Assisted Living Services for High Risk Seniors (ALS

 Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011
Programme révisé de logements avec services de soutien pour les personnes âgées frêles ou ayant une déficience cognitive Janvier 2011 Ministry of Health and Long­Term Care Ministère de la Santé et des Soins de longue durée Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) Table des matières 1.0 Énoncé de la politique ............................................................................................... 4
2.0 Objectifs/Mesures...................................................................................................... 7
3.0 Harmonisation avec la politique ALSSH 1994 ........................................................... 7
4.0 Législation pertinente ................................................................................................ 8
5.0 Services d’aide à la vie autonome............................................................................. 8
6.0 Critères d’admissibilité .............................................................................................. 9
6.1 Caractéristiques d’une personne âgée à risque élevé ......................................... 10
7.0 Maximums établis pour les services........................................................................ 12
8.0 Emplacement des services : zones géographiques désignées ............................... 12
9.0 Rôles et responsabilités pour la prestation des services......................................... 13
10.0 Les attentes à l’égard des principales fonctions liées à la prestation des services 13
10.1 Participation des clients, préférences et consentement ........................................ 13
10.2 Aiguillage et prise en charge.............................................................................. 14
10.3 Évaluation des besoins...................................................................................... 14
10.4 Admissibilité....................................................................................................... 14
10.5 Disponibilité des services d’aide à la vie autonome et listes d’attente ............... 15
10.6 Conception d’un programme de services pour le client ..................................... 15
10.7 Coordination des services ................................................................................. 16
10.8 Réexamen des soins requis .............................................................................. 16
10.9 Stratégie de mise en congé ............................................................................... 16
11.0 Qualifications des organismes agréés................................................................... 17
12.0 Mesures de protection des clients ......................................................................... 18
12.1 Processus de plainte et d’appel ......................................................................... 18
12.2 Litiges locatifs et dissociation des services........................................................ 18
13.0 Financement ......................................................................................................... 19
13.1 Financement des services d’aide à la vie autonome ......................................... 19
13.2. Normes de rapports .......................................................................................... 19
13.3 Redistribution des fonds .................................................................................... 20
14.0 Gestion de la performance .................................................................................... 20
14.1 Responsabilisation............................................................................................. 20
14.2 Gestion de la performance ................................................................................ 21
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 14.3 Calendrier de gestion de la performance des RLISS......................................... 21
15.0 Processus d’examen de la politique ...................................................................... 21
Annexe 1 : Liste des services d’aides familiales, de soutien à la personne et de services
professionnels ............................................................................................................... 22
Annexe 2 : Acronymes .................................................................................................. 24
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 1.0 Énoncé de la politique
La Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque
élevé, 2011 (la « politique ») a été conçue en réponse aux besoins des personnes
âgées à risque élevé qui peuvent résider à leur domicile et ont besoin de services de
soutien à la personne et d’aides familiales 24 heures sur 24. La politique entre en
vigueur le 1er janvier 2011.
Cette politique met à jour et remplace les dispositions du document Assisted Living
Services in Supportive Housing Policy, 1994 (la « politique ALSSH 1994 ») qui
concernent les personnes âgées frêles ou ayant une déficience cognitive et ne
s’appliquera qu’aux nouveaux demandeurs à compter du 1er janvier 2011. La politique
ALSSH 1994 continuera de s’appliquer aux personnes âgées frêles ou ayant une
déficience cognitive qui reçoivent des services en vertu de ses dispositions le
31 décembre 2010 et qui ne remplissent pas les critères d’admissibilité prévus pour les
personnes âgées à risque élevé dans la nouvelle politique. Cette dernière n’a pas
d’incidence sur les dispositions de la politique ALSSH 1994 concernant les personnes
ayant un handicap physique, une lésion cérébrale acquise, le syndrome
d’immunodéficience acquise (sida) ou le virus d’immunodéficience humaine (VIH).
La population ciblée regroupe les personnes âgées à risque élevé dont les besoins ne
peuvent être comblés de manière économique à travers les services de soins à
domicile et de soins communautaires, fournis uniquement lors de visites régulières,
mais qui n’ont pas besoin d’admission dans un foyer de soins de longue durée (FSLD).
L’intention de la présente politique est de :





