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Dossier Inscription Foyer
GIHP Languedoc Roussillon RENVOYER LE DOSSIER COMPLET A L’ADRESSE SUIVANTE : GIHP Languedoc-Roussillon Service Foyer d’Hébergement Zac du Millénaire 341 rue Hippolyte FIZEAU 34 000 Montpellier Ce service fonctionne grâce aux financements du Conseil Général de l’Hérault et de la DDASS GIHP LANGUEDOC ROUSSILLON - FOYER D'HÉBERGEMENT - 341 rue Hippolyte Fizeau - 34000 Montpellier GIHP Languedoc Roussillon GIHP Languedoc Roussillon FOYER D’HEBERGEMENT ! ! Nous vous remercions de bien vouloir compléter ce document qui va nous permettre d’instruire votre demande d’accès au Foyer d’Hébergement. NOM : ................................................................................................................................... Prénom : .................................................. Date de naissance : ........./........./.......... Lieu de naissance : .................................................. Nationalité : ............................. Sexe : Masculin Féminin DOMICILE Adresse : .............................................................................................................................. Code postal : .............................. Ville : ...................................................................... Téléphone : ..........................................! Portable : ...................................................! Mail : ..................................................................................................................................... Si vous avez un représentant, préciser s’il est : ! ! Un parent !! votre curateur !! lien de parenté : ............................................. ! votre tuteur ! ! ! ! ! Nom et prénom : .................................................................................................... ! Téléphone : ..................................! Portable : .................................................! ! Mail : ........................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................... Code postal : .............................. Ville : ............................................................. GIHP LANGUEDOC ROUSSILLON - FOYER D'HÉBERGEMENT - 341 rue Hippolyte Fizeau - 34000 Montpellier GIHP Languedoc Roussillon SITUATION ADMINISTRATIVE SECURITE SOCIALE Numéro d’assuré(e) social(e) : ............................................................... Nom de la caisse :! Téléphone : ........................................ Adresse : .............................................................................................................................. Code postal : .............................. Ville : ...................................................................... MUTUELLE Numéro : ............................................................... Nom de la caisse :! Téléphone : ........................................ Adresse : .............................................................................................................................. Code postal : .............................. Ville : ...................................................................... ALLOCATIONS FAMILIALES Numéro : ............................................................... Etes vous inscrit à la CAF de quel département : ............................................ Nom de la caisse :! Téléphone : ........................................ Adresse : .............................................................................................................................. Code postal : .............................. Ville : ...................................................................... MDPH/CDAPH Avez-vous un dossier : ................................................................................................... Si oui, dans quel département : ................................ Numéro : ........................... Reconnaissance de travailleur handicapé :! OUI! NON! ! si OUI, date de validité : .................................................... Bénéficiaire de l’Allocation Adulte Handicapé :! OUI! NON ! si OUI, date de validité : .................................................... Bénéficiaire de l’Allocation Compensatrice Tierce Personne : ! ! OUI ! NON ! si OUI, date de validité : ................................... Taux : .................. Bénéficiaire de la PCH : ! ! OUI ! NON ! si OUI, date de validité : .................................................... OUI! NON Titulaire d’une carte d’invalidité :! ! ! si OUI, date de validité : ................................... Taux : .................. GIHP LANGUEDOC ROUSSILLON - FOYER D'HÉBERGEMENT - 341 rue Hippolyte Fizeau - 34000 Montpellier GIHP Languedoc Roussillon SITUATION FINANCIERE Etes-vous boursier(e) :! ! Bénéficiez-vous de : - allocation adulte handicapée ! ! ! Montant : ................................................. - allocation tierce personne :! ! ! Montant : ................................................. - allocation d’Education Spéciale :! ! ! Montant : ................................................. - autres ressources : !! ! Montant : ................................................. OUI! NON OUI! NON OUI! NON OUI! NON OUI! NON SITUATION SCOLAIRE/UNIVERSITAIRE ou PROFESSIONNELLE SCOLAIRE/ UNIVERSITAIRE Etudes et formations poursuivies pendant les trois dernières années : Nom et adresse des Etablissements ...........................................................................! .......................................................... ...........................................................................! .......................................................... ...........................................................................! .......................................................... Diplômes obtenus : ...........................................................................! .......................................................... PROFESSIONNEL Avez-vous déjà exercé un métier ! ! OUI! si OUI, lequel(s) : .................................................................... NON Nom et adresse de votre dernier employeur : ...........................................................................! .......................................................... Etes-vous inscrit à l’ANPE ! ! ! Date d’inscription : ........../........../.......... OUI! GIHP LANGUEDOC ROUSSILLON - FOYER D'HÉBERGEMENT - 341 rue Hippolyte Fizeau - 34000 Montpellier NON www.gihplr.org GIHP Languedoc Roussillon AUTRES RENSEIGNEMENT Etes-vous actuellement : - au domicile familial! ! OUI! NON si NON : - en foyer! - en centre spécialisé ! - hospitalisé! ! ! ! OUI! OUI! OUI! NON NON NON Si OUI, précisez les coordonnées de l’Etablissement : ...........................................................................! .......................................................... ...........................................................................! .......................................................... ...........................................................................! .......................................................... Avez-vous votre propre moyen de locomotion! OUI! NON ! Lequel :................................................................................................ Désirez-vous : - utiliser le service transports du GIHP ! OUI! NON - utiliser le service d’aide et d’accompagnement à domicile du GIHP ! ! OUI! NON ! REMARQUES EVENTUELLES : ...........................................................................! .......................................................... ...........................................................................! .......................................................... ...........................................................................! .......................................................... ...........................................................................! .......................................................... ...........................................................................! .......................................................... ...........................................................................! .......................................................... Fait à...........................................................! Le.................................................... ! Signature du candidat Loi Informatique et Liberté Les informations recueillies sont nécessaires à la gestion du fichier Adhérents. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à une exploitation interne. Conformément à la loi “Informatique et Libertés” du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à Colette STORHAYE (Tél : 04 67 20 21 15). GIHP LANGUEDOC ROUSSILLON - FOYER D'HÉBERGEMENT - 341 rue Hippolyte Fizeau - 34000 Montpellier www.gihplr.org
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