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Mutuelle régie par le Livre II du Code de la Mutualité
Inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n° 782 395 511
Règlement Mutualiste - Garanties et Prestations Contrats Individuels- « LES MUTUELLES DU SOLEIL » - N° RNM 782 395 511
Validé par l’Assemblée Générale du 5 juin 2010 – Applicable à compter du 1er janvier 2011
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SOMMAIRE
SOMMAIRE ___________________________________________________________________________________________________ 2
Article 1 - Objet _____________________________________________________________________________________________ 4
Article 2 - Modifications du règlement ____________________________________________________________________________ 4
Article 3 - Garanties proposées par la Mutuelle _____________________________________________________________________ 4
Article 4 - Obligation d’information ______________________________________________________________________________ 4
4.1 - Informations préalables _________________________________________________________________________________ 4
4.2 - Informations préalables, en cas d’opérations vendues à distance __________________________________________________ 4
4.3 - Informations spécifiques aux communications par téléphonie vocale ______________________________________________ 4
CHAPITRE II. L’ADHESION _____________________________________________________________________________________ 5
Article 5 - Adhésion __________________________________________________________________________________________ 5
5.1 - Modalités d’adhésion ___________________________________________________________________________________ 5
5.2 - Effets de l’adhésion ____________________________________________________________________________________ 5
5.3 - Date d’effet – Durée de l’adhésion _________________________________________________________________________ 5
5.4 - Renouvellement de l’adhésion ____________________________________________________________________________ 5
5.5 - Obligations d’information du membre participant après son adhésion ______________________________________________ 5
Article 6 - Catégorie de membres ________________________________________________________________________________ 5
Article 7 - Bénéficiaires des garanties ____________________________________________________________________________ 6
7.1 - Membre participant et ses ayants droit ______________________________________________________________________ 6
7.2 - Ayants droit __________________________________________________________________________________________ 6
7.2.1 Cadre général _________________________________________________________________________________________ 6
7.2.2 Particularités de la gamme ACORIS _______________________________________________________________________ 6
7.3 - Adjonction des ayants droit ______________________________________________________________________________ 6
CHAPITRE III. MODALITES DE RESILIATION, RADIATION ET SUSPENSION _________________________________________ 6
Article 8 - Résiliations ________________________________________________________________________________________ 6
8.1 - Résiliation annuelle ____________________________________________________________________________________ 6
8.2 - Résiliations exceptionnelles ______________________________________________________________________________ 6
8.2.1 - Cadre général ________________________________________________________________________________________ 6
8.2.2 - Cas particulier des personnes décédées __________________________________________________________________ 7
8.3 - Résiliations dérogatoires _________________________________________________________________________________ 7
Article 9 - Radiation des ayants droit _____________________________________________________________________________ 7
9.1 - Cadre général _________________________________________________________________________________________ 7
9.2 - Cas particulier des ayants droit séparés du membre participant ___________________________________________________ 7
Article 10 - Radiation pour fausses déclarations intentionnelles ________________________________________________________ 7
Article 11 - Cas particuliers des fausses déclarations non intentionnelles _________________________________________________ 7
Article 12 - Suspension ______________________________________________________________________________________ 8
Article 13 - Conséquences de la résiliation, de la radiation, de la suspension ______________________________________________ 8
Article 14 - Délai de rétractation en cas de vente à distance ____________________________________________________________ 8
14.1 - Champs d’application __________________________________________________________________________________ 8
14.2 - Délais et modalités de restitution en cas de vente à distance ____________________________________________________ 8
CHAPITRE IV. COTISATIONS ____________________________________________________________________________________ 8
Article 15 - Fixation des cotisations ______________________________________________________________________________ 8
Article 16 - Modulation des cotisations ___________________________________________________________________________ 8
Article 17 - Modalités de paiement des cotisations ___________________________________________________________________ 9
Article 18 - Non-paiement des cotisations _________________________________________________________________________ 9
Article 19 - Crédit d’impôt - Réduction de cotisation _________________________________________________________________ 9
19.1 - Conditions pour bénéficier du crédit d’impôt ________________________________________________________________ 9
19.2 - Montant du crédit d’impôt ______________________________________________________________________________ 9
19.3 - Durée de la déduction _________________________________________________________________________________ 10
19.4 - Demande de renouvellement ___________________________________________________________________________ 10
CHAPITRE V. GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE - GAMME « LES MUTUELLES DU SOLEIL » _____________________ 10
SECTION 1 - Délais de stage _____________________________________________________________________________________ 10
Article 20 - Ouverture de droits ________________________________________________________________________________ 10
Article 21 - Changement de garantie en cours d’année _______________________________________________________________ 10
21.1 – Changement vers une garantie supérieure _________________________________________________________________ 10
21.2 – Changement vers une garantie inférieure __________________________________________________________________ 11
SECTION 2 - Prestations accordées par la Mutuelle ____________________________________________________________________ 11
Article 22 - Etendue des prestations _____________________________________________________________________________ 11
22.1 - Cadre général _______________________________________________________________________________________ 11
22.2 - Cas particulier des Actes de Prévention ___________________________________________________________________ 11
Article 23 - Conditions de remboursement ________________________________________________________________________ 11
23.1 Cadre général ________________________________________________________________________________________ 11
23.1.1 – En cas de télétransmission ___________________________________________________________________________ 11
23.1.2 – Hors cas de télétransmission __________________________________________________________________________ 11
23.2 Principe de compensation des créances réciproques ___________________________________________________________ 11
Article 24 - Exclusions _______________________________________________________________________________________ 12
Article 25 - Prescription ______________________________________________________________________________________ 12
Article 26 - Ticket modérateur _________________________________________________________________________________ 12
Article 27 – Carte Vitale ______________________________________________________________________________________ 12
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Article 28 – Carte de tiers payant _______________________________________________________________________________ 12
Article 29 – Devis dentaires ___________________________________________________________________________________ 12
Article 30 - Tiers Payant ______________________________________________________________________________________ 12
Article 31 - Prestations supplémentaires __________________________________________________________________________ 12
Article 32 - Disciplines Médico-Tarifaires et Groupes Homogènes de Séjours ____________________________________________ 14
Article 33 - Contrôle médical __________________________________________________________________________________ 14
Article 34 - Principe indemnitaire – Pluralité de débiteurs ____________________________________________________________ 14
SECTION 3 - Accident de droit commun _____________________________________________________________________________ 14
Article 35 - Subrogation ______________________________________________________________________________________ 14
Article 36 - Conditions des garanties ____________________________________________________________________________ 14
SECTION 4 – Accident du travail __________________________________________________________________________________ 15
Article 37 - Recours _________________________________________________________________________________________ 15
SECTION 5– Champ d’application des garanties ______________________________________________________________________ 15
Article 38 - Risques hors du champ d’application des garanties ________________________________________________________ 15
Article 39 - Exclusions de garantie pour les contrats non responsables __________________________________________________ 15
SECTION 6 - TABLEAUX DES PRESTATIONS _________________________________________________________________________ 16
Article 40 - GAMME « SOLEA » - Régime Général Assurés Sociaux – Régime des Travailleurs Indépendants. _________________ 17
Article 41 - GAMME « PATRONS COIFFEURS » – Régime des Travailleurs Indépendants ________________________________ 18
Article 42 - ANCIENS PRODUITS de la mutuelle MCM ____________________________________________________________ 19
Article 43 - ANCIENS PRODUITS de la mutuelle MUTALPES ______________________________________________________ 19
Article 44 - ANCIENS PRODUITS de la mutuelle CENTRE SOCIAL MUTUALISTE ____________________________________ 19
Article 45 - ANCIENS PRODUITS de la MUTUELLE AUBAGNAISE ________________________________________________ 19
Article 46 - ANCIENS PRODUITS de la Mutuelle SAINTE BAUME __________________________________________________ 19
Article 47 - ANCIENS PRODUITS de la Mutuelle SAINT VICTOR ___________________________________________________ 19
Article 48 - ANCIENS PRODUITS de la Mutuelle Familiale du Personnel des PAPETERIES ETIENNE ______________________ 19
Article 49 - ANCIENS PRODUITS de la Mutuelle SAINT JEAN-BAPTISTE ____________________________________________ 19
Article 50 – PRODUITS et ANCIENS PRODUITS des mutuelles SUBSTITUEES ________________________________________ 19
Article 51 - Contrats responsables gérés et/ou proposés par LES MUTUELLES DU SOLEIL ________________________________ 19
CHAPITRE VI. GARANTIE HOSPITALIERE _______________________________________________________________________ 20
SECTION 1 – Risques garantis, Conditions d’admission, Renonciation _____________________________________________________ 20
Article 52 - Définition des garanties _____________________________________________________________________________ 20
Article 53 - Description des garanties ____________________________________________________________________________ 20
Article 54 - Adhésion Date d’effet ______________________________________________________________________________ 20
Article 55 - Modalités de radiation ______________________________________________________________________________ 20
Article 56 - Cotisations _______________________________________________________________________________________ 20
SECTION 2 – Stages et Franchises _________________________________________________________________________________ 20
Article 57 - Délais de stage ____________________________________________________________________________________ 20
Article 58 – Franchise ________________________________________________________________________________________ 20
SECTION 3 - Prestations accordées par la Mutuelle ____________________________________________________________________ 20
Article 59 - Bénéfice des prestations. ____________________________________________________________________________ 20
SECTION 4 – Contrôle __________________________________________________________________________________________ 20
Article 60 - Contrôle médical __________________________________________________________________________________ 20
Article 61 - Litiges médicaux __________________________________________________________________________________ 20
SECTION 5 – Exclusions ________________________________________________________________________________________ 20
Article 62 – Risques non compris dans le champ d’application de la Garantie Hospitalière __________________________________ 20
CHAPITRE VII. GARANTIE « ALLOCATION FORFAITAIRE PERTE DE REVENU » ____________________________________ 21
Article 63 – Définition de la garantie ____________________________________________________________________________ 21
Article 64 – Adhésion, date d’effet et renouvellement _______________________________________________________________ 21
Article 66 – Cessation de garantie ______________________________________________________________________________ 21
Article 67 – Délai de carence __________________________________________________________________________________ 21
Article 68 – Prestations accordées par la Mutuelle __________________________________________________________________ 21
CHAPITRE VIII. GARANTIE « FRAIS D’OBSEQUES » ______________________________________________________________ 21
Article 69 - Risque garanti ____________________________________________________________________________________ 21
Article 70 - Adhésion Durée Effet ______________________________________________________________________________ 21
Article 72 - Cotisations _______________________________________________________________________________________ 21
Article 73 - Règlement des prestations ___________________________________________________________________________ 21
Article 74 - Délais de stage ____________________________________________________________________________________ 21
Article 75 - Forfaits Obsèques _________________________________________________________________________________ 22
CHAPITRE VIII. DISPOSITIONS DIVERSES ______________________________________________________________________ 22
Article 76 - Autorité chargée du contrôle _________________________________________________________________________ 22
Article 77 - Informatique et liberté ______________________________________________________________________________ 22
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CHAPITRE I. DISPOSITIONS GENERALES
Article 1 - Objet
Les dispositions du présent règlement mutualiste déterminent les conditions dans lesquelles la Mutuelle assure les garanties souscrites par ses membres
participants, dans le cadre d’opérations individuelles. Les dispositions du présent règlement s’appliquent à tous les membres participants et à leurs ayants
droit inscrits en tant que tels lors de l’adhésion.
Le règlement mutualiste définit le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant et LES MUTUELLES DU SOLEIL en ce
qui concerne les prestations et les cotisations.
Les membres participants sont tenus de s'y conformer au même titre qu'aux Statuts.
Il est élaboré par le Conseil d'Administration et ratifié par l'Assemblée Générale.
Il est régi par le Code de la Mutualité.
Les dispositions d’application dudit Code non prises en compte dans le présent règlement en raison de leur date de parution s’appliqueront de plein droit,
dès lors qu’elles auront un caractère d’ordre public.
Elles feront l’objet ultérieurement d’adaptation par l’Assemblée Générale des MUTUELLES DU SOLEIL.
Article 2 - Modifications du règlement
Les modifications des garanties et règlement sont proposées par le Conseil d’Administration, approuvées par l’Assemblée Générale et portées à la
connaissance des membres participants et honoraires. Elles s’imposent aux membres participants et à leurs ayants droit dès cet instant.
Les modifications des garanties et règlement sont notifiées aux membres participants par la revue d’information « Le Mutualiste » et par Internet sur le site
des MUTUELLES DU SOLEIL : www.lesmutuellesdusoleil.fr. Elles sont également disponibles, sur simple demande, dans chacune des agences des
MUTUELLES DU SOLEIL.
Article 3 - Garanties proposées par la Mutuelle
Les garanties constituent les prestations donnant lieu à un remboursement, selon l’option contractuelle souscrite.
Les garanties proposées par la Mutuelle selon les branches pour lesquelles elle a été agréée, visent :
le remboursement ou la prise en charge des frais de santé, « Garantie Complémentaire Santé » ;
le versement d’une allocation pour frais d’obsèques, « Garantie Frais d’Obsèques » ;
une prestation « Allocations Forfaitaires Perte de Revenu» et « Garantie Hospitalière » ;
le plan hospitalisation accident ;
plus généralement, tous produits de prévoyance, épargne, retraite et assurantiels proposés par la Mutuelle et rentrant dans son objet.
Conformément aux dispositions des articles L.116-1 et suivants du Code de la Mutualité, la mutuelle peut proposer des garanties dont le risque est porté
par un autre organisme, dont :
la garantie « Les Mutuelles du Soleil Assistance » ;
la garantie « Les Mutuelles du Soleil Information Conseil ».
D’autres types de garanties peuvent être présentés pour le compte de tiers (institutions de prévoyance, organismes d’assurance relevant du Code de la
Mutualité ou du Code des Assurances, unions adhérentes à la FNMF). Les membres participants peuvent y souscrire librement et en connaissance de
cause, auprès du tiers concerné par l’intermédiaire des MUTUELLES DU SOLEIL.
Article 4 - Obligation d’information
4.1 - Informations préalables
Conformément à l’article L 221-4 du Code de la Mutualité, LES MUTUELLES DU SOLEIL fournissent aux futurs membres participants, avant la signature du
contrat, un bulletin d’adhésion ainsi qu’une fiche d’information sur le contrat qui décrit précisément leurs droits et obligations réciproques.
Le futur membre participant peut également consulter librement les Statuts et Règlements des MUTUELLES DU SOLEIL sur le site Internet de la Mutuelle :
www.lesmutuellesdusoleil.fr.
Le futur membre participant pourra également recevoir, s’il en fait la demande, les Statuts et Règlements des MUTUELLES DU SOLEIL REALISATIONS
SANITAIRES ET SOCIALES, mutuelle dédiée des MUTUELLES DU SOLEIL.