permettre aux collectivités de veiller pleinement aux besoins des personnes âgées à
risque afin qu’elles puissent rester en toute sécurité à leur domicile;
multiplier les possibilités de soins communautaires économiques et accessibles;
réduire l’utilisation superflue et évitable des hôpitaux, résorber les temps d’attente
dans les services de soins actifs, diminuer l’utilisation des salles d’urgence et
l’admission dans les FSLD;
donner aux réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS) la souplesse
nécessaire pour s’adapter à l’évolution des soins que les clients réclament;
renforcer, dans chaque RLISS, les services d’aide à la vie autonome et ainsi créer
un continuum de soins plus fonctionnel pour les personnes âgées à risque de
l’Ontario.
Les services à fournir en vertu de la présente politique englobent le soutien à la
personne, les services d’aides familiales, la coordination des soins et les services de
surveillance ou de réconfort (les « services d’aide à la vie autonome »). Pour recevoir
ces services, le demandeur doit répondre aux critères d’admissibilité énoncés dans la
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) politique. Les personnes recevant des services d’aide à la vie autonome peuvent
également avoir droit aux services professionnels des centres d’accès aux soins
communautaires (CASC).
Les personnes bénéficiant de services d’aide à la vie autonome recevront au total un
maximum de 180 heures par mois de soutien à la personne, de services d’aides
familiales et de services professionnels (voir les définitions de ces services à
l’Annexe 1). Les personnes qui ont besoin de soins excédant le maximum établi au titre
des services d’aide à la vie autonome devront éventuellement être placées dans un
FSLD ou un milieu de soins plus complexes. Les personnes en attente d’une place
dans un FSLD peuvent recevoir de leur CASC un soutien à la personne et des services
d’aides familiales qui dépassent les maximums habituels établis par les CASC pour ces
services.
Les services d’aide à la vie autonome seront fournis par des organismes agréés pour la
fourniture de ces services en vertu de la Loi de 1994 sur les services de soins à domicile et
les services communautaires (LSSDSC) – anciennement la Loi de 1994 sur les soins
de longue durée. Les organismes agréés offriront ces services conformément à la
LSSDSC, à ses règlements d’application, ainsi qu’à toutes les politiques ministérielles
pertinentes. Ils sont financés par les RLISS en tant que fournisseurs de services de
santé en vertu de la Loi de 2006 sur l’intégration du système de santé local.
Les services d’aide à la vie autonome font partie du continuum de soins illustré dans la
Figure 1.
Page 5
Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) Figure 1:
Fréquence des
Services
Soutien et
soins infirmiers
sur place 24
heures sur 24
Services
fréquents de
soutien à la
personne avec
visites au cours
d’une période de
24 heures et
soins imprévus
requis
Soins prévus
Les personnes en
attente d’une place
en FSLD reçoivent
du CASC des
services de soutien
à la personne et
d’aides familiales
qui dépassent les
maximums
habituels
LongSoutienillimité d’un
CASC
Services d’aide à la
vie autonome pour
les personnes âgées
à risque élevé
Soins infirmiers
Nursing care
Surveillance/soutien- de
première main 24 heures
surMedication
24 pour lesmanagement
AIVQ
Gestion des médicaments
Á la maison avec
Home
with de
Support
services
soutien
Faible
Moyen
Soins prévus:
Visites à domicile
Guidance pous les AIVQ
Services professionnels
Soutien social
Aide pour la prise des
médicaments
Soins actifs épisodiques
Foyer de soins de
longue durée (FSLD)
Élevé
Très Élevé
Urgence et Intensité
des services
Soins prévus et imprévus:
Soutien <<juste à temps>> pour les soins
à la personne urgents
Services essentiels d’aides familiales
Soutien social
AIVQ
Guidance pour la prise des médicaments
Liaison avec des services professionnels
pour les affections chroniques
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 2.0 Objectifs/Mesures La présente politique sera évaluée sur la mesure dans laquelle elle contribue à :






réduire le nombre de visites non nécessaires ou évitables de personnes âgées à
risque élevé aux salles d’urgence;
réduire l’admission non nécessaire ou évitable de personnes âgées à risque élevé
en FSLD;
accroître le nombre de personnes âgées à risque élevé qui obtiennent congé de
l’hôpital sans désignation « autre niveau de soins » (ANS);
réduire la durée du séjour hospitalier des personnes âgées à risque élevé après
désignation « ANS »;
réduire le temps d’attente pour la destination suivant la mise en congé pour les
personnes âgées à risque élevé qui vivent dans la collectivité;
prolonger le temps que les personnes âgées à risque élevé peuvent continuer à
vivre en toute sécurité à leur domicile après leur sortie de l’hôpital.
Consulter la section 14.0 (Gestion de la performance) pour plus de précisions sur la
façon dont ces objectifs et ces mesures devront être évalués.
3.0 Harmonisation avec la politique ALSSH 1994
Cette politique met à jour et remplace les dispositions du document Assisted Living
Services in Supportive Housing Policy, 1994 (la « politique ALSSH 1994 ») qui
concernent les personnes âgées frêles ou ayant une déficience cognitive et ne
s’appliquera qu’aux nouveaux demandeurs à compter du 1er janvier 2011. La politique
ALSSH 1994 continuera de s’appliquer aux personnes âgées frêles ou ayant une
déficience cognitive qui reçoivent des services en vertu de ses dispositions le
31 décembre 2010 et qui ne remplissent pas les critères d’admissibilité prévus pour les
personnes âgées à risque élevé dans la nouvelle politique. Cette dernière n’a pas
d’incidence sur les dispositions de la politique ALSSH 1994 concernant les personnes
ayant un handicap physique, une lésion cérébrale acquise, le syndrome
d’immunodéficience acquise (sida) ou le virus d’immunodéficience humaine (VIH).
Elle renferme des dispositions nouvelles ou mises à jour dans les domaines suivants :






les critères d’admissibilité des personnes âgées frêles ou ayant une déficience
cognitive (désormais appelées « personnes âgées à risque élevé »);
l’emplacement des services;
les rôles et responsabilités relevant de la coordination des soins;
les protocoles et les attentes en matière de services de surveillance ou de réconfort;
les exigences à remplir par les organismes agréés;
les responsabilités dans les principales fonctions de la prestation des services;
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 
les exigences législatives et réglementaires.
La présente politique maintient les dispositions concernant :


