FENTES ORBITO-FACIALES MEDIANES ET PARAMEDIANES

Volume 38 - N° 3- Juin 1993
FENTES ORBITO-FACIALES
MEDIANES ET PARAMEDIANES ·
INTERET D'UNE INCISION EN « l »
DANS l' APPROCHE CHIRURGICALE
DES MALFORMATIONS NASALES
Jacques C. H. van der MEULEN
Jacques C.H. van der MEULEN,
Roberto RODDI, Philip M. GILBERT,
Michiel VAANDRAGER
Jacques C.H. van der MEULEN, Roberto RODDI, Philip M.
GILBERT, Michie! VAANDRAGER.- Fenles orbilo-faciales
m€dianes et param€dianes. lnten~t d'une incision en << L »
dans I' approche chirurgicale des malformations nasales.
Ann Chir Plast Esthel, 1993, 38, n° 3, 253-259.
Jacques C. H. van der MEULEN, Roberto RODDI, Philip M.
GILBERT, Michie! VAANDRAGER. -Median and paramedian orbito-facial clefts. Validity of the« L »approach in surgical treatment of nasal deformities.
Ann Chir Plast Esthel, 1993, 38, n° 3, 253-259.
RESUME : Les auteurs decrivent une voie
d'abord latero-nasale en forme de « L )) utilisee
dans I' approche chirurgicale des malformations
nasales chez les patients attaints de fentes orbito-faciales medianes et paramedianes. L'interet
de I' incision proposee consiste dans le respect
de l'integrite des unites esthetiques faciales et
dans sa dissimulation dans le sillon naso-genien.
Une serie de patients avec des resultats precoces et tardifs est presentee.
SUMMARY: Authors have reported an interest
in the latera-nasal incision for surgical treatment
of nasal deformities of patients with median and
paramedian orbito-facial clefts. Validity of this
rr L >> approach is correlated to its respect for the
integrity of aesthetic facial units and to its position in a natural fold (naso-labial fold). A series
of patients with median and paramedian orbitofacial clefts were operated upon using this approach and good results were obtained which
support its theoretical value.
MOTS-cu::s : Fentes faciales. -
KEY-WORDS: Facial clefts. -Nose. -cranio-facial clefts.
- Nasoschizis.
faciale. -
Nez. -
Chirurgie cranio-
Fentes nasales.
Service de Chirurgie Plastique et Reconstructrice (Pr J.C.H.
van der Meulen), HOpital Universitaire de Rotterdam, Dijkzigt/
Sophia, Rotterdam, Pays-Bas.
Presente aux VIe' Journ8es de Chirurgie P!astique de Grenoble sur Ia Chirurgie du Nez {22 mal, 1992).
Manuscrit re9u a Ia Redaction le 23 mars 1993. Accepte le 29 avril1993 apres
modifications.
©Societe d'Edilion de !'Association d'Enseignement Medical des H6pitaux
de Paris, 1993.
254
FENTES ORBrtO-FACIALES MEDIANES ET PARA!vFEDIANES
ANN CHIR PLAST EsTHET
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/ette consiste a !'ablation des elements anormaux, a Ia mobilisation des structures osseuses
La reconstruction des parties molles a pres le et a !'apposition de greffes d'os ou de cartilage
traitement chirurgical des malformations osseu- [8, 10, 14, 19, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 30, 31, 32,
ses, represente sans doute un des problemes 33].
majeurs rencontre dans Ia chirurgie des fentes
- La reinsertion des sangles museu/aires
faciales medianes et paramedianes. La cicatrice avec Ia transposition et Ia fixation des muscles
est cependant Ia signature du chirurgien et, en dystopiques, permet de retablir Ia forme, de reafonction de sa qualite, le chirurgien est parfois nimer le visage et chez !'enfant, de stimuler Ia
juge de son habilite.
croissance [ 14, 24, 25].