L’article L.221-4 du Code de la Mutualité prévoit qu’un décret en Conseil d’Etat détermine les conditions dans lesquelles est constatée la remise de ces
documents ainsi que le délai qui doit s’être écoulé entre la remise de ces documents et la signature du bulletin d’adhésion.
4.2 - Informations préalables, en cas d’opérations vendues à distance
En cas de vente à distance, l’article L.221-18 du Code de la Mutualité précise les informations devant être transmises au futur membre participant, avant
son adhésion.
Ces informations sont pour l’essentiel :
La dénomination de la mutuelle, l'adresse de son siège social, son numéro d'immatriculation au registre national des mutuelles, les coordonnées
de l'autorité chargée de son contrôle ;
Le montant total de la cotisation ou, lorsque ce montant ne peut être indiqué, la base de calcul de cette cotisation permettant au membre
participant de vérifier celle-ci ;
La durée de validité du bulletin d'adhésion qui est de deux mois pour les bulletins émis par LES MUTUELLES DU SOLEIL ;
Les garanties et exclusions prévues par celui-ci ;
La durée pendant laquelle les informations fournies sont valables, les modalités de l'adhésion au règlement et de paiement de la cotisation ainsi
que l'indication, le cas échéant, du coût supplémentaire spécifique à l'utilisation d'une technique de commercialisation à distance ;
L'existence ou l'absence d'un droit de renonciation et, si ce droit existe, sa durée, les modalités pratiques de son exercice notamment l'adresse à
laquelle la notification de la renonciation doit être envoyée ;
Le membre participant doit également être informé du montant de cotisation que la mutuelle peut lui réclamer en contrepartie de la prise d'effet
de la garantie, à sa demande expresse, avant l'expiration du délai de renonciation. En effet, si le membre participant qui demande une prise
d’effet immédiate de sa garantie utilise son droit à renonciation, il sera redevable envers LES MUTUELLES DU SOLEIL d’une somme
équivalente aux services effectivement fournis par la mutuelle s’élevant au minimum à un mois de cotisation.
La loi sur laquelle la mutuelle se fonde pour établir les relations précontractuelles avec le membre participant ainsi que la loi applicable au
bulletin d'adhésion au règlement et la langue que la mutuelle s'engage à utiliser, avec l'accord du membre participant, pendant la durée du
bulletin d'adhésion au règlement ;
Les modalités d'examen des réclamations que le membre participant peut formuler au sujet du bulletin d'adhésion au règlement y compris, le cas
échéant, l'existence d'une instance chargée en particulier de cet examen, sans préjudice pour lui d'intenter une action en justice ainsi que, le cas
échéant, l'existence de fonds de garantie ou d'autres mécanismes d'indemnisation.
4.3 - Informations spécifiques aux communications par téléphonie vocale
En cas de communication par téléphonie vocale, l’interlocuteur salarié des MUTUELLES DU SOLEIL doit indiquer sans équivoque, au début de toute
conversation avec le futur membre participant, le nom de la mutuelle ainsi que le caractère commercial de l'appel.
La personne en contact avec le membre participant doit, en outre, préciser son identité et son lien avec la mutuelle.
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CHAPITRE II. L’ADHESION
Article 5 - Adhésion
5.1 - Modalités d’adhésion
Conformément aux dispositions de l’article L114-1 du Code de la Mutualité, l’engagement réciproque du membre participant et des MUTUELLES DU
SOLEIL résulte de la signature d’un bulletin d’adhésion.
La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des dispositions des statuts et du présent règlement. La mutuelle est tenue au respect des
formalités prescrites par les textes en vigueur.
Le bulletin d’adhésion indique notamment :
la date d’adhésion, la date de remise des documents pré-contractuels et la date d’effet du contrat ;
les bénéficiaires du contrat ;
les conditions d’entrée en vigueur de la garantie ;
les montants ou taux et assiettes de cotisations ;
les options de garantie choisies.
Est annexé au bulletin d’adhésion, le détail des prestations garanties au titre du contrat.
5.2 - Effets de l’adhésion
En cas de prélèvement automatique quelque soit la périodicité choisie, il sera requis le paiement d’une (1) mensualité de cotisations, par chèque ou carte
bancaire.
L’encaissement du paiement déclenchera la prise en compte de l’adhésion.
La périodicité de paiement mensuelle n’est possible que par prélèvement.
Si le choix de la périodicité de paiement par chèque est trimestrielle, semestrielle ou annuelle, la demande d’adhésion est formalisée par le paiement d’un
acompte correspondant à une échéance (un trimestre, un semestre ou l’année entière).
Le membre participant s’engage au paiement de la cotisation statutaire.
En cas d’adhésion en cours d’année, les cotisations ne seront dues qu’au prorata de la période restant à courir.
Lorsque l’adhésion est familiale, le bulletin est signé par le membre participant.
En tout état de cause, les soins, dont les dates sont antérieures à la date d’effet, ne pourront donner lieu à paiement. Il en est de même en cas de
renouvellement des prestations de pharmacie, de renouvellement d’actes de soins quels qu’ils soient et de prescriptions de lentilles.
En adhérant aux MUTUELLES DU SOLEIL, le membre participant ou honoraire devient membre de droit des MUTUELLES DU SOLEIL REALISATIONS
SANITAIRES ET SOCIALES.
En adhérant aux MUTUELLES DU SOLEIL, le membre participant ou honoraire aura accès à la garantie « Les Mutuelles du Soleil Assistance ».
5.3 - Date d’effet – Durée de l’adhésion
La demande d’adhésion signée implique l’affiliation pour l’année civile complète et la couverture de tous les bénéficiaires déclarés, entrant dans le champ
d’application de l’article 7 du présent règlement.
L’engagement contractuel du membre participant prend effet au plus tôt, le lendemain du jour de réception par LES MUTUELLES DU SOLEIL de la
demande d’adhésion.
La date d’effet de l’adhésion d’un enfant nouveau-né d’un membre participant correspondra à sa date de naissance si l’enfant est inscrit dans ses 3
premiers mois. Au-delà, l’adhésion sera effective le lendemain de la demande.
La date d’effet de l’adhésion d’un adhérent venant par mutation d’un autre organisme de complémentaire santé sera effective au jour de la date de radiation
de l’ancien organisme si le certificat de radiation présenté date de moins de 2 mois au moment de la demande d’adhésion.
5.4 - Renouvellement de l’adhésion
L’adhésion aux MUTUELLES DU SOLEIL est reconduite tacitement d’année en année, sauf démission, radiation ou exclusion suivant les modalités prévues
aux articles 12, 13, 14, 15 et 16 des Statuts.
En application de la Loi Chatel N° 2005-67 du 28 janvier 2005, pour les adhésions à tacite reconduction relatives à des opérations individuelles à caractère
non professionnel, la date limite d’exercice par le membre participant du droit à dénonciation de l’adhésion sera rappelée à chaque avis d’échéance
annuelle.
Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou lorsqu’il est adressé après cette date, le membre participant est informé qu’il
dispose d’un délai de vingt jours suivant la date d’envoi de l’avis pour dénoncer la reconduction. Le délai de dénonciation court à partir de la date figurant
sur le cachet de la poste.
L’ouverture des droits n’intervient qu’à l’issue du délai de stage prévu au sein de la garantie souscrite.
5.5 - Obligations d’information du membre participant après son adhésion
Le membre participant certifie sincères et véritables les indications fournies lors de l’établissement de son contrat individuel. Il reconnaît que toute réticence
ou fausse déclaration peut entraîner sa déchéance et les sanctions prévues aux Statuts et Règlements.
Par ailleurs, le membre participant est tenu d’informer LES MUTUELLES DU SOLEIL, dans un délai de 3 mois, de toutes les modifications concernant :
son état civil ;
son adresse ;
sa situation matrimoniale ;
sa situation familiale ;
sa situation socioprofessionnelle ;
son ouverture de droits au regard des régimes d’assurance maladie obligatoires ;
ses coordonnées bancaires ;
et plus généralement de toutes les modifications ayant un intérêt pour la mutuelle.
Seules les informations et demandes de modifications fournies par le membre participant seront prises en compte par LES MUTUELLES DU SOLEIL.
Article 6 - Catégorie de membres
Les membres se répartissent dans les collèges répertoriés et constitués en fonction du régime d’affiliation de base.
Ces collèges couvrent :
les ressortissants du régime général de la Sécurité Sociale ou assimilés ;
les ressortissants du régime d'assurance maladie des professions indépendantes ;
les ressortissants du régime d'assurance maladie des professions agricoles ;
les ressortissants du régime des étudiants ;
les assurés sociaux ou assimilés bénéficiaires de l'exonération à titre définitif du ticket modérateur ;
les ressortissants du régime particulier de protection sociale de la Principauté de Monaco résidant en France ;
les ressortissants de la Caisse des Expatriés.
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Article 7 - Bénéficiaires des garanties
7.1 - Membre participant et ses ayants droit
Les membres participants qui acquittent leurs cotisations et bénéficient de prestations en ouvrent le droit à leurs ayants droit.
Par bénéficiaires, il faut entendre le membre participant et les ayants droit par lui désignés lors de la signature du bulletin d’adhésion à savoir :
son conjoint :
o époux légitime ;
o concubin reconnu, tel que défini par l’article 515-8 du Code Civil, ayant fait une déclaration de concubinage ;
o partenaire, tel que défini aux article 515-1 et suivants du Code Civil, lié par un pacte civil de solidarité (PACS).
ses enfants à charge ;
les personnes à sa charge au sens de la législation de la Sécurité Sociale (article L.313-3-4° du Code de la Sécurité Sociale) pour lesquelles
l’assuré a demandé l’affiliation aux MUTUELLES DU SOLEIL et acquitte les cotisations correspondantes.
7.2 - Ayants droit
7.2.1 Cadre général
Par ayants droit, il faut entendre les personnes désignées en tant que tels par le membre participant, à savoir :
son conjoint :
o époux légitime ;
o concubin reconnu, tel que défini par l’article 515-8 du Code Civil ;
o partenaire, tel que défini aux article 515-1 et suivants du Code Civil, lié par un pacte civil de solidarité (PACS).
ses enfants à charge :
o Sont considérés comme à charge au sens de la Sécurité sociale (article L.313-3-2° du Code de la Sécurité sociale), les enfants du membre
participant ou de son conjoint âgés de moins de 20 ans, qu’ils soient légitimes, naturels, adoptifs ou recueillis dont l’assuré pourvoit aux
besoins et assume la charge effective et permanente de leur entretien ou pour lesquels l’assuré verse une pension alimentaire constatée
judiciairement ou déduite fiscalement.
o Sont assimilés aux enfants de moins de 20 ans (hormis pour la gamme ACORIS) :

les enfants de moins de 26 ans qui poursuivent leurs études et peuvent en justifier par un certificat de scolarité avec mention de leur
appartenance à un régime de sécurité sociale des étudiants ;

les enfants de moins de 26 ans, demandeurs d’emploi percevant une allocation inférieure à 55% du SMIC pouvant en justifier par une
notification des ASSEDIC, à défaut une attestation sur l’honneur des parents précisant que l’enfant n’a pas d’activité rémunérée (salaire
ou indemnité) ;

les enfants de moins de 26 ans qui sont en apprentissage, en contrat de professionnalisation, en contrat de formation, en alternance …
et perçoivent une rémunération inférieure à 55% du SMIC ; dans ce cas, ils doivent fournir une copie du contrat d’apprentissage de
formation en alternance … ainsi que les trois derniers bulletins de salaire ;

les enfants de moins de 26 ans qui, par suite d’infirmité ou de maladie incurable, sont atteints d’une incapacité permanente d’un taux
égal ou supérieur à 80%, reconnu au sens de l’article 169 du Code de la Famille et de l’Aide Sociale.
les personnes à sa charge au sens de l’article L.313-3-4° du Code de la Sécurité sociale pour lesquelles le membre participant a demandé
l’affiliation aux MUTUELLES DU SOLEIL et acquitte les cotisations correspondantes.
7.2.2 Particularités de la gamme ACORIS
Les dispositions de l’article 7.2.1 ci-dessus s’appliquent à la gamme ACORIS sauf pour la définition des ayants droit enfants à charge.
Sont considérés comme enfants à charge, pour la gamme ACORIS, les enfants âgés de moins de 21 ans.
Ces enfants ayants droit d’un membre participant souscrivant une garantie de la gamme ACORIS bénéficient d’un demi tarif par rapport à la cotisation du
chef de famille. Ils perdent ce droit lorsqu’ils atteignent l’âge de 21 ans ou deviennent à leur tour membre participant ou conjoint.
7.3 - Adjonction des ayants droit
Seul le membre participant peut demander à tout moment l’adjonction d’un de ses ayants droit. Cet ajout prendra effet au plus tôt le lendemain de la
demande.
Dans le cadre des anciennes garanties, seule l’adjonction d’un ayant droit est possible. Cet ajout ne pourra être demandé que par le membre participant
bénéficiant déjà de l’ancienne garantie et prendra effet au plus tôt le lendemain de la demande.
La date d’effet de l’adhésion d’un enfant nouveau-né ou d’un enfant adopté, d’un membre participant correspondra à sa date de naissance ou à sa date
d’adoption si l’enfant est inscrit dans les 3 premiers mois de sa naissance ou de son adoption. Au-delà, l’adhésion sera effective au plus tôt, le lendemain de
la demande.
CHAPITRE III. MODALITES DE RESILIATION, RADIATION ET SUSPENSION
Article 8 - Résiliations
8.1 - Résiliation annuelle
Dans le respect des dispositions de l’article L.221-10 du Code de la Mutualité, le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans en
envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception aux MUTUELLES DU SOLEIL ou en déposant contre décharge sa demande au moins
1 mois avant le 31 décembre de l’année en cours soit au plus tard le 30 novembre de l’année en cours.
Dans tous les cas, le membre participant s’engage à restituer à la mutuelle les cartes de tiers payant en sa possession et à informer les professionnels de
santé avec lesquels il bénéficie d’une procédure de dispense d’avance des frais, de sa radiation.
8.2 - Résiliations exceptionnelles
8.2.1 - Cadre général
Conformément aux dispositions de l’article L.221-17 du Code de la Mutualité, sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque ne sont plus
remplies les conditions d'adhésion liées au champ de recrutement ou en cas de survenance d'un des événements suivants :
changement de domicile ;
changement de situation matrimoniale ;
changement de régime matrimonial ;
changement de profession ;
retraite professionnelle ou cessation définitive d'activité professionnelle ;
Couverture Maladie Universelle.