les services de soutien à la personne et d’aides familiales comme principaux
services d’aide à la vie autonome;
l’agrément, par le ministère, de locaux situés dans des immeubles désignés pour la
fourniture de services d’aide à la vie autonome.
4.0 Législation pertinente
Les organismes agréés pour la fourniture de services d’aide à la vie autonome en vertu
de la présente politique se conformeront à toutes les lois pertinentes et à leurs
règlements d’application, notamment :







la Loi de 1994 sur les services de soins à domicile et les services communautaires,
L.O. 1994, chap. 26;
la Loi de 2001 sur les sociétés d’accès aux soins communautaires, L.O. 2001,
chap. 33;
la Loi de 2006 sur l’intégration du système de santé local, L.O. 2006, chap. 4;
la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé, L.O. 1996, chap. 2,
annexe A;
Loi de 1992 sur la prise de décisions au nom d’autrui, L.O. 1992, chap. 30;
la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé,
L.O. 2004, chap. 3, annexe A;
la Loi de 1998 sur les commissions d’appel et de révision du ministère de la Santé et
des Soins de longue durée 1 , L.O. 1998, chap. 18, annexe H.
5.0 Services d’aide à la vie autonome Les services suivants sont les services d’aide à la vie autonome qui sont proposés aux
personnes âgées à risque élevé :
1. Services de soutien à la personne 2 , notamment: pansements, hygiène corporelle,
aide à la mobilité, aide et surveillance pour la prise de médicaments et autres
activités de la vie courante. Ces services doivent être offerts sans interruption
(24 heures sur 24, sept jours sur sept), tant lorsqu’ils sont prévus que lorsqu’ils ne le
sont pas.
1
Pour accéder aux lois de l’Ontario, aller à e-laws
Voir à l’Annexe 1 la liste complète des services de soutien à la personne et d’aides familiales ou se
reporter aux paragraphes 2 (5) et 2 (6) de la LSSDSC.
2
Page 8
Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 2. Services d’aides familiales, notamment: magasinage, ménage et préparation des
repas, autant de tâches qui sont nécessaires pour garder les personnes âgées à
leur domicile mais qu’il leur est impossible d’exécuter sans compromettre leur
sécurité. Ces services doivent être offerts sans interruption (24 heures sur 24, sept
jours sur sept), tant lorsqu’ils sont prévus que lorsqu’ils ne le sont pas.
3. Services de surveillance ou de réconfort, notamment: visites pour assurer la
santé ou la sécurité des clients. Les services proposés ici seront fournis pour
répondre aux besoins individuels des clients selon leur état de santé ou leur
environnement. Ces services doivent être offerts sans interruption (24 heures
sur 24, sept jours sur sept), tant lorsqu’ils sont prévus que lorsqu’ils ne le sont pas.
4. Coordination des soins, notamment: coordination de tous les éléments contribuant
aux soins des clients. Le rôle de coordination des soins comprendra l’évaluation des
besoins du demandeur, la détermination de son admissibilité en fonction des critères
énoncés dans la présente politique, ainsi que l’élaboration, le réexamen, l’évaluation
et la révision d’un programme de services lié à la prestation de services d’aide à la
vie autonome (section 10).
La coordination des soins comprendra une communication régulière et continue
avec les CASC, les organismes de services de soutien communautaire, les services
sociaux et de loisirs communautaires, les professionnels des soins de santé
primaires communautaires (p. ex., médecins généralistes, équipes de santé
familiale, services gériatriques et psychogériatriques, services de santé mentale et
services de soins palliatifs), ainsi qu’avec les organismes fournissant des aides aux
personnes handicapées, des appareils et des accessoires fonctionnels et du
matériel d’assistance à domicile.
La coordination des soins comprendra également l’établissement de relations de
travail efficaces avec les autres organismes de services sociaux et de santé de la
zone de service désignée (voir la section 8.0) et le soutien des réseaux sociaux des
clients et des fournisseurs de soins. Ceci nécessitera éventuellement une
planification des besoins anticipés pour l’avenir en matière de soins de santé, en
collaboration avec le client et l’établissement de liaisons avec d’autres services pour
aider à assurer la continuité des soins.
6.0 Critères d’admissibilité
Un organisme agréé fournira des services d’aide à la vie autonome uniquement si la
personne remplit les critères d’admissibilité suivants :
1. Elle est une personne assurée en vertu de la Loi sur l’assurance-santé;
2. Elle requiert un soutien à la personne et les services d’une aide familiale 24 heures
sur 24, ainsi que des soins qui ne peuvent être comblés uniquement dans le cadre
des visites prévues. La personne devra recevoir des services fréquents, urgents et
intenses tels que définis ici :
Page 9
Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 


