DAN EUROPE NEWS

Transcription

DAN EUROPE NEWS

Organo ufficiale del Divers Alert Network Europe
Periodico trimestrale - Anno 2005 - n. 3
Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94
Sped. in abb. post. art. 2 comma 20/c Legge 662/96 - Filiale di Teramo
DAN EUROPE NEWS
III QUARTER - 2005
European edition of
Your dive safety association
TAXE PERÇUE
PORT BETAALD
TASSA PAGATA
POSTGEBÜHR BEZAHLT
ENVÍO POSTAL INCLUIDO
POSTAGE PAID
with translations in
italiano
deutsch
français
español
nederlands
Divers Alert Network (DAN), a nonprofit organization, exists to
provide expert medical information and advice for the benefit of
the diving public. DAN´s historical and primary function is to provide emergency medical advice and assistance for underwater
diving accidents, to work to prevent accidents and to promote
diving safety. Second, DAN promotes and supports underwater
DAN EUROPE FOUNDATION
Territory: Geographical Europe, European territories
and protectorates, with regional IDAN responsibility for
the Mediterranean Sea and Shore, the Red Sea, the
Arabian Gulf, Ethiopia, and the Maldives.
REGISTERED ADDRESS AND HEADQUARTERS: 26, TRIQ FIDIEL
ZARB, GHARGHUR NXR07, MALTA; TEL: +356 2141 9804;
FAX: +356 2141 9294 ; EMAIL: [email protected]
OPERATIONS HEAD OFFICE:
P.O. BOX: DAN, 64026 Roseto, Italy,
PHONE: +39 085 893 0333
FAX: +39 085 893 0050
E-MAIL: [email protected]
WEBSITE: http://www.daneurope.org
DAN Europe Regional Offices
DAN Europe Balkans
(Serbia and Montenegro, Bosnia and Herzegovina)
AREA DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni
REGIONAL DIRECTOR: Dr. Dragana Ivkovic, M. D.
Milovana Marinkovica 17. 11000 Belgrade,
Serbia and Montenegro
PHONE AND FAX: +381 (0) 11 47 10 40
MOBILE +381 (0) 63 8129 687
DAN Europe BeNeLux
(Belgium, Netherlands, Luxembourg)
AREA DIRECTOR: Prof. Costantino Balestra Ph.D.
MEDICAL DIRECTOR: Dr. Peter Germonpre M.D.
REGIONAL HEAD OF Training (Dutch): Guy Thomas
REGIONAL HEAD OF TRAINING ( FRENCH): Frédéric Venderschueren
PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy
EMAIL: [email protected]
ˇ
DAN Europe Cesko
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Pavel Macura M.D.
K brizkam 4, Hradec Kralove, PSC 500 09,
Czech Republic
PHONE + 420 495 516 147
FAX-PHONE + 420 495 264 641
DAN Europe Croatia
AREA DIRECTOR: Prof Alessandro Marroni
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Darko Kovacevic M.D.
Kruge 19A, 10000 Zagreb, Croatia,
FAX: +385 (0)1 6151900
DAN Europe France
AREA DIRECTOR: Prof. Costantino Balestra Ph.D.
AREA MEDICAL DIRECTOR: Dr. Peter Germonpre M.D.
NATIONAL MEDICAL DIRECTOR: Dr. Bruno Grandjean M.D.
Service de Médecine Hyperbare, Centre Hospitalier d'Ajaccio, 27 Avenue Impératrice Eugénie,
20303 AJACCIO CEDEX
PHONE AND FAX: refer to Central Office in Italy
diving research and education, particularly as it relates to the
improvement of diving safety, medical treatment and first aid.
Third, DAN strives to provide the most accurate, up-to-date
and unbiased information on issues of common concern to the
diving public, primarily, but not exclusively, for diving safety.
DAN Mission Statement
FAX: +34 93 450 3736
FAX:+972-3-9213838
DAN Europe Italia
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Nuccia De Angelis
MEDICAL DIRECTOR: Prof. Alessandro Marroni M.D.
P.O. Box DAN, 64026 Roseto , Italy,
PHONE: +39 085 893 0333
FAX: +39 085 893 0050.
The other International DAN Organizations
DAN Europe Malta
NATIONAL DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo M.D.
26, Triq Fidiel Zarb, Gharghur NXR07, Malta.
Tel: +356 2141 9804; Fax: +356 2141 9294
DAN Europe Polska
MEDICAL DIRECTOR: Zdzislaw Sicko, M.D., Ph.D.
MEMBERSHIP ASSISTANCE COORDINATOR: Jacek Kot, M.D.,
National Center for Hyperbaric Medicine, Institute of Maritime
and Tropical Medicine, Medical University of Gdansk Powstania Styczniowego 9B
Gdynia 81-519, Poland
PHONE +48 58 699 8610 (08:00 – 15:00)
FAX: +48 58 622 2789
DAN Europe Skandinavien
(Denmark, Norway, Sweden, Finland)
AREA DIRECTOR: Dr. Ole Hyldegaard, MD, Ph.D.
P.O.Box 306, 2830 Virum, Denmark.
PHONE: +45 45 836330
FAX: +45 45 836 331
DAN Europe Slovenia
NATIONAL DIRECTOR: Prof. Dr. Igor Mekjavic
Department of Automation, Biocybernetics and Robotics
Jozef Stefan Institute
Jamova 39, SI-1000 Ljubljana, Slovenia
TEL: +386 41 696 558
FAX: +386 1 423 2209
DAN Europe Suisse
NATIONAL DIRECTOR: Dr.Jürg Wendling M.D.
Faubourg du Lac 67, 2502 Biel, Switzerland,
PHONE: +41 (0)32 322 3823
FAX: +41 (0)32 322 3839
DAN Europe United Kingdom & Ireland
AREA DIRECTOR: Dr. Ramiro Cali Corleo, M.D.
REGIONAL MANAGER: Christopher Young CertEd
Unit 11, The Courtyard, - Whitwick Business Park, Stenson Road Coalville LE67 4JP, United Kingdom
PHONE: national 0870 872 8888; Ireland
+44 870 872 8888; international +44 870 872 8888
FAX: national 0870 872 5555; Ireland +44 870 872 5555;
international +44 870 872 5555
DAN Europe Affiliate Organizations
DAN Europe Germany, Austria & Hungary
AREA DIRECTOR: Dr. Ulrich van Laak M.D.
Eichkoppelweg 70, 24119 Kronshagen, Germany
PHONE: +49 (0)431 549 861
(Monday and Thursday 18 until 21 h CET)
FAX: +49 (0)431 544 288
DAN Maldives
MEDICAL DIRECTOR: Dr. Guenter Frey, M.D.
Bandos Hyperbaric & Medical Clinic
Bandos Island Resort. Republic of Maldives
FAX: +960 44 0060
DAN Europe Hellas
MEDICAL DIRECTOR: Dr Bassilis Zachariades
C/o Hyperbaric Medical Center, 5 Klazomenon st.,
Tavros Athens, 17778
Fax +30 210 3462898
(workdays, 13:00 to 19:00 pm)
DAN Egypt
REGIONAL DIRECTOR: Dr. Adel Taher, M.D.
Hyperbaric Medical Center
Sharm el-Sheikh, Egypt
TEL: +20 69 3 660 922 OR 23 (from 10:30 till 18:00-daily)
FAX: +20 69 3 661 011
DAN Europe Ibérica (Andorra, Portugal, Spain)
AREA DIRECTOR: Dr. Jordi Desola, M.D., Ph.D.
