Projet de soins USLD

PROJET DE SOINS
DE L’UNITE DE SOINS DE LONGUE DUREE
Le projet de soins doit se traduire par différents éléments contribuant à un objectif. Celui-ci
est indissociable du projet de vie de la structure (décliné individuellement). S’y ajoute une
démarche et une organisation des soins déclinées en terme de fonctions (le médecin,
l’infirmier référent, la fonction aide soignante et le rôle de l’animation).
Le projet de soins, défini par l'équipe soignante et le médecin coordonnateur, précise les
modalités d'organisation des soins au sein de l'établissement en fonction de l'état de santé
des résidents, ainsi que les modalités de coordination des divers intervenants.
L’équipe s’engage dans un travail d’élaboration de recommandations1 pour de bonnes
pratiques de soins. Ce travail est effectué en collaboration avec d’autres services de
l’établissement lorsque le thème présente une transversalité intéressante et également
dans le cadre de la démarche qualité de l’établissement.
Les personnels : fonctions, rôle, coordination
Prendre soin des résidents de l’établissement, veiller à leur sécurité, maintenir pour chacun
une autonomie maximale et une qualité de vie digne, impliquent une alliance de tous les
acteurs de la prise en charge. Cela implique que chaque fonction soit clairement identifiée
et que les rôles de chacun soient définis.
•
Le médecin
Le médecin est traditionnellement investi dans la relation individuelle à son patient. La
mission de médecin coordonnateur est que l’on attend de lui dans sa fonction de
coordonnateur qu’il mette en œuvre une nouvelle fonction qui est la prise en compte du
collectif à travers une communauté, l’EHPAD (USLD).
Ses fonctions sont au nombre de douze actuellement d’après les textes officiels. Pour être
1
Annexe 1 : Recommandations existantes
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rapide on peut les classer en trois catégories :
•
•
•
•
En direction d’un résidant individuellement : la visite de pré-admission au cours de
laquelle il fait un premier bilan de la perte d’autonomie et des besoins en soins et
surtout de l’adaptation des ressources de l’établissement aux besoins de l’entrant. Il
doit également en lien avec l’équipe de soins participer à l’établissement du projet
de soins individuel et de son suivi, notamment à travers la mise en place et la tenue
des dossiers médicaux et de soins.
En direction de l’équipe de soins, il a en charge la qualité des soins à tous les
niveaux : médical, y compris la prévention des risques sanitaires et nosocomiaux
éventuels, psycho relationnel et environnemental (conditions pratiques et
matérielles du soin). Animateur et expert médical de l’équipe, il a un rôle
fondamental de manager en duo avec le cadre de santé de l’USLD (l’EHPAD). A ce
titre il initie les projets de soins collectifs, met en place et contrôle les protocoles et
procédures courants de tous ordres. Il assure information et formation des
auxiliaires médicaux et assure une interface parfois délicate avec les médecins
traitants libéraux intervenants extérieurs.
En direction de l’USLD (l’EHPAD) et des institutions partenaires, il est le conseiller
médical de la direction et responsable du projet de soins qui s’inscrit dans le projet
d’établissement. Il joue également un rôle dans les relations avec les réseaux
gérontologiques du secteur, les établissements partenaires et les tutelles.
Le personnel d’encadrement2
Le cadre de santé est responsable de la gestion de l’unité et organise la prise en charge
globale de la personne soignée pour apporter des réponses adaptées à ses besoins de
santé.
Il est référent professionnel, il a un rôle de formation, de coordination et de recherche, il a
un rôle d’encadrement et d’animation des personnels de l’unité.
Il est responsable de l’organisation de l’application de la prescription médicale, de la
gestion administrative de l’unité.
•
Le personnel infirmier3
Par ses actions au sein de l’équipe soignante, le personnel infirmier s’assure de la qualité,
de la sécurité des soins et vise à garantir que les droits et libertés de la personne âgée
dépendante soient respectés.
•
Les aides soignants4
Les aides soignants contribuent à une prise en charge globale des personnes, en liaison
avec les autres intervenants au sein de l’équipe pluridisciplinaire. Ils dispensent, en
2
Missions : annexe 2
Missions : annexe 2
4
Missions : annexe 2
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collaboration et sous la responsabilité de l’infirmier, les soins visant à répondre aux besoins
d’entretien et de continuité de la vie de l’être humain et à compenser un manque ou une
diminution d’autonomie de la personne.
•
Les animateurs5
La place de l’animateur est essentielle, il a pour fonction de concevoir, organiser et
développer des activités éducatives, culturelles et sociales.
L’animateur en long séjour assure un ensemble d’actions basé sur le loisir. Son action
s’insère dans le cadre de prestations culturelles, physiques, sociales où les notions de lien
social et de plaisirs sont toujours présentes.
•
Le référent6
Un référent infirmier et un référent aide soignant sont nommés lorsqu’un résident entre
dans l’unité.
