demande de prestations - Desjardins Assurance Vie

200, rue des Commandeurs
Lévis (Québec) G6V 6R2
PO Box 4593 STN A
Toronto ON M5W 4X7
DOSSIER DE SERVICES FINANCIERS D'ASSURANCES,
DE RENTES, DE CRÉDIT ET SERVICES COMPLÉMENTAIRES
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS
RÈGLEMENTS D’ASSURANCE SALAIRE
DEMANDE DE PRESTATIONS
RELATIVE À UNE INVALIDITÉ
Les documents suivants sont requis pour le traitement de votre demande. Des documents manquants ou incomplets pourraient retarder
ce traitement.
Prestations d’Assurance salaire
Si votre demande de prestations concerne la protection Assurance salaire, vous devez expédier les documents suivants à
Desjardins Sécurité financière (DSF) :
• Le présent formulaire Demande de prestations relative à une invalidité (no 09044F) dûment rempli.
• Le formulaire Déclaration du médecin traitant - Demande initiale (no 02025) dûment rempli..
•Si vous êtes un employé salarié : une copie de vos déclarations de revenus relatives aux trois années où vos revenus ont été les plus
élevés au cours des cinq dernières années civiles, ou des déclarations de revenus attestant les revenus que vous avez gagnés au
cours de votre dernière année complète de travail précédant votre invalidité.
• Si vous êtes propriétaire d’une entreprise ou que vous détenez 20 % ou plus des actions d’une entreprise et que vous participez
activement à ses activités : une copie des déclarations de revenus de cette entreprise relatives à ses trois années les plus rentables au
cours des cinq dernières années civiles et attestant votre quote-part de cette entreprise. De plus : une copie de l’état des résultats de cette
entreprise ou de celui qui a trait à vos activités professionnelles de votre dernière année complète de travail précédant votre invalidité.
Prestations d’Assurance salaire relatives à une invalidité partielle
Si votre demande de prestations concerne une invalidité partielle, vous devez expédier les documents suivants à DSF :
• Tous les documents exigés relativement à une demande de prestations d’Assurance salaire dûment remplis.
• Le formulaire Déclaration supplémentaire relative à une invalidité (no 09045F) dûment rempli.
Prestations d’Assurance salaire relatives à une invalidité résiduelle
Si votre demande de prestations concerne une invalidité résiduelle, vous devez expédier les documents suivants à DSF :
• Tous les documents exigés relativement à une demande de prestations d’Assurance salaire dûment remplis.
• Si vous êtes propriétaire d’une entreprise, le formulaire Relevé détaillé des frais d’affaires et du revenu gagné en cas d’invalidité
résiduelle (no 09111F) dûment rempli.
Prestations d’Assurance frais d’affaires
Si votre demande de prestations concerne le remboursement de frais d’affaires, vous devez expédier les documents suivants à DSF :
• Tous les documents exigés relativement à une demande de prestations d’Assurance salaire dûment remplis.
• Le formulaire Demande de remboursement - Assurance frais d’affaires (no 09110F) dûment rempli.
Prestations d’Assurance dépenses courantes
Si votre demande de prestations concerne le remboursement de dépenses courantes, vous devez remplir les documents exigés
relativement à une demande de prestations d’Assurance salaire et les expédier à DSF.
Prestations d’Assurance salaire accident
Si votre demande de prestations concerne un accident décrit dans votre brochure, vous devez remplir les documents exigés relativement
à une demande de prestations d’Assurance salaire et les expédier à DSF.
Prestations d’Assurance proprio
Si votre demande de prestations concerne la protection Assurance proprio, vous devez expédier les documents suivants à DSF :
• Le présent formulaire Demande de prestations relative à une invalidité (no 09044F) dûment rempli.
• Le formulaire Déclaration du médecin traitant - Demande initiale (no 02025) dûment rempli.
• Les documents requis pour justifier les emprunts admissibles (voir formulaire sur les emprunts admissibles pour les prestations d’assurance proprio) dûment remplis.
Si vous présentez une demande de prestations d’invalidité partielle en vertu de la protection Assurance proprio, veuillez fournir :
• Les documents ci-dessus ; et le formulaire Déclaration supplémentaire relative à une invalidité (no 09045F) dûment remplis.
09044F (12-05)
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SI VOUS ÊTES UN EMPLOYÉ SALARIÉ ET QUE VOTRE EMPLOYEUR EST LE PRENEUR DU CONTRAT, VEUILLEZ D’ABORD LUI FAIRE REMPLIR LES
SECTIONS E ET F. SI VOUS ÊTES UN TRAVAILLEUR AUTONOME, VEUILLEZ RÉPONDRE VOUS-MÊME À CES QUESTIONS.
