les infections a bartonella chez i`homme et l`animal : aspects
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les infections a bartonella chez i`homme et l`animal : aspects
Article Les bact6ries ~ croissance lente ou difficile LES INFECTIONS A BARTONELLA CHEZ I'HOMME ET L'ANIMAL : ASPECTS DIAGNOSTIQUES ET THI RAPEUTIQUES Henri-Jean Boulouis a,*, Nadia Haddad a, Renaud Maillarda, Genevieve Marignac a, Muriel Vayssier-Taussata R6sum6 Summary: Les Bartonella sont des bact6ries hemotropes infectant de nombreux mammiferes dont I'homme. Les animaux domestiques et sauvages constituent un important reservoir de bartonelles et au moins 25 especes sont actuellement decrites dont plusieurs sont directement incriminees comme agents de zoonoses. La transmission des bact6ries au sein des reservoirs est assuree par des arthropodes h6matophages. La transmission s'effectue par voie directe (griffades, morsures,...) du reservoir animal & I'homme. Trois maladies principales sont d6crites chez I'homme : maladie de Carrion (B. bacilliformis), fievre des tranch6es (B. quintana) et maladie des griffes du chat (B. henselae). Un certain nombre de pathologies isol6es est associe & des infections par d'autres especes de Bartonella, mais celles-ci sont moins fr6quentes. Les endocardites constituent les atteintes les plus graves. Le diagnostic de ces infections recourt & la s6rologie, I'histologie, I'h6moculture et la recherche de I'ADN bact6rien & partir de diff6rents pr61evements. L'antibiotherapie, n6cessaire dans les cas graves, utilise des informations obtenues par quelques etudes d'antibiosensibilit6. La prevention de I'infection consiste essentiellement & lutter contre les acariens gr&ce & des traitements adaptes, puisqu'il n'existe pas de vaccin. and animals Bartonella - m a l a d i e d e s g r i f f e s du c h a t - fi(Wre des t r a n - Bartonella infections of humans : diagnosis and therapeutic aspects Bartonella are hemotropic bacteria that infect humans and a wide range of mammals. Wild and domestic animals represent a large reservoir for Bartonellae and at least 25 species or subspecies of Bartonella have been described and some of them are agents of zoonotic infections. Bartonellae are recognized as vector-borne bacteria. Direct transmission occurs from animal to human by scratching or biting. Three diseases are described in humans: Carrion's disease, trench fever and cat scratch disease. Beside these main diseases, other clinical manifestations occur, due to other Bartonella species. These manifestations are scarce. Diagnosis is performed using serology, pathology, culture and molecular biology. Therapeutic is based on results of antibiotic susceptibility of some strains. Prevention of these infections relies on control of arthropod vector, Bartonella - d o g - cat - c a t s c r a t c h d i s e a s e - e n d o c a r d i t i s - zoonoses. 1. Introduction ch6es - endocardite - zoonose. L a Unite de microbiologie-immunologie Ecole nationalev6t6rinaire UMR BIPAR AFSSA/INRA/ENVA/UPVM 23, av. du G6n6ral-de-Gaulle 94703 Maisons-Alfortcedex * Correspondance [email protected] article re~;u le 11 fevrler, accepte le 9 mars 2007, © 200"7- ElsevierMasson SAS - Tous droits r~serv~s. RevueFrancophonedes Laboratoires,avri1200?,N=391 es Bartonella sont des bacteries & coloration de Gram negative connues depuis le debut du XX e siecle. Elles sont responsables de maladies vari6es chez I'homme et les animaux. Ainsi dans I'espece humaine, trois maladies principales sont associ6es au genre Bartonella : la maladie de Carrion, qui regroupe la fievre de Oroya et la verruga peruana, la fievre des tranch6es et la maladie des griffes du chat (MGC). Les agents de ces maladies, respectivement Bartonella bacilliformis, Rochalimaea quintana et Rochalimaea henselae, ont ete regroupes dans le genre Bartonella avec les bact6ries d'origine murine du genre Grahamella en 1995 [2]. Depuis I'isolement de B. henselae en 1992 [37, 59], le nombre d'esp~ces de ce genre ne cesse de crottre, compte tenu de I'ampleur du reservoir animal. Certaines des especes nouvellement decrites, isolees de reservoirs animaux, se r6velent parfois pathogenes pour I'homme ou I'animal. Parallelement, les tableaux cliniques se sont diversifies et, aux trois maladies identifi6es pendant la premiere moiti6 du XXe siecle, se sont ajoutees une serie de manifestations cliniques isolees qui permettent de qualifier ces maladies d'emergentes ou de re-~mergentes [4]. De plus, la fievre des tranchees est reapparue depuis plusieurs annees dans de nombreuses