services fréquents signifie que la personne a des besoins qui peuvent
nécessiter des visites tout au long de la journée;
services urgents signifie que la personne a des préoccupations qui justifient
une réponse prompte qui ne peut pas attendre d’être prévue;
services intenses signifie que l’état ou la situation de la personne exige du
personnel une attention individuelle directe pour répondre à ses besoins;
3. la personne présente les caractéristiques d’une personne âgée à risque élevé
décrites au tableau 1 de la présente politique (section 6.1);
4. la personne n’est pas en attente d’une place dans un FSLD;
5. la personne réside dans une zone de service désignée qui est approuvée par le
RLISS (section 8.0) mais, dans cette zone, ne réside pas dans une maison de soins
au sens où l’entend la Loi de 2006 sur la location à usage d’habitation 3 ;
6. la personne est capable de rester en toute sécurité à son domicile entre les visites;
7. la personne ne nécessite pas l’accès immédiat ou 24 heures sur 24 à des soins
infirmiers ou autres services professionnels;
8. le domicile de la personne est aménagé d’une façon qui permet d’y fournir les
services requis;
9. le risque pour un fournisseur y dispensant des services de subir un préjudice
corporel grave dans l’exercice de ses fonctions n’est pas important ou, s’il l’est, le
fournisseur de services est capable de prendre des mesures raisonnables pour
réduire ce risque au minimum.
6.1 Caractéristiques d’une personne âgée à risque élevé Les organismes agréés utiliseront l’outil d’évaluation commun InterRAI pour déterminer
si un demandeur de services d’aide à la vie autonome présente les caractéristiques
d’une personne âgée à risque, décrites ci-après dans le tableau 1.
3
Ce critère ne s’applique pas aux personnes résidant dans des immeubles à logements avec services de
soutien qui sont désignés comme maisons de soins au sens où l’entend la Loi de 2006 sur la location à
usage d’habitation, p. ex., Legion Village Inc., succursale 133 (Cobourg), et Alpha House (Windsor).
Page 10
Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) Tableau 1 Caractéristiques d’une personne âgée à risque élevé Champ d’incapacité ou d’intensité Doit présenter toutes les caractéristiques suivantes dans le champ d’incapacité ou d’intensité désigné Difficultés dans les activités instrumentales Élevé à très élevé
de la vie quotidienne (AIVQ)
Difficultés dans les activités de la vie
Léger à modéré
quotidienne (AVQ)
Déclin du réseau social ou fardeau
Élevé à très élevé
ingérable pour le fournisseur de soins
ET, Doit présenter au moins deux des caractéristiques suivantes dans le champ d’incapacité ou d’intensité désigné Affections chroniques multiples qui fluctuent Au moins deux affections qui
(p. ex., hypertension, arthrite, diabète,
démontrent une fragilité ou une
douleur chronique, insuffisance cardiaque
déficience cognitive
congestive, pathologie de la parole et
aphasie, troubles mentaux et problèmes de
toxicomanie)
Chutes
Occasionnel à fréquent
Gestion d’une médication complexe
Au moins trois médicaments
État de santé autodéclaré
Médiocre à mauvais
Utilisation du système de santé
Élevé à très élevé
ET, SI la personne éprouve au moins l’un des problèmes suivants, la ou les difficultés fonctionnelles doivent se situer dans le champ d’incapacité ou d’intensité indiqué Incontinence
Léger à modéré (gérable)
Troubles du comportement ou de l’humeur
Léger à modéré (gérable)
Léger à modéré (gérable)
Incapacité cognitive
Page 11
Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 7.0 Maximums établis pour les services Les personnes bénéficiant de services d'aide à la vie autonome recevront au total un
maximum de 180 heures par mois de soutien à la personne, de services d'aides
familiales et de services professionnels 4 .
Pour que le niveau de soins du client reste dans les limites du maximum établi pour les
services d’aide à la vie autonome, l’organisme agréé doit noter toutes les heures de
services professionnels fournies par un CASC (le cas échéant).
8.0 Emplacement des services : zones géographiques désignées Exception faite des maisons de soins ci-dessous, les personnes âgées à risque élevé
qui sont admissibles n’accéderont aux services d’aide à la vie autonome à leur domicile
que si elles résident dans une zone de service désignée (également appelée
« carrefour »). Les clients peuvent résider dans le carrefour dans plusieurs cadres
différents. Ces cadres sont notamment les logements du secteur privé ou à but non
lucratif tels que les maisons unifamiliales, les maisons en rangée, les copropriétés, les
coopératives de logement ou les immeubles de logement social et appartements
traditionnels. Cependant, les personnes âgées à risque élevé qui résident dans une
maison de soins au sens de la Loi de 2006 sur la location à usage d’habitation n’ont pas
droit à des services d’aide à la vie autonome 5 .
Chaque RLISS sera chargé de déterminer et d’approuver le ou les carrefours dans sa
zone de service. Un carrefour est désigné comme tel si le RLISS détermine que la zone
de service remplit les critères suivants :


Sécurité : la zone de service compte des organismes agréés dotés de ressources
suffisantes pour répondre aux appels non prévus de clients qui nécessitent dans
l’immédiat un soutien à la personne, les services d’une aide familiale et des services
de surveillance ou de réconfort. Les RLISS détermineront le délai d’intervention
sécuritaire que les organismes agréés devront respecter pour minimiser les
préjudices à l’endroit des clients.
Qualité : la zone de service compte des organismes agréés qui sont capables
d’attirer et de conserver suffisamment de préposés aux services de soutien à la
personne pour atteindre un effectif prévisible et fiable et ainsi assurer la continuité
des services et la qualité des soins aux clients.
4
Seuls les CASC sont agréés pour fournir des services professionnels.
Ce critère ne s’applique pas aux personnes résidant dans des immeubles à logements avec services de
soutien qui sont désignés maisons de soins au sens de la Loi de 2006 sur la location à usage
d’habitation, p. ex., Legion Village Inc., succursale 133 (Cobourg), et Alpha House (Windsor).
5
Page 12
Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 

