FAX F

Questionnaire
Pour demander à l’AI de prendre en charche d’un téléfax
Demandeur
Nom, prénom:
sourd
Numéro AI:
grave handicap de l’ouïe
Rue:
parole
grave handicap de la
NPA / localité:
un handicapé visuel
No. telescrit:
No. telephone:
___________
No. Fax:
E-Mail: _________
___________
Profession:
No.tel.portable: ______ ___________
Pour personne mariée: votre époux(se) est-il (elle) sourd(e)?
Pour adolescent:
vos parents sont-ils sourds?
habitez-vous chez vos parents?
oui
oui
oui
non
non
non
Ceci serait mon premier téléfax
Je possède déjà un Fax, marque
qui a été payé par l’AI le
(date de la décision)
Je désire un Fax comme appareil secondaire
Je ne possède pas un téléphonoscripteur
Je possède déjà un téléphonoscripteur, marque
qui a été payé par l’AI le
(date de la décision)
Je veux un téléfax suivant: (voir prospectus)
Brother Fax 1010e
Brother Fax T106
Brother Fax 1010e spécial avec connection pour AVISO ( pour sourds)
Brother Fax T106 spécial avec connection pour AVISO ( pour sourds)
(Quand vous désirez cette variante, vous avez besoin du Fax-Aviso)
Fax-Aviso Emetteur: Emetteur spécial pour le Système Aviso à la différence du Fax / Tel.
Amplificateur d’écoute
Lieu, date:
Signature:
Prière de retourner ce questionnaire à
Hömelstr. 17
CH-8636 Wald ZH
Telefon/Telescrit 055-246 28 88
Fax 055-246 49 49
Email: [email protected], www.ghe.ch