parties du monde, en particulier dans les camps 33 Les bacteries ~ croissance lente ou difficile de refugies en Afrique, mais aussi parmi les populations de sans-abri en Europe, Amerique du Nord et Russie [63]. Le genre Bartonella est constitue de bacteries hemotropes qui persistent au sein de reservoirs mammiferes gr&ce & une biologie particuliere et une transmission par le biais de vecteurs arthropodes hematophages varies. II s'agit donc souvent de zoonoses. Leur transmission & des hetes mammiferes inhabituels peut induire des sympt6mes de gravite variable. La difficulte certaine de culture des bartonelles explique sans doute la description tardive de bon nombre de ces especes et le rele central de la biologie moleculaire dans leur decouverte et dans le diagnostic actuel des infections. Elle explique egalement des problemes lies & I'etude de la sensibilite aux antibiotiques de ces bacteries. Dans cet article ne seront exposees en majorite que les donnees relatives aux especes rencontrees en Europe et sera exclue Bartonella bacilliformis, agent de la maladie de Carrion, specifique de rAmerique du Sud. 2. Bacteriologie Les bartonelles sont de petits bacilles & coloration de Gram negative (en moyenne 0,3-0,5 x 1-1,5 pm), intracellulaires facultatifs, se Iocalisant dans les globules rouges et sans doute dans les cellules endotheliales [4]. La liste des 26 especes et sous-especes actuellement decrites dans la litterature est presentee dans le tableau L Certaines sont flagellees (B. bacilliformis, B. clarridgeiae, et des especes isolees de ruminants). B. bovis a ete initialement isolee du chat sous le nom de B. weissii. Les renards (gris et roux) semblent etre les reservoirs d'une nouvelle espece zoonotique proche de B. clarridgeiae, B. rochalimae. Enfin, plusieurs especes ou variants denommes B. clarridgeiae-like ont ere isoles de felides sauvages ou de zoo [18] et d'autres, dont le reservoir serait constitue de rongeurs, sont en cours de description [34]. Parmi ces especes ou sous-especes, 12 sont responsables de zoonoses. La culture de ces bacteries est laborieuse. EIle necessite des conditions qui peuvent varier d'une espece & I'autre. Les conditions optimales, valables pour la majorite des especes, sont une temperature d'incubation de 35 °C et une atmosphere & 5 % de 002. B. bacilliformis croft & 28-30 °C sans necessiter de CO 2. Dans ces conditions, on obtient sur gelose au sang frais des colonies de petite taille, gris&tres, visibles apres trois ~.six semaines d'incubation Iors des isolements primaires. Certaines peuvent etre incrustees dans la gelose ou rugueuses. Des milieux de culture liquides, relativement complexes, ont permis d'etudier plus precisement le metabolisme de Bartonella, montrant une activite faible sur les carbohydrates [14]. B. henselae est I'espece de Bartonella pour laquelle les outils de typage sont les plus developpes. Deux genotypes, designes respectivement Houston-1 (type I) et Marseille (anciennement BATF) (type II) [24] ont ete initialement decrits. Ces deux genotypes se distinguent par une difference dans la sequence de I'ARN 16S. IIs sont associes & des proprietes antigeniques differentes ainsi qu'& des profils pathologiques distincts [12]. Le typage moleculaire des souches de B. henselae & des fins epidemiologiques s'est diversifie et s'appuie sur de nombreuses techniques : Pulse Field Gel Electrophoresis, PCR-RFLP, Multilocus Sequence Typing (MLST).,. Actuellement, deux techniques sont particulierement discriminantes pour le typage moleculaire de B. henselae :le MLST [43] et le MLVA (Multiple Locus Variable number tandem repeat Analysis) [53] Cinq genotypes ont ete identifies pour B. vinsonii berkhoffii : les types I, II, et III sont Iocalises aux I~tats-Unis, le type III en Europe et le type IV au Canada [46]. Les genomes de B. henselae et B. quintana sont dej& disponibles. Ceux de B. bacilliformis, B. tribocorum et B. birtlesii sont en cours de sequengage. 