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UOF (COM FRANCE) – RÉGION 01 et VENDÉE 2016 Les HERBIERS du 15 novembre au 20 novembre 2016 - Salle des Expositions-Rue du 11novembre 1918 FICHE D’INSCRIPTION AU CONCOURS STAM – en 2 exemplaires La présente fiche d’inscription peut être téléchargée sur le site de l’ UOF COM France Ou de la Région http://region-ornithologique-centre-ouest.fr/ NOM ET PRENOM DE L’ELEVEUR : ________________________________________________________________ ADRESSE : _____________________________________________________________________________________ CODE POSTAL ET COMMUNE : ____________________________________________________________________ TELEPHONE :_________________PORTABLE_____________________ ADRESSE MAIL : _____________________________________________ Cochez la case ci après si vous ne souhaitez pas Que vos coordonnées figurent dans le palmarès Seuls seront mentionnés vos Nom et Prénom REGION : __________CLUB : ___________________________________ SOUCHE UOF :___________________ AUTRE(S) NUMEROS DE SOUCHE_________________________________ SECTION CLASSE SOUCHE ANNEE BAGUE SEXE PRIX DENOMINATION 1 2 3 4 5 RECAPITULATIF Nombre de stams engagés Palmarès x 10,50€ x 4.00 € TOTAL Date et signature : Note – Message de l’éleveur :
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électronique, à :
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