Assurance voyages annonce de sinistre Miles and More

EUROPÉENNE ASSURANCES VOYAGES SA, SERVICE DES SINISTRES
CASE POSTALE, CH-4002 BÂLE, TÉLÉPHONE 058 275 27 27, FAX 058 275 27 30
[email protected], WWW.ERV.CH
DECLARATION DE SINISTRE
SWISS Miles & More American Express Golf et Miles & More American Express Milemaker Golf assurance
Veuillez s.v.p. envoyer le formulaire de sinistre (incl. tous les documents nécessaires) à:
EUROPÉENNE Assurances Voyages SA, Service des sinistres, Case postale, CH-4002 Bâle
Assurance spéciale golf – Vol/Perte/Endommagement de l’équipement de golf, Hole-in-One Party
Votre équipement de golf a été endommagé durant votre voyage ou sur le terrain de golf?
Vous avez réalisé un Hole-in-One lors du dernier tournoi?
Afin que nous puissions rapidement et simplement vous dédommager, nous avons besoin de quelques renseignements.
Veuillez soigneusement compléter la déclaration de sinistre et y joindre, le cas échéant, les documents suivants:
Lors d’un dommage sur votre équipement de golf:
• Rapport de police
• Attestation de la société de transport
• Déclaration de perte du billet d’avion
• Justificatifs d’achat (factures originales et reçus originaux)
• Justificatifs de remise de bagages
• Liste (ci-jointe) des objets perdus, endommagés ou détruits faisant partie de l’équipement de golf
Lors d’un Hole-in-One:
• Attestation du Hole-in-One délivrée par la direction du tournoi ou du club
• Carte de score
• Classement officiel du tournoi
• Reçus de dépenses effectuées à l’occasion de la Hole-in-One Party
Si vous ne pouvez pas répondre complètement à une question ou si l’un des documents susmentionnés n’est pas
disponible, veuillez nous en donner la raison.
Questions concernant la personne assurée (l’ayant droit)
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Adresse (rue, numéro, code postal, ville):
Téléphone (pendant la journée):
Fax:
Adresse email:
No du compte bancaire (IBAN):
Code de banque (BIC/SWIFT):
Nom et adresse de la banque:
Accompagnateur(s) (indiquer les noms, prénoms et adresses)
Questions concernant la SWISS Miles & More American Express Golf et la Miles & More American Express
Milemaker Golf
1. Votre numéro de carte:
2. Valable jusque (mois/année):
3. Cet évènement est-il couvert par d’autres assurances?
 oui
 non
 oui
 non
Si oui, lesquelles?
4. Un dédommagement a-t-il déjà été obtenu ou demandé d’autre part?
Si oui, de qui?
EUROPÉENNE ASSURANCES VOYAGES SA, SERVICE DES SINISTRES
CASE POSTALE, CH-4002 BÂLE, TÉLÉPHONE 058 275 27 27, FAX 058 275 27 30
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Questions concernant l’évènement
A) Equipement de golf
5. Il s’agit de:
 livraison tardive
 vol
 dépouillement
 endommagement
 casse
 destruction
 autre:
6. Où votre équipement de golf a-t-il été endommagé?
Pays:
Ville:
Locaux:
7. N° vol / n° transport:
8. Où et quand avez-vous vu votre équipement de golf pour la dernière fois?
9. Quand le sinistre s’est-il produit? – Date:
Plage horaire:
10. Quand le sinistre a-t-il été constaté ? – Date:
Heure:
11. Dans quelles circonstances l’évènement est-il survenu ? (Joindre un croquis si besoin.)
12. Le dommage a-t-il été déclaré à la société de transport?
Si oui, joindre le PIR (Property Irregularity Report).
 oui
 non
13. Y a-t-il un constat officiel (rapport de police)?
 oui
 non
 oui
 non
Si non, pour quel motif:
14. Y a-t-il des témoins oculaires?
Si oui, indiquer leurs noms et adresses:
B) Hole-in-One
15. Sur quel terrain de golf, avez-vous réalisé un Hole-in-One?
Pays:
Ville:
16. A l’occasion de quel tournoi de golf, avez-vous réalisé un Hole-in-One?
17. Quel était le club organisateur?
J’assume toute responsabilité quant à l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus. Je sais que je ne suis pas
couvert par l’assurance si je donne intentionnellement ou par négligence grave des renseignements inexacts ou
incomplets, s’il en résulte un préjudice pour l’assureur. Je m’engage à informer immédiatement l’EUROPÉENNE
Assurances Voyages SA au cas où j’obtiendrais des précisions quant aux auteurs du sinistre ou à l’endroit où se
trouvent les objets, et j’autorise par la présente l’EUROPÉENNE Assurances Voyages SA à prendre connaissance et à
réclamer les documents utiles à ses recherches.
En outre, j’autorise par la présente l’EUROPÉENNE Assurances Voyages SA en tant qu’assureur et respectivement le
Credit Suisse AG en tant qu’émettrice de la carte, représenté par Swisscard AECS AG, à demander et respectivement à
remettre toutes les informations nécessaires à la régularisation du sinistre (validité de la carte, etc.).
Lieu et date
Signature de la personne assurée ou de son représentant légal
Objets perdus, endommagés ou détruits faisant partie de l’équipement de golf
Propriétaire:
Objets
Date d’achat
Prix d’achat
De quelle société
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20
Lieu et date
Signature de la personne assurée ou de son représentant légal
Justificatif
oui/non
Valeur
réelle