34 3. Epidemiologie et manifestations cliniques 3.1. B i o l o g i e et a s p e c t s e p i d e m i o l o g i q u e s Uinfection par Bartonella se caracterise au niveau du reservoir (homme ou animal) par une bacteriemie prolongee suivie parfois par des episodes de recurrence. Cette bacteriemie serait assuree d'une part, par I'existence d'une niche cellulaire primaire, real connue. Les cellules endotheliales semblent jouer ce r61e. En effet, certaines especes comme B. quintana, B. henselae ou B. bacilliforrnis ont un tropisme pour ces cellules dans lesquelles la bacterie se multiplierait et persisterait. Ceci serait & I'origine de lesions d'angioproliferation qui rendent compte des signes cliniques observes au cours de I'angiomatose bacillaire ou la peliose hepatique [22]. D'autre part, les bartonelles infectent les globules rouges (maladie de Carrion), cellules dans lesquelles etles se multiplient pendant quelques temps. Cette bacteriemie est variable, allant de quelques unites a plus de 106 bacteries par ml de sang [38]. Chez le chat, elle peut durer de quelques mois & plusieurs annees selon I'espece et la souche de Bartonella etudice [1]. Une bacteriemie au long cours est aussi decrite chez I'homme infecte par B. quintana [28]. En revanche, chez les h6tes accidentels, elle est de tres courte duree. Cette Iocalisation dans les erythrocytes conditionne ressentiel de I'epidemiologie des bartonelloses puisque la transmission au sein du reservoir principal, et peut etre aux h6tes accidentels, est assuree par des arthropodes hematophages. Les reservoirs principaux des differentes especes sont listes dans le tableau L Uhomme est le reservoir principal de B. quintana et 5,4 % des sans domicile fixe marseillais sont bacteriemiques [9]. En France, le pourcentage de chats bacteriemiques pour B. henselae et B. clarridgeiae varie entre 8 % et 16,5 % pour les chats domestiques, et entre 53 % et 62 % pour les chats errants [4]. [_'analysedes genotypes de B. henselae semble montrer des variations regionales : le type Marseille serait dominant en Europe de I'Ouest (ou il representerait de 30 a. 50 % des souches isolees) et dans I'ouest des #tats-Unis, mais sevirait en proportions equivalentes avec le type Houston-I dans I'est des I~tats-Unis. En revanche, le type Houston-I est largement dominant en Asie du Sud-est. Le reservoir animal peut etre aussi bien domestique que sauvage : la moitie des bovins frangais, tous &ges confondus, hebergent B. bovis et un tiers des coyotes americains sont porteurs de B. vinsonii berkhoffii [13, 48]. Au sein d'un reservoir, la transmission des bartonelles est reatisee par des arthropodes hematophages (tableau I). La transmission s'effectue Iors du repas sanguin par inoculation Iors de la morsure, mais aussi par I'intermediaire des dejections avec un mecanisme d'amplification bacterienne realisee dans le tube digestif de I'arthropode [26]. La puce du chat (Ctenocephalides fells) pour B. henselae, le poux du corps (Pediculus humanus corporis) pour B. quintana, le phlebotome (Lutzomia sp) pour B. bacilliformis et une autre puce (Ctenocephtalmus nobilis nobilis) pour des bartonelles de micromammiferes sont les vecteurs pour lesquels des preuves formelles sont disponibles [17, 26]. Cependant, d'autres associations ou d'autres vecteurs sont suggeres par des enquetes sero-epidemiologiques. Ainsi, de I'ADN de B. quintana a ete retrouve dans la pulpe dentaire d'un chat et dans des puces de chat suggerant pour B. quintana une nouvelle ecologie [28]. Par ailleurs, de I'ADN de B. henselae a ete detecte chez des tiques prelevees sur des humains [65], mais aussi chez des tiques adultes du genre Ixodes avant tout repas sanguin, aussi bien en Amerique du Nord qu'en Europe [11 ]. Quelques cas humains d'infection a B. henselae RevueFrancophonedes Laboratoires,avfi12007,N° 391 Article Les bacteries ~ croissance lente ou difficile !B. alsatica Lapin (Oryctolagus cuniculus) Inconnu B. bacilliformis*** Homme Phlebotome (Lutzomia sp) B. bovie*'** Bovin (Bos taurus), ruminants Hippoboscidae ? B. birtlesii Apodemus sp Puces (Ctenocephtalmus nobflis) B. capreoli Chevreuil (Capreolus capreo/us) Hippoboscidae ? B. chomelii Ruminants Inconnu B. clarridgeiae*'** Chat (Felia catus) Ctenocephalides felis B. doschiae Campagnol agreste B. elizabethae** Rat (Rattus norvegicus) Xenopsylla cheopis B. grahamii *'** Micromammiferas sauvages (Clethrionomys glareolus, Microtus agrestris, Apodemus flavicol/is) Puces B. henselae*'** !Chat (Fells catus) Ctenocephalides fells B. koehlerae** Chat (Fells catus) Ctenocephalides felis B. phoceensis Rat (Ratus ratus ?) Puces B. quintana*'** Homme Pediculus humanus corporis B. ratiimassiliensis Rat (Ratus ratus ?) Puces ? B. rochalimae** Renards roux et gris Inconnu B. schoenbuchensis Chevreuil (Capreolus capreolus) Hippoboscidae ? B. talpae Taupe Inconnu B. tamiae** Tamias Inconnu B. tay/ori Rongeurs Inconnu B. vinsonii subsp, vinsonii subsp, berkhoffii *'** subsp, arupensis** Rongeurs Coyote (Canis latrans) Souris sauvage (Peromyscus leucopus) B. waschoensis .... Ecureuil fouisseur de Californie (Spermophilus beecheyii) Inconnu Inconnu (Ixodes