CRIS Unitat de Terapèutica Hiperbàrica, Dos de Maig
301, Hospital Creu Roja, 08025 Barcelona, Spain
PHONE: +34 93 347 7366
DAN Israel
REGIONAL DIRECTOR: Mr. Shai Roth
P.o.box 36667, Tel – Aviv, 61366, Israel
DAN America
Territory: United States and Canada, with regional
IDAN responsibility for Central and South America, the
Caribbean, Polynesia, Micronesia and Melanesia
(except Fiji), and any other area not designated for the
other DAN entities
PRESIDENT Dr. Michael Curley, M.D.
The Peter B. Bennett Center, 6 West Colony Place,
Durham, NC 27705, USA,
PHONE: +1 919 684 2948 Fax: +1 919 490 6630
WEBSITE: http://www.diversalertnetwork.org
DAN America - Mexico
DIRECTOR: Dr. Cuauhtemoc Sanchez, M.D.
Indiana 260-907, Col. Nápoles Mexico, D.F. 03710,
PHONE: +52 55 5568 8082,
FAX: +52 55 5568 8083
WEBSITE: http:// www.diversalertnetwork.org
DAN Japan
TERRITORY: Japan Marine Recreation Association
Kowa-Ota-Machi Bldg,2F, 47 Ota-machi 4-Chome
Nakaku, Yokohama City, Kagawa 231-0011 Japan
PHONE: +81 45 228 3066
FAX: +81 45 228 3063
WEBSITE: http://www.danjapan.gr.jp
DAN S.E. Asia-Pacific
TERRITORY: Australia and New Zealand, with regional
IDAN responsibility for Papua New Guinea, Fiji, Indonesia, Malaysia, Vietnam, Singapore, Cambodia, Myanmar,
Philippines, Vanuatu, Solomon Islands, Brunei, Thailand,
Hong Kong, Korea, China and Taiwan
DIRECTOR: Mr. John Lippmann
49A Karnak Rd, Ashburton, Victoria 3163, Australia.
POSTAL ADDRESS: PO Box 384 Ashburton,
Vic. 3147, Australia
PHONE: +61 - 3 -9886 9166 - Fax: +61 - 3 - 9886 9155
WEBSITE: http://www.danseap.org
DAN S.E. Asia Pacific - Philippines
MEDICAL DIRECTOR: Dr. Benjamin G. Luna, Jr.M.
Makati Medical Center; 2 Amorsolo St.;
Makati City 1200; Philippines
PHONE/FAX: +63 (0)2 817 5601 (office hours); or Phone:
+63 (0)2 815 9911 (ask for Ext. 2123; office hours);
DAN Southern Africa
TERRITORY: Austral Africa, Comoros, Madagascar, Seychelles Islands, plus Kenya and Zan-zibar (for residents
only, European expatriates refer to DAN Europe)
Director Dr. Frans J. Cronje, M.D.
Private Bag X 197, Halfway House, South Africa 1685
PHONE: +2711 254 1991 or 2
FAX: +2711 254 1993
E-MAIL: [email protected] WEBSITE: http://www.dansa.org
Telephone Dialing Guide: the telephone numbers are
inclusive of the international Country code;
omit it when dialing from within the Country.
The numbers in brackets should only be dialed for
national calls and omitted when calling that number
from abroad.
DAN Europe E-mail address list
General [email protected],
Membership [email protected]
Medical [email protected]
Training [email protected]
DAN Europe Sponsor Program [email protected]
Insurance Claims [email protected]
ATTENTION ALL NEW AND RENEWING MEMBERS
Please note that the address you supply DAN Europe in
your application/renewal form is considered for all intents
and purposes as your declared place of residence.
Moving? If you have moved in the last year, please send DAN your new address.
Questions? Call DAN Europe at +39 085 893 0333 or any of your regional offices indicated above.
DAN EUROPE NEWS
Your dive safety association
European version of
EDITORE PUBLISHER
DAN Europe
P.O. Box DAN - 64026 Roseto -Italy
Tel. (+39).085.8930333
Fax (+39).085.8930050
DIRETTORE RESPONSABILE EDITOR
Nuccia De Angelis
COLLABORATORI CONTRIBUTORS
Costantino Balestra - Be.Ne.Lux
Ramiro Cali Corleo - Malta
Jordi Desola - España
Ole Hyldegaard - Danmark
Alessandro Marroni - Italia
Ulrich van Laak - Deutschland und Österreich
Jürg Wendling - Suisse
SUMMARY
4 Editorial
By Dr. Alessandro Marroni
COVER PHOTO
Joachim Neumann
TRADUTTORI TRANSLATORS
Manuela Bonacina &
Sergio Discepolo - Italiano
Brid Deely - English
Sabine Hoehn - Deutsch
Gwendolyn Hayden - Français
Marta Jover Cornejo - Español
Els Knaapen - Nederlands
4 Bulletin Board
THE OPINION OF THE DIVING LAWYER
What is the Medical Certificate Worth?
By François Jaeck
6 Medical Line
DEALING WITH DENGUE
By Peter Mouldey, M.D.
8 Medical Line
THE EYE AND DIVING
DAN EUROPE NEWS
Copies: 60.000
DISTRIBUTION:
Andorra, Austria, Australia, Belgium,
Canada, China R.P., Colombia, Croatia,
Curacao, Cyprus, Czech Republic,
Danmark, Egypt, Finland, France,
Germany, Greece, Iceland, Indonesia,
Ireland, Israel, Italy, Jordan, Kenya,
Leibanon, Liechtenstein, Luxembourg,
Maldives, Malta, Mexico, Nederland,
Norway, Oman, Peru, Philippines,
Portugal, Russia, Saudi Arabia,
Serbia & Montenegro, Slovenia,
South Africa, Spain, Suisse, Sweden,
Tanzania, Thailand, Turkey, Ukraina,
United Arab Emirates,
United Kingdom, U.S.A.,
Vietnam, Zanzibar.
E-MAIL
[email protected]
WEBSITE
http://www.daneurope.org
ART DIRECTOR
Vania Pasqualini - Graphìa
PRINTED BY
Rotopress - Loreto
Macular Degeneration and Diving
By Darren Lovecchio
9 Medical Line
SCUBA DIVING AND GLAUCOMA
What is Glaucoma?
By Antonio Palumbo
11 Special Report
DIVING AND DEPRESSION
By John R. Yarbrough
14 Hazardous Marine Life
DIVERS BEWARE
Beautiful and Fascinating, the Blue-Ringed Octopus' Bite Is Far
Worse Than Its Looks Imply
By Elizabeth Cook
PHOTOCONTEST
18 2nd DAN PHOTOCONTEST session 2004
TRANSLATIONS
20
30
39
48
57
Italiano
Deutsch
Français
Español
Nederlands
DAN EUROPE NEWS N. 3 - 2005
Aut. Trib. Pescara n. 19/91 del 4/2/94
Distribuzione gratuita
DAN EUROPE NEWS 3
Editorial
editorial
Bullettin Board
Prof. Alessandro Marroni
President, DAN Europe
TRAVELLING
DIVERS
PREVENTION
AND
SAFETY TIPS
Dear DAN Europe Members,
This issue of Alert Diver is dedicated to medical matters
and concerns of frequent and common interest for safe
and aware divers.
These are of particular importance for travelling divers as
well as for divers concerned about specific conditions and
ailments affecting them and their impact on the safety of
diving.
You will find two articles on Eye conditions and diving,
dealing with two relatively common conditions – Glaucoma and Macular Degeneration.
