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Votre cure post-natale Retraite I Prévoyance I Santé I Épargne I Action sociale humanis.com Bulletin d’inscription à retourner à : LE GRAND LARGE Humanis Action sociale 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex Bulletin à valider impérativement avant la cure BIARRITZ L’assuré Nom ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Prénom ................................................................................................................................................................................. Adresse personnelle ....................................................................................................................................... Code postal Téléphone fixe Ville .................................................................................................................................................................................. Téléphone portable Adresse e-mail .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Date de naissance N° de Sécurité sociale Bénéficiaire de la cure Nom marital ..................................................................................................................................................................................................................................................................... Prénom ................................................................................................................................................................................. Nom de jeune fille ...................................................................................................................................................................................................... Lien de parenté .......................................................................................................................................... Le bébé Nom .......................................................................................................................................................................................................................................................................... Prénom ................................................................................................................................................................. Date de naissance Dates envisagées de votre séjour Celles-ci sont à arrêter directement avec la résidence Le Grand Large en précisant auprès de votre interlocuteur : opération “Cure maman bébé Humanis Prévoyance”. .............................................................................................................................................................................................................. Dates effectives de votre séjour (si différentes de la réservation initiale) Ce bulletin d’inscription vous sera retourné après vérification de votre appartenance à Humanis Prévoyance. Il vous permettra de bénéficier d’une prise en charge de 500 € sur vos frais d’hébergement sous réserve d’adhérer aux conditions de soins et d’hébergement retenues par l’Action sociale. Ce bulletin d’inscription a valeur de prise en charge sous réserve que les droits soient toujours ouverts à la date des soins. Vous voudrez bien nous adresser les factures acquittées du centre de soins, de la résidence et un R.I.B., un mois au plus tard après avoir effectué votre séjour. Cadre réservé à l’Action sociale Humanis Prévoyance Participation de Humanis Prévoyance aux frais d’hébergement : 500 € Cachet de l’institution : Signature : Date ............................................................................................................................................. Toutes ces informations sont nécessaires au traitement de la demande d’inscription. Le responsable du traitement, unique destinataire des données vous concernant, est Humanis Prévoyance, dont le siège social est 29 boulevard Edgar Quinet - 75014 Paris, auprès de qui vous pouvez exercer un droit d’opposition à la prospection, d’accès et de rectification des données vous concernant. Action sociale 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex - Tél. 01 58 82 47 11 - Fax 01 58 82 17 humanis.com COM0465-06/2016 -Direction communication et développement durable - ©FOTOLIA Passé ce délai et sans nouvelle de votre part, votre dossier sera classé sans suite.
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