A - IDENTIFICATION
Nom et prénom de la personne assurée
N°, rue, appartement
Ville
N° de téléphone de la personne assurée
Domicile : () Nom de votre conseiller
Date de naissance
AAAA
Province
Code postal
N° de police Travail : ()
MMJJ
N° d’assurance sociale (si imposable)
N° de téléphone de votre conseiller
() -
B - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1. Formation :
Scolarité :
Expériences de travail :
Français
Anglais
Langue écrite :
Français
3. Prévoyez-vous séjourner à l’extérieur du Canada ou des États-Unis au cours des 12 prochains mois?
2. Langue parlée :
Anglais
Oui
Non Si oui, pendant combien de temps :
C - ÉTAT DE SANTÉ
AAAA
MMJJ
4. Date des 1ers symptômes
relatifs à l’invalidité actuelle
6. S’agit-il d’une invalidité : totale
partielle
résiduelle
5. Date de la 1re consultation médicale
pour cette maladie ou cet accident
AAAA
MMJJ
S’il s’agit d’un arrêt de travail partiel ou résiduel, veuillez aussi remplir le formulaire no 09045F.
AAAA
MMJJ
AAAA
MMJJ
AAAA
MMJJ
7. Si vous avez repris le travail, veuillez indiquer la date du retour au travail
8. Si vous n’avez pas repris le travail, veuillez indiquer la date probable ou prévue du retour au travail
9. S’agit-il d’un accident?
Oui
Non Si oui : de travail
d’automobile autre : Date de l’accident :
Pour les question 10 à 13, veuillez utiliser une autre feuille au besoin.
10. Description de l’accident :
11. Décrivez de quelle façon vos troubles de santé vous empêchent de travailler :
12. Décrire brièvement vos activités journalières depuis votre invalidité :
13. Indiquez le nom et l’adresse du ou des médecins qui vous traitent ou vous ont traité pour ces troubles de santé :
D - ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX - À remplir si vous êtes assuré depuis moins de 2 ans. (Veuillez utiliser une autre feuille au besoin.)
14. Avez-vous consulté dans le passé un médecin ou un professionnel de la santé ou été hospitalisé pour un ou des problèmes de santé?
Si oui, veuillez remplir le tableau suivant :
Nom des médecins ou professionnels
de la santé qui vous ont traité
Problèmes médicaux ou
diagnostic
Dates des consultations
AAAA MMJJ
AAAA MMJJ
AAAA MMJJ
Nom des établissements où
vous avez été hospitalisé
Oui
Non
Périodes d’hospitalisation
DuAu
DuAu
DuAu
15. Si vous n’avez pas consulté un spécialiste de la santé, avez-vous eu, dans le passé, des symptômes liés à votre problème de santé actuel?
Si oui, veuillez remplir le tableau suivant :
Description des symptômes
Description des traitements
Oui
Non
Périodes
DuAu
DuAu
DuAu
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E - ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES - Si vous êtes un employé salarié et votre employeur est le preneur du contrat, veuillez demander à la personne
autorisée chez votre employeur de répondre aux questions 23, 24, 25, 26 et 27.
Si vous êtes un travailleur autonome, veuillez répondre vous-même à ces questions.
16. Êtes-vous étudiant universitaire?
Oui
Non
17. Nom de l’entreprise ou de l’employeur : Si oui :
temps partiel temps plein
Dans quel domaine?
N° de téléphone : ( )-
18. Adresse de l’entreprise ou de l’employeur :
19. Êtes-vous salarié? Oui
Non
20. Votre entreprise est (si applicable) : une société par actions une société de personnes
une entreprise individuelle
21. Pourcentage d’actions détenues dans l’entreprise (si applicable) :
Depuis combien de temps :
22. Emploi occupé : Depuis combien de temps :
Oui
Non Nombre de mois par année civile :
Est-ce un travail saisonnier?
Si oui, avez-vous d’autres occupations ou occupez-vous d’autres postes ou d’autres emplois durant l’année? Si oui, veuillez les décrire et préciser votre horaire :
AAAA
De
AAAA
AAAA
MMJJ
AAAA
MMJJ
MMJJ
Oui À
AAAA
MMJJ
Non
MMJJ
AAAA
23. Dernière journée de travail : Nombre d’heures travaillées :
MMJJ
24. Date d’entrée en service : 25. Quel est l’horaire habituel de travail? 26. Nombre moyen d’heures travaillées par semaine : au cours des 12 derniers mois :
au cours des 4 semaines précédant cet arrêt de travail :
au cours des 60 jours précédant cet arrêt de travail :
27. Au cours de la dernière année :
a) Le niveau ou la nature des responsabilités ont-ils été modifiés?