Of equal importance and frequence is the matter regarding Depression and Diving: this is becoming more and
more frequent, both as a question and as a condition, and
more and more divers have to confront themselves with
the dilemma whether it is safe or not to dive if suffering
from depression and taking specific medication. We are
dedicating a special report to this important issue.
The travelling diver is frequently confronted with questions and doubts about the safety of certain diving destinations, the possibility of contracting infectious diseases,
the efficacy and safety of prevention measures and the
potential risks of remote diving environments. You will
find useful information and answers in the articles about
Dengue, Lariam and the beautiful, but deadly, Blue
Ringed Octopus.
Last, but not least, a matter of common concern and a frequent request by diving centers and schools, particularly
in certain areas, such as Egypt for instance, is the medical
certification of Fitness to Dive and its validity. Our legal
consultant and DAN Member François Jaeck, offers a
legal view point about this frequently controversial matter.
Enjoy reading!
Clear Waters to all of you!
4 DAN EUROPE NEWS
Alessandro Marroni, M.D.
President, DAN Europe
President, International DAN
THE OPINION OF
THE DIVING
LAWYER WHAT IS
THE MEDICAL
CERTIFICATE
WORTH?
By François JAECK, Avocat à la Cour, DAN
Member
In order to undertake scuba diving as part of
an organised body, whether associative or
commercial, the presentation of a medical
certificate, attesting to the absence of medical
contraindications to this activity, has become
incontrovertible.
However, although divers as well as professionals obtain them, the expectations of
everyone are different.
The divers see a key with which to reach the
underwater world; but management and
insurance companies see in it both the
respect of a legal obligation and a means to
prevent accidents, but especially the hope of
exonerating themselves of liability should an
accident however happen.
But there is an abyss between the simple
declaration of good health that one still
encounters sometimes and the draconian
ministerial decrees adopted by certain countries that set both the nature and the periodicity of medical examinations required as
part of the medical supervision of sporting
candidates of a high level.
The divers and the associative or commercial
bodies that organise the practice and teaching of diving turn therefore to the doctor, the
expert and guardian of medical knowledge.
In the absence of strict rules imposed on the
doctor by the legislation of his/her country, it
is up to him/her to understand the nature of
the examinations to be carried out before
issuing the precious “key”.
It would be tempting thus for the diver as
well as for the associative or commercial
body, to try to hold the doctor responsible
for an accident that arose as a result of medical reasons.
That would be to forget that a medical certificate can only have real legal value on the
condition that all those involved, not only
the doctor who delivers it, but also and especially the diver who requests it and the associative or commercial organisation to which
he belongs, acts in a responsible way.
The diver firstly for his/her part, knows
about the risks associated with scuba diving
from the training that he/she received.
He/she must know the legislation applicable
as regards the activity in his/her country, and
the rules of his own federation, or of the
organisation that issued his/her diving certificates.
It is therefore up to the diver to choose the
doctor from whom he/she requests a medical
certificate in a responsible way, for the case
in question at least a sports doctor, or if not
available an ORL specialist, or even a doctor
specialising in hyperbaric medicine.
If the diver knowingly consults a doctor
whose activity has nothing to do with diving,
he runs the risk of being legitimately found
in a court of law to have been careless,
something that could, at least in part, be
judged as having contributed to the realisation of the damage.
Likewise, it is the duty of the diver to inform
the doctor whom he consults of the specific
regulations to which he knows he is bound,
such as the indicative lists of medical contraindications issued by certain federations, so
that the doctor who is consulted can effectively question his patient, and carry out suitable examinations.
The diver cannot in fact consider that it is the
responsibility of his/her doctor solely, to
inform himself/herself… if the diver knows
specific information that is relevant, he must
inform his/her doctor… unless he/she wishes not only to take a vital risk for himself but
also undergo the risk of being held by a
court of law to have withheld information
from the doctor, reticence that would exonerate the doctor even more so.
Thus, and one would hope that it would be
obvious, it is up to the diver to prove complete honesty to the doctor with regard to the
answers that he gives to the questions asked
by the doctor, and not to take the unreasonable risk of concealing certain conditions in
order to obtain, despite everything, the precious “key”.
The associative or commercial body to which
the diver presents the medical certificate,
would also be wrong to consider that the
medical certificate exonerates it ipso-facto of
all liability.
In effect whatever the precision of the laws
or rules of each country as regards diving,
the respect of the letter of
the law is not sufficient to
exonerate oneself from all
liability.
Legal cases, very often, go
beyond the specific text,
to return to the more general obligation of pru-
dence, the “precautionary principle”, the
obligation of discernment.
The associative or commercial organisation
that organises the diving activities is in effect
the last link in the “chain of trust”, of which
the single objective is to prevent accidents
and safeguard the health of the diver.
It is up to it then, to satisfy itself that the doctor, through his qualifications, was, at least
apparently able to appreciate the specificities
of the medical restrictions constraints associated with the practice of scuba diving.
If the associative or commercial body must in
effect rely on the sovereign judgement of the
doctor, who is only truly able to appreciate
the suitability of the state of health of the
diver for the practice of scuba diving, it
should in return assure itself of the apparent
adequacy of the qualifications of the doctor
with the range and accuracy of the certificate
that is requested of him… In this way, if it
can rely without risk on the enlightened
opinion a specialist hyperbaric doctor, it
should be more careful with regard to the
opinion of a doctor whose speciality does
not have anything to do with the sport or
diving, unless it is also prepared to undergo
the risk of being reproached by a court of
law for carelessness, since, for their part, diving professionals cannot ignore the specific
details of the risks run.
Thus, for example the French courts have
recently ruled that “the medical certificate
issued in general terms 9 months before the
training course did not provide accurate
details on the aptitude of X. to practice night
diving and taking account of difficulties that
the child had that he (the supervisor) knew
of, (the supervisor) could not be satisfied with
this vague attestation to authorise the dive
(…). (The supervisor) was qualified to the
first instructor level in scuba diving (…) (he)
was thus in a position to appreciate the risks
of this dive”.
Moreover “the medical certificate had not
been issued by a doctor qualified in sport
medicine”.
This decision is clear… a medical certificate
of more than 9 months, and not issued by a
doctor qualified in sports medicine, not only
has no effect in exonerating responsibility,
but can even amount to a fault of imprudence for those who rely on it without discernment.
Based without a shadow of a doubt on the
fault of imprudence
this decision should
be interpreted by the
diving world, divers and
commercial or associative
bodies as a caution.
If the training or the
experience of the
François JAECK, Avocat à
la Cour, DAN Member
diver who asks for the medical certificate, or
that of the organisation that receives it can
convince him of the existence of a risk… he
is disloyal and illusory, to want to hide
behind a medical certificate, even of this latter satisfies the letter of the law.
It is in fact up to everyone to go beyond the
specific legal norm…and to return to the
more general Obligation of Prudence…
The medical certificate is in this way appropriately replaced.
The doctor, the expert in the field, is certainly at the heart of the system, but the certificate that is asked of him/her cannot have any
real legal value unless, upriver, the diver that
requests it has revealed everything to the
doctor, and if, downstream, the associative or
commercial body to which the certificate is
presented, does not want to make the certificate say more than it means.
The legal value of a medical certificate is thus
subjected to a triple condition:
- The honesty of the person who requests it
- The competence of the person who issues
it
- The prudence of those who rely on it
If the principles that are brought to mind by
this article are directly inspired by French
Law, the universality of the values of honesty, competence and prudence would lead
one to think that an absence of these rules of
behaviour could, likewise, be sanctioned
judicially in most countries.
