à remplir et à déposer dans une boite de SUD ou à

Annexe 1
Union
Syndicale
Solidaires
Barème indicatif
de cotisation
2 rue chavanne - 69001 Lyon
tel : 04 78 30 49 54 fax : 04 78 27 25 47
email : [email protected]
Salaire mensuel
net et hors primes
Cotisation mensuelle
Jusqu’à 800 €
Entre 800 et 1000 €
Entre 1000 et 1200 €
Entre 1200 et 1300 €
Entre 1300 et 1400 €
Entre 1400 et 1500 €
Entre 1500 et 1600 €
Entre 1600 et 1700 €
Entre 1700 et 1800 €
A partir de 1800 €
4.5 €
5.5 €
7.5 €
10 €
11 €
13 €
15 €
16 €
17 €
1%
Membre de l’Union Syndicale Solidaires
2 rue chavanne - 69001 Lyon
tel : 04 78 30 49 54 fax : 04 78 27 25 47
email : [email protected]
Nom
Prénom
Adresse personnelle
Téléphone
Portable
Profession
Email
Employeur
Etablissement
Service
Adresse professionnelle
Téléphone professionnel
Statut ou Convention Collective
Date d’adhésion
Signature
A renvoyer à : Sud Santé Sociaux du Rhône, 2 rue Chavanne 69001 Lyon
PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
DE COTISATION SYNDICALE
Syndicat SUD Santé-Sociaux du Rhône – 2 rue Chavanne 69001 Lyon – Tél : 04 78 30 49 54 – email : [email protected]
MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Référence unique
de mandat (RUM)
SYNDICAT SUD
Santé-Sociaux du
Rhône
(réservé au trésorier)
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez le Syndicat SUD Santé-Sociaux du Rhône à envoyer des instructions à votre banque
pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions du Syndicat SUD Santé-Sociaux du
Rhône.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Le prélèvement sera effectué tous les 5 du mois dans le cas d’un prélèvement mensuel, tous les 5 février, mai, août et novembre pour un
prélèvement trimestriel. Une demande de suspension ou d’arrêt de prélèvement doit être effectuée par écrit (courrier au mail) au syndicat. Une
demande doit parvenir au plus le 25 du mois pour être prise en compte le mois suivant.
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE
Veuillez compléter les champs marqués *
CREANCIER
Nom du créancier :
Syndicat SUD Santé-sociaux du Rhône
Identifiant SEPA :
FR02ZZZ43337
Adresse :
2 rue Chavanne 69001 Lyon (France)
DEBITEUR
VOTRE
NOM
VOTRE
ADRESSE
Nom / prénom du débiteur :
*…………………………………………………………………………………………………………….
Numéro et nom de la rue
*…………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : *…………... Ville : *………………………………………………………………………...
Pays : *……………………………..
VOTRE
COMPTE
Numéro d’identifiant international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
*
Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier Code)
*
PAIEMENT
SIGNATURE
MONTANT : *…………… PRELEVEMENT TRIMESTRIEL
Lieu : A : *…………………. ………..
Date : Le : *……………….. …
*
OU
MENSUEL
*
Signature : *……………………………………
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client.
Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78 17 du 6
janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.