spp ?) Inconnu (puces ? tiques ?) Inconnu (puces ?) * : pathog~neanimal,** : agentde zoonose,*** : pathog~nehumain ayant comme antecedent une morsure de tique ont aussi 6te publies. Enfin, de I'ADN de B. henselae a etd detect6 rdcemment & partir d'une mouche piqueuse en Californie [20]. Des mouches piqueuses de la famille des hlippoboecidae sont suspect¢es dans la transmission de bartonelles chez les ruminants [31]. Enfin, une transmission transplacentaire a ete ddcrite chez les rongsurs [41]. La transmission de Bartonel/a d'un reservoir ~ un hSte accidentel pout faire intervenir un arthropode hematophage : une transmission de B. henselae & I'homme par des puces de chats a et~ evoquee [54]. Cependant I'inoculation directs par griffure ou morsure, ou par des vecteurs inanimes tels que des Spines, reste le mode majeur de la transmission de B. henee/ae du chat & I'homme [21]. Ce mode de transmission serait aussi possible pour B. quintana [7]. Uestimation du nombre de cas annuels de MGC est de plusieurs milliers dans differents pays d'Europe, de 22 & 24 000 aux #tats-Unis [4] et de 10 000 au Japon [54]. Les jeunes Ages de moins de 20 ans constiRevueFrancophonedes Laboratoires,avri12007,N=391 tuent la tranche de population la plus atteinte par cette maladie.Les principaux facteurs de risque associes sont la possession d'un jeune chat infeste par des puces et la griffure ou la morsure d'un chat [16]. 3.2. A s p e c t s cliniques Mis & part les trois grandes entites cliniques prec~demment cities, les infections & Bartonella chez I'homme peuvent prendre des formes variees, bien que le nombre de descriptions cliniques dans la litteraturesoit faible. Ces formes sont en partie retrouvees aussi chez les animaux. 3.2.1. Chez I ' h o m m e 3.2.1.1. Infection par B. h e n s e l a e 3.2.1.1.1. Patient immunocompetent : la maladie des griffes du chat Chez les personnes immunocomp(~tentes, I'infection par B. henselae conduit de fa?on non systematique ~.des symptSmes classiques de la MGC tels qu'ils ont ete initialement decrits par R. Debr~ [21]. 35 Les bacteries ~ croissance lente ou difficile Une I~sion eryth~mateuse cutan~e au point d'inoculation appara'rt une & deux semaines apr6s I'inoculation et peut persister de quelques jours & trois semaines. A la suite de cette lesion initiale, une ad~nopathie Iocor~gionale se d~veloppe dans les deux semaines et persiste plusieurs semaines & plusieurs mois. Cette adenopathie est observee dans 80 oh des cas av6r6s de MGC. B. henselae represente I'agent le plus fr6quemment identifie au sein des ganglions, chez les enfants comme chez les adultes [62]. En general, les ad~nites r~gressent spontan6ment, parfois lentement, et certaines 6voluent vers la suppuration. Des signes g6neraux tels que fi~vre, malaise ou asth6nie sont g~neralement associes & ce tableau clinique. La fievre dure en moyenne une dizaine de jours (de un & 40 jours selon les cas) [54]. Les formes atypiques (tableau II), qui s'6cartent de la description classique de R. Debre soit par rabsence de lymphadenopathie(75 % des formes atypiques) soit par rexistence de formes dissemin~es seules ou associ6es a la forme classique de MGC, constituent 5 & 20 oh des infections & B. henselae [54]. Selon certains auteurs, environ 5 oh des, fi6vres d'origine inconnue seraient cons~cutives & une infection par B. henselae [33]. De nombreuses pathologies oculaires ont fait I'objet de descriptions, anciennes (syndrome oculo-glandulaire de Parinaud et neuror6tinite de Leber) ou plus r~centes (uv6ites, divers types de neuror6tinite, k6ratites, ced6me du disque oculaire, occlusions arterielles et veineuses, angiomatose bacillaire r6tinienne et conjonctivale) [4]. Les formes neurologiques (m~ningites, enc~phalites, atteintes c6r6belleuses, my~lites, par6sie faciale, coma) sont rares et 6voluent favorablement en quelques semaines & quelques mois. Les Iocalisations articulaires et osseuses concement un seul site dans 75 oh des cas. La Iocalisation vert~brale est la plus frequente devant les Iocalisations pelvienne, costale et cr&nienne. Les douleurs osseuses sont constantes (90 °/o des cas) et associ~es a de la fi~vre. Une atteinte ganglionnaire est not6e dans plus de la moiti6 des cas [29, 30]. Bact~ri~mie chronique Bq, Bh Bvb Fi~vre prolong6e Bq, Bh Bvb L~thargie, perte de poids, nd Bvb Lymphad~nite, rhinite granulomateuses Bh Bvb Angiomatose bacillaire et ~61iose Bq, Bh, Bb Bh Endo/myocardite, arythmie 13o,Bh, Be, ~ Ba Sympt6mes neurologiques Bh,Bva Bvb Enc6phalite Bh nd Arthrite, douleurs articulaires Bh Bh Uv6ite et 16sionsoculaires Bg, Bh Bh :Glom~rulon~phrite Bh nd anorexie, Enfin, des cas erratiques de purpura thrombocytop6nique, d'an6mie h6molytique, de fatigue chronique, d'amygdalite, de pleur6sie, de pneumonie, d'h6patospl6nom6galie, de paronyxis ou de formes pseudotumorales ont 6t6 rapport6s & rinfection par B. henselae [4, 42], tout comme plusieurs cas d'endocardites, survenant le plus souvent sur une pathologie valvulaire pr6existante [56]. 