François JAECK, Avocat à la Cour, Blois,
France
DAN EUROPE NEWS 5
Medical Line
DEALING
WITH DENGUE
E
Each year I try to take a trip to a dive location in Central or South America
which is off the beaten path. The more difficult the place is to access and the
fewer people who have gone there, the more I am interested in exploring the
site. Usually this involves a small airplane, boat, or overland rides which the
average diver just would not do. And with this kind of trip, the risk of a tropical disease increases as one spends more time in rural areas with fewer
tourist services. But it is this adventure both above and below the water that
keeps me sane (or so I think) in what is otherwise quite a stressful job environment.
Given the recent dengue epidemics this past winter in Hawaii, Cuba and
Brazil - all places frequented by divers - the two recent thorough articles on
dengue fever in Alert Diver (2° - 3° Quarter 2004) were topical and timely.
Despite taking the necessary precautions, such as using DEET* to minimize
mosquito bites, I contracted dengue fever this past November while snorkeling in the Caribbean. My fever began as I arrived in Toronto and worsened
over the next day. The worst part of the seven-day illness was the headache,
severe fatigue and muscle aches.
On the second day of the illness, I developed a rash head to toe; it looked
like a scarlet fever rash: confluent, flat and blanched, very characteristic in
early dengue fever (see photo). At that point, I went to the local emergency
department and told the physician I thought I might have dengue because of
the fever, headache, joint pain and rash.
To my astonishment, the emergency room physician said dengue fever did
not exist in that part of the Caribbean. He attributed the rash to sunburn,
despite the fact I had not removed my shirt while in the tropics except to
swim. When he refused to do the blood test for dengue, I left and decided to
go to a hospital that had a tropical disease clinic.
Because of the rash, I got to see the junior resident, the infectious disease fellow and a staff physician at the second hospital. They all agreed this was likely dengue, but they also wanted to rule out malaria and leptospirosis.
6 DAN EUROPE NEWS
The diagnosis was classical dengue fever, serotype 3 of which my acute symptoms resolved after a week. The worst part of the illness turned out to be the
post-viral fatigue. The DAN article only alludes to this common and debilitating complication, which has also been described as depression or profound
exhaustion.
My fatigue was profound and lasted close to eight weeks. This pattern is similar to the fatigue pattern seen in infectious mononucleosis. What actually
causes it is not known; however, it does respond to rest and proper diet, followed after a few weeks with a gradual program of aerobic exercise.
My message to other divers and travelers is this: If you think you have
dengue, malaria or any tropical disease, go to a hospital that has a physician
who knows something about these diseases.
Most travelers have read up on the diseases they might be exposed to in the
areas they will be visiting, or have been to travel clinics beforehand to reinforce this knowledge. While travelling, they may have heard about the local
disease patterns. This often makes the traveler far more informed than the ER
doctor in their home city.
If you think you might have dengue fever or malaria, don't leave the ER until
a doctors orders a blood test: that will rule out these diseases. If you are still
not satisfied, seek out another hospital.
Divers and travelers in general should remember that while the risk of disease
from traveling in the tropics is real, the risk of dying from an infectious disease acquired in the tropics is very low. In fact, the most common cause of
death among traveling divers is not infectious, but from motor vehicle accidents. So in addition to spraying yourself with DEET, assess the taxi driver's
photo by Peter Mouldey
By Peter Mouldey, M.D.
skills and the vehicle's condition, put on a seatbelt, and, whenever possible,
avoid vehicular travel at night.
*DEET - chemical name N,N-diethyl-meta-toluamide), a colorless oily liquid insect repellent developed in the early 1960s.
HOW 'SAFE' IS LARIAM, A MEMBER ASKS
I enjoyed your article on malaria in the "Travelers Beware" section of the 4 2004 Alert Diver. I have an interesting Lariam/diving story.
I have just returned from a trip to Papua New Guinea and Australia. When I
went out on my first dive in Port Douglas (Queensland), I filled out the diver's
survey and indicated that I had been taking Lariam.
I was not allowed to dive that day, because [according to the dive boat staff]
Queensland rules do not permit diving within a week of taking Lariam. The
dive boat staff contacted a local dive doctor to verify the rules.
I was permitted to dive the next day because seven days had passed since
my last dose of Lariam.
John Walker. La Selva Beach, Calif.
USE LARIAM WITH CAUTION
Dr. Carl Edmonds' book Diving and Subaquatic Medicine (p. 450)* states that
Lariam can cause bradycardia (also called brachycardia), a slowing of the
heartbeat to under 60 beats per minute. It is recommended that, because of
its tendency to slow the heart rate, Lariam should not be used if the individual is taking beta blockers.
Lariam can also have psychiatric effects, as noted in the 4 - 2004 issue mentioned in Mr. Walker's letter: "The most commonly reported minor side effects
include nausea, dizziness, difficulty sleeping and vivid dreams. Mefloquine
(Lariam) has been reported to cause serious side effects, such as seizures, hallucinations and severe anxiety."
Lariam should not be used by travelers with a history of epilepsy or psychiatric disorders. The drug company Roche has placed a "suicide" warning in
the drug insert. There is also considerable discussion about whether
divers should take this drug because of the neuropsychiatric side effects.
A study published in the British Medical Journal (31 August 1996,
313:13) stated: "About 0.7 percent (1 in 140) travelers taking
mefloquine can expect to have a neuropsychiatric adverse event unpleasant
enough to temporarily prevent them from carrying out their day-to day-activities, compared with 0,009 percent (1 in 1100) taking chloroquine and
proguanil. [emphasis mine]." Dr. D. Overbosch and colleagues (2001)+
reported adverse events attributed to mefloquine in 42 percent of 486 people
studied. Neuropsychiatric adverse events were found in 29 percent of the subjects, with 19 percent being considered "moderate or severe."
Lariam's half life is three weeks, considerably longer than the recommended
one-week wait attributed to the dive boat staff in Mr. Walker's letter. (A halflife of a drug is equal to how long it takes to become 50 percent eliminated.)
As to the "seven-day rule," Dr. Carl Edmonds said: "There is no such regulation. There are, however, various "recommendations" amongst the different
diving organisations suggesting that Lariam is preferably not taken between
for up to two weeks prior to diving if other antimalarials are available and
appropriate. He related in a personal communication that there have been a
couple of diver deaths due to falciparum malaria.
Ditto on the seven-day rule from DAN SEAP President John Lippmann, who
added: "I just confirmed with the Diving of Workplace Health and Safety, who
administer the regulations for diving in Queensland. There is no regulation
dealing with Lariam. I suspect strongly that this "seven-day rule" was the opinion of the doctor that the dive company involved uses for consultations."
"I have spoken to Dr Peter Lawson regarding your question," noted Semone
Statton of Client/Corporate Relations of the Travel Clinics Australia-The Travel Clinic-Brisbane. "We have no Queensland stance: we use the international
stance, which states that you must wait for three weeks, as the neurophysiologic side effects of Lariam can last [that long]."
Mefloquine (Lariam) is eliminated slowly from the body. The terminal elimination half-life for mefloquine shows considerable variation among individuals, ranging from 13 to 33 days (mean: 21 days) in healthy adults, and about
A CDC EPIDEMIOLOGIST SPEAKS ABOUT DENGUE IN SOUTHEAST
JOSE RIGAU, M.D., AN EPIDEMIOLOGIST AND CHIEF OF THE EPIDEMIOLOGY SECTION OF
THE CENTERS FOR DISEASE CONTROL - DENGUE BRANCH IN SAN JUAN, PUERTO RICO,
SPOKE TO DAN ABOUT THE CONCERNS DIVERS SHOULD HAVE ABOUT DENGUE IN THE AMERICAS.