Il peut être mis fin à l'adhésion par chacune des parties (membre participant ou LES MUTUELLES DU SOLEIL) lorsqu'elle a pour objet la garantie des
risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle.
La fin de l'adhésion ou la résiliation du contrat ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l'événement ou la date de sa révélation.
La résiliation prend effet le 1er jour du mois suivant sa notification aux MUTUELLES DU SOLEIL.
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LES MUTUELLES DU SOLEIL doivent rembourser au membre participant la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n'a
pas couru, période calculée à compter de la date d'effet de la résiliation.
Cependant, lorsqu’un ayant droit conserve le contrat (ayant droit majeur), la portion de cotisation générant un avoir pourra être maintenue au crédit du
compte cotisant.
La partie qui fait la demande de résiliation doit produire toutes pièces justificatives au soutien de son action par lettre recommandée avec avis de réception
adressée aux MUTUELLES DU SOLEIL. Elle doit démontrer que le fait invoqué constitue, dans la situation nouvelle, une circonstance pénalisante eu égard
aux avantages ouverts par la garantie souscrite.
Le remboursement des sommes visées est soumis à l’obligation préalable de restituer la carte de Tiers Payant délivrée par la Mutuelle.
En cas d’utilisation frauduleuse de la carte ayant entraîné la prise en charge des frais par la Mutuelle, il s’opère une compensation entre les dettes
réciproques. La Mutuelle opère de plein droit une retenue qui tient compte des prestations versées ou à honorer, le cas échéant.
8.2.2 - Cas particulier des personnes décédées
En cas de décès d’un membre participant, la copie de l’acte de décès doit être transmise aux MUTUELLES DU SOLEIL pour que la radiation puisse être
prise en compte. La radiation interviendra le lendemain du jour du décès.
Le remboursement de la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n’a pas couru s’effectuera sur demande écrite formulée
par la ou les personne(s) ayant qualité à agir.
Lorsqu’un ayant droit conserve le contrat (conjoint survivant ou ayant droit majeur), la portion de cotisation générant un avoir pourra être maintenue au
crédit du compte cotisant.
8.3 - Résiliations dérogatoires
Le membre participant devant adhérer à un contrat collectif obligatoire, peut demander la résiliation de son contrat individuel en cours d’année. Pour ce
faire, il doit envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception au Service « Vie du contrat Individuel » accompagné de son dernier bulletin de paie
sur lequel apparaît la participation au contrat collectif obligatoire et une attestation de son employeur justifiant du caractère obligatoire du régime de
complémentaire santé mis en place dans son entreprise.
Le membre participant pourra également demander la résiliation de son contrat individuel en cours d’année pour ses ayants droit, s’il prouve que le contrat
collectif obligatoire dont il bénéficie est un contrat collectif obligatoire famille.
La demande de résiliation sera ensuite transmise au Service « Relations Adhérents » qui, en dérogation avec les dispositions de l’article L 221-17 du code
de la mutualité, pourra accorder la résiliation en cours d’année.
Si la demande de radiation pour adhésion à un contrat collectif obligatoire accompagnée des pièces justificatives susvisées est adressée dans les 2 mois
suivant l’adhésion obligatoire, la radiation du contrat des MUTUELLES DU SOLEIL sera effective au 1er jour de l’adhésion obligatoire, sous réserve que le
membre participant rembourse les prestations qui lui auront été éventuellement servies pendant la période non couverte.
Si la demande de radiation pour adhésion à un contrat collectif obligatoire est adressée complète plus de 2 mois après l’adhésion obligatoire, la radiation du
contrat des MUTUELLES DU SOLEIL sera effective le 1er jour du mois qui suit la réception de la demande de radiation complète.
Cette résiliation ayant un caractère dérogatoire, elle entraînera des frais de gestion forfaitaires à la charge du membre participant qui s’élèveront à 15 €.
Article 9 - Radiation des ayants droit
9.1 - Cadre général
A chaque échéance annuelle, en envoyant sa demande au moins un (1) mois avant le 31 décembre de l’année en cours, le membre participant peut
demander la radiation d’un de ses ayants droit. Cette radiation prendra effet l’année suivante, au moment du renouvellement du contrat soit le 1er janvier.
En cours d’année, dans certains cas exceptionnels et sur justificatif(s), le membre participant peut demander la radiation d’un de ses ayants droits. Cette
radiation prendra effet au plus tôt le premier jour du mois suivant la réception, par LES MUTUELLES DU SOLEIL, de la demande accompagnée de toutes
les pièces justificatives.
Cette résiliation ayant un caractère dérogatoire, elle entraînera des frais de gestion forfaitaires à la charge du membre participant qui s’élèveront à 15 €.
Dans tous les cas, le membre participant s’engage à restituer à la mutuelle les cartes de tiers payant en sa possession et à informer les professionnels de
santé avec lesquels il bénéficie d’une procédure de dispense d’avance des frais, de la radiation d’un de ses ayants droit.
9.2 - Cas particulier des ayants droit séparés du membre participant
Dans certains cas exceptionnels, l’ayant droit majeur séparé du membre participant, peut demander sa radiation sur présentation des justificatifs afférents à
sa situation. Cette radiation exceptionnelle aura lieu au plus tôt le premier jour du mois suivant la réception, par LES MUTUELLES DU SOLEIL, de la
demande accompagnée de toutes les pièces justificatives et sera signalée par écrit au membre participant.
L’ayant droit majeur radié dans ce cadre devra restituer sa carte de tiers payant aux MUTUELLES DU SOLEIL et informer les professionnels de santé avec
lesquels il bénéficie d’une procédure de dispense d’avance de frais.
Article 10 - Radiation pour fausses déclarations intentionnelles
Conformément aux dispositions de l’article L.221-14 du Code de la Mutualité, indépendamment des causes ordinaires de nullité (article 1108 du Code Civil),
la garantie accordée au membre participant par LES MUTUELLES DU SOLEIL est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la
part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour LES MUTUELLES DU SOLEIL,
alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans influence sur la réalisation du risque.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises aux MUTUELLES DU SOLEIL qui ont le droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de
dommages et intérêts.
Article 11 - Cas particuliers des fausses déclarations non intentionnelles
Conformément aux dispositions de l’article L.221-15 du Code de la Mutualité, l’omission ou la déclaration inexacte de la part du membre participant dont la
mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de la garantie prévue au bulletin d’adhésion.
Si elle est constatée avant toute réalisation du risque, la Mutuelle a le droit de maintenir l’adhésion dans le cadre des règlements, moyennant une
augmentation de cotisation acceptée par le membre participant ; à défaut d’accord de celui-ci, le bulletin d’adhésion prend fin 10 jours après notification
adressée au membre participant par lettre recommandée.
LES MUTUELLES DU SOLEIL restituent à celui-ci la portion de cotisation payée pour le temps où la garantie ne court plus.
Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après la réalisation du risque, la prestation est réduite en proportion du taux des cotisations payées par le membre
participant par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.
Un décret en Conseil d’Etat fixera les conditions d’application de ces dispositions.
En cas de fausse déclaration de risque et à compter de la date de révélation de la situation, le contrat sera suspendu jusqu’à décision définitive du Conseil
d’Administration statuant en instance disciplinaire. Durant ce laps de temps, les membres participants et leurs ayants droit ne pourront pas bénéficier des
avantages de la mutuelle.
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Article 12 - Suspension
Le membre participant ou l’un de ses ayants droit est dispensé du paiement de ses cotisations en cas entre autres, de mobilisation, de captivité,
d’incarcération, de départ à l’étranger… Il n’a pas, de ce fait, droit aux avantages accordés par la Mutuelle pendant cette période.
Toutefois, les bénéficiaires d’un membre participant mobilisé, incarcéré, en captivité ou à l’étranger ont la possibilité de rester adhérents à la Mutuelle
comme membres participants, de cotiser et de bénéficier ainsi des avantages de la Mutuelle.
Le contrat sera suspendu sur production de tout justificatif. La suspension interviendra au plus tôt le 1er jour du mois suivant la réception, par LES
MUTUELLES DU SOLEIL, de la demande accompagnée de toutes les pièces justificatives.
Le membre participant, ou l’un de ses ayants droit, qui a été mobilisé, retenu en captivité ou incarcéré ou de retour de l’étranger bénéficie de plein droit, dès
son retour, des avantages de la Mutuelle, pourvu qu’il s’acquitte, à partir de cette date, de ses obligations statutaires, dans un délai de trois mois.
Article 13 - Conséquences de la résiliation, de la radiation, de la suspension
Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la résiliation, de la radiation ou pendant la période de suspension, sauf pour celles pour
lesquelles les conditions d’ouverture de droit étaient antérieurement réunies.
L’utilisation de la carte de tiers payant pendant une période de suspension ou après une radiation est frauduleuse. Toute prestation indûment
servie entraînera la réclamation de son remboursement et la réparation des préjudices soufferts, par tous moyens légaux à disposition des MUTUELLES
DU SOLEIL.
LES MUTUELLES DU SOLEIL se réservent également le droit d’engager des poursuites pénales contre tout contrevenant.
En aucun cas, le membre participant radié pour des faits ayant causé un préjudice aux MUTUELLES DU SOLEIL ne pourra devenir ayant droit d’un
membre participant (conjoint ou autre), sauf décision contraire du Conseil d’Administration.
Article 14 - Délai de rétractation en cas de vente à distance
14.1 - Champs d’application
Conformément aux dispositions de l’article L.221-18 du Code de la Mutualité, toute personne physique ayant adhéré, à des fins qui n'entrent pas dans le
cadre de son activité commerciale ou professionnelle, à un règlement à distance, dispose d'un délai de quatorze jours calendaires révolus pour y renoncer,
sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités.
Ce délai commence à courir :
soit à compter du jour où l'adhésion a pris effet ;
soit à compter du jour où l'intéressé reçoit les conditions d'adhésion et les informations, conformément à l'article L.121-20-11 du Code de la
Consommation, si cette dernière date est postérieure au jour d’adhésion.
En ce qui concerne les opérations d’assurances dont l’exécution dépend de la durée de la vie humaine (article L.111-1-I-1°-b du Code de la Mutualité), le
délai précité est porté à 30 jours calendaires révolus.
Ce délai commence à courir :
soit à compter du jour où l'intéressé est informé que l'adhésion a pris effet ;
soit à compter du jour où l'intéressé reçoit les conditions d'adhésion et les informations, conformément à l'article L.121-20-11 du Code de la
Consommation, si cette dernière date est postérieure au jour d’adhésion.
Les contrats pour lesquels s'applique le délai de rétractation mentionné à l'article L.121-20-12 du Code de la Consommation, ne peuvent recevoir de
commencement d'exécution par les parties avant l'arrivée du terme de ce délai sans la demande expresse du membre participant.
Lorsque celui-ci exerce son droit de rétractation, il ne peut être tenu qu'au paiement proportionnel du service effectivement fourni, à l'exclusion de toute
pénalité.
14.2 - Délais et modalités de restitution en cas de vente à distance
Conformément aux dispositions de l’article L.121-20-13.II du Code de la Consommation, LES MUTUELLES DU SOLEIL sont tenues de rembourser au
membre participant dans les meilleurs délais et au plus tard dans les trente jours, toutes les sommes qu'elles ont perçues de celui-ci en application du
contrat, à l'exception du paiement proportionnel du service financier effectivement fourni et à l'exclusion de toute pénalité.
Ce délai commence à courir le jour où LES MUTUELLES DU SOLEIL reçoivent notification par le membre participant de sa volonté de se rétracter.
Au-delà du délai de trente jours, la somme due est, de plein droit, productive d'intérêts au taux légal en vigueur.
Le membre participant devra restituer aux MUTUELLES DU SOLEIL dans les meilleurs délais et au plus tard dans les trente jours toute somme et tout bien
qu'il a reçus de ces dernières. Ce délai commence à courir à compter du jour où le membre participant communique aux MUTUELLES DU SOLEIL sa
volonté de se rétracter.
CHAPITRE IV. COTISATIONS
Article 15 - Fixation des cotisations
Les cotisations sont fixées conformément aux dispositions de l’article L.112-1 du Code de la Mutualité.
La tarification est fixée par branches d’activités garanties pour lesquelles la Mutuelle a été agréée.
Les membres participants s'engagent au paiement d'une cotisation annuelle affectée à la couverture des prestations assurées directement par LES
A chaque échéance annuelle, le montant ou le taux de cotisation est susceptible d’évoluer.
Cette cotisation inclut également :
- une part afférente aux activités de la mutuelle dédiée (LES MUTUELLES DU SOLEIL REALISATIONS SANITAIRES ET SOCIALES) créée par
LES MUTUELLES DU SOLEIL, fixée par vote de l’Assemblée Générale sur proposition du Conseil d’Administration. Elle ouvre droit aux services des
MUTUELLES DU SOLEIL REALISATIONS SANITAIRES ET SOCIALES ;
- les prélèvements spéciaux destinés à des organismes fédérateurs dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les statuts ou
règlements de ces organismes.
- les taxes étatiques.
Article 16 - Modulation des cotisations
Selon la garantie souscrite et dans le respect des dispositions de l’article L.112-1 du Code de la Mutualité, le montant des cotisations est modulable en
fonction :
du revenu ;
ou de la durée d’appartenance aux MUTUELLES DU SOLEIL ;
ou du régime de sécurité sociale d’affiliation ;
ou du lieu de résidence ;
ou du nombre d’ayants droit ;
ou de l’âge des participants.
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Dans l’hypothèse où les tarifs d’autorité, les tarifs de convention ou les taux de prise en charge de la Sécurité Sociale, pour une prestation ou une série de
prestations seraient modifiés en cours d’année, LES MUTUELLES DU SOLEIL proposeront soit :
de modifier la cotisation due, afin de maintenir le même niveau de garanties telles que décrites aux conditions particulières du contrat ;
de modifier le niveau de garanties, afin de maintenir le montant de la cotisation due.
De même, dans l’hypothèse de la création ou de l’évolution de taxes étatiques en cours d’année, LES MUTUELLES DU SOLEIL proposeront soit :
de modifier la cotisation due, afin de maintenir le même niveau de garanties telles que décrites aux conditions particulières du contrat ;
de modifier le niveau de garanties, afin de maintenir le montant de la cotisation due.
La cotisation est calculée en fonction du département de résidence, de l’âge de chaque bénéficiaire selon l’âge civil calculé par différence de millésime.
La cotisation peut être gratuite selon la garantie souscrite :
Pour le nouveau né ou l’enfant adopté quelque soit leur nombre, selon la garantie souscrite, pendant une période de six mois suivant sa
naissance ou son adoption, à condition que l’enfant soit inscrit dans les 3 premiers mois de sa naissance ou son adoption, pour une couverture
identique à l’assuré, et sous réserve que le père, la mère ou le représentant légal soit membre participant des MUTUELLES DU SOLEIL.