3.2.1.1.2. Patients immunod~prim~s Chez les personnes immunod6prim6es, le tableau clinique est diff~rent de celui observe chez le patient immunocomp~tent. II est caracteris~ par une angiomatose bacillaire, une atteinte cutan~e souvent associ6e & une p~liose h~patique ou spl6nique, une granulomatose h~patique, un syndrome f~brile prolong6 et une bact6ri~mie. Jusqu'& pr6sent, de telles manifestations cliniques n'ont 6t6 associ~es qu'aux infections dues & B. henselae ou & B. quintana. 3.2.1.2. Infections par les autres esp~.es 3.2.1.2.1. B. quintana : la fi#vre des tranch6es La fibvre des tranch~es (actuelle, dite urbaine, comme historique) se caract6rise par des accbs f~briles qui durent de un & trois jours et se succbdent tout les cinq jours environ, d'oO son nora de fi~vre = quintane ~. Cette fievre s'accompagne de c~phal~es, de douleurs pr~tibiales caract6ristiques, plus rarement d'arthralgies ou de myalgies. Les crises 6voluent durant quatre & six semaines et deviennent de moins en moins symptomatiques, puis la maladie ~volue vers la gu~rison. Des cas de bact6ri~mie chronique ont ~t~ r6cemment d~crits dans les populations d6favoris~es (SDF ou 6thyliques chroniques) des grandes villes, aux ¢'tats-Unis comme en France, apportant un nouveau visage & cette maladie, d'ob le terme propos~ de fibvre des tranch~es = urbaine ~. La bact~ri6mie dure au moins 8 semaines [27, 28]. De nombreux cas d'endocardites sont associ6s & rinfection par B. quintana. Ces endocardites surviennent majoritairement sur des valves ne pr6sentant pas de 16sions initiales, contrairement aux endocardites & B. henselae. B. quintana peut ~tre associ~e, comme B. henselae, & des 16sionsd'angiomatose bacillaire chez le patient immunod~prim~. Des cas d'ad~nopathies isol6s ou associ~s aux sympt6mes precedents ont ~t~ d6crits [28]. 3.2.1.2.2. Autres Bartonella Bw, ~ Bvb,Bw,Bc,B( Ba : B. alsatica ; B b : B. bovis ; B c : B. clarridgeiae ; Be : B. elizabethae Bg : B. grahamii ; Bh : B. henselae ; Bk : B. koelherae ; Bq : B. quintana Bva : B. vinsonfi Arupensis ; Bvb : B. vinsonfi berkhoffii ; B w : B. washoensl¢~ nd : non d~crit 36 Des Iocalisations visc6rales h6patospl6niques ont aussi 6t6 d6crites, associ6es & des douleurs abdominales darts plus de la moiti6 des cas et & une fi6vre prolongee. II s'agit de 16sions granulomateuses (granulome 6pith61io'(deet necrotique) visualis6es en 6chographie sous la forme de nodules h~patospl6niques hypo6chog6nes de 4 & 10 mrn de diam6tre. Ces granulomes h6patiques repr6sentent 0,3 oh des manifestations syst6miques Iors de MGC [51]. Un cas d'infection humaine attribu6e & B. clarridgeiae a pr~sent~ un ensemble de symptSmes identiques & ceux d'une MGC [39]. euelques rares cas d'endocardite ou de myocardite ont ~t~ associ~s & des infections par B. koehlerae, Bo elizabethae, B. vinsonfi berkhoffii, B. vinsonfi subsp, arupensis ou B. alsatica [15, 58] (tableau II). B. washoensis a et6 incrimin6e dans un cas humain de myocardite avec fi~vre. Un cas de fi~vre avec symptSmes neurologiques a ~t~ associ6 & B. vinsonfi subsp, arupensis. B. elizabethae a 6t~ associ~e & une neuro-r6tinite [15]. Un cas d'infection humaine & Iocalisation cutan6e due & B. bovis a 6t6 d~crit r~cemment. 3.2.2. Chez les animaux Le chien pr~sente la plupart des principales manifestations d~crites chez I'homme et constitue sans doute le meilleur module animal de ces infections. Les endocardites ont ~t~ les premieres manifestations Revue Francophone des Laboratoires, avri12007, N ° 391 Article Les bacteries ~ croissance lente ou difficile cliniques decrites chez le chien. Les bartonelles constituent, selon des enqu~tes rdtrospectives ou prospectives, de 19 % (6/31) [67] ~. 