Le rôle du référent est de servir d’intermédiaire privilégié entre la famille et l’équipe
soignante.
Les familles auront connaissance des référents nommés afin de prendre contact avec ceuxci en cas de besoins.
•
La psychomotricité7
Les soins de psychomotricité permettent de préserver, maintenir ou rétablir l’autonomie
du résident, en terme d’accompagnement dans l’accomplissement des actes essentiels de
la vie, en recherchant la participation de celui-ci chaque fois que possible, mais aussi à
garantir les soins d’hygiène et de confort.
Il réalise, en tenant compte de l’histoire et de la pathologie de la personne, des soins et des
activités de rééducation et de stimulation sensorielle pour un mieux être psycho-corporel.
Il réalise les soins, par prise en charge individuelle ou en groupe, sur prescription médicale
et après un examen neuro-psychologique du résident par un médecin.
•
La kinésithérapie8
Cette spécialité permet la réalisation des soins de rééducation et de réadaptation afin de
maintenir ou restaurer le mouvement et les capacités fonctionnelles des personnes.
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Missions : annexe 2
Missions : annexe 2
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Missions : annexe 2
8
Missions : annexe 2
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Les espaces de soins et de prise en charge
Les soins individuels, techniques relevant du rôle de l’infirmière se déroulent dans
deux lieux différenciés. Pour ce qui est de la plupart des soins physiques, d’hygiène et de
confort, les actions sont menées dans la chambre du résident avec le respect de l’intimité
nécessaire. Un matériel professionnel est mis à disposition du personnel (chariot, petit
matériel médical….). Exceptionnellement, la salle de soins est utilisée pour la réalisation de
certains soins (petit pansement, prise de sang…).
La salle de soins, avec système de fermeture, est la pièce centrale du bâtiment, ce
qui permet une meilleure organisation des soins.
Sont stockés dans cet espace, un chariot à médicaments, un chariot à injections, un
chariot à pansements et un chariot de soins d’urgence. La salle de soins est l’espace
privilégié des échanges entre soignants notamment par la présence d’une planification
murale, accrochée à l’abri des regards extérieurs, et par l’organisation des temps de
transmissions.
La pièce est équipée d’armoires à pharmacie (avec coffre à toxiques), de
rangements pour le stockage des perfusions et matériels à pansement, et pour les
documents types protocoles, feuilles vierges pour dossiers…. Un pèse-personne permet
de peser le résident à son entrée et d’assurer un suivi.
La gestion des dossiers actuellement sous forme papier fait l’objet d’un projet
d’informatisation.
Actuellement les locaux du V120 ne permettent pas de disposer d’espaces prévus
pour assurer la prise en charge des résidents dans le cadre des activités d’animation. Ces
prises en charge se font en salle à manger ou sur l’extérieur. La psychomotricité et la
kinésithérapie disposent d’un espace dédié en rez-de-chaussée du Bâtiment.
Les pratiques de soins :
•
Les prises en charges médicamenteuses
Les ordonnances médicales sont rédigées par le gériatre du service pour une
période d’une semaine. Elles sont ensuite envoyées chaque semaine à la pharmacie du
centre hospitalier où les interactions médicamenteuses sont contrôlées et où des plateaux
nominatifs hebdomadaires sont préparés par les préparateurs en pharmacie. L’infirmière
du service organise au minimum 4 tours de distribution de médicaments chaque jour :
8h00 – 12h00 – 17h00 – 20h00. Elle coche sur l’ordonnance les traitements distribués et
signe à chaque tour.
Des modifications (ajouts, suppressions…) de thérapeutiques peuvent avoir lieu
ponctuellement. Elles sont directement notées sur l’ordonnance qui est de nouveau
envoyée en pharmacie avec le plateau du patient où sont effectuées les changements.
Le service dispose d’une armoire à toxiques renfermant les dérivés morphiniques,
une armoire à pharmacie dotée de paracétamol et autres antalgiques de classe I et II,
laxatifs, antispasmodiques, anxiolytiques, somnifères et antiémétiques, permettant ainsi
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une accessibilité à l’infirmière en dehors des heures d’ouverture de la pharmacie de
l’hôpital.
•
Les prises en charge non médicamenteuses
La prise en charge non médicamenteuse se fait en équipe pluridisciplinaire à partir du
recueil de données qui précise les habitudes de vie du résident et qui permet d’instaurer
un projet de vie individuel et des objectifs de soins. Une évaluation mensuelle de la prise
en charge globale est effectuée. Elle vise à stimuler le patient, diminuer les situations
d’anxiété, favoriser un climat de bien-être, maintenir les relations par le biais d’activités et
de techniques de soins.
Les actions mises en place sont évaluées mensuellement en réunion de synthèse avec
l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire afin de repérer d’éventuels problèmes et de
réajuster les objectifs de soins9.