L’adhésion du nouveau né ou de l’enfant adopté court à compter du jour de sa naissance ou de son adoption ;
Au-delà du 3ème enfant, selon la garantie souscrite.
Article 17 - Modalités de paiement des cotisations
La cotisation est annuelle, payable d’avance. Elle est due au premier janvier ou, pour les nouveaux membres participants, à partir de la date d'effet du
contrat. Toutefois, pour tenir compte des débours qu’elle représente, son paiement peut être fractionné. Tout acompte engage au règlement de la totalité de
la cotisation de l'année considérée ; le paiement fractionné ne correspondant en aucun cas à une période de couverture.
Tout retard dans le paiement pourra entraîner une suspension de la garantie et des prestations.
La cotisation étant due pour l'année civile, elle reste en principe due et acquise aux MUTUELLES DU SOLEIL pour l’ensemble de la période.
Exceptionnellement, il pourra être procédé à un remboursement au « prorata temporis » (en produisant les justificatifs nécessaires, à compter du mois civil
suivant la demande de résiliation), dans les cas énoncés à l’article 8.2 du présent règlement. Le remboursement de la portion de cotisation due interviendra
le premier mois de l’année civile suivant la demande de résiliation.
Lorsqu’il est fractionné, le paiement de la cotisation est acquitté par chèque, mandat, prélèvement bancaire ou postal, carte bancaire, règlement en ligne.
Le prélèvement automatique annuel, semestriel, trimestriel, mensuel est exécuté sans frais à terme échu ou à échoir conformément aux dates inscrites sur
l’échéancier communiqué au débiteur de la cotisation :
Mensuel en 12 prélèvements ;
Trimestriel en 4 prélèvements ;
Semestriel en 2 prélèvements ;
Annuel en 1 prélèvement.
Le paiement mensuel n’est autorisé que par prélèvement bancaire ou postal.
La cotisation peut s’exprimer en euros ou en pourcentage du plafond mensuel ou annuel de la Sécurité sociale.
Article 18 - Non-paiement des cotisations
Pour prétendre aux prestations, les membres participants doivent être à jour de leurs cotisations à la date du fait générateur du droit à garantir (date des
soins, date du décès, etc.)
A défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation due dans les 10 jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle de
poursuivre l’exécution de l’engagement contractuel en justice, LES MUTUELLES DU SOLEIL enverront une lettre de rappel au membre participant ne
remplissant pas ses obligations.
En cas de non paiement dans un délai de 10 jours suivant l’envoi de la lettre de rappel, conformément aux dispositions de l’article L 221-7 du Code de la
Mutualité, LES MUTUELLES DU SOLEIL enverront une lettre de mise en demeure au membre participant ne remplissant toujours pas ses obligations.
A l’expiration du délai de 30 jours après la mise en demeure, le non-paiement de la cotisation entraîne la suspension des prestations, sans pour autant
libérer le membre participant du paiement des cotisations, du remboursement des prestations servies à tort et de poursuites judiciaires éventuelles, dans les
conditions prévues dans les Statuts et règlements.
Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d’une des fractions de cotisation,
produit ses effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée.
Dix jours après l’expiration du délai susvisé, LES MUTUELLES DU SOLEIL pourront résilier leurs garanties.
La cotisation dont le paiement est poursuivi est majorée du montant des frais de gestion afférents à la procédure engagée.
Il peut toutefois être sursis par le Conseil d’Administration à l’application de cette mesure pour les membres participants qui prouvent que des
circonstances indépendantes de leur volonté les ont empêchés de payer leur cotisation.
A partir du moment où l’intégralité des sommes dues par le membre participant est réglée, la garantie non résiliée reprendra effet à compter de la date où
elle a été suspendue, sauf décision différente des MUTUELLES DU SOLEIL.
En cas de rejet de prélèvement automatique, des frais de rejet seront imputés sur le compte cotisant du membre participant.
Le second rejet de prélèvement automatique entraînera l’arrêt du règlement par prélèvement.
A la reprise du contrat, le paiement trimestriel sera la nouvelle périodicité de règlement, qui se fera par chèque ou par mandat, sauf décision contraire.
Article 19 - Crédit d’impôt - Réduction de cotisation
Les membres participants remplissant les conditions prévues à l’article L 863-1 du Code de la Sécurité Sociale peuvent bénéficier d’un « crédit d’impôt ».
Conformément aux dispositions de l’article L 863-2 du Code de la Sécurité Sociale, ce crédit d’impôt sera déduit par LES MUTUELLES DU SOLEIL du
montant de la cotisation normalement applicable aux membres participants concernés.
Le montant du crédit d’impôt ne pourra jamais excéder le montant de la cotisation annuelle due par le membre participant.
19.1 - Conditions pour bénéficier du crédit d’impôt
Les articles L 863-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale prévoient que, pour pouvoir bénéficier de la réduction, le membre participant doit :
présenter à la mutuelle l’attestation ou le duplicata délivré à sa demande par la Caisse d’assurance maladie dont il relève. Les conditions pour
que la Caisse lui remette cette attestation sont notamment les suivantes :
o Résider en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de façon stable et régulière ;
o Avoir des ressources comprises entre le plafond prévu à l'article L 861-1 du Code de la Sécurité Sociale et ce même plafond majoré de 20%.
souscrire un contrat qui ne couvre pas la participation mentionnée à l'article L 322-2.II du Code de la Sécurité Sociale (fixée à 1 euro au
1er janvier 2005) et qui respecte le cahier des charges des contrats « responsables » à compter du 1er janvier 2006.
L’article R 863-2 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que le bénéficiaire du droit à déduction dispose d’un délai de 6 mois à compter de la date de la
décision d’attribution de droit au crédit d’impôt pour le faire valoir auprès des MUTUELLES DU SOLEIL.
19.2 - Montant du crédit d’impôt
L’article L 863-1 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que le montant du crédit d'impôt varie selon le nombre et l'âge des personnes composant le foyer
(au sens de l'article L 861-1 du Code de la Sécurité Sociale), couvertes par le ou les contrats.
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Les contrats d'assurance complémentaire souscrits par une même personne n'ouvrent droit qu'à un seul crédit d'impôt par an.
Le montant du crédit d'impôt ne peut excéder le montant de la cotisation ou de la prime.
19.3 - Durée de la déduction
Selon l’article R 863-3 du Code de la Sécurité Sociale, le droit à déduction prévu par l’article L 863-2 du Code de la Sécurité Sociale est ouvert pour un an à
compter de la date d’effet du contrat souscrit auprès de la Mutuelle. Toutefois, si le membre participant est déjà couvert par un contrat d'assurance
complémentaire de santé individuel à la date de remise de l'attestation, le droit à déduction prend effet au premier jour du mois qui suit la date de remise de
l’attestation.
La Mutuelle délivre au membre participant une attestation de la date d'effet du droit à déduction de chacun des bénéficiaires. Le membre participant
bénéficie à compter de cette date et pour la même durée, du crédit d'impôt mentionné à l’article L 863-1 du code de la Sécurité Sociale.
En cas de suspension par la Mutuelle du versement des prestations prévues au contrat, notamment en cas de non-paiement à l'échéance par le membre
participant de la cotisation, le bénéfice du crédit d'impôt est suspendu.
Selon les dispositions de l’article R 863-4 du Code de la Sécurité Sociale, si le contrat prend fin au cours de la période d’un an, il est mis également fin au
droit à déduction. La Mutuelle remet alors au bénéficiaire une attestation indiquant la liste des personnes couvertes par le contrat et précisant la date à
laquelle l’adhésion a pris fin. Le bénéficiaire fournit cette attestation à l'appui de sa nouvelle demande de droit à déduction.
19.4 - Demande de renouvellement
Si un membre participant bénéficiant du crédit d’impôt dépose une demande de renouvellement dans les délais prévus par l’article R 863-5 du Code de la
Sécurité Sociale alors qu’il n’a pas reçu avant l’échéance de ses droits à déduction, l’attestation sécurité sociale, il devra dans les 30 jours suivant la
réception de ladite attestation, en remettre une copie aux MUTUELLES DU SOLEIL qui feront courir ses droits à déduction à la fin de la période de droit à
déduction précédente.
Conformément à l’article R 863-5 du Code de la Sécurité Sociale, lorsque le droit à déduction s'exerce dans le cadre de plusieurs contrats souscrits par des
personnes différentes d'un même foyer :
1° La demande de renouvellement est déposée, pour l'ensemble des personnes composant le foyer, au moins deux mois et au plus quatre mois avant
l'échéance du droit à déduction ;
2° Une appréciation anticipée des ressources ne peut être demandée que si tous ces contrats ont pris fin ;
3° Si l'une des personnes n'est plus couverte, pour des raisons indépendantes de sa volonté, par son contrat, sans que tous les autres contrats aient pris
fin et alors que la période du droit à déduction n'est pas expirée, la Mutuelle lui remet, à sa demande, l'attestation mentionnée au dernier alinéa de l'article
R 863-1 du Code de la Sécurité Sociale et une attestation indiquant la durée pendant laquelle elle a exercé son droit à déduction. L'intéressé remet ces
deux attestations à l'organisme auprès duquel il souscrit un nouveau contrat.
Conformément à l’article R 863-6 du Code de la Sécurité Sociale, en cas de naissance ou d'adoption ou d'arrivée d'un enfant mineur à charge dans un foyer
bénéficiaire du droit à déduction prévue par l’article L 863-2 du Code de la Sécurité Sociale, l'enfant donne droit, pour la période de droit restant à courir, à
la déduction prévue à cet article, pour le bénéficiaire du contrat et au crédit d’impôt prévu à l’article L 863-1 du Code de la Sécurité Sociale pour la mutuelle
auprès de laquelle le contrat a été souscrit.
Lorsque le bénéficiaire du droit à déduction cesse de résider en France, dans les conditions fixées à l’article L 861-1 du Code de la Sécurité Sociale, il est
tenu d'en informer la mutuelle auprès de laquelle il a fait valoir son droit. Le bénéfice de la déduction est interrompu.
CHAPITRE V. GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE - GAMME « LES MUTUELLES DU SOLEIL »
SECTION 1 - Délais de stage
Article 20 - Ouverture de droits
Les membres participants, leur conjoint et leurs enfants à charge ne bénéficient des avantages des MUTUELLES DU SOLEIL qu'après avoir payé la
cotisation statutaire et accompli un stage déterminé en fonction de leur âge et de la garantie souscrite (des prestations qui la composent) qui commence à
courir à la date d'effet du contrat.
Sont dispensés de stage :
- A garantie équivalente, les postulants venant par mutation d’un autre organisme, sur présentation d’un certificat de radiation de moins de deux (2) mois,
pour les prestations acquises antérieurement.
- A garantie équivalente, les anciens bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) sur présentation de leur attestation de CMU ou de leur
certificat de fin de droits de moins de deux (2) mois.
- En cas de production d’un certificat de radiation de moins de 2 mois et à garanties équivalentes, il n’y aura pas de stage si l’adhésion est effective au
jour de la date de radiation du contrat initial ou au jour de la date de fin de droits pour les anciens bénéficiaires de la CMU.
A contrario, si l’adhésion est effective au plus tôt le premier jour du mois suivant la demande et que cette date ne correspond pas à la date de radiation ou
à la date de fin de droits du contrat initial, les délais de stages seront appliqués.
- Les membres participants ayant plus de 2 ans d’ancienneté dans une même garantie, désireux de changer leur garantie vers la garantie commercialisée
directement supérieure.
- Les ayants droit ajoutés en qualité de bénéficiaires sur les garanties de la gamme ACORIS.
Le délai de stage ne s’applique pas à l’accès aux œuvres et réalisations médico-sociales et culturelles gérées par LES MUTUELLES DU SOLEIL
REALISATIONS SANITAIRES ET SOCIALES.
TABLEAU DES STAGES
Age postulant
Ticket modérateur
Prestations supplémentaires – Forfait Journalier – Chambre Particulière - Forfaits
0 à 6 mois (*)
Offert
Offert
6 mois à 59 ans
Offert
3 mois
A partir de 60 ans
Offert
6 mois
(*) Le nouveau-né (0-6 mois), sous réserve que l’un des parents ou le représentant légal soit membre participant à la naissance de l’enfant, et que ce
dernier inscrit dans le délai visé (0-3 mois) bénéficie de la couverture sociale de celui-ci.
Article 21 - Changement de garantie en cours d’année
21.1 – Changement vers une garantie supérieure
Une fois par an, un changement de garantie peut intervenir en cours d’année, vers une garantie supérieure, par avenant au contrat ou par la signature d’un
nouveau contrat.
Dans ce cas, la nouvelle garantie prendra effet au premier jour du mois suivant la demande et reprendra l’antériorité de la consommation des forfaits et
plafonds annuels. Cette date constitue le point de départ de la période de stage à accomplir conformément aux dispositions ci-dessus si le droit à ces
prestations n’était pas acquis antérieurement.
Cela étant, les membres participants ayant plus de 3 ans d’ancienneté dans une même garantie, désirant changer leur garantie vers la garantie
commercialisée directement supérieure, ne se verront pas appliquer de stage.
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21.2 – Changement vers une garantie inférieure
En cas de difficulté financière avérée et justifiée, les membres participants peuvent demander un changement de garantie en cours d’année, vers une
garantie inférieure ou une radiation. Cette demande est soumise à la Commission Sociale qui décidera au vu des éléments qui lui sont soumis, le
changement de garantie ou la radiation.
SECTION 2 - Prestations accordées par la Mutuelle
Article 22 - Etendue des prestations
22.1 - Cadre général
Le service des prestations est assuré pour les bénéficiaires d’une garantie souscrite auprès des MUTUELLES DU SOLEIL, pour les seules affections dont
les soins interviennent après expiration des stages prévus aux présents règlements et dans le respect de l’article 38 du présent règlement.
Les prestations sont basées sur la valeur du tarif de responsabilité selon la réglementation des régimes d’assurance maladie obligatoires en vigueur. Ainsi,
LES MUTUELLES DU SOLEIL interviennent en complément des prestations servies par les régimes d’assurance maladie obligatoires ou sur des montants
forfaitaires, indiqués en annexe du présent règlement, déduction faite du remboursement du régime obligatoire, s’il existe.
Toutefois, les taux de remboursement des frais de santé et forfaits, exprimés dans le présent règlement, tant pour le régime général que pour la mutuelle,
correspondent, pour les consultations, les actes techniques, les analyses et la pharmacie, aux prestations versées uniquement dans le cadre du respect du
parcours de soins coordonné, tel que défini par le décret n°2005-1226 du 29 septembre 2005.
