Simplifiez-vous la vie !

À SAVOIR…
L e prélèvement automatique mensuel de votre
cotisation d’assurance maladie devient la règle
(article R 133-26 du code de la Sécurité sociale).
Vous pouvez opter pour un prélèvement effectué
le 5 ou le 20 de chaque mois.
Il vous suffit de nous retourner complété
le mandat de prélèvement automatique
qui figure au verso.
Le montant de votre cotisation est réparti sur
12 mois, de janvier à décembre de chaque année.
sommes dues, versements effectués, échéanciers …
Optez pour le prélèvement
automatique de vos cotisations
Et aussi :
- Consultez vos remboursements .
- Posez vos questions et suivez en temps
réel l’état d’avancement de vos demandes.
- Envoyez vos documents au format
électronique.
- Téléchargez vos attestations.
- Effectuez vos démarches en ligne.
Vous évitez toute formalité
matérielle de règlement,
Vous ne risquez pas
d’oublier une échéance,
Vous étalez le paiement
de vos cotisations tout
au long de l’année.
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0810 30 30 37
Depuis votre compte
en ligne (réponse
sous 48 heures)
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Nos experts répondent directement à vos questions
À titre dérogatoire, vous pouvez opter
pour un règlement trimestriel de votre
cotisation. Renseignez-vous auprès de la
RAM pour en connaître les modalités.
Professionnel libéral :
Simplifiez-vous la vie !
Consultez votre compte de
cotisations sur www.laram.fr ou votre
mobile avec « Mon compte en ligne » :
La RAM est certifiée qualité ISO 9001 : 2008
Assurance maladie obligatoire des indépendants
TP284-58 (03/2015) - Design : Agence Cartel-Belli - Illustrations : Emmanuel Romeuf – Illustrissimo
Le prélèvement
automatique,
c’est pratique !
Assurés RAM
Professions libérales
résidant en Antilles-Guyane
laram.fr
La Ram est un organisme
conventionné du RSI
Merci de renvoyer cet imprimé à la RAM, accompagné d’un relevé d’identité bancaire (RIB),
postal (RIP) ou de caisse d’épargne (RICE)
Partie à conserver par l’assuré
VOTRE ADHÉSION AU PRÉLÈVEMENT MENSUEL - RÈGLES DE MENSUALISATION
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA (Prélèvement mensuel)
CRÉANCIER
À la suite de votre adhésion, vous recevrez un échéancier indiquant le montant et les dates
des prélèvements qui seront effectués sur votre compte.
RAM Antilles-Guyane
Habitation Bois Quarré
Carrefour Mangot-Vulcin
BP 388 97288 Lamentin Cedex
MODALITÉS ET DATES DE PRÉLÈVEMENT EN CAS D’OPTION AVANT LE 1/11 POUR L’ANNÉE
CIVILE SUIVANTE
- L es prélèvements mensuels des cotisations provisionnelles sont effectués de janvier àdécembre,
le 5 ou le 20 de chaque mois.
-
Les prélèvements sont égaux à 1/12e du montant de la cotisation annuelle calculée sur les
derniers revenus déclarés.
- Un échéancier pour l’année civile à venir vous sera adressé avant le 15 décembre.
MODALITÉS ET DATES DE PRÉLÈVEMENT EN CAS D’OPTION POUR LE PRÉLÈVEMENT
AUTOMATIQUE EN COURS D’ANNÉE
Les prélèvements mensuels sont effectués le 5 ou le 20 de chaque mois, jusqu’au mois de
décembre. Ils seront égaux au montant de la cotisation annuelle de l’année précédente
divisé par le nombre de mois restant à prélever jusqu’en décembre.
Créateur d’entreprise : le 1er prélèvement ne peut intervenir avant le 1er jour du 4e mois suivant
le début d’activité.
MODIFICATION DES MODALITÉS DE PRÉLÈVEMENT EN COURS D’ANNÉE :
Des modifications peuvent intervenir en cours d’année :
En cas de changement de domiciliation, quelle que soit l’origine de ce changement (changement
d’agence, de compte…), vous devez adresser un nouveau relevé d’identité bancaire, postal ou
de caisse d’épargne du nouveau compte.
Si ces modifications parviennent trois semaines au moins avant la date du prélèvement, celuici
pourra être effectué sur le nouveau compte. Dans le cas contraire, le prélèvement sera
effectué à partir de l’ancien compte bancaire.
Votre mandat reste valable sauf en cas de changement de titulaire du compte.
Si vous souhaitez modifier la date de vos prélèvements mensuels, il vous suffit de nous en informer,
par simple lettre datée et signée. Cette option n’est possible qu’une fois par année civile. La demande
prend effet dès prise en compte de la nouvelle date de prélèvement par la caisse RSI.
F R
3 3
MENSUALITÉS IMPAYÉES
Les cotisations non réglées à l’échéance donnent lieu à l’application de majorations de retard.
Toutefois, il est prévu une disposition en faveur des assurés ayant choisi le prélèvement mensuel :
les majorations de retard ne sont appliquées qu’à partir du deuxième incident de paiement intervenu
au cours de la même année. Aucune majoration n’est due pour le premier prélèvement impayé,
celui-ci sera reporté sur l’échéance suivante.
PENSEZ À APPROVISIONNER VOTRE COMPTE
À CHAQUE DATE DE PRÉLÈVEMENT !
*Nom :
*Prénoms :
*Numéro de Sécurité Sociale :
Z Z Z 5 1 4 3 8 9
Identifiant Créancier SEPA (ICS)
DÉBITEUR
Les champs marqués de (*) sont obligatoires
*
Nom, Prénoms ou Raison sociale du débiteur :
*
Adresse (N°, rue, avenue, …) :
*
Code postal :
*
Ville :
*
Choix du jour du prélèvement :
*
Numéro IBAN :
*
Code BIC : *
*
Pays :
Le 05 du mois
Le 20 du mois
Numéro d’identification international du compte bancaire
Code international d’identification de votre banque
Signature(s) :
*
Fait à :
*
Le :
RENOUVELLEMENT DU PRÉLÈVEMENT
Le mandat de prélèvement est valable jusqu’à demande de révocation de votre part ou après
36 mois sans prélèvement.
ASSURÉ
Zone réservée à l’usage exclusif du créancier :
Merci de retourner
ce formulaire complété,
signé et accompagné
d’un RIB à l’adresse
indiquée ci-dessus
Référence Unique du Mandat (RUM)
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation
avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de modification tels que prévus aux articles 38 et
suivants de la loi n° 78-1 7 du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
La Référence Unique de Mandat (RUM) vous sera adressée par courrier dès que l’adhésion sera enregistrée.
En signant ce formulaire de mandat récurrent, vous autorisez la RAM à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à
débiter votre compte conformément aux instructions du Créancier. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites
dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé et contesté.
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.