Oui
Non Si oui, veuillez expliquer :
b) Les tâches ont-elles été modifiées?
Oui
Non
Si oui, veuillez expliquer :
c) À votre avis, l’état de santé actuel est-il lié au travail?
d) Avez-vous eu des employeurs différents ou avez-vous travaillé à votre compte au cours des 5 dernières années? Oui
Non Si oui, veuillez expliquer :
Nom et adresse des employeurs ou des entreprises
Oui
Non Si oui, veuillez expliquer :
Durée des emplois
Type de travail
DuAu
DuAu
F - MILIEU DE TRAVAIL - Si vous êtes un employé salarié et que votre employeur est le preneur du contrat, veuillez demander à la personne autorisée chez votre employeur de remplir cette section. Si vous êtes un travailleur autonome, veuillez répondre vous-même à ces questions. Veuillez joindre une description des tâches, si elle est disponible.
28. Quelles sont les tâches principales de l'emploi et combien de temps chacune d'entre elles prend-elle par semaine?
Tâche
%Tâche
%
%Tâche%
Pour les questions 29 et 30, utilisez les définitions suivantes pour déterminer la FRÉQUENCE :
OCCASIONNELLEMENT : 0 - 15 % du temps
FRÉQUEMMENT : 16 - 50 % du temps
CONTINUELLEMENT : 51 % du temps et +
Tâche
29. L'emploi comporte-t-il des tâches devant être exécutées dans une ou plusieurs des conditions suivantes?
FRÉQUENCE :OF C
FRÉQUENCE :
OFC
FRÉQUENCE :
Extérieur
Froid ou chaleur extrême
L'emploi implique-t-il d'autres risques?
Environnement humide
Fumées toxiques
Oui
Non
OFC
Sous le niveau du sol
Manutention de produits chimiques
Si oui, veuillez les énumérer :
30. Cochez les éléments qui concernent l'emploi dans la liste ci-dessous et indiquez l'information requise.
FRÉQUENCE : OFC
FRÉQUENCE :
O FC
FRÉQUENCE :
Se tenir debout
Marcher
S'asseoir
Se maintenir en équilibre
OFC
Se pencher
S'étirer/travailler au-dessus de sa tête
S'agenouiller
Grimper
S'accroupir escaliers (nb de marches __________ )
Ramper échelles (hauteur ________________ )
31. DÉCRIVEZ L’ACTIVITÉ ET INDIQUEZ LA FRÉQUENCE ET LE POIDS :
FRÉQUENCE :
O
F C
POIDS :
lbkg
Pousser
Tirer
Soulever/transporter
lbkg
lbkg
Veuillez énumérer les équipements de bureau, les véhicules à moteur, les outils ou tout autre équipement utilisé par l’employé au cours de son travail.
Type d’équipement
Nbre fois/ jour
Type d’équipement
Nbre fois/ jour
PERSONNE
AUTORISÉE
CHEZ
L’EMPLOYEUR
Nom de famille et prénom (LETTRES MAJUSCULES)
Fonction
Signature
N° de téléphone
( )Date
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G - AUTRES PRESTATIONS EN COURS
32. Avez-vous fait d’autres demandes de prestations?
Oui
Non
Si oui, veuillez remplir le tableau ci-dessous :
Assurance emploi
Régie des rentes du Québec
Régime de pensions du Canada
Société de l’assurance automobile
du Québec
Commission de la santé et de la sécurité
du travail (CSST, CAT, CSPAAT, CSSIAT, WCB)
Régime de retraite (fonds de pension)
Régime québécois d’assurance parentale
RQAP (ou l’équivalent)
Oui
Non
Oui :
Non
Oui :
Non
Invalidité
Invalidité Non
AAAA MMJJ
Retraite
AAAA MMJJ
Retraite
AAAA MMJJ
AAAA MMJJ
AAAA MMJJ
AAAA MMJJ
AAAA MMJJ
Non couvert
Oui
Oui
Non
Non couvert
Oui
Oui
Non
Non
Autre assureur : Nom :
Oui
Non
Individuel
Collectif
Votre demande
a-t-elle été acceptée?
Date de
votre demande
Avez-vous fait une demande auprès des instances suivantes?