In the Americas, Rigau said, addressing dengue fever is a battle between
the control of the insect population on the one hand and the social and
environmental forces - increased population, urbanization, absence of
potable water supplies, etc., and the ability of populations to travel and circulate - on the other.
Rigau said the mosquito that carries dengue virus is endemic to the southern United States, but even so, cases get reported in Texas only when there
are large outbreaks in the nearby areas of Mexico. "There is no dengue
problem in the southeast United States," he said.
What about divers traveling to Central and South America? Lifestyle and living conditions are crucial factors, Rigau said. "The main concern is the
lifestyle of the mosquito," he said. "The mosquito poses little risk to divers;
it is unlikely someone would get bitten while on the dive boat. The mosquito carrying the dengue virus is not found in the sun; it is usually found
in dark places, under cover.
"The greatest risks are in the early morning and late afternoon, "perhaps
when you're on the terrace drinking a pina colada. "Travelers should carry
mosquito repellent and buy an insecticide. They should use a mosquito
repellent, but when you most need the suntan lotion - under the sun - is
not when the Aedes mosquito, which transmits dengue, is going to bite
you."
Rigau warns travelers that dengue fever can resemble other tropical diseases such as typhoid fever and malaria. "If you get a headache, it's not
necessarily dengue fever," he said. "The incubation period can be from
three to 14 days. If you think you have it, do not take aspirin. Use acetaminophen for pain and fever. Drink plenty of fluids. If you feel lousy,
go to a hospital."
PROTECT YOURSELF
No vaccine is available for dengue, but travelers can protect themselves by following these general recommendations for preventing mosquito bites:
Apply insect repellant sparingly to exposed skin. An effective repellent will
contain about 30 percent DEET (N,N-diethyl-m-toluamide).
Wear long-sleeved shirts and long pants whenever you are outdoors.
Spray your clothing with repellents containing permethrin or DEET, since mosquitoes may bite through thin clothing.
Use mosquito netting over the bed if your bedroom is not air-conditioned or
screened. For additional protection, spray the mosquito netting with an insecticide containing permethrin or bring one that has been pre-impregnated with
permethrin (these can be purchased in camping or military supply stores).
Whenever you use insecticide or insect repellent, read and follow all of the
manufacturer's instructions.
10 to15 days in individuals with uncomplicated malarial infection.
The faster elimination in individuals with uncomplicated malaria versus the
longer span in healthy individuals may be a result of decreased liver function or increased fecal elimination.
The manufacturers of Lariam recommend that it should not be taken by persons who carry out tasks demanding fine coordination and spatial discrimination; this includes scuba diving. If Lariam is taken, individuals should
refrain from such activities during and for at least three weeks following its
use.
DAN EUROPE NEWS 7
Medical Line
the
EYE and DIVING
photo by Paul Carpenter
Macular Degeneration and Diving
by Darren Lovecchio
Q: I have recently been diagnosed with macular degeneration. Is it still safe to dive? Do I
have an increased risk of ocular DCS or ocular barotrauma? Inquiry from Indiana
A: Age-related macular degeneration (AMD) is the leading cause of blindness in the United States in individuals over 55 years old. In a normal eye,
light enters the eye through the pupil and is then focused by the lens onto
the retina, which lines the back of the eye. Here, color and images are
defined, telling our brain what we are seeing. The macula (known as the macula lutea or yellow spot) is a small area that sits directly in the center of the
retina and is responsible for defining details of an image and sorting out color.
The underlying cause of macular degeneration is not yet well understood,
although it appears a number of factors contribute to it.
As the macular area deteriorates, central vision worsens. AMD presents in two
main forms: "wet" and "dry." Dry AMD, the most common form of the disease, results in a gradual thinning and atrophy of the retina. Wet AMD develops as a result of leakage from abnormal new blood vessels that occur underneath the retina in the macular area. This leakage ultimately leads to scarring
of the macular retina with loss of central vision, although peripheral vision
usually is preserved.
8 DAN EUROPE NEWS
Laser photocoagulation* is a surgical procedure that may be used to treat the
abnormal blood vessels in some forms of "wet" AMD. Recent evidence suggests that the progression of early AMD in some individuals who are at high
risk for vision loss may be slowed with antioxidant dietary supplements.
Although fitness and diving issues for this disease are not well studied, there
are no obvious restrictions for individuals diving with AMD, as long as his or
her visual acuity is adequate to dive safely. There is no known increased risk
of barotrauma or DCS from macular degeneration. (The described risk of
abnormal retinal blood vessels leaking with pressure is a complex issue that
is beyond the scope of this article.)
When diving, you should first have the approval of your physician for physical activity. If the diver has had laser photocoagulation therapy for AMD, he
or she should wait two weeks and be cleared by an ophthalmologist before
returning to diving. Motivated divers will find a way to get some diving in,
but not at the risk of their eyesight. As we get older, an eye exam should be
part of a regular physical examination to prevent or detect disease.
* A direction of an intense light beam to an area of the eye that produces localized
coagulation by the absorption of light energy and its resultant conversion to heat. It
is also used for treating retinal detachment and other ocular conditions.
Scuba Diving and Glaucoma
What is Glaucoma?
By Dr. Antonio Palumbo
The
most common form of glaucoma is primary open angle glaucoma. The following discussion particularly concerns this disease but most of
the concepts that we shall illustrate are also valid for other forms of glaucoma.
Primary open angle glaucoma is an insidious ocular disease that affects
around 1-2% of people over the age of 40. It can remain hidden for many
years without the patient noticing any perceptible symptoms, while progressively reducing the subject’s visual ability all the time.
Primary open angle glaucoma usually affects both eyes and causes blindness
if not treated.
As we have said, the disease does not give any symptoms for many years.
When the patient begins to notice symptoms the disease is generally very
advanced and there is irreversible damage to the sight. In general the diagnosis is made during a test in which the ophthalmologist measures the pressure of the eye, the visual acuity and observes the bottom of the eye. Glaucomatous disease was identified a long time ago, when the first instruments
were invented for measuring the internal pressure of the eye (Fig 1). It was
noted that the increased pressure of the eye was associated with changes in
the field of vision that could progress until they lead to blindness. The field
of vision is defined as all of the points of space in which images are perceived
by an unmoving eye (Fig 2). The initial changes of this form of glaucoma
include scotomas, namely, some areas of the field of vision in which images
are not perceived (Fig 3). As the illness progresses the field of vision becomes
narrower until it leads to vision similar to what we would see when looking
through the barrel of a gun. You can continue to see well, even 20/20, but
only in a very restricted area of space (Fig 4). If the illness progresses further
Fig 1. Goldman’s tonometer is the most common device for measuring thin ocular
pressure
Fig 2. A diver’s theoretical normal field of vision. The reticle measures the extent of
the point of fixing. In actual fact the field of vision given by scuba diving masks with
flat glass is a lot narrower that that in the picture. The only type of mask that gives
a field of vision similar to that in the picture (that is as the same size as if it was outside of the water) is the “dome port mask” which we have spoken about in other
fig.1
fig.2
fig.3
it causes blindness.