Les prestations garanties par LES MUTUELLES DU SOLEIL sont assurées dans les conditions suivantes :
Seuls les frais médicaux, chirurgicaux et prestations supplémentaires dont la date des soins correspond à l’ouverture des droits à la garantie
peuvent donner lieu à une prise en charge par LES MUTUELLES DU SOLEIL.
Pour l’orthodontie et les prothèses dentaires, elles doivent remplir les conditions visées à l’article 31 du présent règlement. De même, la date des
soins doit correspondre à l’ouverture des droits à la garantie pour donner lieu à une prise en charge par LES MUTUELLES DU SOLEIL.
En France, les membres participants ont le libre choix du praticien parmi ceux inscrits au tableau de l'ordre des médecins, ainsi que de l'établissement de
soins parmi ceux agréés par la Sécurité Sociale. Toutefois, la gratuité des soins ne s'étend aux différents éléments du tarif de responsabilité que si ce
dernier résulte de conventions signées entre la Sécurité Sociale, le corps médical et les établissements de soins dont la liste est tenue à la disposition des
membres participants auprès des caisses primaires d'assurance maladie.
Dans le respect des dispositions de l’article L 332-3 du Code de la Sécurité Sociale, lors d'un séjour temporaire à l'étranger, les membres participants
seront indemnisés par LES MUTUELLES DU SOLEIL sur production de justificatifs après participation des organismes d’assurance maladie obligatoires,
sur la base tarifaire prévue par la législation française.
22.2 - Cas particulier des Actes de Prévention
Depuis le 1er juillet 2006, les garanties, proposées par LES MUTUELLES DU SOLEIL, prennent en charge à hauteur du ticket modérateur, la participation
des membres participants, pour deux prestations de prévention à choisir parmi la liste prévue à l'article R. 871-2.II du Code de la Sécurité Sociale.
Cette liste a été fixée par l’Arrêté du 8 juin 2006 pris pour l’application de l’article L 871-1 du Code de la Sécurité Sociale et comprend les prestations de
prévention suivantes :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires
permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire ;
2. Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum ;
3. Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de
moins de quatorze ans ;
4. Dépistage de l'hépatite ;
5. Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
a. Audiométrie tonale ou vocale ;
b. Audiométrie tonale avec tympanométrie ;
c. Audiométrie vocale dans le bruit ;
d. Audiométrie tonale et vocale ;
e. Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.
6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste
mentionnée à l'article L. 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de
cinquante ans, une fois tous les six ans ;
7. Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a. Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b. Coqueluche : avant 14 ans ;
c. Hépatite B : avant 14 ans ;
d. BCG : avant 6 ans ;
e. Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
f.
Haemophilus influenzae B ;
g. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.
Article 23 - Conditions de remboursement
23.1 Cadre général
Le remboursement des prestations s’effectuera exclusivement par virement bancaire.
23.1.1 – En cas de télétransmission
Lorsque le régime obligatoire d’un bénéficiaire ou un professionnel de santé télétransmet aux MUTUELLES DU SOLEIL, ce dernier se verra allouer
automatiquement la part complémentaire lui revenant.
23.1.2 – Hors cas de télétransmission
Pour pouvoir bénéficier des prestations, le membre participant devra fournir le décompte de l’assurance maladie et/ou la feuille de facturation attestant le
paiement.
23.2 Principe de compensation des créances réciproques
Dans le respect des dispositions des articles 1289 et suivants du Code Civil, lorsque le membre participant est redevable aux MUTUELLES DU SOLEIL de
prestations versées à tort pour son compte et que, parallèlement, LES MUTUELLES DU SOLEIL sont redevables au membre participant de prestations
correspondant à une garantie qu’il a souscrite, LES MUTUELLES DU SOLEIL se réservent le droit d’opérer des compensations sur les prestations à verser
jusqu’au solde des prestations dues par le membre participant.
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Article 24 - Exclusions
En application des dispositions de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie et du décret n° 2005-1226 du
29 septembre 2005,
sont exclus des remboursements accordés par la mutuelle :
la participation forfaitaire prévue au paragraphe 2 de l’article L322-2 du Code de la Sécurité Sociale ;
la majoration de participation mise à la charge des assurés par l’article L162-5-3 du Code de la Sécurité Sociale dans le cas où l’assuré n’a pas
choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;
les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas autorisé le professionnel de santé auquel il a eu recours à accéder à son dossier médical
personnel et à le compléter ;
au moins 8 euros sur les dépassements d’honoraires pour toute consultation ou acte technique hors parcours de soins.
En application de l’article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008, sont également exclues des
remboursements accordés par la mutuelle, les franchises médicales prévues à l’article L.322-2 III du Code de la Sécurité Sociale et fixées par le décret
n° 2007-1937 du 26 décembre 2007.
Article 25 - Prescription
En application des dispositions de l’article L 221-11 du Code de la Mutualité, toutes actions dérivant des opérations garanties par LES MUTUELLES DU
SOLEIL sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où LES
MUTUELLES DU SOLEIL en ont eu connaissance ;
en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là ;
Quand l’action du membre participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre LES MUTUELLES DU SOLEIL a pour cause le recours d’un tiers, le délai de
prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit ou a été indemnisé par celui-ci.
La prescription est portée à 10 ans lorsque, pour les opérations sur la vie (branches 20 et 21), le bénéficiaire n’est pas le membre participant et dans les
opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé.
Les demandes de paiement de prestations, décomptes (originaux) du régime d’assurance maladie obligatoire et factures acquittées doivent être produits
dans un délai maximum de 2 ans à compter de la date des soins ou de facturation, sauf lorsque les délais de prescription légaux sont supérieurs à 2 ans
(cf. prescriptions des hôpitaux, cliniques, sécurité sociale).
A l’expiration des délais susmentionnés, le membre participant est déchu du bénéfice des prestations garanties par LES MUTUELLES DU SOLEIL.
Article 26 - Ticket modérateur
Le ticket modérateur est défini par les articles L 322-2 et suivants du Code de la Sécurité Sociale, il correspond à la partie restant à la charge du membre
participant en fonction de la différence de remboursement entre le tarif de responsabilité et le remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale.
La mutuelle y participe en fonction de la garantie souscrite.
Article 27 – Carte Vitale
Carte magnétique ayant remplacé la carte Sécurité sociale papier en juin 1999. Elle mentionne l’identité et le numéro d'assuré social ainsi que l'identité des
ayants droit.
La Carte Vitale peut être mise à jour par le biais de bornes installées dans les CPAM ainsi que dans l’ensemble des agences commerciales des
Celle-ci pourra également contenir des informations relatives au régime complémentaire souscrit auprès de notre organisme.
Article 28 – Carte de tiers payant
Il s’agit d’une carte portant les noms et numéros d’immatriculation des bénéficiaires, délivrée aux membres participants au moment du règlement de leur
cotisation sous réserve qu’ils aient communiqué les coordonnées de leur régime obligatoire d’assurance maladie.
En cas de litige notamment par défaut de paiement des cotisations, LES MUTUELLES DU SOLEIL demandent la restitution de la carte de tiers payant au
membre participant. Si le retour de la carte n’est pas effectué dans les 10 jours suivant la demande, la mutuelle peut la récupérer par voies de droit et
demander le remboursement des tiers payants indûment engagés.
Article 29 – Devis dentaires
A la demande des membres participants à jour de leurs cotisations ou de leurs praticiens (hors centres dentaires avec lesquels LES MUTUELLES DU
SOLEIL ont conclu une convention), LES MUTUELLES DU SOLEIL peuvent établir des devis dentaires. Ces devis ne sont émis qu’à titre indicatif et n’ont
aucune valeur contractuelle. La prise en charge par la mutuelle s’effectuera selon les modalités et conditions prévues par la garantie souscrite en vigueur
lors de la réalisation effective des soins et dans la limite des frais réellement engagés par le membre participant. Ainsi, si entre l’émission des devis et la
réalisation effective des soins, le membre participant venait à changer d’organisme assureur, c’est ce dernier qui aurait à sa charge les prestations figurant
sur les devis, selon la garantie souscrite auprès de ce nouvel assureur.
Article 30 - Tiers Payant
Selon la garantie souscrite, le membre participant bénéficie du tiers payant, système lui permettant de ne pas faire l’avance des frais. Ce service ne pourra
être effectué qu’en fonction des accords nationaux ou départementaux passés avec les professionnels de santé et LES MUTUELLES DU SOLEIL, sur
présentation de la carte d’adhérent délivrée par la mutuelle, en cours de validité, (selon la date d’ouverture des droits visée à l’article 20 et de la carte
d’immatriculation du régime d’assurance maladie obligatoire).
En ce qui concerne les hospitalisations, le tiers payant ne pourra être effectué que sur demande de prise en charge.
Article 31 - Prestations supplémentaires
Les prestations supplémentaires ci-après définies varient selon les garanties souscrites.
Elles peuvent s’exprimer sous forme de taux du tarif conventionnel de la Sécurité Sociale, de taux du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale ou de forfaits
en euros.
Les forfaits sont annuels et par bénéficiaire, ils peuvent être réglés en une ou plusieurs fois à concurrence du montant prévu au sein de la garantie. Ils sont
versés sur présentation de facture et/ou de décomptes et/ou de justificatifs dûment acquittés, dans le respect le cas échéant, des exclusions
conventionnelles ou légales de garantie.
La colonne des tableaux des garanties inclut le remboursement du ticket modérateur et le supplément pris en charge par LES MUTUELLES DU SOLEIL.
1) Chambre particulière
Prise en charge du supplément de frais de séjour pour le choix d’une chambre particulière. Le montant de cette prestation est fonction de la garantie
souscrite. La durée de prise en charge est déterminée par année civile suivant les disciplines médico-tarifaires et GHS précisés à l’article 32.
2) Forfait journalier hospitalier
D’un montant maximal de 18 euros pour les séjours en chirurgie, maladie, rééducation, repos ou convalescence et de 13.50 euros pour les séjours en
établissements psychiatriques, cette prestation supplémentaire est limitée dans le temps suivant le type d’hospitalisation déterminé par la D.M.T. et le GHS.
Le nombre de jours pris en charge est exprimé par année civile dans les tableaux des garanties.
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3) Frais d’accompagnant
Selon la garantie souscrite, pour les enfants de moins de 16 ans et/ou les personnes âgées de 66 ans et plus, LES MUTUELLES DU SOLEIL prennent en
charge les frais de lit et de repas, pour un accompagnant quel qu’il soit dans l’établissement de soins public ou privé. La prise en charge de cette prestation
s’effectuera uniquement sur présentation de justificatifs pour le lit d’accompagnant en milieu hospitalier et les repas, à la seule condition que ces derniers
soient pris dans l’enceinte de l’établissement hospitalier.
Le montant, les conditions et la durée de cette prestation sont déterminés au sein des garanties.
4) Compensation chirurgicale
LES MUTUELLES DU SOLEIL verseront une allocation, aux bénéficiaires âgés de un an et plus, par jour d’hospitalisation consécutive à une intervention
chirurgicale nécessitant un séjour. Cette attribution prendra effet à compter du jour où l’intervention est pratiquée et jusqu'à la fin de l’épisode chirurgical,
conformément au barème de séjour figurant à la nomenclature de la Mutualité Interprofessionnelle ou après avis du médecin conseil.
5) Ostéopathie, Etiopathie, Chiropractie, Homéopathie, Acupuncture
Pour être prises en charge dans la limite de la garantie souscrite, les séances doivent être réalisées par un médecin généraliste, un spécialiste ou par un
ostéopathe, un étiopathe, un chiropracteur, un homéopathe ou un acupuncteur.
6) Lentilles cornéennes non prises en charge par les organismes de Sécurité sociale
Pour les garanties couvrant les lentilles cornéennes refusées par le régime d’assurance maladie obligatoire, le remboursement sera effectué sur
présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée. (Prescription médicale de moins de 6 mois).
7) Orthodontie, Prothèses dentaires non remboursables et Hors Nomenclature
Dans certaines garanties, l’orthodontie et les prothèses dentaires provisoires et/ou définitives non remboursables par les régimes d’assurance maladie
obligatoires et hors nomenclature, peuvent faire l’objet d’une couverture par LES MUTUELLES DU SOLEIL, selon les modalités suivantes :
o Pour l’orthodontie et les prothèses dentaires provisoires et/ou définitives non remboursables ou hors nomenclature, leur prise en charge sera
décomptée dans la limite de la garantie souscrite. Le montant du forfait consenti par la mutuelle est fixé, selon la garantie, par l’Assemblée
Générale sur proposition du Conseil d’Administration.
o Le membre participant qui introduit une demande de remboursement de frais de prothèses provisoires et/ou définitives dans la situation qui vient
d’être décrite, doit produire les justificatifs nécessaires. A défaut, il s’expose à supporter les conséquences du rejet de sa demande par LES
o Pour la gamme ACORIS, LES MUTUELLES DU SOLEIL peuvent accorder une prestation forfaitaire « Orthodontie adulte refusée par les régimes
obligatoires ». Ce forfait ne peut être servi que pour des soins effectués après une année d’adhésion à une garantie y ouvrant droit.
8) Appareillage
Appareillage, prothèse ou accessoires de prothèse ou d’orthopédie selon la garantie souscrite.
La gamme ACORIS ne prévoit pas la prise en charge du grand appareillage.
9) Forfait Cures Thermales
Sont pris en charge les séjours en cures thermales et les soins y afférents à l’exclusion de l’hébergement et du transport.
La prise en charge relative à cette prestation est fonction de la garantie souscrite.
10) Forfait Sevrage Tabagique
Selon la garantie souscrite, sur présentation de factures acquittées et sur décompte de la Sécurité Sociale, LES MUTUELLES DU SOLEIL prennent en
charge les frais engagés pour l’achat de substituts nicotiniques.
Les forfaits versés à l’occasion d’un sevrage tabagique sont exprimés au sein des garanties de la gamme SOLEA et de la gamme ACORIS.
11) Forfait Contraception
Selon la garantie souscrite et sur présentation de factures acquittées, LES MUTUELLES DU SOLEIL prennent en charge tout ou partie des frais engagés
pour l’achat de tous moyens de contraception.
Tout membre participant ou ayant droit bénéficiera de cette prise en charge dès l’âge de 16 ans.
Les forfaits versés sont exprimés au sein des garanties de la gamme SOLEA et de la gamme ACORIS. Pour cette dernière, seules les pilules
contraceptives prescrites par un médecin pourront faire l’objet d’un remboursement.