Nous ne revenons pas sur le rôle de chacun et sur le détail des soins techniques que l’on
doit apporter aux patients, mais sur certaines particularités.
o L’alimentation
Il s’agit d’un point important afin de lutter contre la malnutrition10 de la personne âgée
démente.
La prise en charge de l’alimentation se fait en équipe pluridisciplinaire dans le service et
avec l’équipe de cuisine.
L’alimentation répond à plusieurs critères :
9
-
Respect du rythme du patient
Mettre en place une plage horaire plus large pour le petit
déjeuner afin de respecter le rythme de lever et de réveil de
chacun
Pouvoir conserver et réchauffer les repas si le résident veut
manger plus tard ou en cas d’arrivée tardive lors d’une sortie
Respecter une période de jeune inférieur à 12 heures
Evaluer les capacités motrices du patient
-
Respect des goûts et des envies du patient
Entretien du patient ou de l’entourage avec la diététicienne à
l’entrée
Alimentation variée et appétissante adaptée au patient
Pouvoir proposer des collations selon les envies et les
habitudes des patients ou mettre à disposition des aliments
Pouvoir offrir des choix
Lait, café ou thé au petit déjeuner
Nombre de tartines de pain
Annexe 3 : Feuille de synthèse
Annexe 1 : recommandations pour la surveillance de l’état nutritionnel et suivi poids et albumine
10
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-
Parfum pour les laitages
Convivialité
Prise des repas en salle à manger pour les patients qui le
souhaitent
Salle à manger accueillante (esthétique et plaisir des yeux) :
nappes, fleurs…
Déterminer le nombre de personnes par table en laissant
choisir le patient (confort, amitié…)
Possibilité de prendre les repas pour les visiteurs (permettre
l’intimité)
Ce thème fait l’objet d’une évaluation des pratiques professionnelles. Cette évaluation
doit mener à des actions d’amélioration qui seront mises en places.
o L’hydratation
La personne âgée démente ne pense pas toujours à s’hydrater et présente parfois un
trouble de la sensation de soif qui l’empêche de s’hydrater correctement.
Afin de lutter contre la déshydratation, des mesures sont prévues
en terme de locaux :
-
Pièce climatisée cas de forte chaleur
Locaux aérés
Système de chauffage réglable
en terme de prise en charge :
-
Application du protocole canicule
Hydratation régulière
Repas adaptés
o La toilette et l’habillage
La toilette et l’habillage constituent une phase essentielle dans la prise en charge,
permettant d’instaurer une relation privilégiée avec le patient.
Des actions sont mises en place pour le bon déroulement du soin :
-
Respect des habitudes (bain, douche, toilette au lavabo)
Respect du rythme (prendre son temps)
Commencer par des zones neutres
Respect de la pudeur et de la sécurité
Penser à la température de la pièce et de l’eau
Evaluer le niveau de l’aide (ne pas faire à la place)
Respect des goûts et des désirs (faire choisir les vêtements…)
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Une procédure de prise en charge de la toilette doit être rédigée afin
d’uniformiser les pratiques.
o Animations – Activités - Loisirs
L’entrée en institution ne signifie pas l’arrêt de toute activité. Pour préserver
l’indépendance de chacun, l’équipe d’animateur propose, en collaboration
avec l’ensemble du personnel soignant, des activités et des ateliers variés en
fonction des goûts, des habitudes et des capacités des résidents.
L’animation permet des échanges entre les résidents et le personnel dans une
ambiance conviviale. Elle permet à chacun de s’exprimer. Elle ne doit
cependant pas être imposée. Il ne faut pas oublier que les personnes que nous
accueillons n’ont jamais pratiqué certaines activités…
Afin de préserver le lien social, le service propose des sorties mais aussi des
actions dans l’établissement permettant d’agir également dans un cadre
intergénérationnel.
Un planning d’animation hebdomadaire est affiché dans le service.
Différentes activités sont proposées :
-
Ateliers mémoire
Ateliers cuisine
Sorties vers l’extérieur (courses, promenade, marché…)
Activités physiques (gym douce, jeux de ballon…)
Projection de film
Intervention de bénévoles, d’établissements scolaires
Musique
Goûter d’anniversaire
Animations en fonction des fêtes et des traditions locales
o Psychomotricité
Le psychomotricien réalise des soins de rééducation et de stimulation
sensorielle afin de préserver, maintenir ou rétablir l’autonomie du résident.
Il propose diverses activités :
- Parcours psychomoteurs
- Bains détente
- Activités gym/ballon de groupe
- Massages et relaxation individuelle
Une psychomotricienne intervient à l’heure actuelle à raison de une demijournée par semaine et privilégie la prise en charge individuelle.
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o Kinésithérapie
Le kinésithérapeute réalise des soins de rééducation et de réadaptation afin de
maintenir ou restaurer le mouvement et les capacités fonctionnelles des
personnes.