Intégration des services : la zone de service comptera des organismes agréés qui
sont prêts à établir des liaisons avec les fournisseurs de services de soins primaires
existants.
Efficacité : la zone de service aura un nombre suffisant de personnes âgées à
risque élevé pour pouvoir réaliser des économies de fonctionnement par rapport aux
autres modalités de prestation de services possibles (p. ex., les soins collectifs et les
soins en établissement).
9.0 Rôles et responsabilités pour la prestation des services Cette section est actuellement en cours d’élaboration.
Un complément d’orientation stratégique du MSSLD suivra.
10.0 Les attentes à l’égard des principales fonctions liées à la prestation des services 10.1 Participation des clients, préférences et consentement Les organismes agréés fourniront aux clients, à leurs mandataires spéciaux, le cas
échéant, et aux personnes désignées par eux le droit de participer pleinement à la
conception, à l’évaluation et à la modification d’un programme de services 6 . Si un client
est mentalement incapable, les décisions concernant la fourniture de services d’aide à
la vie autonome peuvent être prises en son nom par son mandataire spécial.
Les organismes agréés prendront également en compte les préférences du client
fondées sur des considérations ethniques, spirituelles, linguistiques, familiales et
culturelles dans la conception, l’évaluation et la révision du programme de services du
client 7 .
Aucune disposition de la LSSDSC n’autorise un organisme agréé à évaluer les
exigences d’une personne, à déterminer son admissibilité ou à lui fournir un service
communautaire sans le consentement de cette personne ou celui de son mandataire
spécial, le cas échéant 8 .
6
7
8
Paragraphe 22 (4) de la LSSDSC.
Paragraphe 22 (6) de la LSSDSC.
Paragraphe 22 (7) de la LSSDSC.
Page 13
Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 10.2 Aiguillage et prise en charge La personne peut s’orienter elle-même vers les services d’aide à la vie autonome ou y
être adressée par un hôpital, un CASC, un fournisseur de soins primaires ou autre
professionnel de la santé, par un soignant naturel tel un membre de sa famille, un voisin
ou un ami, ou par le personnel ou les bénévoles d’un service de soutien
communautaire. Le processus de prise en charge est transparent et on le fait connaître
du public dans les collectivités du RLISS responsable.
Si le consentement est donné par les patients ou leurs mandataires spéciaux, le cas
échéant, les hôpitaux doivent (si possible, en collaboration avec les CASC) :



procéder à un premier examen des patients admis pour déterminer s’il peut s’agir de
personnes âgées à risque élevé;
prévenir les organismes de services d’aide à la vie autonome du RLISS concerné de
l’arrivée éventuelle de clients;
transmettre les sommaires de mise en congé aux organismes de services d’aide à la
vie autonome et au fournisseur de soins primaires pour chaque client dès que
possible après sa mise en congé.
10.3 Évaluation des besoins 9 Bien que l’outil d’évaluation normalisé fournisse une estimation objective des besoins et
aide à déterminer l’admissibilité, les résultats de l’évaluation seront fonction des désirs
et des préférences du client ou de son mandataire spécial, le cas échéant, et
intégreront l’opinion experte de la personne effectuant l’évaluation.
Si la situation s’y prête, l’évaluation se déroulera au domicile du client. Les organismes
agréés utiliseront l’outil d’évaluation commun InterRAI.
10.4 Admissibilité 10 Si l’emploi du temps du client le permet, l’organisme agréé commencera à évaluer
l’admissibilité du client dans un délai de 24 heures du moment que l’hôpital ou un autre
service d’aiguillage l’aura prévenu de l’éventuelle arrivée d’un client nécessitant des
services d’aide à la vie autonome.
9
10
Paragraphe 22 (1) de la LSSDSC et Règl. 386/99 pris en application de cette loi.
Paragraphe 22 (1) de la LSSDSC et Règl. 386/99 pris en application de cette loi.
Page 14
Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 10.5 Disponibilité des services d’aide à la vie autonome et listes d’attente 11 Pour les patients hospitalisés qui ont été jugés admissibles à des services d’aide à la
vie autonome, l’objectif est de pouvoir mettre ces services à leur disposition le jour
même de leur mise en congé.
Cependant, une liste d’attente sera dressée et gérée si la demande de services
dépasse les services disponibles dans l’immédiat. Les organismes agréés classeront
les clients sur la liste d’attente selon les priorités suivantes :
1. Les personnes âgées admissibles à un autre niveau de soins (ANS) qui attendent
leur mise en congé de l’hôpital pour réintégrer leur domicile seront classées au
premier rang.
2. Les personnes âgées vivant dans la collectivité qui peuvent avoir besoin de façon
imminente d’un niveau de soins plus élevé que celui qui peut leur être fourni dans le
cadre des services ordinaires d’un CASC et qui, autrement, risqueraient une
hospitalisation ou l’admission en FSLD seront classées au second rang.
3. Les personnes âgées qui utilisent fréquemment les services d’urgence et
hospitaliers seront classées au troisième rang.
10.6 Conception d’un programme de services pour le client 12 Pour le client qui requiert des services d’aide à la vie autonome, un programme de
services sera mis au point en collaboration avec lui-même, son mandataire spécial, le
cas échéant, et toute autre personne désignée par l’un ou l’autre selon les résultats de
l’évaluation des besoins (section 10.3). Ce plan établira le type et le volume de services
d’aide à la vie autonome requis, notamment la fréquence et la durée des services que
la personne recevra.
Le programme de services fera également référence aux autres services sociaux et de
santé communautaire ainsi qu’aux autres fournisseurs de soins de santé avec lesquels
une liaison sera coordonnée pour le client, notamment un soutien à son ou ses
fournisseurs de soins (section 10.7). Les besoins linguistiques et culturels, les services
de surveillance ou de réconfort, ainsi que les considérations entourant la mise en congé
(section 10.9) seront également inclus dans le programme de services.
Les personnes bénéficiant de services d’aide à la vie autonome recevront au total un
maximum de 180 heures par mois de soutien à la personne, de services d’aides
familiales et de services professionnels.
11
12
Paragraphe 23 (2) de la LSSDSC.
Paragraphe 22 (1) de la LSSDSC et Règl. 386/99 pris en application de cette loi.
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 10.7 Coordination des services 13 L’organisme agréé créera un programme de services intégré si les besoins évalués
chez le client appellent des services autres qu’un soutien à la personne, des services
d’aides familiales et des services de surveillance ou de réconfort. Le programme de
services intégré précisera les services à fournir par les divers organismes ou
fournisseurs de soins de santé (p. ex., pharmaciens, services de soins primaires,
services de soutien communautaire, CASC, cliniques spécialisées en traitement du
diabète, services de relève aux personnes âgées) participant aux soins du client.
10.8 Réexamen des soins requis 14 Les organismes agréés examineront de manière informelle mais continue les soins
requis des clients bénéficiant de services d’aide à la vie autonome pour déterminer si le
programme de services en place est adéquat ou si des ajustements s’imposent. Les
organismes agréés effectueront trimestriellement une réévaluation formelle des soins
requis. Le programme de services ne sera révisé que lorsque les besoins de la
personne évolueront 15 .
10.9 Stratégie de mise en congé 16 Les organismes agréés ne prendront des décisions concernant la mise en congé
qu’après un réexamen formel des soins requis (section 10.8). Les organismes agréés
mettront en congé les clients qui ne remplissent plus les critères d’admissibilité
(section 6.0).
Avant leur mise en congé, les organismes agréés veilleront à ce que d’autres services
soient offerts par l’entremise d’un CASC ou d’autres organismes agréés pour les clients
dans les situations suivantes :