12) Forfait Test de grossesse
Selon la garantie souscrite de la gamme ACORIS et sur présentation de factures acquittées, LES MUTUELLES DU SOLEIL prennent en charge tout ou
partie des frais engagés pour l’achat de test de grossesse.
Tout membre participant ou ayant droit bénéficiera de cette prise en charge dès l’âge de 16 ans.
Les forfaits versés sont exprimés au sein des garanties de la gamme ACORIS.
13) Forfait Protection incontinence
Selon la garantie souscrite de la gamme ACORIS et sur présentation de factures acquittées, LES MUTUELLES DU SOLEIL prennent en charge tout ou
partie des frais engagés pour l’achat de protection incontinence.
Les forfaits versés sont exprimés au sein des garanties de la gamme ACORIS de la mutuelle Centre Social Mutualiste.
14) Forfait Participation aux frais d’accouchement
Selon la garantie souscrite, une participation aux frais d’accouchement sera accordée à la mère sous réserve que celle-ci soit adhérente à la mutuelle
depuis une période minimum de 1 an précédent le jour de l’accouchement.
15) Forfaits pris en charge selon les garanties
Forfait cure thermale ;
Forfait appareillage ;
Forfait vaccins ;
Forfait verres et lentilles cornéennes (acceptées Sécurité Sociale) ;
Forfait monture optique ;
Forfait lentilles cornéennes refusées Sécurité Sociale ;
Forfait dépassements honoraires, NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) et CCAM (Classification Commune des Actes
Médicaux) ;
Forfait acoustique ;
Fécondation in vitro ;
Forfait Acte d’excimer (par œil) ;
Forfait Péridurale refusée en maternité ;
Forfait Acte d’amniocentèse refusé ;
Forfait Densitométrie ;
Forfait Chiropractie ;
Forfait Ostéopathie ;
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Forfait Etiopathie ;
Forfait Homéopathie ;
Forfait Acupuncture
Forfait Sevrage tabagique
Forfait Diététique.
16) Suppléments pris en charge selon les garanties
Honoraires chirurgiens et anesthésistes ;
Soins externes ;
Consultations Visites (omnipraticien et spécialiste) ;
Actes en K ou KC ;
Autres prothèses acoustiques, capillaires, mammaires (à l’exclusion de toute intervention à but esthétique) ;
Actes en D (soins dentaires) ;
Orthodontie ;
Prothèses dentaires (acceptées Sécurité sociale) ;
Prothèses dentaires non remboursables ou hors nomenclature ;
Verres, montures, lentilles cornéennes (acceptés ou refusées Sécurité Sociale).
Article 32 - Disciplines Médico-Tarifaires et Groupes Homogènes de Séjours
Les disciplines Médico-Tarifaires (D.M.T.) sont prises en charge par LES MUTUELLES DU SOLEIL, dans le domaine de l’hospitalisation générale publique
et dans le domaine de l’hospitalisation spécialisée publique et privée suivant la nature de l’hospitalisation :
Article 33 - Contrôle médical
LES MUTUELLES DU SOLEIL se réservent le droit à tout moment de contrôler par leur médecin ou leur dentiste conseil les membres participants qui leur
présentent des prestations. Sa mission consiste à vérifier la réalité des dépenses ou des événements justifiant l’intervention des MUTUELLES DU SOLEIL.
Notamment, LES MUTUELLES DU SOLEIL peuvent exiger que soient fournis au médecin ou au dentiste conseil les diagnostics ainsi que toute information
d'ordre médical de nature à éclairer la décision de prise en charge.
En cas de refus de se soumettre à ce contrôle médical administratif et/ou exclusivement médical, le membre participant ou le bénéficiaire peut se voir
déchoir du droit aux avantages statutaires et la prestation litigieuse ne sera pas honorée par LES MUTUELLES DU SOLEIL.
En cas de désaccord avec le médecin ou le dentiste conseil des MUTUELLES DU SOLEIL, le membre participant pourra recourir à la procédure suivante :
1) Un examen amiable contradictoire entre le médecin ou le dentiste dont le membre participant aura le libre choix, dont les honoraires seront à sa charge,
et le médecin ou le dentiste conseil des MUTUELLES DU SOLEIL.
2) En cas de désaccord une commission d’arbitrage sera réunie afin de trancher le litige. Elle sera composée :
d’un médecin ou d’un dentiste dont le membre participant aura le choix ;
d’un médecin ou d’un dentiste choisi par LES MUTUELLES DU SOLEIL ;
d’un troisième médecin ou dentiste arbitre désigné par les deux premiers (ou par le président du conseil départemental de l’Ordre des médecins
ou des dentistes s’il n’y avait pas accord sur le choix).
Le membre participant aura à régler les honoraires du médecin ou dentiste désigné par lui, ceux du deuxième et du troisième médecin ou dentiste sont à la
charge des MUTUELLES DU SOLEIL. Cependant, si le membre participant n’obtenait pas gain de cause, il aurait à rembourser aux MUTUELLES DU
SOLEIL les honoraires du 3ème médecin ou dentiste qui est intervenu en tant qu’arbitre dans un délai de 30 jours après la demande des MUTUELLES DU
SOLEIL.
3) En dernier recours, le tribunal compétent que le membre participant pourrait saisir sera le Tribunal de Grande Instance de Nice.
Article 34 - Principe indemnitaire – Pluralité de débiteurs
I - Le remboursement des dépenses de maladie par LES MUTUELLES DU SOLEIL ne peut être supérieur au montant des frais à la charge effective du
membre participant.
En aucun cas, les prestations servies par LES MUTUELLES DU SOLEIL ne pourront en s’ajoutant à celles de même nature, qui seraient servies par tout
organisme d’assurance maladie obligatoire ou d’assurance ou de prévoyance, permettre à l’assuré de percevoir des sommes supérieures aux dépenses
réellement engagées.
De ce fait, LES MUTUELLES DU SOLEIL sont fondées à récupérer les sommes indûment versées par tous moyens légaux à leur convenance.
II - Conformément aux dispositions de l’article 2 du décret n°90-769 du 30 août 1990 pris en application de l’alinéa 2 de l’article 9 de la loi dite « Evin »
n°89-1009 du 31 décembre 1989, lorsque des garanties de même nature sont contractées auprès de plusieurs organismes assureurs, elles produisent
leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut
obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Dans les rapports entre organismes assureurs, la contribution de chacun d’eux est déterminée en appliquant, au montant des frais à la charge de l’assuré
ou du membre participant, le rapport existant entre l’indemnité que chaque organisme assureur aurait versée s’il avait été seul et le montant cumulé des
indemnités qui auraient été à la charge de chaque organisme assureur s’il avait été seul.
SECTION 3 - Accident de droit commun
Article 35 - Subrogation
Conformément aux dispositions de l’article L 224-9 du Code de la Mutualité, LES MUTUELLES DU SOLEIL sont subrogées de plein droit au membre
participant ou au bénéficiaire victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu'elle soit
partagée. Cette subrogation s'exerce dans la limite des dépenses que LES MUTUELLES DU SOLEIL ont exposées, à due concurrence de la part
d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime, à l'exclusion de la part d'indemnité, de caractère personnel,
correspondant aux souffrances physiques ou morales, au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que les prestations versées par l'organisme
mutualiste n'indemnisent ces éléments de préjudice.
En cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise.
Pour le paiement des indemnités journalières versées et les prestations d'invalidité, la mutuelle ou l'union est subrogée jusqu'à concurrence desdites
prestations dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables.
Article 36 - Conditions des garanties
Pour les soins consécutifs à un accident non exclu par l’article 38, la garantie des MUTUELLES DU SOLEIL intervient selon les modalités suivantes :
LES MUTUELLES DU SOLEIL se situent dans le champ d'application de la convention signée le 1er août 1984 entre la Mutualité Française et les trois
caisses nationales d'assurance maladie. Celle-ci associe la Mutualité au protocole conclu entre l'ensemble des régimes obligatoires et les assureurs,
concernant le recouvrement des créances des organismes de protection sociale obligatoire auprès des entreprises d'assurance, à la suite d'accidents
causés par des véhicules terrestres à moteur et par des bicyclettes.
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Elle contient la consécration expresse de la règle de la répartition au marc le franc, entre la Sécurité Sociale et la Mutualité de l'indemnité mise en charge
au tiers, c'est à dire en proportion de leurs créances respectives.
Nonobstant, le membre participant doit, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeure, faire aux MUTUELLES DU SOLEIL, dans les 48 heures
suivant l'accident, une déclaration indiquant :
les causes, le lieu, les circonstances de l'accident ;
les noms des témoins ;
éventuellement les noms et adresse du tiers responsable et de la compagnie d'assurance qui garantit la responsabilité de ce tiers ;
l'indication précise du commissariat ou de la brigade de gendarmerie qui a procédé aux constatations d'usage et effectué l'enquête.
En cas de soins consécutifs à un accident dont la responsabilité ne peut être imputée à un tiers, LES MUTUELLES DU SOLEIL n'interviennent qu'à défaut
de police individuelle ou dans la mesure où cette police ne couvre pas les frais de santé garantis par elles et ce, dans la limite de leur tarif de responsabilité.
Afin de permettre aux MUTUELLES DU SOLEIL d’effectuer leurs recours éventuels, le membre participant ou ses ayants droit, devra transmettre dans un
délai de 48 heures suivant son accident :
la liste des contrats d’assurance auxquels il a souscrit ;
la copie des conditions générales et particulières de ses différents contrats d’assurance.
En cas d'accident survenu aux membres participants dont la responsabilité incombe à un tiers identifié, LES MUTUELLES DU SOLEIL appliquent les
dispositions contenues dans le présent article.
En cas de responsabilité contestée par le tiers, le membre participant doit apporter la preuve qu'il a engagé à l'encontre de ce dernier ou de son assureur
substitué une action judiciaire civile ou pénale, en vue de faire connaître son droit à réparation.
La justification de cette action s'établit par la production de l'exploit introductif d'instance ou, à défaut, par une pièce délivrée par le greffier ou un avoué.
LES MUTUELLES DU SOLEIL accordent alors leur prise en charge mais, par application des dispositions de l'article 35 du présent règlement concernant la
subrogation, elles sont subrogées de plein droit au membre participant victime d'un accident dans son action contre le tiers responsable dans la limite des
dépenses que doivent supporter LES MUTUELLES DU SOLEIL et ce, à due concurrence de l'indemnité mise à la charge du tiers, même si sa
responsabilité est partagée avec la victime.
LES MUTUELLES DU SOLEIL peuvent, si elles le jugent nécessaire, être partie à la procédure.
Le membre participant doit de même informer LES MUTUELLES DU SOLEIL de tout projet de règlement amiable avec l'auteur responsable ou son
assureur substitué, ce règlement ne devenant définitif et n'étant opposable aux MUTUELLES DU SOLEIL qu'autant que ces dernières auront donné leur
accord.
En cas d'accidents scolaires ou sportifs, résultant de la pratique des sports non exclus, LES MUTUELLES DU SOLEIL n'interviennent qu'à défaut d'une
police individuelle ou collective ou d'une mutuelle spécialisée couvrant le membre participant contre ces risques.
Le membre participant qui recevrait de qui que ce soit un quelconque remboursement pour des frais de prise en charge et payés par LES MUTUELLES DU
SOLEIL doit en effectuer immédiatement le reversement à celles-ci.
En tout état de cause, les remboursements prévus dans la garantie souscrite constituent des avances sur recours lorsque le membre participant est victime
d’un accident qui engage soit :
la responsabilité d’un tiers
la mise en œuvre d’une police individuelle ou collective ou d’une mutuelle spécialisée.
SECTION 4 – Accident du travail
Article 37 - Recours
Les prestations accordées par LES MUTUELLES DU SOLEIL dans le cadre des accidents du travail, se limitent au remboursement du dépassement dans
les limites prévues par la garantie souscrite.
Les dispositions des articles 34 et 35 s’appliquent également en cas de recours pour des prestations non prises en charge dans le cadre d’accidents
relevant des législations relatives aux accidents du travail des salariés du Régime Général de Sécurité Sociale et des salariés relevant du Régime des
Assurances Sociales Agricoles.
Ce recours s’effectue alors dans la limite des prestations qui auront été accordées par la mutuelle, en fonction du niveau de couverture du membre
participant et en particulier lors de l’attribution de certaines prestations supplémentaires.
SECTION 5– Champ d’application des garanties
Article 38 - Risques hors du champ d’application des garanties
Sont hors du champ d’application des garanties de complémentaire santé :
Les séjours :
o en maison de retraite ;
o en service chronique ;
o en service long séjour pour personnes ayant perdu leur autonomie de vie.
Les soins consécutifs à la recherche d'un but esthétique ou de rajeunissement, sauf si le membre participant justifie d'une prise en charge
par son régime d’assurance maladie obligatoire ;
Les interventions consécutives à des malformations congénitales et leurs complications sauf s'il s'agit d'enfants inscrits dans les six mois de
leur naissance et si le Père, la Mère ou le Tuteur légal bénéficie des avantages des MUTUELLES DU SOLEIL.
Article 39 - Exclusions de garantie pour les contrats non responsables
Sont exclues pour les garanties non responsables des MUTUELLES DU SOLEIL, les demandes de prestations quelle qu'en soit la nature qui résultent de
réticences, fausses déclarations ou qui sont la conséquence :
du fait intentionnel du membre participant, du fait d'un bénéficiaire ou du fait d'un état antérieur à la date d'ouverture des droits ;
d'un suicide ou d'une tentative de suicide ;
d'émeutes, de rixes (sauf légitime défense) d'insurrections, d'attentats ou d'agressions auxquels participe le membre participant ;
d'état éthylique ou de délire alcoolique, de l'utilisation de drogues, stupéfiants, tranquillisants non prescrits médicalement ;
directement ou indirectement du fait de guerres (civiles ou étrangères), d'émeutes, d'actes de terrorisme ou de sabotage auxquels participe le
membre participant ;
de manipulation volontaire d'engins de guerre ou d'explosifs dont la détention est interdite, de tout cataclysme, tels que tremblements de terre ou
d'inondations ;
des effets directs ou indirects d'explosions de dégagement de chaleur, d'irradiations provenant de la désintégration atomique ;
de la pratique à titre amateur ou professionnel des sports mécaniques, des sports aériens y compris le parachutisme (homologué ou non), le
parapente, le deltaplane et l'ULM, de croisière maritime en solitaire, et de la pratique de tous autres sports à titre professionnel ;
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d'accident de navigation aérienne lorsque le pilote ne possède pas de brevet et de licence pour l'appareil utilisé, ou que ceux-ci sont périmés
et/ou si le véhicule aérien homologué ou non, motorisé ou non, ne dispose pas de certificat de navigabilité valable ou en est dispensé ;
de la participation à des matches, paris, défis, courses, tentatives de records, essais préparatoires ou de réception d'un engin, sauf compétition
sportive normale (organisée selon la pratique dans le sport considéré).