L’organisation actuelle des soins permet l’intervention d’un kinésithérapeute à
50% en USLD.
o L’accompagnement en fin de vie, soins palliatifs
Les résidents en fin de vie doivent bénéficier d’une prise en charge adaptée
visant leur confort de vie dans un respect de leur dignité. Un projet de vie est
mis en place dès l’arrivée du résident, il convient donc de le suivre afin de
respecter ses habitudes, sa spiritualité et ses souhaits.
Il existe un service d’aumônerie au sein de l’hôpital. Des personnels formés aux
soins palliatifs et à la prise en charge de la douleur exercent actuellement en
USLD.
La politique de formation de l’établissement intègre cette approche d’autant
plus que des lits identifiés sont prévus dans le cadre du projet d’établissement.
o Prise en charge psychologique
Un soutien psychologique est proposé aux familles et aux résidents dans le
cadre de l’accompagnement en fin de vie.
•
Les outils : dossier, protocoles, réunions de synthèse, transmissions, planification
murale
L’admission11
Le dossier du résident contient plusieurs partie et notamment :
- Le dossier médical
- Le dossier de soins infirmiers ou à défaut les informations relatives aux soins infirmiers
- Les informations relatives à la prise en charge assurées par les autres professionnels
Le dossier du résident est conservé dans l’unité, sous la responsabilité du Médecin
Coordonnateur. Il peut faire l’objet d’une communication aux autres services de la filière
gériatrique en cas de nécessité.
Sa consultation par le résident ou une personne désignée par lui-même fait l’objet d’une
procédure administrative portée à la connaissance des intéressés lors de l’admission et
d’une information dans le livret d’accueil.
Un système de protocoles existe au Centre Hospitalier de SOMAIN et permet d’uniformiser
les pratiques soignantes, les pratiques en hygiène dans l’ensemble des structures situées
sous la responsabilité administrative de l’établissement.
11
Annexe 4 Procédure administrative d’admission
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Il est prévu de poursuivre l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques12 pour
certaines situations (agitation, prise en charge nutritionnelle….).
Les transmissions orales ont lieu trois fois par jour, à la jonction de chaque poste, en salle
de soins. Temps fort de la journée, ce moment permet aux équipes (infirmières, aidessoignantes, médecin et cadre), d’une part de rendre compte des événements nouveaux
concernant chaque patients, et d’autres part, d’échanger leurs points de vue sur des
événements intercurrents (modification du comportement, modification de
l’autonomie…)
Les transmissions sont indispensables pour une prise en charge de qualité.
Une planification murale utilisée pour programmer les soins à dispenser aux patients est
considérée comme adaptée si :
☛ Elle permet pour chaque résident de programmer les prises en charge directes et
indirectes, les prévisions de prise en charge.
☛ Elle permet de savoir qui fait quoi, à qui, quand, où et comment.
☛ Elle permet au personnel d'être le plus efficient possible, de façon confortable et
économique.
En finalité la planification murale doit donner à chaque agent une vision d'ensemble des
actes programmés pour chaque résident, sur le même support.
La planification murale doit permettre de ne plus recopier les actes à réaliser à chaque
prise de poste.
Elle doit faciliter l'intégration des agents qui assurent un remplacement et celle des
étudiants.
Elle permet le transfert des documents de programmation d’acte en cas de changement
de service.
Même si la planification murale paraît contraignante, elle permet à chacun de travailler en
confiance et en complémentarité.
Elle répond à des critères d'efficacité, de sécurité, de confort et d'économie.
Réunion de synthèse : Le service est un lieu de vie et de soins qui doit se donner pour
mission d’accompagner les résidents dans leur vie quotidienne, de répondre le mieux
possible à leurs besoins en fonction de leurs habitudes de vie et en maintenant le plus haut
niveau d’autonomie possible.
Le personnel aide les résidents à accomplir les gestes de la vie quotidienne concernant la
toilette, l’habillage, l’alimentation, les déplacements dans l’unité, l’animation et les autres
soins. Les résultats de cette prise en charge sont évalués en réunions de synthèse avec
l’ensemble de l’équipe pour évoquer les problèmes éventuels et mettre en place des
objectifs de prise en charge individualisés réajustés.
12
Annexe 1 Exemples de recommandations
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Outre l’évaluation du projet de vie et son réajustement, différents axes de la prise en
charge doivent être particulièrement soulevés :
• La toilette
• L’habillage
• L’alimentation
• L’élimination
• Le lever
• Les déplacements
• L’intégrité cutanée
• La prise en charge en kinésithérapie
• L’animation et les relations
• Les problèmes actuels
• Les objectifs de soins
L’équipe se réunie tous les lundis de 13h30/14h30 pour faire la synthèse de 10 patients.
L’objectif fixé est que l’ensemble des résidents bénéficie d’une synthèse mensuelle.
L’ensemble de l’équipe doit pouvoir y participer ou y soumettre ses avis ou réflexions.