The mechanisms of the illness are not completely understood. It is known that
artificially increasing the pressure of the eye in animals in experiments causes damage to the optical nerve similar to that in patients affected by glaucoma. However, it is not known whether the pressure acts by directly compressing the fibres of the optical nerve or whether it causes a reduction in the
flow of blood inside of the nerve itself. In addition, it is not known why some
eyes can tolerate increased intraocular pressure while others cannot. The
pressure of the eye is currently considered only one of the risk factors - albeit
the most important - in primary open angle glaucoma. In other particular
forms of glaucoma however there are many other preponderant factors both
circulatory and anatomical. What causes the increase in the pressure of the
eye? In normal subjects a liquid called aqueous humor is produced in some
tissues of the eye and circulates in the front part of the eye and is then reabsorbed by other particular ocular structures that don’t function correctly in
chronic simple glaucoma. In primary open angle glaucoma thus there is an
imbalance between the production and the drainage of the aqueous humour.
Too much liquid is secreted into the eye in comparison to the amount that
can be drained out of it. This causes an increase in the intraocular pressure.
Although ocular pressure can now be reduced with very effective medication,
an early diagnosis of the illness is critically important in order to be able to
avoid the damage to the eye that we have spoken about.
The complete clinical manifestation is characterised by visible ocular lesions
in the papilla of the optical nerve, changes in the field of vision and increased
intraocular pressure.
At times, however, it is difficult to make a definite diagnosis of glaucoma in
issues of the magazine.
Fig 3. Field of vision with typical glaucoma lesions. The black areas around the
eye of the fish, between 10 and 20 degrees from the point of focus are called
“scotoma” and are areas in which light is not perceived by the eye.
Fig 4. Field of vision in glaucoma in a very advanced state. The diver is only
able to distinguish the eye of the fish and a small area of the field of vision.
fig.4
DAN EUROPE NEWS 9
its initial form when the bottom of the eye appears normal, the field of vision
is normal and the intraocular pressure is bordering on normal limits. Recent
studies have furthermore shown that when the thickness of the centre of the
cornea is particularly high, the inner intraocular pressure measured is higher
than average, yet without constituting a danger of glaucomatous lesions in the
field of vision. Therefore, intraocular pressure values that are marginally
greater than average in subjects with very thick central cornea are not a cause
for concern. To complicate matters there is the fact that at different times of
the day the pressure can vary markedly, so it is often important to measure
the ocular pressure several times in the day. In this way you obtain a graph
of the variations in the intraocular pressure during the time (what is known
as the tonometric curve).
The course of the illness can be assessed through the measurement of the
field of vision with a particular computerised device, called a perimeter.
Glaucoma is initially treated with eye drops that reduce the intraocular pressure. If these medications don’t suffice laser treatment or surgery is necessary.
This latter involves the surgical creation of an alternative path for the aqueous humour so that it bypasses the blockage of the drainage paths, which is
the cause of the increase in the intraocular pressure.
GLAUCOMA IN THE HYPERBARIC ENVIRONMENT
So far we have spoken generically about intraocular pressure. It is more correct to speak about relative pressure, in that it is to do with differences
between the internal pressure of the eye and the external pressure (ambient
air). It is this difference in pressure that ophthalmologists normally measure
with their instruments and which is called “eye pressure”. The difference in
pressure is positive, because the internal pressure of the eye is greater than
that of the ambient air. Increased eye pressure means therefore that the ophthalmologist measured a difference between the pressure inside of the eye
and that outside the eye (ambient) greater than the average values of normal
people. “Eye pressure” is measured in millimetres of mercury and is on average around 16 mm Hg based on statistical data of thousands of normal subjects.
It is thought that the damage caused by increased intraocular pressure in
glaucoma is caused by the compression of internal structures of the eye (in
particular the optic nerve and its blood vessels) against the relatively rigid
walls of the eye comprising the sclera and the cornea.
Since in diving the ambient pressure increases progressively with the increase
in depth divers affected by glaucoma often worry that this can affect their illness.
In actual fact, when diving the external pressure of the water is transmitted to
all parts of the body, which are practically incompressible since they are mostly made of water. Gases on the other hand are compressible and react to
changes in pressure with changes in volume. Bubbles of gas are not normally present in the eye (we shall talk about gas dissolved in intraocular liquid
later.) In this way an increase in the pressure of either the eye or the periocular tissue would not cause any damage for a diver without a mask in itself,
in that the difference between the two pressures (intraocular and periocular)
stays the same despite the greatly increased external pressure of the water.
Unfortunately, however, the front part of the eye of the diver is generally in
contact with a bubble of air; the air contained in the mask. During the descent
underwater the absolute external pressure of the water increases, while the
inside of the mask does not increase, or at any rate it does not increase sufficiently to counterbalance the external pressure. This causes a suction effect
on the diver’s face.
The equalisation manoeuvre of the mask taught to divers involves the intake
of air coming from the regulator at the same pressure as the surrounding
water. This increases the internal pressure of the mask until it equals that of
the external environment (and as stated, that of the intraocular and periocular tissues.) If the mask is not equalised, however, the internal pressure of the
mask becomes lower than that of the tissues and the ocular and periocular
blood vessels. There is an imbalance that can cause blood to escape from the
blood vessels of the conjunctiva and also from the inside of the eye.
It is certain therefore that the absolute external pressure underwater does not
affect glaucoma disease if the mask is regularly equalised.
We shall not concern ourselves here with the gases dissolved in the intraocular liquid. The variations of dissolved gases in a pressurised environment and
their transformation into bubbles in DCS is a problem that concerns not only
the eye but rather the entire body and has been addressed many times in this
magazine. We would like to note, however, as an interesting fact that reportedly the first documented manifestations of DCS recorded were the formation
of visible gas bubbles in the eyes of snakes exposed to pressurised conditions
and fast decompression.
PATIENTS WITH GLAUCOMA AND SUITABILITY FOR DIVING
1. There are no contraindications to diving for patients affected by glaucoma,
other than changes in the field of vision such as to put safety underwater at
risk.
2. Care must be taken as regards the medication used for treating glaucoma.
Some of these medications (beta blockers) can have significant consequences
on the cardiac frequency and the respiratory function even if only used as eye
drops. However the latest generation of ocular hypotensives, that derived
from prostaglandin, rarely has general collateral effects, in particular a slight
reduction of the blood pressure. It suffices thus to check that these collateral
effects are not present in order to be able to dive.
3. People who have had operations for glaucoma with surgical treatment (not
by laser) are theoretically more at risk of getting other eye infections. The surgically created drainage paths for the aqueous humor form a little cyst full of
liquid (called “filtering bleb”) on the surface of the eye. This liquid is separated from the outside only by a very thin membrane, the conjunctiva. Hence
the risk of infection from contact with infected water. In literature however
there are no reported cases of serious infection of the filtering bleb in glaucoma patients after diving. New surgical techniques such as “deep sclerectomy”, in which a filtering bleb is not created, theoretically reduce furthermore
the risk of infection.
photo by Paul Carpenter
BIBLIOGRAPHY
10 DAN EUROPE NEWS
1. Butler Frank K.,
“Diving and Hyperbaric
Ophthalmology”, Survey of
Ophthalmology Volume 39,
No. 5, March-April, 1995, 347-366.
2. Chandler, Grant “Glaucoma”
4th Edition.
DIVING and
DEPRESSION
While Exercise Is An Antidote
for Depression, Know
the Facts Before You Dive
photo by Bo Öijeberg
Special Report
By John R. Yarbrough, Ph.D.
PART 1 RECOGNIZING DEPRESSION
It has been estimated that one out of every 20 Americans suffers from depressive symptoms.
Those of us who enjoy the sport of scuba diving are no different from other individuals in this
respect: despite our dedication to our sport, our jobs and our lives, we all have moments - or
even longer periods of time - when we can feel "blue."