Loin d'etre un probleme simple a resoudre,
- La reconstruction du plan cutane avec Ia
Ia cicatrice du nez, soumise a des forces de trac- transposition ou Ia translation du lambeau, a
tion determinees d'une part par Ia fermeture de un effet de protection des structures sous-jacenIa peau et d'autre part par les phenomenes de tes et preserve le contour facial avec Ia fixation
contraction cicatricieUe plus tardifs, a souvent de Ia peau au niveau du squelette [ 14, 24, 25,
tendance a se deteriorer progressivement avec 26, 27, 29, 30, 31].
des prejudices importants en ce qui concerne
La deterioration des bons resultats initialesa qualite esthetique dans le temps.
ment obtenus trouve une possible explication
en trois points :
- Ia contraction de Ia cicatrice sous-cutanee
PRINCIPES GENERAUX ET EVOLUTION
dans les trois premiers mois post-operatoires ;
DES IDEES
- Ia traction excessive des structures muscuLes fentes medianes et paramedianes de Ia laires a travers leurs insertions tendineuses ;
face [1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 14, 18, 24, 25, 26, 27,
- Ia traction determinee a Ia suite du reliiche28, 29, 30, 31, 32, 33] ont ete traitees avant le
ment
du perioste, par une inadequate fixation
developpement des techniques dictees par Ia
des
parties
moUes aux structures osseuses au
chirurgie cranio-faciale, avec Ia seule correction
Ia
ligne mediane et a Ia suite d'une
niveau
de
des parties moUes. Les osteotomies cranioinsuffisante
mobilisation
des tissus mous de
orbito-nasales convues et appliquees pour Ia
correction des malformations osseuses et les l'espace inter-orbitaire [14].
Ce conflit permanent entre reconstruction
resultats assez spectaculaires obtenus au niveau
du squelette facial tendent generalement a faire plastique et retraction cicatricieUe est parfois
tolerer les importantes sequeUes cicatricieUes responsable des resultats tardifs peu satisfaides patients [4, 5, 8, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, sants sur le plan esthetique, et ce probleme devient encore plus important quand il s'agit du
19, 20, 21, 23, 24, 25].
d'un enfant, ou s'associe en plus l'effet de
nez
Une ret1exion a ce sujet nous a amenes a
Ia
croissance
[22].
mieux comprendre quels sont les mecanismes
responsables des resultats souvent imparfaits
sur le plan esthetique. En identifiant les facteurs
responsables et en essayant de les eliminer avec
PLAN DE TRAITEMENT
une judicieuse et rigoureuse application des
principes de Ia chirurgie plastique, nous avons
Le souhait de reussir a corriger precocement
ete amenes a revoir et a modifier les techniques une malformation apres Ia naissance est bien
standard initialement utilisees, dans l'espoir de comprehensible it plusieurs points de vue, cereussir a ameliorer Ia qualite esthetique de cette pendant il faut essayer d'etre le plus conservachirurgie [22, 30]. Cet effort a toujours ete ins- teur possible dans Ia correction du visage d'un
pire par l'objectif suivant : obtenir un resultat enfant. Chaque intervention est responsable de
optimal dans un delai bref avec des cicatrices cicatrices. Les cicatrices se multiplient et le viqui soient les plus esthetiques possibles. Un re- sage du malheureux risque de ressembler a un
sultat devient optimal lorsqu'il est en plus sta- veritable « champ de bataille ». La correction
ble dans le temps.
de multiples sequeUes cicatricieUes devient parLe traitement du visage chez les patients at- fois extremement difficile.
teints de fentes medianes et paramedianes de
La mobilisation massive du plan cutane sera
Ia face [4, 9, 10, 13, 14, 21, 24, 25, 26, 28, 29, evite chez le petit enfant, en particulier !'utilisa30, 31, 32, 33] se fait essentieUement sur trois tion des lam beaux frontaux. Les moyens locaux
niveaux differents : 1e squelette, le systeme mus- doivent toujours representer le traitement de
cu1aire et Ia peau.
premier choix. L'association de !'expansion cu- La correction des malformations du sque- tanee nous permet d'augmenter Ia quantile de
INTRODUCTION
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...\ -
·~
A
B
Fig. 1. -A) Dessin de !'incision cutanee en« L ».B) Mobilisation et rotation du lambeau cutane utilise pour Ia reconstruction nasale (le petit lambeau est utilise pour Ia reconstruction columellaire).