13
14
15
16
les clients dont l’état s’améliore de façon telle qu’ils ne sont plus considérés comme
des personnes âgées à risque élevé et requièrent un niveau de soins moins élevé
que celui fourni en vertu de la présente politique;
les clients qui deviennent trop malades pour rester chez eux et doivent être admis
dans un FSLD ou un milieu de soins plus complexes. Les personnes en attente
d’une place dans un FSLD peuvent avoir droit, par l’entremise d’un CASC, à un
soutien à la personne et à des services d’aides familiales qui dépassent les
maximums habituels établis par les CASC pour ces services. De plus, ces
personnes peuvent se voir accorder un statut prioritaire urgent.
Paragraphe 22 (3) de la LSSDSC.
Paragraphe 22 (2) de la LSSDSC.
Paragraphe 22 (2) de la LSSDSC.
Paragraphe 22 (1) de la LSSDSC et Règl. 386/99 pris en application de cette loi.
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) Les organismes agréés feront participer le client et son mandataire spécial, le cas
échéant, aux décisions concernant la mise en congé.
11.0 Qualifications des organismes agréés
Les organismes ne seront agréés pour fournir des services en vertu de la LSSDSC que
s’ils remplissent les critères d’admissibilité énoncés dans cette loi 17 . Les RLISS
examineront le dossier des organismes proposés pour la fourniture de services d’aide à
la vie autonome et feront une recommandation au ministère de la Santé et des Soins de
longue durée, à savoir si ces organismes remplissent les critères d’admissibilité.
Voici les critères d’admissibilité et les modalités concernant leur observation :
1. L’organisme, grâce à l’aide financière prévue par la LSSDSC, sera financièrement
en mesure de fournir le service. Il devra :
 démontrer que ses finances sont saines;
 fournir au RLISS, au moment opportun, tous les documents concernant la
planification, le financement et la reddition des comptes.
2. L’organisme est ou sera exploité dans le respect de la déclaration des droits
énoncée à l’article 3, ainsi qu’avec compétence, honnêteté et intégrité, et avec le
souci de la santé, de la sécurité et du bien-être des personnes qui reçoivent le
service. Il devra :