It has also been estimated that there are over 18 million persons in the U.S. currently being
treated with some type of antidepressant medication. Over the course of their lifetime, 5 to 12
percent of men and 10 to 25 percent of women will suffer from some form of depression. Onset
is not related to ethnicity, socioeconomic status or educational level. Everyone knows when
they feel "down in the dumps," "blue" or "sad," but what exactly is depression?
The term "depression" actually includes a spectrum of disorders, from:
• the more debilitating Major Depressive Disorder, to
• Dysthymic Disorder, to
• a residual category, Depressive Disorder Not Otherwise Specified (NOS).
Other disorders that can manifest themselves as depression include: adjustment disorders,
bereavement, and post-traumatic stress syndrome (PTSD). In addition, feeling depressed can
be the result of a relatively mild situational dejection or even the normal ups and downs of
everyday life.
With regard to situational depression, it has been argued that Americans too frequently seek
pharmacological treatment for depression when, in fact, what they are experiencing is "normal."
For example, it is normal to feel "down" or sad at times, to have the occasional "bad day at
work," or to respond to disappointments with feelings of sadness, or dysphoria. These feelings
usually involve a particular situation, tend to be transient and are rarely incapacitating.
MAJOR DEPRESSIVE DISORDER
According to the DSM-IV, the American Psychiatric Association's Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed. Revised), Major Depressive Disorder, sometimes called unipolar depression, is characterized by a period of at least two weeks during which there is either
depressed mood or the loss of interest or pleasure in nearly all activities, including sex. Persons
may withdraw socially, and they may lose interest in hobbies they have previously enjoyed:
e.g., an avid diver no longer cares for his / her weekend outings.
In addition, that person must have at least four of the following symptoms in order to be diagnosed with major depression:
• Change in appetite; usually this is a loss of appetite, but this "change" may include craving
for sweets or easily-consumed "junk food";
• Significant and unintended weight loss or gain (i.e., a change of more than 5 percent body
weight in a month);
• Insomnia (inadequate sleeping) or hypersomnia (oversleeping);
• Changes in psychomotor activity, such as agitation or restlessness, or the opposite condition:
DAN EUROPE NEWS 11
photo by Nonoy Tan
almost no movement;
• Decreased energy level, feeling tired all the time;
•Feelings of worthlessness, hopelessness or guilt; or ruminations over past
minor failings;
• Difficulty thinking, concentrating, or making decisions; increased distractibility;
• Recurrent thoughts of death or suicide (including actual plans or attempts).
In order to be diagnosed as having a major depressive disorder, an individual
must experience these symptoms almost continuously for the same two-week
period. Additionally these symptoms must be accompanied by clinically significant distress or impairment in social, occupational or school settings, in
relationships, and in other areas of functioning.
In milder cases the person may appear to be doing well, but it requires significantly more emotional energy and effort on the person's part to appear
"normal." Individuals with major depression often appear tearful, irritable,
brooding and anxious, with excessive concerns over physical health and complaints of pain (headaches, joint pain, abdominal pain and more). Increased
alcohol use or substance abuse may complicate the problem. In the most
severe cases, psychosis may be present.
Further, there has been research to indicate that some depressive episodes are
seasonally related, a phenomenon often labeled Seasonal Affective Disorder,
or SAD. Individuals affected by SAD often experience depressive symptoms
at a particular time of the year, usually fall or winter, with symptoms abating
in the spring.
DYSTHYMIA
Dysthymic Disorder, or dysthymia, is characterized by a chronically depressed
mood occurring on almost every day for at least two years (i.e., the person is
not symptom-free for more than 60 days during the two-year period). While
depressed, the person also has at least two of the following associated symptoms: poor appetite or overeating, insomnia or hypersomnia, low energy or
fatigue, low self-esteem, poor concentration or difficulty making decisions,
feelings of hopelessness or despair.
Dysthymia usually has an early and insidious onset, often beginning in childhood, and it is more common in persons with first-degree biological relatives
with a history of depression. If a person with Dysthymic Disorder also meets
the criteria for Major Depressive Disorder, both are diagnosed and treated.
Adjustment disorders are, as the name implies, emotional and / or behavioral
symptoms: in this case, depressed mood, tearfulness, feelings of hopelessness
occurring in response to identifiable stressors. These stressors may be:
• Acute, such as recent loss of a job or divorce;
• Chronic, such as living with a long-term medical condition like diabetes or
HIV; or
• Recurrent, as in yearly "holiday depression."
Unlike Post-Traumatic Stress Disorder, in which the stressor must be
"extreme," adjustment disorders can occur with even relatively "mild" stressors. It is interesting to note that even positive events, such as going away to
college, becoming a parent, starting a new and much-desired job, retirement,
or even the "stress" of going on a dive vacation, can trigger adjustment-related depressive symptoms. Adjustment reactions are
usually short-lived, often depending on the severity
of the stressor and, by definition, do not persist
longer than six months past the termination of the
stressor.
Bereavement is generally diagnosed instead of
adjustment disorder when the symptoms are in
response to the death of a loved one. Persons often
see this depressed mood as "normal," but they may
seek professional assistance for associated symptoms, such as insomnia, or when they suspect that
their grief is protracted. Some consider one to two
months as an appropriate length of time for grieving,
while other cultures may set aside a one-year period
to mourn the loss of a loved one.
DEPRESSIVE DISORDER NOT OTHERWISE SPECIFIED
Previously called Atypical Depression, this is a cate-
12 DAN EUROPE NEWS
gory reserved for depressive disorders that do not meet the criteria for Major
Depressive Disorder, Dysthymic Disorder, or a specific adjustment disorder.
These can include:
• Premenstrual dysphoric disorder, wherein there is a markedly depressed
mood, anxiety, affective lability, and loss of interest in activities. This occurs
about a week before, and usually resolves within the first few days of the
onset of menses.
• Minor depressive disorder, where episodes of depression last for at least
two weeks but do not meet the other criteria of major depression.
• Recurrent brief depressive disorder, where there are discreet depressive
episodes lasting from two to 14 days and occurring at least monthly for the
last year (and not associated with the menstrual cycle).
It has also been suggested that there may be a Depressive Personality Disorder, a condition characterized by pervasive gloom, cheerlessness and unhappiness. Such persons typically have low self-esteem, are seen as overly serious, lack a sense of humor, and seem incapable of having fun. Like A. A.
Milne's character Eeyore from the Winnie-the-Pooh series, they are negativistic and critical, doubting that conditions will ever improve.
It has been noted that between 10 and 45 percent of psychiatric patients have
underlying medical conditions that may be related to their symptoms. While
many illnesses or medical conditions can be mainfested with dysphoria,
fatigue, insomnia and problems with appetite, several are of particular interest. These include: Systemic lupus erythematosis (SLE), HIV, lyme disease,
Addison's disease (chronic hypoadrenocorticism), Cushing's Disease,
hypothyroidism, hypoparathyroidism, anemia, menses-related problems, or
PMS (as discussed above), postpartum disorders, vitamin B6- or B12 deficiencies, multiple sclerosis, some head injuries and tumors, and epilepsy.
Additionally, approximately 40 percent of persons suffering from strokes
develop depressive symptoms.
It is important to note that alterations in mood can also be induced by some
medications. These can include:
• Cardiovascular medications: Digitalis, guanethidine, methyldopa, captopril,
hydralzine;
• Central nervous system depressants: Alcohol, benzodiazepines (Valium,
Xanax, Ativan, or barbiturates (e.g., phenobarbital for the treatment of epilepsy);
• Steroids or hormones such as progesterone, estrogens, or glucocorticoids.