Fig. 1. -A) Drawing of« L »skin incision. B) In this illustration it is possible to see mobilization and rotation of the skin
flap utilized for nasal reconstruction (the small flap is used
for columella reconstruction).
surface de peau utilisable et de reduire le nombre de cicatrices du site donneur. L'introduction locale d'un implant ou d'une greffe osseuse
peut contribuer a stabiliser le resultat obtenu
et en meme temps a garantir une amelioration
sur le plan morphologique general. La reduction
de Ia morbidite liee aux actes chirurgicaux passe
par Ia reduction du nombre total des cicatrices
et Ia preservation du site donneur pour des
eventuelles corrections secondaires.
dans sa partie Ia plus proximale situee au-dessus
de Ia glabelle, nous pennet d'effectuer une re-.
construction de Ia pointe du nez et de Ia region
alaire et parfois de Ia columelle (fig. lA, B).
L'incision en« L » offre plusieurs a vantages :
- respect de l'integrite des unites esthetiques
faciales, et en particulier celle du front, de
l'arete nasale et du philtrum ;
- dissimulation de !'incision dans un pli nature! (sillon naso-genien) [ 14].
SOLUTIONS DES PROBLEMES
Avec !'aide de !'incision latero-nasale en
forme de« L >>, !'exposition des structures sousjacentes devient plus aisee, elle nous permet
d'ouvrir le nez comme un livre. L'incision proposee est situee au niveau du sillon naso-genien
et elle se poursuit le long des bords narinaires.
Elle permet de lever un lam beau cutane base sur
Ia region latero-nasale d'un cote, qui est souleve
a partir d'une incision naso-jugale du cote oppose. Le lam beau est clive dans le plan celluleux
separant le squelette osteo-cartilagineux du revetement tegumentaire. Le lam beau decrit presente des similitudes strictes avec le lambeau
de Rieger [ 11]. La rotation du lam beau ainsi
prepare, suivie d'une petite contre-incision
Lavoie d'abord proposee presente un interet
particulier aussi dans le traitement des patients
atteints d'autres pathologies malformatives et
congenitales du nez, et son application systematique dans le traitement des malformations nasales associees, des patients atteints de fentes
orbito-faciales verticales medianes et paramedianes. La qualite des cicatrices apres a voir utilise une voie d'abord latero-nasale en<< L »no us
semble tres satisfaisante a distance, les sequelles
cicatricielles sont negligeables.
La qualite des resultats obtenu dans une serie
de patients atteints de fentes orbito-faciales
medianes et paramedianes est illustree par plusieurs exemples cliniques (fig. 2 a 7).
FENTES ORBITO-FACIALES MEDIANES ET PARAMEDIANES
256
A
Fig. 2. -
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B
Cas clinique n° 1. A) Photo
prS~opSratoire
d'un
enfant prSsentant une forme extreme de dysplasia internasale. B) Photo post-opSratoire aprSs correction de Ia malfor-
mation nasale et de l'hypertSJorisme (HTO). Dans ce premier
cas, il est possible de remarquer Ia marginalisation de !'inci-
Fi{J_. 2. -
Case no 1. A) Preoperative clinical view of a child
w1th internasal dysplasia. B) Postoperative clinical view
of the patient after correction of nasal malformation. In this
first patient, it is possible to see marginalization of skin incision. Hypertelorism (HTO) was corrected by facial bipartition.
sion nasale. L'HTO a StS corrigS avec Ia technique de Ia bipartition faciale.
A
8
Fig. 3. - Cas clinique n° 2. A) Photo pr8-op8ratoire d'un enfant qui pr8sente une dysplasia internasale associ8e a une bifidite du nez. B) Photo post-operatoire precoce apres correction de Ia malformation nasale. Le deficit cutane present au niveau de l'arete nasale a necessite une expansion pre-operatoire. II a ete ensuite tame un lambeau aux depens de l'exces
cutane obtenu. Le lambeau a subi une rotation et l'exces de peau deplace au niveau de Ia li~ne mediane. La reconstruction
columellaire a ete possible avec Ia mobilisation d'un lambeau cutane taill8 au niveau de Ia region alaire droite (voir fig. 1 B).
La correction de l'arete nasale par une autogreffe osseuse iliaque complete Ia reconstruction.
Fig. 3. - Case rf' 2. A) Preoperative clinical view of a chl1d with internasal dysplasia associated with bifid nose.
B) Postoperative view after correction of nasal malformation. Skin of nasal dorsum was expanded because of its insufficiency. In this way it was possible to prepare a skin flap, that was rotated to the midline. Columellar reconstruction was
performed after mobilization of a skin flap raised from the dorsal skin of left alar rim. Iliac bone autograft completed nasal
reconstruction.