28 % (5/18) [45] des causes d'endocardites. Les esp~ces de bartonelles le plus souvent incrimin~es sont B. vinsoniiberkhoffii, B. clarridgeiae ou B. c/arridgeiae-like, B. washoensis et B. quintana [15, 36]. Figure 1 / I m m u n o f l u o r e s c e n c e indirecte s u r cellules Vero infectees par B, henselae. D'autres manifestations, plus rares, ont dte d~crites. II s'agit d'atteintes granulomateuses de Iocalisation vari~e, de peliose hepatique et d'atteinte des muqueuses responsable d'~pistaxis [4, 66]. Par ailleurs, il existe des correlations positives entre la serologie et diff6rents tableaux cliniques : douleur articulaire, arthrite, jetage nasal, ~pistaxis, spl~nomegalie [32], thrombocytop~nie et neutrophilie [6], an~mie hemolytique immune, meningo-encephalite granulomateuse ou neutrophilique, polyarthrite neutrophilique, vascularite cutanee, chordidite ou uv6ite [5]. : ..... Le chat a Iongtemps 6te consider6 comme un porteur sain de I'infection B. hense/ae et B. c/arridgeiae. Cependant, chez les populations f61ines soumises & une infection naturelle, la pr6sence d'anticorps contre B. henselae a 6te associee de fagon significative & des infections renales et urinaires, des stomatites, des lymphadenopathiesou des uveites [4]. De plus, un cas d'endocardite consecutif & une infection naturelle par B. hense/ae a ete recemment decrit [19]. 4. Diagnostic Les examens biologiques non sp6cifiques sont de peu d'inter~t dans la majorit~ des infections & Bartone/la : la modification des enzymes hepatiques, les signes biologiques de I'inflammation et I'hyperleucocytose sont inconstants. Le diagnostic repose donc sur des tests seroIogiques et sur la mise en evidence de la bact~rie. 4.1. S e r o l o g i e L'immunofluorescence indirecte (IFI) reste la technique de choix pour etablir un diagnostic indirect d'infection, meme si des techniques imrnunoenzymatiques ont 6te d6veloppees. Des antig¢nes sous forme de cellules infectCes par B. henselae ou B. quintana sont commercialises (figure 1). Des techniques automatisees, utilisant des microarrays antigenes, sont en cours d'~valuation [64]. Une analyse serologique vis-~.-vis d'autres esp¢ces de Bartonella peut ¢tre realisee par certains laboratoires de recherche. Les anticorps de classe G e t M peuvent ~tre recherch~s. Le titre en anticorps IgG admis comme seuil de positivite varie de 1/64 & 1•256 selon les laboratoires. Celui des IgM est de 1/20. N6anmoins, les titres IgG constates Iors d'endocardites humaines ou anirnales sont ~leves, en general egaux ou superieurs 1/800. Un tel titre a 6t6 propos~ r6cemment comme un des crit6res majeurs de diagnostic d'endocardite [8]. La sp6cificite et la sensibilit6 de I'IFI sont respectivement de 95-100 % et 30-95 0/0 [42, 54]. Cependant, des r~actions s~rologiques crois~es entre esp6ces de Bartone/la, avec Coxiel/a burnetii et Chamydia pneumoniae [54] ont 6te d6crites. De plus, un certain nombre d'auteurs font ~tat d'isolement de souche de B. hense/ae chez des hommes ou des animaux par ailleurs s~ron~gatifs [50]. La s~rologie est d'inter~t plus limite dans les esp6ces reservoirs, en particulier dans resp6ce feline. En effet, on attend du laboratoire qu'il indique si le chat est bact~ri6mique et, de ce fait, pr~sente un risque pour son entourage, question ~ laquelle la s~rologie ne pourra repondre. sie ganglionnaire, pi6ce d'exer6se, pus...). Les ~chantillons sanguins en attente d'acheminement peuvent ~.tre congel~s. Cette cong61ation ne d~truit pas les bact6ries intra 6rythrocytaires mais au contraire contribue & leur lib6ration. Uisolement s'effectue sur gelose enrichie au sang frais (lapin, cheval), & 35 °C sous atmosphere enrichie en CO 2. El. koehlerae n6cessite une g61ose au sang cult [25]. L'isolement sur g61ose & partir d'echantillons sanguins donne satisfaction Iorsqu'on cherche & depister les bartonelles chez des r6servoirs. Elle est d6cevante, quel que soit le pr~levement, chez les h6tes accidentels. Cependant, une pr6 culture en milieu liquide mise au point r~cemment [47] peut etre pratiqu~e, coupl~e & risolement ou & la PCR. Ce type de technique utilisant un milieu relativement complexe a permis d'augmenter la sensibilit~ de d¢tection chez les esp¢ces ~ non reservoir [7]. L'identification des souches isol6es s'appuie sur le temps de culture, I'aspect macroscopique et microscopique de la souche et sur la bioIogie mol~culaire, seule susceptible d'~tablir d6finitivement I'identification de I'esp~ce. 4.3. H i s t o l o g i e ou i m m u n o h i s t o l o g i e L'analyse histologique ou immunohistologique des ganglions lymphatiques ou des ponctions biopsies est une vole de diagnostic de la MGC. UimprC,gnation argentique de Whartin-Starry permet de visualiser des petits bacilles isol6s ou en chainettes dans les zones de necrose, les macrophages ou la paroi des vaisseaux, dans les 16sions de proliferation des capillaires sinusdides de la p~liose h6patique ou de I'angiomatose. Cette technique est cependant peu pratiqu6e du fait de sa difficult~ de realisation et de lecture. Uimmunohistologie constitue une approche plus simple et une possibilite de diagnostic pour les laboratoires ne disposant pas des outils de biologie mol~culaire [44, 54]. 