Dossier Nageur PMT

 Photo GROUPE D’ACTIVITES SOUS MARINE DE ROUEN Inscription Nage avec Palme Saison 2015 – 2016 Attention : Changement de lieu et d’horaire cette saison : Les séances « Nage avec palme » auront lieu à la piscine Guy Boissière, les mercredis soir de 20h00 à 21h30. Niveau actuel Plongeur N°: Nageur simple : Licence N° Certificat médical établi le : Renseignements administratifs obligatoires pour la création de la licence Titre : Nom, Prénom : Date de naissance : Age : Lieu de naissance : Ville : Département : Pays : . Adresse : Tél. Fixe / Portable : e‐mail : / Profession : Personne à contacter en cas d’urgence : Nom, Prénom, lien de parenté du responsable légal : Tél. Fixe / Portable : / Carte Magnétique d’accès à la piscine Guy Boissière Obligatoire : Je possède déjà (je pense à demander sa réactivation) Je souhaite l’acquérir (cout : 4 euros) J’autorise la publication de mon image dans le cadre des activités du club, sur le site internet du GASM ? (Trombinoscope à diffusion interne par exemple). J’autorise la diffusion de mon adresse mail aux autres adhérents du club ? (Communication entre membres d’un groupe en formation par exemple). Je certifie avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur du club GASM (disponibles sur le site web : http://gasm‐rouen.fr) et je m’engage à les respecter : A : , Le : (Signature précédée de la mention « lu et approuvé) GROUPE D’ACTIVITES SOUS MARINE DE ROUEN Cotisation Nage avec palme Saison 2015 – 2016 Rappel : La cotisation « nage avec palmes » ne permet pas d’utiliser le matériel de plongée, ni à la piscine, ni en mer. La participation aux plongées en mer à bord du « Manque pas d’air » est payante, au tarif plongeur extérieur. Licence + Adhésion au GASM Rouen Licence Adulte (+ de 16 ans) 39€ La licence est obligatoire et non remboursable : L’adhésion au Club GASM Rouen : ‐ Adhérent Nage avec Palme uniquement : 76 € ‐ Carte magnétique d’accès à la piscine Guy Boissière (obligatoire) 4 € ‐ Réduction « couple » ou « famille » : ‐ 5 € Cout Total de la cotisation annuelle : (Règlement par chèque(s) à l’ordre du GASM Rouen) : Je choisi de régler en 3 fois : Montant de chaque chèque : L’Assurance complémentaire Elle n’est pas obligatoire (sauf PSP), mais doit être proposée lors de l’inscription. (Peut être exigée pour plonger dans certains pays) Oui – Je souhaite souscrire une assurance complémentaire : (je coche 1 seule case et je règle par chèque à ordre de « Lafont AXA Assurances) Piscnine : 11.50 € Non – Je reconnais avoir été informé de la possibilité de souscrire une assurance complémentaire mais ne souhaite pas y souscrire. Date et Signature obligatoire