Une fiche13 reprenant les différents thèmes évoqués est rangée dans un classeur de
synthèse accessible à l’équipe dans la salle de soins de l’unité.
Les changements de thérapeutiques ou d’objectifs de prise en charge sont également
signalés lors des transmissions orales entre les équipes de soins.
Evaluation de la personne et de sa dépendance (psychique, physique)
•
•
13
14
Une grille de synthèse14 permet l’évaluation de la prise en charge du résident. Le
dossier doit également être le reflet de la prise en charge et être un support
d’évaluation dynamique.
L’utilisation de la grille AGGIR se fait à périodicité établie. La perspective de
l’informatisation du dossier patient permet d’envisager d’autres outils d’évaluation
de la dépendance.
Annexe 3 : fiche de synthèse
Annexe 3 : fiche de synthèse
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ANNEXE 1
RECOMMANDATIONS EXISTANTES
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RECOMMANDATIONS POUR
LA SURVEILLANCE
SURVEILLANCE DE L’ETAT NUTRITIONNEL
DU RESIDENT
Le patient est pesé dès son entrée.
Si le poids est normal et stable par rapport au domicile :
• un bilan sanguin est effectué à l’entrée
• contrôle mensuel du poids et du bilan sanguin.
Si le poids est anormal,
anormal, ou qu’une perte de poids de 4% est constatée par rapport au
domicile :
• un recueil alimentaire est effectué à partir de J0.
• A J7, le patient est vu par la diététicienne qui met en route un protocole de
supplémentation.
• A J28, le poids est contrôlé :
o Si le poids est normal, le régime est poursuivi.
o Si le poids continue de chuter, un bilan somatique est effectué.
o Si le poids a trop augmenté, le régime est suspendu, et le poids est contrôlé
dans un mois.
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RECOMMANDATIONS POUR LES
EXAMENS D’ENTREE LORS
LORS DE L’ADMISSION D’UN RESIDENT
Le bilan d’entrée en unité de Long Séjour comprend :
1. Un examen clinique établit par le médecin du service.
2. Un examen para clinique comprenant :
a. Un Bilan Sanguin standard* : NFS – Plaquettes– CRP
TP – TCA
Ionogramme – Urée – Créatinine
Protidémie – Albumine - Glycémie
Cholestérolémie - Calcémie
Calcémie – B12 – Folates - TSH
* Sauf si un bilan a été réalisé dans les 15 jours et qu’il ne présente aucune anomalie
particulière.
b.
c.
d.
e.
f.
ECG
Constantes : TA – Pulsations – T° - Saturation - Dextro
Poids
Bandelette Urinaire – Bladder scan
E.G.S (MMS, Mini MNA, Mini GDS : échelle gérontologique de dépression,
GIR)
Cet examen complet est à effectuer tous les 6 mois, sauf en cas de pathologie
intercurrente.
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ANNEXE 2
MISSIONS DES PROFESSIONNELS
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MISSIONS DU PERSONNEL D’ENCADREMENT
o Organisation des soins :
- Concevoir un projet d’unité de soins en fonction du projet d’établissement
- Mettre en œuvre, contrôler et réajuster l’organisation des activités
- Accueillir les résidents et l’entourage
- Récupérer auprès des familles le recueil de données précisant les habitudes de
vie du résident afin de mettre en place la prise en charge individualisée
- Nommer les référents soignants
- Animer des réunions de synthèse afin de déterminer et d’évaluer des objectifs
de soins
- Développer et contrôler les techniques de soins spécifiques à la prise en charge
des personnes âgées démentes
- Repérer des axes de recherche nécessaires à l’amélioration de la prise en
charge des personnes soignées et de leur famille et coordonner leur réalisation
o Ressources humaines :
- Animer et fédérer l’équipe soignante
- Mettre en adéquation les ressources professionnelles et la charge de travail
- Evaluer les compétences de l’équipe en fonction des profils de poste
o Formation, information :
- Evaluer les besoins en formation de l’équipe
- Participer à l’évaluation des personnels par des entretiens individuels
- Accueillir les stagiaires, organiser leur encadrement et leur évaluation
- Informer et prévenir la maltraitance
o Relation, communication :
- Etablir des relations de travail avec tous les acteurs hospitaliers
- Organiser et animer des réunions de service relatives aux demandes de soins et
à l’organisation du travail
- Assurer la communication et l’information de l’unité de soins
- Entretenir une relation suivie avec les résidents et leur famille
- Mettre en place des moyens d’information pour leur circulation optimale
o Activité économique et financière :
- Evaluer les besoins de l’unité
- Assurer la gestion des approvisionnements et des stocks