4.4. B i o l o g i e moleculaire 4.2. Culture La culture peut ¢tre mise en eeuvre & partir de sang preleve sur EDTA ou de tout autre ~chantillon biologique obtenu de mani~re sterile (biopRevueFrancophonedes Laboratoires,avri12007,N=391 L'amplification de g~nes par PCR simple ou par PCR nich~e constitue une m~thode d6terminante pour la raise en 6vidence de ce genre relativement difficile & cultiver et indispensable pour son identifica37 Les bact#ries a croissance lente ou difficile tion. Uamplification est realisee directement & partir de differents echantillons (ganglions lymphatiques, valve cardiaque, abces hepatique, voire du sang complet non coagule). Les genes ou portion de genes frequemment utilises pour I'amplification sont : ARN ribosomal 16S, gltA (citrate synthetase), GroEL, RpoB, RibC, la zone intergenique ITS 168-23S et plus rarement FtsZ. Une liste des sequences des principales amorces utilisables est disponibles (http:llwww.cdc.govIncidodlEIDIvoll 2no02/05-0874_app.htm). La sensibilite des tests de PCR utilisant I'ARN 16S comme cible d'amplification varie de 43 % & 100 % selon les amorces choisies [62]. Dans tousles cas, ridentification de I'espece de Bartonella impliquee (awes isolement ou sur amplification & partir de biopsie) s'appuie sur la biologie moleculaire. Une technique en une etape a ete proposee avec I'amplification de rlTS [35, 49]. Actuellement, les techniques RFLP (avec des enzymes de restriction telles que Taql, Dale, Hhal,...) initialement developpees sont remplacees par les techniques de POR-sequengage ciblees sur les genes de I'ARN 168 ou de la citrate synth6tase. 5. Sensibilite aux antibiotiques et antibiotherapie Bartonella presente un haut niveau de sensibilite & de nombreux antibiotiques [62], en particulier ceux presentant une bonne penetration intracellulaire. Cependant, in vivo, cette sensibilite est plus relative et certains auteurs considerent que la sensibilite in vitro ne reflete pas le comportement des antibiotiques in vivo vis-&-vis de ce genre bacterien. 5.1. Antibiosensibilite Compte tenu de la relative lenteur de croissance des bartonelles, les techniques classiques de rantibiogramme ont rarement ete raises en oeuvre. Neanmoins, deux methodes au moins peuvent etre employees pour evaluer la sensibilite des Bartonella aux antibiotiques : methodes des dilutions en gelose, methode de reference, et la methode du E-test ® [23, 68]. Cette demiere semble donner des resultats concordants avec la methode de reference reposant sur une lecture pouvant s'effectuer jusqu'au onzieme jour. Neanmoins, les informations sur la sensibilite des Bartonella aux antibiotiques sont encore tres parcellaires. Uetude initiale de Maurin et al. [52], utilisant la technique de dilution en gelose, a permis d'evaluer les CMI pour B. henselae des antibiotiques suivants : penicilline G e t amoxicilline (0,06 mg/L), ticarcilline et cefotaxime (0,25 mg/L), aminosides (1-4 rag/L), erythromycine, doxycycline, rifampicine (0,12-0,25 mg/L), trimethoprime-sulfamides (1-5 rag/L), fosfomycine (64 mg/L), colimycine et vancomycine (16 mg/L). Depuis cette etude, d'autres antibiotiques ont ete testes, tels que les cyclines (telithromycine, clarithromycine) et les fluoroquinolones (gatifloxacine, gemifloxacine et moxifloxacine,avec des CMI variant de 0,6 & 2 mg/L). Uexistence de resistances acquises n'est pas encore signalee. Cependant, il est possible de selectionner experimentalement une souche de B. henselae resistante & I'erythromycine. La mutation supportant cette resistance a ete retrouvee dans de rADN de Bartonella issu d'un ganglion de patient [3]. Selon une etude realisee par Pendle et aL [55], il n'existe pas de difference significative quant & la sensibilite entre souches de type Iet II ou entre souche d'origine humaine ou feline de B. henselae. 