17
démontrer qu’il dispose du personnel, de l’expertise et de la capacité
nécessaires pour fournir le type et le niveau de services associés à la présente
politique, tels qu’énoncés dans la section concernant le programme de services
pour les clients et les fournisseurs de soins (section 10.6);
démontrer qu’il est en mesure de fournir des services d’aide à la vie autonome le
jour de la mise en congé des clients qui rentrent chez eux après un séjour à
l’hôpital;
avoir en place des politiques explicites relatives aux plaintes, aux appels et à la
prévention des mauvais traitements;
démontrer la capacité à recueillir et à communiquer des données sur les clients
ainsi qu’à fournir la documentation pour tous les services dispensés;
avoir en place un système d’amélioration du rendement et un dispositif de
communication des résultats à son conseil d’administration;
avoir des liens avec d’autres partenaires communautaires, notamment des
professionnels des soins primaires, pour assurer que les partenariats
nécessaires sont en place pour répondre aux besoins continus du client en
matière de soins ou avoir un plan à cette fin.
Article 5 de la LSSDSC.
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) Lorsqu’il reçoit la recommandation des RLISS, le ministre de la Santé et des Soins de
longue durée peut agréer un organisme pour la fourniture de services d’aide à la vie
autonome. Les RLISS examineront le statut des organismes agréés dans le cadre du
renouvellement, tous les deux ans, des ententes de responsabilisation en matière de
services.
12.0 Mesures de protection des clients 12.1 Processus de plainte et d’appel 18 Les organismes agréés informeront leurs clients de ce qui suit :
 les services qu’ils leur fournissent;
 la déclaration des droits des clients 19 ;
 les procédures à suivre pour plaintes ou les suggestions concernant l’organisme
agréé ou ses fournisseurs de services;
 la marche à suivre pour demander l’accès à un dossier de renseignements
personnels sur la santé;
 la marche à suivre pour interjeter appel de décisions prises par des organismes
agréés.
Les organismes agréés communiqueront aux RLISS le nombre de plaintes reçues de
clients ayant droit à des services d’aide à la vie autonome et sur la façon dont elles ont
été résolues, à intervalles à déterminer par les RLISS. Les RLISS fourniront ces
renseignements au MSSLD dans le cadre du Plan d'intégration des services de santé.
12.2 Litiges locatifs et dissociation des services Les clients qui bénéficient de services d’aide à la vie autonome dans des immeubles
désignés peuvent faire l’objet de procédures d’éviction. Malgré ces procédures, les
organismes agréés maintiendront la fourniture des services d’aide à la vie autonome à
ces clients jusqu’à ce que ces questions soient résolues.
Le MSSLD continue à encourager les ententes de dissociation de services en vertu
desquelles des services sont fournis aux clients qui habitent un logement social 20 .
18
Paragraphe 25 (2) de la LSSDSC et articles 39 à 48 de la LSSDSC.
Article 3 de la LSSDSC.
20
La dissociation des services signifie que le fournisseur de services de santé n’est pas le fournisseur de
logement. Cette dissociation peut être démontrée par un conseil d’administration indépendant gouvernant
la fourniture de services de santé par un fournisseur de logement.
19
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 13.0 Financement 13.1 Financement des services d’aide à la vie autonome Le financement des services d’aide à la vie autonome proviendra de l’allocation
annuelle – unique ou de base – négociée par le RLISS. Le montant du financement
devrait être suffisant pour fournir les heures de services correspondant aux cibles
établies par chaque RLISS à l’égard de la prestation des services.
Les arrangements faisant intervenir un payeur (transferts) sont déconseillés. Ils ne sont
acceptables que lorsque la tierce partie n’a pas signé d’entente en matière de
responsabilisation des services avec le RLISS ou le MSSLD (p. ex., les programmes
provinciaux).
13.2. Normes de rapports Un code SIG unique sera utilisé pour rendre compte des activités liées aux services
d’aide à la vie autonome en jours-résidents. Ce code SIG ne sera utilisé que pour les
clients servis en vertu de la présente politique. Le code est le suivant :


code de centre d’activité primaire FC 72 5 82 45 CSS IH COM (services
d’aide à la vie autonome);
code secondaire 955 80 22 CSS (personnes servies, personnes âgées à
risque élevé).
Le code 955 80 22 CSS désigne « le nombre de personnes recevant une aide ou une
surveillance pour exécuter les activités courantes de la vie quotidienne de façon
sécuritaire et autonome et présentant les caractéristiques et les champs d’incapacité
établis pour une personne âgée à risque élevé et définis dans la Politique des services
d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 ».
Les clients bénéficiant de droits acquis en vertu de la politique ALSSH 1994 peuvent
continuer à être inscrits sous le même code de centre d’activité primaire FC 72 5 82 45
CSS IH COM (services d’aide à la vie autonome), avec les codes de statistiques
secondaires appropriés sur les types de clients ci-dessous OU être inscrits sous les
codes indiqués pour le programme visé, par exemple « ABI » (lésion cérébrale acquise)
ou « services d’aides familiales ».
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) Tableau 2
Comptes de statistiques secondaires
(ceux-ci sont inscrits sous un compte de centre d’activité primaire)
Nombre de personnes qui ont besoin d’aide pour
955 80 10 CSS –
personnes
exécuter les activités courantes de la vie
servies –
quotidienne en raison d’un handicap physique,
handicap
notamment d’une déficience sensorielle.
physique
Nombre de personnes qui ont besoin d’aide ou de
955 80 15 CSS –
personnes
surveillance pour exécuter les activités courantes
servies –
de la vie quotidienne de façon sécuritaire et
déficience
autonome en raison d’un trouble cognitif tel que la
cognitive
maladie d’Alzheimer ou une démence connexe.
Nombre de personnes qui ont besoin d’aide ou de
955 80 20 CSS –
personnes
surveillance pour exécuter les activités courantes
servies – frêles de la vie quotidienne en raison d’une déficience ou
ou âgées
d’une perte des capacités fonctionnelles attribuable
au vieillissement.
Nombre de personnes qui ont besoin d’aide ou de
955 80 25 CSS –
personnes
surveillance pour exécuter les activités courantes
servies – vivant de la vie quotidienne en raison d’une déficience ou
avec les effets
d’une perte de leurs capacités fonctionnelles
du VIH ou du
attribuable au VIH ou au sida.
sida
13.3 Redistribution des fonds Les RLISS restent libres de réaffecter toutes les sommes reçues, à l’exception du
financement spécial défini dans les ententes en matière de responsabilisation passées
entre le MSSLD et les RLISS. En conséquence, aucune restriction ne sera imposée aux
RLISS en ce qui concerne la réaffectation des fonds d’aide à la vie autonome que des
organismes agréés peuvent recevoir ou verser. Les RLISS veilleront à pouvoir fournir la
documentation appropriée avant de demander une réaffectation dans le système de
suivi du versement des allocations. Le MSSLD continuera à surveiller les allocations et
les dépenses des RLISS, selon le secteur.
14.0 Gestion de la performance 14.1 Responsabilisation La responsabilisation à l’égard du financement fourni aux organismes agréés pour
fournir des services en vertu de la présente politique sera incluse dans les ententes en
matière de responsabilisation des services passées entre les organismes agréés et leur
RLISS. Les RLISS rendront des comptes au MSSLD dans le cadre du processus
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) d’examen trimestriel de la Direction de la liaison avec les RLISS et à travers les
évaluations conjointes qu’ils effectueront avec le MSSLD.
14.2 Gestion de la performance Chaque RLISS mettra au point un cadre de mesure de la performance lié aux services
d’aide à la vie autonome en collaboration avec son organisme agréé, puis il fera état
des intrants (services à recevoir) et des extrants (services à fournir). Les RLISS et les
organismes agréés présenteront leurs résultats (niveau de performance ou de
rendement). Les organismes agréés veilleront à ce que la prestation des services soit
efficace, efficiente et centrée sur les clients. Le MSSLD et les RLISS se chargeront
conjointement de formuler la définition opérationnelle et les caractéristiques techniques
de chaque indicateur.
14.3 Calendrier de gestion de la performance des RLISS Pour surveiller l’amélioration de la performance au sein de chaque RLISS et éclairer
l’évaluation de la présente politique, les RLISS observeront le calendrier suivant durant
les trois premières années d’application de celle-ci :