FENTES ORBITO-FACIALES MEDIANES ET PARAMEDIANES
258
Fig. 6. -
ANN CHIR PLAST ESTHET
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Cas clinique n° 5. A) Photo pr8-op8ratoire d'un
enfant qui pr8sente une dysplasia naso-maxillaire (fente type
Tessier no 3) associ€e a une h8miarhinie partielle gauche.
Fig. 6. - Case no 5. A) Preoperative clinical view of a child
with nasa-maxillary dysplasia {facial cleft type Tessier
no 3) associated with a partial hemiarhiny (left).
A
\.\.l::tl ttft-;,
B L---------------------------------~
L---------------------------------~c
Fig. 6. -B) Dessin de !'incision cutanee. C) Mobilisation du
lambeau cutane utilise pour Ia reconstruction nasale.
Fig. 6. - B) Drawing of skin incision. C) Mobilization of the
skin flap for nasal reconstruction.
Fig. 6. -
D) Cas clinique no 5. Photo post-operatoire apres
reconstruction nasale et columellaire. Le d8ficit internasal a
ete corrig8 par une autoplastie locale avec I' aide d'une rotation de deux lambeaux muqueux.
Fig. 6. - D) Case no 5. Postoperative view after nasal and
columellar reconstruction. Internasal defect was corrected
with a local flap procedure, after rotation of two mucosal
flaps.
D
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257
FliNTES ORBITO-FACIALES MEDIANES ET PARAMEDIANES
A
Fig. 4. - Cas clinique n° 3. A) Photo pre-op€ratoire d'un
enfant qui pr9sente une forme extreme de dysplasia internaenc9phaloc91e et teratoma pre-maxillaire.
sale, associ9e
Exces cutane au niveau de Ia ligna m9diane produit par Ia
poussee de l'enc9phaloc91e. B) Photo post-opBratoire. Reconstruction nasale en utilisant !'incision en << L >>, apres resection de l'enc9phaloc81e et du teratoma pr9-maxillaire, et
correction de I'HTO avec bipartition faciale. L'exces cutane
nous a permis une reconstruction nasale sans expansion tissulaire.
a
A
Fig. 5. - Cas clinique n° 4. A) Photo pre-operatoire. L'enfant pr€sente une dysplasia internasale, une fente labiomaxillaire unilaterale a droite et une bifidit9 nasale. B) Photo
post-operatoire apres reconstruction nasale. L'exces cutane
a €t€ suffisant pour Ia reconstruction naso-columellaire sans
expansion pr€-op9ratoire.
Fig. 4. - Case no 3. A) Preoperative clinical view of a child
with internasal dysplasia, associated with encephalocele
and pre-maxillary teratoma. Skin excess of the midline due
to the growth of encephalocele. B) Postoperative view. Nasal
reconstruction with a skin flap obtained from an « L ;; incision, after resection of encephalocele and pre-maxillary teratoma. HTO was corrected by a facial bipartition. Skin was
sufficient and tissue expansion was unnecessary.
B
Fig. 5. - Case no 4. A) Preoperative clinical view of a child
with internasal dysplasia and unilateral cleft lip (right),
and nasal bifidity. B) Postoperative view after nasal reconstruction. Excess of skin was sufficient for nasocolumellar reconstruction without tissue expansion.
ANN CHIR PLAST ESTHET
1993 -VOL 38 -N° 3
FENTES ORBITO-FACIALES MEDIANES ET PARAMEDIANES
Fig. 7. - Cas clinique n° 6. A) Photo pre-operatoire d'un
enfant qui presents une dysplasia nasale (fente type Tessier n° 1) et une anophtalmie bilaterale. B) Photo post-operatoire, apres reconstruction nasale par Ia rotation d'un lambeau cutane. Le resultat est encore incomplet et un temps
compl9mentaire a ete prevu. Malheureusement, I' enfant est
decede par traumatisme cerebral de cause indeterminee et
Ia reconstruction d9finitive n'a pas eu lieu.
259
Fig. 7. - Case no 6. A) Preoperative clinical view of a child
with nasal dysplasia (nasoschizis, facial cleft type Tessier
n" 1) and bilateral anophthalmia. B) Postoperative view
after nasal reconstruction with rotation of a skin flap. Incomplete result. A complementary correction was planned but
unfortunately patient died following undetermined cerebral
causes.
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