38 5.2. T h e r a p e u t i q u e 5.2.1. Chez I'homme Chez I'homme, le traitement des bartonelloses humaines est imperatif dans le cas d'angiomatose bacillaire, de peliose bacillaire ou de bacteriemie recurrente survenant chez un patient immunodeprime. Des macrolides (erythromycine, azithromycine, clarithromycine), la rifampicine ou la doxycycline, administres sur plusieurs semaines voire deux & trois mois, sent preconises. Le traitement des endocardites & Bartonella s'appuie sur rassociation d'un aminoglycoside (notamment la gentamicine) pendant au moins 14 jours et de la ceftriaxone avec ou sans doxycycline pour six semaines [57, 61]. En revanche, pour les patients atteints de formes classiques de MGC, un traitement antibiotique n'est generalement pas mis en oeuvre, car le benefice clinique est faible et les sympt5mes evoluent la plupart du temps favorablement vers la guerison, de fagon spontanee. Dans les formes atypiques, I'azithromycine apparaft comme un antibiotique de choix. 5.2.2. Chez les anirnaux 5.2.2.1. Eradication de la bact6ribmie Ce traitement concerne essentiellement le chat en tant que reservoir d'agent zoonotique. Uobjectif de I'antibiotherapieest, dans ce cas, de limiter le risque de transmission & I'entourage du chat. Les antibiotiques qui ont fait robjet d'etude experimentalede suivi de bacteriemie sous rinfluence d'une antibiotherapie appartiennent aux cyclines (doxycycline, tetracycline), aux betalactamines (ampicilline, amoxicilline-acide clavulanique), aux quinolones (enrofloxacine), aux macrolides (eythromycine, azithromycine) ou & la rifampicine. Uutilisation de doxycycline, d'erythromycine ou d'enrofloxacine aboutit & des resultats inconstants [40, 60]. En effet, soit ce traitement peut induire une diminution de I'intensite de la bacteriemie (mais en general modifie peu sa duree, ni les eventuelles recurrences constatees experimentalement ou Iors d'infections naturelles), soit le traitement n'a aucun effet. Neanmoins, deux approches sent actuellement preconisees : administration en premiere intention de la doxycycline ou d'amoxicilline-acide clavulanique pendant 7 jours, avec poursuite du traitement en cas d'efficacite bacteriologique (diminution ou disparition de la bacteriemie). En cas d'echec du traitement precedent, un traitement par azithromycine est preconise en deuxieme intention. En tout etat de cause, le traitement dolt eke poursuivi au moins deux semaines [10]. 5.2.2.2. Traitement Chez le chien, selon une etude recente, I'azithromycine, ainsi que la doxycycline ou I'enrofloxacine, du fait de leur bonne penetration intracellulaire, sont des antibiotiques de choix Iors d'une infection & Bartonella cliniquement exprimee [5]. Cependant, pour cette espece, le manque de recul rend revaluation de I'efficacite de ces therapeutiques difficile. 6. Prevention La prevention de I'infection chez les reservoirs repose sur la lutte contre les vecteurs : lutte contre la pediculose chez les sans-abri et contre les puces et les tiques chez les carnivores domestiques gr&ce & I'emploi de pulicides et d'acaricides. Ce traitement, en prevenant I'infection des reservoirs (en particulier du chat), minimise le risque RevueFrancophonedes Laboratoires,avri12007,N° 391 Article Les bact6ries ~ croissance lente ou difficile de transmission & I'homme mais aussi les risques de maladie chez les animaux. 7. C o n c l u s i o n La prdvention de rinfection par Bartonella chez I'homme repose aussi sur une hygiene stricte pour les propri6taires d'animaux susceptibles de les v6hiculer : se laver les mains apr6s avoir touch6 les animaux pour ~viter la contamination avec des bactdries pr~sentes dens le pelage de jeunes chats infest~s de puces ; ou sur des conseils pour le choix d'un animal par des personnes & risques (jeune animal provenant d'un dlevage sain si possible). | accumulation des descriptions cliniques de cas avdrds d'infection & Bartonella henselae chez rhomme permet de dessiner plus prdcisdment le contour de la maladie des griffes de chat, avec une forme historique bien connue et la plupart du temps bdnigne oppos~e & des formes atypiques ou dissdmin~s pouvant se rdv~ler graves. Les aspects cliniques de I'infection chez les carnivores sont en train de s'dtoffer, en particulier chez le chien qui ddveloppe des pathologies proches de celles identifi~es chez I'homme et nourrit des hypotheses de pathologie comparde. L'dmergence de nouvelles esp~ces responsables de zoonoses, leur apparente raretd et le caract~re prot~iforme des tableaux cliniques qui accompagnent ces infections, imposent d'dvoquer une infection ~. Bartonella Iorsque I'dpiddmiologie est en faveur de cette infection (contact avec un animal) et de recourir ~. un diagnostic de laboratoire utilisant diffdrentes techniques. L'dradication des Bartonella chez les r~servoirs (en particulier le r~servoir f~lin) par la mise au point d'un vaccin (du fait de la relative inefficacit6 de I'antibioth~rapie curative chez le chat) constitue la vole du futur. 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