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MISSIONS DU PERSONNEL INFIRMIER
o Coordination des soins :
- Assurer la continuité des soins
- Assurer des soins techniques relevant de son rôle propre et sur
prescription médicale (connaître et adapter sa technicité à la prise en
charge de la personne démente et/ou en fin de vie, appliquer les
techniques de réhydratation et de prise en charge palliative)
- Repérer les besoins fondamentaux, les changements physiques et
psychologiques des résidents
- Recueillir les données nécessaires au projet médical
- Tenir à jour la planification murale des soins
- Assurer la délégation aux aides soignants dans la limite de ses
compétences reconnues
- Organiser les examens complémentaires
- Collaborer aux soins médicaux dans la limite de ses compétences
reconnues
- Transmettre et communiquer les informations de façon écrite et orale
o Activités relationnelles :
- Accueillir le résident et son entourage
- Fournir des compléments d’information sur le service
- Constituer le dossier de soins
- Installer le résident
- Assurer les communications inter-services
- Collaborer avec l’ensemble des acteurs pluridisciplinaires
- Respecter les supérieurs hiérarchiques
- Savoir gérer les difficultés de communication avec la personne et
adapter son approche
- Savoir déceler le moindre signe de maltraitance et en informer le cadre
et le médecin du service
- Se situer face à la maladie, la souffrance du résident et de son entourage
dans les différents temps d’accompagnement
o Formation :
- Assurer l’encadrement des stagiaires
- Informer et intégrer les nouveaux membres de l’équipe
- Actualiser et perfectionner ses connaissances professionnelles,
notamment sur la prise en charge de la personne âgée démente
- Participer aux différentes réunions de service et d’établissement
- Respecter les protocoles
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MISSIONS DU PERSONNEL AIDE SOIGNANT
o Collaborer aux soins :
- Assurer des soins d’hygiène et de confort en toute sécurité, dans le
respect de la dignité des résidents (toilette, change, habillage,
accompagnement aux toilettes)
- Collaborer aux soins préventifs et curatifs (peser les résidents, prévenir
le risque d’escarres, surveiller les selles
- Observer et transmettre de façon orale et écrite les informations sur
l’évolution de signes cliniques
- Contrôler et aider à la prise des repas
- Participer à la tenue du dossier de soins
o Collaborer à la qualité du séjour :
- Participer à l’accueil des résidents et de l’entourage avec un référent
désigné au même titre que le personnel infirmier
- Assurer la sécurité et la protection des résidents
- Participer aux animations et activités occupationnelles
- Entretenir l’environnement immédiat des personnes
- Etre à l’écoute des résidents et de l’entourage
o Formation :
- Assurer l’encadrement des stagiaires
- Participer aux différentes réunions de service et d’établissement
- Actualiser ses connaissances et participer aux actions de formation
- Informer les collègues des connaissances acquises en formation
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MISSIONS DU PERSONNEL D’ANIMATION
-
-
-
Développer la vie relationnelle, sociale et culturelle de la personne âgée
Préparer, organiser, réaliser et évaluer les projets et les actions de la vie
sociale
Créer et insérer les actions d’animation dans le travail d’équipe
pluridisciplinaire
Elaborer un programme d’animation qui se déclinera en activités
annuelles, mensuelles et hebdomadaires en fonction des fêtes et
traditions locales
Assurer la publicité du programme auprès des résidents et des familles
qui pourraient être invités à participer à certaines actions, en rendant
public le calendrier des activités par affichage, annonce ou rappel
individuel
Elaborer des rapports d’activités annuelles et évaluation des activités
quotidiennes
Développer les partenariats avec les associations de bénévoles,
établissements scolaires et autre EHPAD
Mettre en place des activités de sorties extérieures afin de garder un lien
avec la vie de citoyenneté (promenade, marché, course…)
Participer aux réunions de service et groupes de travail
Encadrer les stagiaires animateurs
Coordonner les interventions des différents services mis à contribution
lors d’une activité (ex : cuisine pour les anniversaires et les fêtes)
Garantir la diversité des animations pour que chacun y trouve un intérêt
S’inscrire dans une démarche administrative pour l’élaboration de projet
(il doit informer la hiérarchie).