SECTION 6 - TABLEAUX DES PRESTATIONS
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Article 40 - GAMME « SOLEA » - Régime Général Assurés Sociaux – Régime des Travailleurs Indépendants.
GAMME « SOLEA »
GARANTIES « SANTE »
CHIRURGIE ET HOSPITALISATION MEDICALE
Séjour de spécialité chirurgical et médical
Honoraires chirurgicaux et d'anesthésie
Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 91 €, réalisé à l’hôpital
Séjour de spécialité rééducation
Séjour en établissement psychiatrique ou assimilé
Forfait journalier en séjour chirurgie (dans la limite de 18 € par jour)
Forfait journalier en séjour maladie (dans la limite de 18 € par jour)
Forfait journalier en séjour rééducation (dans la limite de 18 € par jour)
Forfait journalier en séjour repos et psychiatrique (dans la limite de 18€ par jour en repos et 13.50€ en psychiatrie)
Soins Externes dispensés en établissement public ou privé
Transports liés à l'hospitalisation
Chambre particulière : Séjour chirurgical (illimité)
Chambre particulière : Maternité (illimité)
Chambre particulière : Autres (limité à 30 jours par an)
Frais d’accompagnant :
moins de 16 ans (30 jours) / plus de 65 ans (15 jours)
REGIME
GENERAL
15
20
30
40
50
60
70
80%
80%
80%
80%
70%
65%
-
20%
20%
18 €
20%
20%
Frais réels - illimité
Frais réels 30 j/an
30%
35%
1.20%PMSS
0.60%PMSS
20%
20%
18 €
20%
20%
30%
35%
1.20%PMSS
0.60%PMSS
20%
45%
18 €
20%
20%
30%
35%
1.20%PMSS
1.20%PMSS
0.60%PMSS
20%
70%
18 €
20%
20%
30%
35%
1.70%PMSS
1.70%PMSS
1.70%PMSS
0.80%PMSS
20%
120%
18 €
20%
20%
30%
35%
1.70%PMSS
1.70%PMSS
1.70%PMSS
0.80%PMSS
20%
120%
18 €
20%
20%
30%
35%
1.90%PMSS
1.90%PMSS
1.90%PMSS
0.80%PMSS
20%
170%
18 €
20%
20%
30%
35%
1.90%PMSS
1.90%PMSS
1.90%PMSS
0.80%PMSS
70%
Réalisées par le médecin
traitant :30%
30%
30%
55%
80%
130%
180%
70%
70%
-
-
30%
30%
18 €
30%
30%
18 €
55%
55%
18 €
80%
80%
18 €
130%
130%
18 €
180%
180%
18 €
entre 60 et 70%
entre 40 et 30%
entre 40 et 30%
entre 40 et 30%
entre 40 et 30%
entre 40 et 30%
entre 40 et 30%
entre 40 et 30%
60%
60%
65%
35%
15%
70%
65%
65%
-
35%
30%
-
40%
40%
35%
65%
30%
35%
35%
Frais réels
40%
40%
35%
65%
35%
30%
35%
35%
Frais réels
40%
40%
35%
65%
35%
30% +3%PMSS
60%
60%
Frais réels
40%
40%
35%
65%
65%
30% +3%PMSS
85%
85%
Frais réels
40%
40%
35%
65%
65%
30% +5%PMSS
135%
135%
Frais réels
40%
40%
35%
65%
85%
30% +5% PMSS
185%
185%
Frais réels
70%
70%
100%
-
-
30%
30%
-
30%
80%
50%
40%
130%
100%
50%
180%
150%
60%
230%
200%
70%
280%
250%
-
-
10%PMSS
18%PMSS
26%PMSS
34%PMSS
42%PMSS
65%
65%
-
35%
35%
35% +3%PMSS
3%PMSS
35% +1.5%PMSS
35% +4%PMSS
4%PMSS
35% +2%PMSS
35% +4.5%PMSS
4.5%PMSS
35% +2.5%PMSS
35% +5.5%PMSS
5.5%PMSS
35% +3%PMSS
35% + 6%PMSS
6%PMSS
35% + 3.5%PMSS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
3%PMSS
1% PMSS
3%PMSS
2 séances
à 1% PMSS
2%PMSS
4%PMSS
1% PMSS
4%PMSS
3 séances
à 1% PMSS
3%PMSS
5%PMSS
2% PMSS
5%PMSS
4 séances
à 1% PMSS
4%PMSS
6%PMSS
2% PMSS
6%PMSS
5 séances
à 1% PMSS
5%PMSS
-
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
-
-
-
-
1%PMSS
2%PMSS
3%PMSS
4%PMSS
-
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
-
-
6%PMSS
6%PMSS
10%PMSS
10%PMSS
10%PMSS
10%PMSS
ACTES MEDICAUX ET PHARMACIE
Consultations et visites hors psychiatrie
(dépassements d'honoraires limités à 12 remboursements par an et par personne)
Consultations et visites psychiatriques (limitées à 12 remboursements par an et par personne)
Autres honoraires médicaux, actes de chirurgie, de diagnostic et de radiologie
Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 91 €, réalisé en cabinet
Prise en charge de 2 actes de prévention choisis parmi la liste définie par arrêté du 08.06.06 (cf. art. 22.2
du règlement)
Biologie (pour Soléa 15 : prescrite par le médecin traitant)
Auxiliaires médicaux, Transports hors hospitalisation
Pharmacie (vignettes blanches)
Pharmacie (vignettes bleues)
Pharmacie (vignettes orange)
Cures thermales + Forfait annuel par bénéficiaire
Orthopédie et appareillage (ex : Béquilles, lit médicalisé…)
Autres prothèses acoustique, capillaire, mammaire
Vaccin anti-grippe
-
DENTAIRE
Soins dentaires
Prothèses dentaires, acceptées par le régime obligatoire
Orthodontie, acceptée par le régime obligatoire
Plafond annuel Orthodontie acceptée, non remboursable ou hors nomenclature, Prothèses dentaires
acceptées, non remboursables ou hors nomenclature, Implantologie, Parodontologie, par bénéficiaire
OPTIQUE
Verres, lentilles acceptées ou refusées par le régime obligatoire + Forfait annuel par bénéficiaire
Forfait annuel excimer (laser myopie) par oeil
Monture + Forfait annuel par bénéficiaire
FORFAITS ANNUELS
Forfait Fécondation in vitro – Amniocentèse – Péridurale refusée
Forfait Contraception (à partir de 16 ans)
Forfait Acoustique
Chiropractie, Ostéopathie, Etiopathie, Homéopathie, Acupuncture (forfait global pour l’ensemble de ces
thérapies)
Forfait Prévention : Sevrage tabagique – Consultation Diététique – Autres Vaccins
Naissance ou adoption - Gratuité du nourrisson (cf. art. 16 : … sous réserve que l’enfant soit inscrit dans
les trois mois de sa naissance ou de son adoption…)
Forfait Densitométrie
SERVICES +
Accès à la pratique du tiers payant
Assistance conseil juridique, vie pratique, fiscalité, contrat de travail
GARANTIES « FRAIS D’OBSEQUES »
Frais d'obsèques
Page 17
Article 41 - GAMME « PATRONS COIFFEURS » – Régime des Travailleurs Indépendants
GAMME « PATRONS COIFFEURS »
GARANTIES « SANTE »
CHIRURGIE ET HOSPITALISATION MEDICALE
Hospitalisation médicale et chirurgicale et moyen séjour ou psychiatrie
Forfait journalier séjour chirurgie – illimité
Forfait journalier (hors psychiatrie) – limité, par année civile, à
Forfait journalier Psychiatrie – limité à 30 jours par année civile
REGIME
GENERAL
BASE
OPTION 1
OPTION 2
OPTION 3
80%
-
20%
18 €/J
18 €/J 45 j
13.50 €/J
-
-
95%
18 €/J
100% frais réels 60 j
13.50 €/J
100% TCSS local, dans la
limite de 2% PMSS
limite de 2% PMSS
22.87 €/J
100% frais réels
100% frais réels
100% frais réels 90 j
13.50 €/J
100% TCSS local, dans la limite
de 2.5% PMSS
100% TCSS local, dans la limite
de 2.5% PMSS
22.87 €/J
-
-
-
22.87 €/J
45%
18 €/J
18 €/J 45 j
13.50 €/J
limite de 1.5% PMSS
limite de 1.5% PMSS
22.87 €/J
-
-
-
1%PMSS
1%PMSS
70%
70%
-
30%
30%
18 €
55%
55%
18 €
105%
105%
18 €
180%
180%
18 e
entre 60 et 70%
entre 40 et 30 %
entre 40 et 30 %
entre 40 et 30 %
entre 40 et 30 %
60%
60%
65%
65%
65%
35%
40%
40%
35%
35%
35%
65%
65%
65%
35%
60%
35%
65%
115%
115%
35%
110%
35%
65%
190%
190%
135%
185%
35%
65%
70%
100%
70%
-
30%
45.73 €
160%
20% PMSS
-
55%
40%
260%
35% PMSS
Plafond global annuel 360€
105%
80%
360%
50% PMSS
180%
120%
460%
70% PMSS
65%
65%
65%
35%
35%
35%
35%
35%
35%
35%
35%
35%
35%
35%
35%
-
91.47 €
91.47 €
91.47 €
106.72 €
106.72 €
106.72 €
121.97 €
121.97 €
121.97 €
167.97 €
167.97 €
167.97 €
Naissance ou adoption - Gratuité du nourrisson (cf. art. 16 : … sous réserve que l’enfant soit inscrit dans les trois
mois de sa naissance ou de son adoption…)
-
6 mois
6 mois
6 mois
6 mois
Accès à la pratique du tiers payant
-
OUI
OUI
OUI
OUI
Chambre particulière séjour chirurgie – illimité
Chambre particulière en hospitalisation médicale et moyen séjour (hors psychiatrie) – limitée à 30 jours par
année civile
Chambre particulière en séjour maternité – limitée à 12 jours par année civile
Frais d’accompagnant enfant moins de 13 ans (limité à 30 jours par an en hospitalisation médicale et
moyen séjour)
ACTES MEDICAUX ET PHARMACIE
Consultations et visites
Actes en K – Actes en KC – Actes en KE, Radiologie
Prise en charge de la franchise pour tout acte supérieur à 91 €, réalisé en cabinet
Prise en charge de 2 actes de prévention choisis parmi la liste définie par arrêté du 08.06.06 (cf. art. 22.2
du règlement)
Analyses médicales
Auxiliaires médicaux
Transports
Audioprothèses, Orthopédie, petit appareillage et accessoires
Pharmacie (vignettes blanches et accessoires)
Pharmacie (vignettes bleues)
DENTAIRE
Soins dentaires
Orthodontie acceptée (tous les six mois)
Prothèses dentaires acceptées
Prothèses dentaires acceptées, par année civile et par bénéficiaire, limitées à
Prothèses dentaires et orthodontie acceptées, par année civile et par bénéficiaire, limitées à
Prothèses dentaires non remboursables ou hors nomenclature
OPTIQUE
Verres
Montures
Lentilles acceptées par le régime obligatoire
FORFAITS (par année civile et par bénéficiaire)
Verres
Monture
Lentilles acceptées ou refusées
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Article 42 - ANCIENS PRODUITS de la mutuelle MCM
L’ensemble des garanties que proposait la Mutuelle MCM est répertorié sur une annexe envoyée aux membres participants qui le désirent sur simple demande.
Article 43 - ANCIENS PRODUITS de la mutuelle MUTALPES
L’ensemble des garanties que proposait la Mutuelle MUTALPES est répertorié sur une annexe envoyée aux membres participants qui le désirent sur simple
demande.
Article 44 - ANCIENS PRODUITS de la mutuelle CENTRE SOCIAL MUTUALISTE
L’ensemble des garanties que proposait la Mutuelle CENTRE SOCIAL MUTUALISTE est répertorié sur une annexe envoyée aux membres participants qui le
désirent sur simple demande.
Article 45 - ANCIENS PRODUITS de la MUTUELLE AUBAGNAISE
L’ensemble des garanties que proposait la MUTUELLE AUBAGNAISE est répertorié sur une annexe envoyée aux membres participants qui le désirent sur
simple demande.
Article 46 - ANCIENS PRODUITS de la Mutuelle SAINTE BAUME
L’ensemble des garanties que proposait la Mutuelle SAINTE BAUME est répertorié sur une annexe envoyée aux membres participants qui le désirent sur simple
demande.
Article 47 - ANCIENS PRODUITS de la Mutuelle SAINT VICTOR
L’ensemble des garanties que proposait la Mutuelle SAINT VICTOR est répertorié sur une annexe envoyée aux membres participants qui le désirent sur simple
demande.
Article 48 - ANCIENS PRODUITS de la Mutuelle Familiale du Personnel des PAPETERIES ETIENNE
L’ensemble des garanties que proposait la Mutuelle Familiale du Personnel des PAPETERIES ETIENNE est répertorié sur une annexe envoyée aux membres
participants qui le désirent sur simple demande.
Article 49 - ANCIENS PRODUITS de la Mutuelle SAINT JEAN-BAPTISTE
L’ensemble des garanties que proposait la Mutuelle SAINT JEAN BAPTISTE est répertorié sur une annexe envoyée aux membres participants qui le désirent
sur simple demande.
Article 50 – PRODUITS et ANCIENS PRODUITS des mutuelles SUBSTITUEES
L’ensemble des garanties proposées par les mutuelles substituées est répertorié sur une annexe envoyée aux membres participants qui le désirent sur simple
demande.