Adresse :
No de dossier ou de police :
Personne responsable :
Oui
À l’étude
Oui
À l’étude
Oui
À l’étude
Oui
À l’étude
Oui
À l’étude
Oui
À l’étude
Oui
À l’étude
Non
Oui
À l’étude
Non
No de
dossier
Montant
mensuel
Non
Non
Non
Non
Non
Non
$
$
$
$
$
$
$
$
Veuillez nous fournir l’avis d’acceptation ou de refus des demandes de prestations que vous avez faites.
33. Avez-vous d’autres sources de revenu?
Oui
Non Si oui, précisez :
Salaire
Vacances
Congés de maladie
Dividendes
Autre :
Montant :
$ Période couverte :
34. Détenez-vous
d’autres assurances auprès de Desjardins Sécurité financière?
Veuillez cocher :
Assurance personnelle (individuelle)
Assurance collective par le biais de votre employeur
Accirance - assurance accident
Prêt hypothécaire
N° de police ou de contrat - N° d’identification
Assurance prêt à votre caisse populaire
Assurance populaire Desjardins
Autre
H - GESTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Desjardins Sécurité financière (DSF) traite de façon confidentielle les renseignements personnels qu’elle possède sur vous. DSF conserve ces renseignements dans
un dossier afin de vous faire bénéficier des différents services financiers (assurances, rentes, crédit, etc.) qu’elle offre. Ces renseignements ne sont consultés que par
les employés de DSF qui en ont besoin pour leur travail. Vous avez le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez aussi y faire corriger des renseignements si vous
démontrez qu’ils sont inexacts, incomplets, ambigus ou inutiles. Vous devez alors envoyer une demande écrite à l’adresse suivante : Responsable de la protection des
renseignements personnels, Desjardins Sécurité financière, 200, rue des Commandeurs, Lévis, Québec, G6V 6R2. DSF peut utiliser la liste de ses clients pour les
informer de ses promotions ou leur offrir un nouveau produit. Si vous ne voulez pas recevoir une telle offre, vous avez le droit de faire rayer votre nom de cette liste. Vous
devez alors envoyer une demande écrite au responsable de la protection des renseignements personnels chez DSF.
I - ENGAGEMENT À REMBOURSER
Je m’engage à rembourser à Desjardins Sécurité financière (DSF) toute somme qui pourrait m’avoir été payée en trop par ladite compagnie à titre de
prestations d’assurance relative à une invalidité, à la suite de l’acceptation de ma demande auprès de toute autre compagnie d’assurance et tout organisme gourvernemental. Je transmettrai ce remboursement à DSF sur réception de tout chèque provenant de toute autre compagnie d’assurance et tout
organisme gourvernemental.
De plus, en cas de faillite, je m’engage à aviser DSF, dès le début des procédures.
Une photocopie du présent engagement a la même valeur que l’original.
Signature de la personne assurée Date
J - DÉCLARATION ET AUTORISATION À LA COLLECTE ET À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
J’autorise Desjardins Sécurité financière à échanger de l’information concernant le présent dossier d’invalidité avec mon conseiller : Oui
Non
Je certifie que les réponses ci-dessus sont complètes et véridiques. Je reconnais avoir pris connaissance de la brochure explicative du produit Solo qui m’a été remise
avec ma police lors de mon adhésion. Aux strictes fins de l’établissement de l’assurabilité, de la gestion du dossier et du règlement des demandes de prestations, j’autorise
Desjardins Sécurité financière : a) à ne recueillir auprès de toute personne physique ou morale ou de tout organisme public ou parapublic que les seuls renseignements
personnels détenus à mon sujet qui sont nécessaires au traitement de mon dossier. Sans que la liste ne soit exhaustive, cette collecte pourra se réaliser auprès de
professionnels de la santé ou d’établissements de santé, du MIB (connu auparavant sous le nom Bureau de renseignements médicaux), des compagnies d’assurance,
des réassureurs, d’agents de renseignements personnels ou agences d’investigation, du preneur, de mon employeur ou de mes ex-employeurs; b) à ne communiquer
aux dites personnes ou organismes que les seuls renseignements personnels qu’elle détient à mon sujet et qui sont nécessaires à l’objet du dossier; c) à demander, le
cas échéant, un compte rendu d’enquête à mon sujet et à utiliser les renseignements personnels nécessaires à ces fins qui sont contenus dans d’autres dossiers qu’elle
détiendrait déjà et dont l’objet est accompli. Une photocopie du présent consentement a la même valeur que l’original.
Signature de la personne assurée
Date
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