au terme de la première année, les RLISS établiront la référence en matière de
performance au titre des services d’aide à la vie autonome;
au terme de la deuxième année, les RLISS feront état des pratiques d’amélioration
de leurs activités et du nombre de clients bénéficiant de services d’aide à la vie
autonome;
au terme de la troisième année, les RLISS feront état de l’amélioration de leur
performance au regard des cibles de référence établies la première année.
15.0 Processus d’examen de la politique
Cette politique sera revue par le MSSLD dans les 36 mois suivant sa date de prise
d’effet. Cet examen peut être enclenché plus tôt dans les circonstances suivantes :



des changements apportés aux lois ou aux règlements pertinents ont une incidence
directe sur la politique;
les RLISS et leurs parties prenantes constatent des difficultés et des obstacles
entravant la mise en œuvre de la politique;
une décision du MSSLD ou une demande émanant de la majorité des RLISS exige
l’examen de la politique.
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) Annexe 1 : Liste des services d’aides familiales, de soutien à la personne et de services professionnels Pour l’application de la présente politique, les services suivants constituent des services d’aides familiales, des services de soutien à la personne et des services professionnels (énoncés dans la LSSDSC) : Services d’aides familiales
1. Le ménage.
2. La lessive.
3. Le repassage.
4. Le reprisage.
5. Le magasinage.
6. Les visites à la banque.
7. Le paiement des comptes.
8. La planification des menus.
9. La préparation des repas.
10. Le soin des enfants.
11. L’assistance à une personne dans l’accomplissement de l’une ou l’autre des
activités visées aux rubriques 1 à 10.
12. La formation d’une personne pour qu’elle puisse accomplir ou aider à
accomplir l’une ou l’autre des activités visées aux rubriques 1 à 10.
Services de soutien à la personne
1. Les activités relatives à l’hygiène corporelle.
2. Les activités personnelles régulières de la vie courante.
3. L’assistance à une personne dans l’accomplissement de l’une ou l’autre des
activités visées aux rubriques 1 et 2.
4. La formation d’une personne pour qu’elle puisse accomplir ou aider à
accomplir l’une ou l’autre des activités visées aux rubriques 1 et 2.
Services professionnels
1. Services infirmiers.
2. Services d’ergothérapie.
3. Services de physiothérapie.
4. Services en matière de travail social.
5. Services d’orthophonie.
6. Services de diététique.
7. La formation d’une personne pour qu’elle puisse fournir l’un ou l’autre des
services visés aux rubriques 1 à 6.
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) 8. Services de diagnostic et de laboratoire.
9. Fournitures médicales, pansements et matériel thérapeutique nécessaires à la
fourniture de services infirmiers, d’ergothérapie, de physiothérapie, d’orthophonie
ou de diététique.
10. Services de pharmacie.
11. Services de thérapie respiratoire.
12. Services en matière de travail social.
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Politique des services d’aide à la vie autonome pour les personnes âgées à risque élevé, 2011 (Programme de logements avec services de soutien) Annexe 2 : Acronymes Activités de la vie quotidienne (AVQ)
Autre niveau de soins (ANS)
Assisted Living Services in Supportive Housing Policy (politique ALSSH 1994)
Centre d’accès aux soins communautaires (CASC)
Service de soutien communautaire (CSS)
Lésion cérébrale acquise (ABI)
Loi de 1994 sur les services de soins à domicile et les services communautaires
(LSSDSC)
Activités instrumentales de la vie quotidienne (AIVQ)
Réseau local d’intégration des services de santé (RLISS)
Foyer de soins de longue durée (FSLD)
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD)
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