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MISSIONS DU PERSONNEL REFERENT
o L’infirmier(e) :
-
Accueillir et installer le résident et l’entourage
Prendre rendez-vous entre le médecin et la famille si
Besoin
Informer la famille
Programmer et contrôler les bilans sanguins trimestriels
Surveiller les constantes tous les mois
Vérifier la bonne tenue du dossier de soins
Déléguer sa prise en charge en cas d’absence prolongée
o L’aide soignant(e) :
-
-
Accueillir et installer le résident et l’entourage
Prendre en charge le linge des patients (inventaire à l’entrée, étiquetage,
rangement dans l’armoire ou dans les casiers en lingerie, signaler tout
défaut ou perte de linge)
Signaler au responsable du service les besoins du résident (matériel, sois
de pédicurie…)
Contrôler le poids du résident tous les mois
Vérifier le régime alimentaire
Déléguer sa prise en charge en cas d’absence prolongée
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PSYCHOMOTRICITE
o Réalisation des actes techniques :
- Bilan psychomoteur
- Stimulation psychomotrice
- Rééducation des troubles psychomoteurs au moyen de techniques
de relaxation dynamique, d’éducation gestuelle, d’expression
corporelle ou plastique et par des activités rythmiques, de jeu,
d’équilibration et de coordination (parcours psychomoteurs,
activité gym douce, jeux de ballon…)
- Contribution, par des techniques d’approche corporelle, au
traitement des déficiences intellectuelles, des troubles caractériels
ou de la personnalité, des troubles des régulations émotionnelles
et relationnelles et des troubles de la représentation du corps
d’origine psychique ou physique (massages, relaxation individuelle,
bains détente…)
o Travail en équipe :
- Collaboration avec l’ensemble de l’équipe soignante
- Transmissions écrites dans le dossier de soins
- Participer aux réunions de synthèses des résidents
- Participer aux réunions de fonctionnement de l’unité
KINESITHERAPIE
- Assurer des soins relevant de son rôle propre et sur prescription
médicale
- Transmettre les informations de façon écrite et orale
- Participer aux réunions de synthèses
- Participer aux réunions de fonctionnement de l’unité
- Collaboration avec l’ensemble de l’équipe soignante
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ANNEXE 3
FEUILLE DE SYNTHESE
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CH. SOMAIN
Identifiant
FICHE DE SYNTHESE
Unité de Soins
de Longue Durée
Réunion du : ________________________________________________________________
Autonomie :
Toilette : Autonome
Lit
Habillage :
Aide Totale
Lavabo
Autonome
Aide Partielle
Aide Totale
Haut
Aide Partielle
Bas
Repas : Autonome
Aide à l’installation
Régime ________________________________
Texture : Normal
Aide Totale
Mouliné
Repas du soir souhaite : Soupe et Tartines
Mixé
Lait et tartines
Elimination : Continent
Incontinent
Urinaire
Chaise percée
Bassin
Urinal
WC
Autre :____________________________
Levé : Se lève seul
Verticalisateur
Transfert seul
Ne se lève pas du tout
Fécale
Lève malade
Aide au Levé
Déplacement : Seul
Canne
Déambulateur
Aucun déplacement
Autre : ________________________________________
Chute régulière : oui
non
Intégrité cutanée : oui
Nécessite de la Kiné : oui
non __________________________________________
non
Animation / Relation : Participe aux animations oui
non
Problème actuel et objectifs :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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ANNEXE 4
PROCEDURE ADMINISTRATIVE D’ADMISSION
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PROCEDURE
ADMINISTRATIVE
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UNITE DE SOINS DE LONGUE DUREE
Document n° 3
Version 2
Date : Août 2009
Procédure d’admission et d’accueil en Long Séjour
Contenu du protocole
Cette procédure organise la gestion des demandes d’inscription et de
l’admission
Structures concernées
Unité de Soins de Longue Durée (2ème et 3ème étages du Bât C) admissions
Supports matériels utilisés
Dossier unique de demande d’admission - Formulaire de demande
d’amission
Documentations associées
Contrat de séjour - Règlement de fonctionnement – Exemple de
trousseau
Fonctions
Gérante de tutelle/Chargée des admissions – cadres de santé –
agents des admissions – assistante sociale
Commentaires
Rédaction :
Vérification :
Approbation :
Nom : K. BOUCKENOOGHE
Ingénieur qualité
Nom : C. VEZILIER
Gérante de tutelle
Chargée des admissions
Nom : Y. DUPUIS
Coordonnateur des soins
Visa :
Visa :
Visa :
Date :
Date :
Date :
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PROCEDURE D’ADMISSION ET D’ACCUEIL EN USLD
LES DIFFERENTES ETAPES DE L’ACCUEIL DE LA PERSONNE AGEE EN USLD
De manière générale, avant tout accueil d’une personne âgée en USLD, la
réponse à une demande externe de renseignements téléphoniques s’effectue par
l’intermédiaire du standard qui passe les communications au référent chargé des
admissions, au bureau des admissions, à l’assistante sociale des soins généraux
ou au cadre de santé de l’unité.
INSCRIPTION EN USLD
L’admission se fait selon 2 modalités :
Directement du domicile
Consécutivement à une hospitalisation par un transfert de service aigu ou
de SSR.
Pour les patients hospitalisés au CH de SOMAIN :
La famille est reçue par l’assistante sociale, qui a été interpellée par le
médecin du service, ou directement par la famille. Celle-ci effectue une 1ère
présentation :
• du dossier,
• des modalités financières
• des différents types d’établissements pouvant accueillir la personne
âgée.
Pour l’USLD du Centre Hospitalier de SOMAIN, la famille est invitée à
prendre rendez-vous auprès de l’agent chargé des admissions en USLD.
Pour les patients hospitalisés dans d’autres établissements
L’inscription en USLD se fait directement auprès de l’agent chargé des
admissions ou la personne assurant le relais, pendant son absence (voir
deuxième partie du document).
