annexe financière pour le remboursement

LYCEE PAUL HEROULT
Avenue du Mont-Cenis - BP 105
73302 SAINT JEAN DE MAURIENNE
Nom de l’assureur : MAIF
N° de contrat : 0902768P
04 79 64 10 11
04 79 64 46 30
Classe :
Remboursement
des
lors des
PFMP
Ce
document est à remettre,
enfrais
main propre,
impérativement
au plus tard 2 mois après le stage à l’intendance. Toute
fiche incomplète et tardive ne sera pas examinée.
Joindre obligatoirement un RIB.
Joindre également les justificatifs annexes (Restauration).
L'entreprise ou
l’organisme d’accueil
L'élève
NOM :
Prénom :
NOM :
Adresse :
Adresse :
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
Code postal :
Ville :
Téléphone
Téléphone :
Nom de l’assureur :
Qualité :
INTERNE -
N° du contrat :
Cachet de l'entreprise
DEMI-PENSIONNAIRE -
EXTERNE
(cocher la case correspondante)
Nous attestons sur l'honneur les indications mentionnées
Signature de l'élève
Signature du responsable de
l'élève
Je certifie l'exactitude des renseignements fournis
Signature du responsable
Période(*s) de stage du __/__/__ au __/__/__ et* du __/__/__ au __/__/__
TRANSPORT
Si le stage n'a pas lieu à St Jean de Maurienne
RESTAURATION
Pendant la durée du stage
Distance kilométrique séparant le lieu de résidence du lieu de stage : ________
Au lycée Paul Héroult
Nombre d'aller-retour par semaine : ________
Dans un autre Lycée :
_________
(sachant qu'un seul aller-retour par jour sera remboursé)
Moyen utilisé : Bus - vélomoteur - voiture - train - autre : ________________
(rayer la mention inutile)
(joindre justificatifs : tickets de bus, billets de trains …)
Au restaurant de l'entreprise
Au restaurant privé
Dans sa famille
(cocher la case correspondante)
Nombre de jours de présence dans l'entreprise : _________
Zone réservée à l'administration :
Certifié exact, à St Jean de Maurienne, le ___ / ___ / ___
Vu le Proviseur
Vu le Directeur Délégué aux
Formations Professionnelles et
Technologiques