Article 51 - Contrats responsables gérés et/ou proposés par LES MUTUELLES DU SOLEIL
Les garanties ci-après sont responsables :
SOLEA 15
SOLEA 20
SOLEA 60
SOLEA 70
Produits des MUTUELLES DU SOLEIL
SOLEA 30
Travailleurs Indépendants Produit
CCN COIFFURE OPTION 3
Anciens Produits de la mutuelle MCM
Santé 15/25 ans
Avignon 204
Avignon 252
Avignon 254
Avignon 602
Améthyste
BC1
BC2
DE1
Bleu
Cinq
CMU Garantie de Sortie
Emeraude
Forme
Formule 3
Perle
Rouge
Santé 50
Santé 4 +
Santé Seniors
SOLEA 40
Travailleurs Indépendants
Produit CCN COIFFURE
Produit CCN COIFFURE BASE
OPTION 1
Agate
Aigue-Marine
B42
BC3
Topaze
Corail
Grenat
Jade
Jeune
Plus
Quartz
Rubis
Santé 20
Santé 2
Santé 3
Santé 5
Saphir
Santé Jeune
Anciens Produits de la mutuelle CENTRE SOCIAL MUTUALISTE
Garantie C
Garantie E
Garantie 100 %
Garantie PLUS
Garantie TOP
Harmony Pianissimo
Harmony Moderato
Harmony Allegro
Harmony Fortissimo
Rythmo Pianissimo
Rythmo Moderato
Rythmo Allegro
Rythmo Fortissimo
Sinfonia Pianissimo
Sinfonia Moderato
Sinfonia Allegro
Sinfonia Fortissimo
Tempo Pianissimo
Tempo Moderato
Tempo Allegro
Tempo Fortissimo
Anciens Produits de la Mutuelle SAINT VICTOR
V 106
V 910
V 911
V 916
V 926
Anciens Produits de la Mutuelle SAINT JEAN-BAPTISTE
GP 1
GP 2
SOLEA 50
Produit CCN COIFFURE
OPTION 2
Anciens Produits de la mutuelle MUTALPES
Exclus CMU 04
Mimosa
Edelweiss
Orchidée
Primevère
Forum 2
Evolution 100
Evolution 200
Evolution 250
Grès Obsèques 01
Formule 1
Diamant
MCM Santé Spécial
Formule 2
Artisans Commerçants
R1
Opale
Santé 30
R7 NOVERGIE
Santé 3 +
Santé 40
SCA
Santé 4
SCC
Anciens Produits de la Mutuelle Aubagnaise
BC2
BC3
DE1
SANTE JEUNE ARTISAN
SANTE 2
SANTE 20
SANTE 3
SANTE 30
SANTE 3 PLUS
SANTE 4
SANTE 40
SANTE 4 PLUS
SANTE SENIOR AS
SANTE JEUNE
Anciens Produits de la Mutuelle SAINTE BAUME
B 910
B 916
B 926
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CHAPITRE VI. GARANTIE HOSPITALIERE
SECTION 1 – Risques garantis, Conditions d’admission, Renonciation
Article 52 - Définition des garanties
Les garanties « indemnités hospitalières » ont pour objet de permettre la perception d’allocations journalières en cas d’hospitalisation. Dans ce cas, le membre
participant reçoit des allocations journalières dont le montant est défini en annexe du bulletin d’adhésion.
Article 53 - Description des garanties
La souscription de la Garantie Hospitalière permet, en cas d’hospitalisation causée par une maladie ou un accident, de couvrir les frais survenant à cette
occasion. La limite d’âge à l’adhésion est fixée à 70 ans.
Article 54 - Adhésion Date d’effet
Les modalités d’adhésion relatives à la Garantie Hospitalière sont identiques à celles mentionnées au Chapitre II du présent règlement.
Article 55 - Modalités de radiation
Les modalités de radiation relatives à la Garantie Hospitalière sont identiques à celles mentionnées au Chapitre III du présent règlement.
Article 56 - Cotisations
Les modalités de fixation et d’évolution des cotisations relatives à la Garantie Hospitalière sont identiques à celles mentionnées au Chapitre IV du présent
règlement. Les modalités de paiement et les sanctions en cas de non-règlement y sont également mentionnées.
SECTION 2 – Stages et Franchises
Article 57 - Délais de stage
L'indemnisation des membres participants aura lieu dès lors que l’hospitalisation intervient plus de 3 mois après la date d'effet du contrat.
Ce délai est supprimé en cas de demande d'indemnisation suite à un accident.
Toutefois, seules les hospitalisations consécutives à un accident dont l’origine ou la première constatation médicale intervient après la date d’effet du contrat
peuvent donner lieu à indemnisation.
Article 58 – Franchise
L’indemnisation des membres participants est soumise à une franchise de 3 jours en cas d’hospitalisation pour maladie. Cette franchise est supprimée dès lors
que l’hospitalisation est consécutive à un accident.
SECTION 3 - Prestations accordées par la Mutuelle
Article 59 - Bénéfice des prestations.
Pour bénéficier des prestations en fonction de la garantie souscrite, il faut adresser aux MUTUELLES DU SOLEIL :
une demande écrite du membre participant pour obtenir le paiement des prestations de la garantie hospitalière.
une attestation d’entrée délivrée par l’établissement hospitalier précisant :
o le nom et prénom de la personne hospitalisée ;
o la date d’entrée ;
o la date de sortie ;
o la discipline Médico-tarifaire ou le Groupe Homogène de Séjour.
ou un certificat de présence mentionnant les renseignements demandés ci-dessus.
une copie du dépôt de plainte en cas d’agression, pour bénéficier du doublement de l’allocation.
Le membre participant doit également fournir, à la demande des MUTUELLES DU SOLEIL et sous peine d’interruption de l’indemnisation, un rapport médical de
son médecin traitant ou se soumettre aux visites, expertises et enquêtes médicales permettant de se prononcer sur l’ouverture ou la continuation de
l’indemnisation, LES MUTUELLES DU SOLEIL assurant le coût de ces examens.
Aussi longtemps que les pièces justificatives n’ont pas été produites et que les demandes de renseignements sont restées sans réponse, aucune prestation
n’est exigible.
Les modalités de versement des prestations relatives à la Garantie Hospitalière sont identiques à celles mentionnées au chapitre V Section 2 Article 23 du
présent règlement.
SECTION 4 – Contrôle
Article 60 - Contrôle médical
LES MUTUELLES DU SOLEIL se réservent le droit de suspendre les prestations en espèces dès lors qu'un contrôle administratif diligenté par elles révèle une
faute du membre participant. LES MUTUELLES DU SOLEIL peuvent réclamer le remboursement des versements indûment effectués.
Article 61 - Litiges médicaux
En cas de désaccord avec le médecin conseil des MUTUELLES DU SOLEIL qui a estimé l’état d’incapacité, le membre participant pourra recourir à la
procédure suivante :
1) Un examen amiable contradictoire entre un médecin dont le membre participant aura le libre choix, dont les honoraires seront à sa charge, et le médecin
conseil des MUTUELLES DU SOLEIL.
2) En cas de désaccord, une commission d’arbitrage sera réunie afin de trancher le litige. Elle sera composée :
d’un médecin dont le membre participant aura le libre choix ;
d’un médecin choisi par LES MUTUELLES DU SOLEIL ;
d’un troisième médecin arbitre désigné par les deux premiers (ou par le président du conseil départemental de l’Ordre des médecins s’il n’y avait pas
accord sur le choix).
Le membre participant aura à régler les honoraires du médecin désigné par lui, ceux du deuxième et du troisième médecin sont à la charge des MUTUELLES
DU SOLEIL. Cependant, si le membre participant n’obtenait pas gain de cause, il aurait à rembourser aux MUTUELLES DU SOLEIL les honoraires du
3ème médecin qui est intervenu en tant qu’arbitre, dans un délai de 30 jours après la demande de la Mutuelle.
3) En dernier recours, le tribunal compétent que le membre participant pourrait saisir sera le Tribunal de Grande Instance de Nice.
SECTION 5 – Exclusions
Article 62 – Risques non compris dans le champ d’application de la Garantie Hospitalière
Ne sont pas compris en sus pour la Garantie Hospitalière :
les risques maternité, y compris la césarienne ;
les états de grossesse, sauf lorsqu'il s'agit d'interventions consécutives à une grossesse extra-utérine ;
les hospitalisations concernant les enfants âgés de moins de trente jours ;
les hospitalisations chirurgicales à caractère esthétique ;
les maladies pour lesquelles il est médicalement prouvé qu’elles n’ont pu se développer à l’insu de l’assuré antérieurement à la prise d’effet de la
garantie ;
les séjours en hôpital psychiatrique, en maison de repos ou de rééducation ;
Page 20
les cures ;
pour les garanties non responsables, les maladies ou les accidents résultant de guerre civile ou étrangère, mouvement populaire, émeutes, rixes ou
de la participation de l’adhérent, en tant que concurrent, à des courses, matches ou paris ;
pour les garanties non responsables, les maladies liées aux toxicomanies, à l’éthylisme, aux dépressions nerveuses, aérium, colonie sanitaire, aux
maladies ou accidents résultant de tentative de suicide, aux traitements ayant pour but de remédier à la stérilité et leurs conséquences, aux soins ou
interventions ayant pour but de remédier à toutes anomalies, infirmités, malformations constitutionnelles (surdité, cécité, etc..).
CHAPITRE VII. GARANTIE « ALLOCATION FORFAITAIRE PERTE DE REVENU »
Article 63 – Définition de la garantie
La garantie « allocation forfaitaire perte de revenu » permet de garantir le versement d’une somme lorsque par suite d’un accident ou d’une maladie constaté
médicalement, l’adhérent titulaire de la fonction publique et cotisant à la CNRACL est en incapacité temporaire de travail, au-delà de 90 jours d’arrêt.
L’indemnisation se poursuit jusqu’au 1095° jour d’arrêt de travail.
Article 64 – Adhésion, date d’effet et renouvellement
L’adhésion est réalisée par la signature d’un bulletin d’adhésion par l’adhérent, elle prend effet à la date précisée sur ledit bulletin d’adhésion et se renouvelle au
1er janvier de chaque année par tacite reconduction.
A chaque échéance annuelle, l’adhérent a la faculté de résilier son engagement, sous réserve de respecter un préavis de un (1) mois soit au plus tard le
30 novembre de l’année en cours pour une radiation au 31 décembre de l’année en cours.
Article 66 – Cessation de garantie
La garantie cesse, sans que cette liste soit exhaustive, dans les cas suivants :
à la mise en invalidité ;
au jour du départ à la retraite ;
en cas de défaut de paiement ;
à la fin du contrat de travail ;
en cas de demande de résiliation formulée par l’adhérent ;
lorsque l’adhérent part résider à l’étranger.
Article 67 – Délai de carence
Selon la garantie souscrite, l’indemnisation débute lorsque l’incapacité temporaire de travail, éventuellement reconnue par la commission de réforme, dépasse
90 jours continus ou discontinus.
Article 68 – Prestations accordées par la Mutuelle
« L’allocation forfaitaire perte de revenu » est accordée par LES MUTUELLES DU SOLEIL sous réserve :
de l’accomplissement d’une période de stage telle que définie aux conditions générales de la garantie « allocation forfaitaire perte de revenu »
souscrite ;
de la transmission de pièces justificatives définies aux conditions générales de la garantie « allocation forfaitaire perte de revenu » souscrite.
Le montant de l’allocation forfaitaire est défini lors de l’adhésion, sans pouvoir excéder la rémunération qu’aurait perçue l’adhérent s’il avait exercé normalement
son activité professionnelle. Dans le cas contraire, la prestation sera réduite au prorata à concurrence du dépassement constaté.
Le versement de la prestation « Allocation forfaitaire perte de revenu » cesse dès la reprise de l’activité professionnelle.
CHAPITRE VIII. GARANTIE « FRAIS D’OBSEQUES »
Article 69 - Risque garanti
Le versement de l’allocation pour frais d’obsèques est dû en cas de décès du membre participant et/ou de ses ayants droit inscrits en tant que tels sur le bulletin
d‘adhésion.
Par « Frais d’obsèques », on entend l’ensemble des frais occasionnés par le décès du membre participant et/ou de ses ayants droit inscrits en tant que tels sur
le bulletin d ‘adhésion et facturés par l’entreprise des Pompes Funèbres.
Pour ces opérations, la mutuelle ne peut en aucun cas recueillir des informations médicales auprès de ses membres ou des personnes souhaitant bénéficier
d’une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l’état de santé du membre participant.
Article 70 - Adhésion Durée Effet
Les modalités d’adhésion relatives à la garantie « Frais d’Obsèques » sont identiques à celles mentionnées au Chapitre II du présent règlement.
La limite d’âge à l’adhésion, pour la garantie Frais d’Obsèques, est fixée à 70 ans.
Chaque année, l’Assemblée Générale vote la reconduction, la suppression ou la modification de la garantie Frais d’Obsèques.
Les modalités de radiation relatives à la garantie « Frais d’Obsèques » sont identiques à celles mentionnées au Chapitre III du présent règlement.
Article 72 - Cotisations
Les modalités de fixation et d’évolution des cotisations relatives à la garantie « Frais d’Obsèques » sont identiques à celles mentionnées au Chapitre IV du
présent règlement.
Les modalités de paiement et les sanctions en cas de non-règlement y sont également mentionnées.
Article 73 - Règlement des prestations
Le versement se fait exclusivement entre les mains du conjoint survivant, des héritiers ou de toute autre personne pouvant justifier de la charge des frais
d’obsèques du défunt membre participant (dont le nom est indiqué sur la facture des pompes funèbres), dans les limites prévues par le forfait souscrit (voir
article 75 du présent règlement) exprimé en pourcentage du PMSS (plafond mensuel de la Sécurité Sociale) et des dépenses réellement engagées.
Toutefois, le contrat cesse de produire ses effets à l’égard du bénéficiaire qui a été condamné pour avoir volontairement donné la mort à l’assuré.
Le paiement de l’allocation est subordonné à la production des documents suivants :
acte de décès au nom du membre participant et/ou de ses ayants droits, portant mention et date de l’événement survenu ;
justificatif des frais d’obsèques engagés (facture, note ou toute preuve de dépenses) ;
d’une manière générale, toute autre pièce justificative demandée par LES MUTUELLES DU SOLEIL.
Article 74 - Délais de stage
TABLEAU DES STAGES
Age postulant
0 à 6 mois
Frais d’Obsèques
Offert
6 mois à 59 ans
3 mois
60 à 70 ans
6 mois
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Article 75 - Forfaits Obsèques
Pour les garanties de la gamme SOLEA, les modules frais d’obsèques sont les suivants :
MODULES FRAIS D'OBSEQUES
OBS 11
6% du PMSS
Décès toutes causes
OBS 12
10% du PMSS
Pour les anciennes garanties, les modules frais d’obsèques sont les suivants :
MODULES FRAIS D'OBSEQUES
Décès toutes causes
OBS 1
20% du PMSS
OBS 5
OBS 7
OBS 9
OBS 10
60% du PMSS 30% du PMSS 50% du PMSS 100% du PMSS
OBS 13
3% du PMSS
OBS 17
15% du PMSS
CHAPITRE VIII. DISPOSITIONS DIVERSES
Article 76 - Autorité chargée du contrôle
LES MUTUELLES DU SOLEIL sont soumises au contrôle administratif de : L’autorité de contrôle des assurances et mutuelles (ACAM).
Article 77 - Informatique et liberté
En application de la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978, l’Assuré a un droit d’accès et de rectification des informations détenues par LES MUTUELLES DU SOLEIL
en s’adressant au siège indiqué sur le bulletin d’adhésion.
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