Les entretiens se font toujours sur rendez-vous.
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1ère ETAPE : LA PRĒ-ADMISSION
La famille est reçue par l’agent chargé des admissions en USLD :
Le dossier administratif de demande d’admission est rempli par la
famille :
• Tous les éléments sont rassemblés pour que ce dossier soit complet
et ce dans de bonnes conditions
• Toutes les pièces administratives doivent être fournies aussi bien
pour un dossier à titre payant ( la famille est informée que le référent recevra les
factures, avec engagement de payer, toutes les personnes concernées devront
signer) que pour un dossier avec prise en charge au titre de l’aide sociale : ( la
famille est invitée à constituer un dossier d’aide sociale au CCAS de la mairie
du domicile de secours du résident), la chargée des admissions fournit des
renseignements concernant les différentes mesures de prise en charge : APA,
allocation logement, aide sociale
• Les conditions financières sont évoquées, afin de trouver le mode
de financement le mieux adapté.
Le dossier médical est rempli par le médecin du service concerné par
le demandeur
Le dossier est transmis au médecin référent du long séjour, qui valide ou non
l’orientation en Long Séjour.
Au cours de cet entretien l’agent chargé des admissions recueille également des
données concernant l’histoire de vie du futur résident qui seront transmises à
l’équipe soignante, lors de la visite du service.
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2ème ETAPE : LA VISITE DU SERVICE
Rencontre du cadre de santé, de l’équipe soignante sur rendez-vous
Visite des locaux
Réponse aux questions concernant la vie du service, de son organisation
Recueil de l’histoire de vie et première synthèse des éléments recueillis :
• Lors des entretiens précédents avec la personne chargée des
admissions.
• Des éléments figurants dans le dossier de soins des services de SSR et
médecine.
• Cette synthèse permettant l’élaboration du projet de vie du résident.
3ème ETAPE : ADMISSION ADMINISTRATIVE
Un chèque d’avance sur frais d’hébergement est demandé à l’admission. Celleci est prononcée par le Directeur de l’Etablissement, au vu du dossier
administratif complet.
Au moment de l’admission sont remis au résident ou au référent :
un contrat de séjour, signé du Directeur de l’Etablissement,
le règlement de fonctionnement.
La date d’entrée en USLD est déterminée d’un commun accord entre la direction
et l’équipe médicale.
Le cadre de santé responsable de l’unité assure l’accueil de la personne âgée et
la liaison entre le service concerné et le bureau des admissions.
Il organise l’aide nécessaire au résident pour tout ce qui touche à sa santé, son
confort et sa vie au quotidien.
Le livret d’accueil de la structure est remis au patient.
Toutes les conditions sont ainsi remplies pour que l’entrée en USLD se
déroule de façon optimale.
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INSTRUCTIONS DE RELAIS EN CAS D’ABSENCE DU REFERENT UNIQUE
CHARGE DES ADMISSIONS EN LONG SEJOUR
OBJECTIF :
Permettre aux demandeurs d’obtenir une réponse rapide lors d’une
demande d’inscription en long séjour
Favoriser le bon déroulement de l’admission en terme administratif
RELAIS REFERENT :
le bureau des admissions
Les cadres du service de long séjour
L’assistante sociale
POUR LES DEMANDES
Le dossier unique de demande d’admission (médical, administratif, pièces à
fournir) est centralisé au bureau des admissions. Les cadres du service de long
séjour en disposent en seconde intention.
Le dossier peut être retiré au bureau des admissions ou auprès des cadres et de
l’assistante sociale, en fonction de leur disponibilité.
Les référents renseignent sur :
Les conditions d’admissions ( cf. procédure de pré admission en 3 étapes)
Le tarif :
Le prix de journée de l’année en cours,
L’hébergement,
La dépendance prise en charge par l’APA pour partie, le ticket
modérateur restant à la charge du bénéficiaire (égal au GIR 5 et 6), ou
étant pris en charge dans le cadre de l’aide social,
Le forfait soin pris en charge par la caisse d’affiliation.
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Le formulaire de demande d’amission est remis au demandeur, une fois ce
formulaire retourné, il est centralisé au bureau des entrées, classé par nom dans
une sous pochette.
Le référent note le nom du demandeur dans la liste d’attente mise en réseau.
POUR L’ADMISSION
Lors de la programmation de l’entrée, le bureau des admissions est chargé de
transmettre à la famille du résident avant son entrée, le contrat de séjour et le
règlement de fonctionnement, pour signature (et l’exemplaire de trousseau pour
information).
Ces documents doivent être restitués avant le jour de l’entrée effective du
résident ou au plus tard dans les 48 heures suivant l’admission.
Ils sont alors placés dans le dossier administratif du résident, après avoir été
signés du directeur de l’établissement.
Le chèque de caution est donné au plus tard le jour de l’admission, et remis au
régisseur du bureau des admissions.
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