Formulaire de DDE de Cartes rentrée 2015-2016v2 hj

N° de Dossier :
Demande de Cartes de Transports
Carte Fablio Scolaire / Carte Fablio Scolaire Plus
Année Scolaire 2015/2016
Cadre à remplir par le Responsable légal
(Renseignements obligatoires pour la validation du dossier)
Nom et Prénom de l’élève : (en majuscules)
_______________________________________________________________________________
Date de naissance : ________/________/_________
Classe : ____________________
Etablissement scolaire : (merci de cocher)
Regroupement Scolaire :
Collèges :
Lycées :
Jean Racine
Spécial Mauguins
Jean Rostand
Jean de La Fontaine
Régime de l’élève :
Externe
Blesmes / Chierry
Brasles /Gland
Essômes
Saint-Joseph
Jules Verne
Demi-pensionnaire
Saint-Joseph
interne au lycée Jules Verne
Nom et Prénom du responsable légal : _______________________________________________
Adresse (N°, Appartement, …) complète : _____________________________________________
________________________________________ Ville : __________________________________
N° de Téléphone : ___/___/___/___/___
N° de Portable : ___/___/___/___/___
Carte de transports demandée (merci de cocher l’une des 2 cases)
Fablio Scolaire
ou
Fablio Scolaire Plus* (Valable uniquement pour les collèges et lycées)
Modalités et Renseignements des cartes au dos du formulaire
Cadre à remplir par l’Agence Fablio
Déclaration vérifiée par l’Agence Fablio :
N° de carte délivrée :
Date, Signature et cachet :
Retrait des cartes :
Cartes « Fablio Scolaire » à la Vie Scolaire de l’établissement à partir d’octobre 2015.
Cartes « Fablio Scolaire Plus » à l’Agence Fablio.
Imprimé à remettre dûment complété à l’Agence Fablio qui délivrera un récépissé
Valant titre de transport provisoire pour la rentrée 2015/2016.
TOURNEZ S.V.P.
Agence Commerciale Espace Fablio
5 Rue Vallée- 02400 CHATEAU-THIERRY
03 23 70 98 67 03 23 84 39 65
[email protected]
Agence ouverte du lundi au samedi de 9h à 12h15 et de 13h30 à 18h30
(Fermée le lundi matin et samedi après-midi). Ouverture le vendredi à 8h45
Retrouvez les horaires et les itinéraires de vos lignes Fablio Scolaires et regroupements sur notre site
internet www.fablio.fr
Fablio Scolaire « Carte Gratuite » Château-Thierry
Bénéficiaires :
Trajets : Lignes Scolaires Fablio de 1 à 6.
Elèves domiciliés et scolarisés à Château-Thierry,
Dossier à compléter et à déposer à l’Agence Fablio au 5
rue Vallée 02400 Château-Thierry.
Les cartes de transports Fablio Scolaire sont valables
uniquement pendant les jours scolaires et sur le trajet
scolaire.
Elèves Internes des Lycées de Jean de la Fontaine et de
Jules Verne. (Navette internat Lycée Jean de la Fontaine)
Joindre :
une photo d’identité
Rappel : pour les autres Communes de la Communauté
de Communes (hors Château-Thierry), le transport
scolaire gratuit est assuré par le Conseil Général de
l’Aisne.
Définition du trajet scolaire : domicile/établissement
scolaire/ domicile.
Ne fonctionne pas les mercredis après-midi (Sauf Lycées) week-end et
vacances scolaires.
En cas de perte, vol, ou tout autre motif, délivrance
d’un duplicata de la carte moyennant 10.00€
Fablio Scolaire Plus « Carte Annuelle de 15.00 € » Communes de la CCRCT*
Bénéficiaires : (Moins de 18 ans)
Elèves domiciliés à Château-Thierry,
Elèves domiciliés dans les 25 Communes de la
Communauté de Communes*.
* Azy sur Marne, Belleau, Bézu St Germain, Blesmes, Bonneil,
Bouresches, Brasles, Brécy, Chierry, Coincy,
Epaux-Bézu, Epieds, Essômes sur Marne, Etampes sur Marne,
Etrépilly, Fossoy, Gland, Mont St Père, Mézy, Moulins, Nesles la
Montagne, Nogentel, Rocourt St Martin, Verdilly, Villeneuve sur Fère.
Joindre :
Une photo d’identité + un règlement de 15,00€
(Paiement par: Carte Bancaire, Chèque à l’ordre de
Keolis Château-Thierry, Espèces).
Trajets : Utilisation des lignes de 1 à 6 + TAD sur le
Réseau Urbain Fablio entre 8h00 et 17h00 du lundi au
vendredi (le mercredi entre 8h00 et 12 h00 pour les
collégiens) pendant les jours scolaires uniquement.
Dossier à compléter et à déposer à l’Agence Fablio au 5
rue Vallée 02400 Château-Thierry.
Définition du trajet scolaire : domicile/établissement
scolaire/ domicile.
Ne fonctionne pas les mercredis après-midi (Sauf Lycées) week-end et
vacances scolaires.
En cas de perte, vol, ou tout autre motif, délivrance
d’un duplicata de la carte moyennant 10.00€
Nous reconnaissons avoir pris connaissance du règlement intérieur concernant le transport scolaire dont
un exemplaire nous a été remis ce jour.
Signature du responsable légal et de l’élève, précédées de la mention « lu et approuvé » :
Date : ___/___/___
Signature du responsable légal:
Signature de l’élève :
Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessitées de la gestion comptable et commerciale et
pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès de Keolis Château-Thierry, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du
1/4/80 de la commission informatique et libertés. Conformément à la Loi « informatique et liberté » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès
et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations, adressez-vous à
Keolis Château-Thierry, 5 Rue Vallée, 02400 CHATEAU-THIERRY.