• Other drugs, such as cimetidine (Tagamet), cyclosporine (Sandimmune),
carbidopa-levodopa (Sinemet ) for movement disorders, interferon, opioids,
and procarbazine (Matulane) for treatment of some tumors, can also provoke
or mimic depression. Similarly, withdrawal from some drugs of abuse, including cocaine and amphetamines, can result in depression-like symptoms.
While there are no specific laboratory tests to diagnose depressive disorders,
a thorough physical examination by your physician as well as a careful clinical interview can rule out some of the medical conditions listed above. There
are a number of psychological tests that can be of great assistance in making
a diagnosis.* While your physician may make the initial diagnosis, you may
be referred to a specialist for differential diagnosis and/or treatment.
PART 2 - MANAGING DEPRESSION
Primarily there are two ways to treat depression:
pharmacological and behavioral. Electroconvulsive
therapy, or ECT, may also used in severe cases of
major depression or in cases that do not respond to
antidepressant medications. However, because of its
negative image it is used considerably less frequently than medication.
There has also been research into the use of fullspectrum lighting for persons affected with Seasonal
Affective Disorder. For some individuals, this has
even been an argument for relocation to lower latitudes or extended winter holidays in the sunny
Caribbean.
Pharmacological means of treatment can include the
use of antidepressant medications and occasionally
photo by Nonoy Tan
adjuncts, such as buspirone (BuSpar) or alprazolam (Xanax) for anxiety sometimes associated with depressive symptoms. Typical antidepressant medications include:
• Selective serotin reuptake inhibitors (SSRIs), such as Prozac, Zoloft, Effexor, Paxil and Celexa.
•Tricyclics (TCAs) and tetracyclics, such as amitriptyline (Elavil), doxepin
(Sinequan), imipramine (Tofranil), or nortriptyline (Pamelor);
•Other antidepressants, such as trazodone (Desyrel) or bupropion (Wellbutrin, Zyban); or
•The less frequently used monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), such as
phenelzine (Nardil).
Millions of prescriptions for antidepressant medications are written each year.
A recent survey of 50 divers indicated that about one out of every 20 were or
had been treated with antidepressant medications. These numbers are consistent with the estimates of depression in the wider population discussed
above. There are a number of side effects with each class of antidepressant
medication, some of which are of particular concern to divers. Of primary
concern would be any effects that impaired consciousness or impair the ability to make rational decisions. Sedation is a common side effect with TCAs
and with trazodone, and there is a slightly increased risk of seizures with
bupropion. Nausea, diarrhea and insomnia are the most common side effects
of SSRIs. Side effects from medications should be discussed with your physician prior to diving. Stopping medications for the duration of a dive trip is
definitely not recommended.
Note that there are also concerns over interactions with other prescribed medications as well as over-the-counter drugs, caffeine, grapefruit juice, nicotine
and herbal remedies. There are also dietary restrictions on certain foods
(some meats and fish, aged cheeses, figs, avocados, caffeine, Chianti and red
wines) for persons taking MAOIs. If you have any of these concerns, address
them with your physician prior to diving.
While most people find it more convenient to take a pill once or twice a day
many studies conclude that the best way to treat depression is a combination
of medication and psychotherapy. There still appears to be some reluctance,
however, to seeing a psychiatrist, psychologist or counselor, possibly for fear
of social stigma.
COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY
While there are a number of psychotherapeutic approaches for the practitioner to choose from, cognitive-behavioral therapy is arguably the single
best-studied framework for the treatment of depression. Some sources report
that cognitive-based therapy is as effective in the treatment of depression as
pharmacotherapy, and there are indications that it may have long-term effects,
such as prevention of relapse, not found with other approaches.
Therapy sessions are usually arranged once or twice weekly. Sessions may be
individual, or they may include the family, spouse or significant other to
address problems arising from these relationships. In some cases the person
may be invited to a group counseling session with persons experiencing similar difficulties. These groups are especially helpful in terms of support. In
many cases there can be noticeable improvement in as few as 10 to 15 sessions.
TO DIVE OR NOT?
Yes . . . For milder cases of depression,
diving might actually be recommended:
increasing one's activity level has been
shown to help feelings of depression. An
important question is whether the person
can take care of him/herself in an emergency or assist a companion in case of
trouble.
No . . . Common sense suggests that diving would be discouraged in individuals
with more severe cases, e.g., when symptoms are not controlled by medications,
when they are not able to assist themselves or another in an emergency, or
when they are suicidal or have a history
of suicide attempts. It has been suggested that some of the diving fatalities
reported to Divers Alert Network over the years were actually suicides
(research has shown that severely depressed persons have about a 15 percent
suicide rate, and are at 30 times the risk of suicide than non-depressed persons).
LOOKING AHEAD
There is hope, however. With treatment, 80 to 90 percent of people show
improvement, usually within eight to 12 weeks.
Finally, The Depression Sourcebook lists some self-help guidelines for persons sufferings from depressive symptoms. These include:
•Learn as much as you can about the disorder and about its treatment.
•Consider diet changes and nutritional supplements. Eat balanced meals.
Consider complex carbohydrates rather than processed sugar and "junk
foods," especially if you tend to gain weight: a dive vacation is not necessarily the time to let yourself go. Avoid alcohol and caffeine.
• Consider multivitamin / mineral supplements and flaxseed oil after consulting with your physician. Many physicians do not recommend taking
herbal remedies such as St. John's Wort if you are also taking prescribed antidepressant medications due to unknown interaction effects.
• Try to be consistent in your daily routine. This may be more difficult during a dive holiday, but it includes going to bed near the same time each day,
taking meals at the same time, etc. Traveling from the central United States to
the Caribbean is not usually as difficult as traveling to other destinations.
• Keep a chart or journal of your moods and any significant life event, including any positive events, such as graduations, weddings, or holidays.
•Try to keep yourself busy and exercise regularly. Again, exercise is an effective adjunct for mild to moderate depression. While aerobic exercise is probably the best, any exercise is better than none. Activities with a partner may
also help to keep you focused and motivated.
• Learn stress-reduction techniques, such as relaxation, meditation and similar activities.
• Consider joining a support group. Often it is easier to discuss your thoughts
and feelings with persons in similar situations.
Get more information from the American Psychiatric Association,
www.psych.org, the National Institute of Mental Health, www.nimh.nih.gov,
the National Depressive and Manic-Depressive Association, www.ndmda.org,
or on the Divers Alert Network website, www.diversalertnetwork.org.
Even positive events, such as going away to college, becoming a parent, starting a new and much-desired job, retirement, or even the "stress" of going on
a dive vacation, can trigger adjustment-related depressive symptoms.
Between 10 and 45 percent of psychiatric patients have underlying medical
conditions that may be related to their symptoms.
Side effects from medications should be discussed with your physician prior
to diving. Stopping medications for the duration of a dive trip is definitely not
recommended.
For milder cases of depression, diving might actually be recommended:
increasing one's activity level has been shown to help feelings of depression.
An important question is whether the
person can take care of him/herself in
an emergency or assist a companion
in case of trouble.
*These include the Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI-II), the Personality Assessment Inventory (PAI), the
Hamilton Depression Scale and the Beck
Depression Inventory, to list a few.
DAN EUROPE NEWS 13
Hazardous Marine Life
Divers Beware
Beautiful and Fascinating, the Blue-Ringed
Octopus' Bite Is Far Worse Than Its Looks Imply
Photos by Robert Yin, Text by Elizabeth Cook
THE
THE
VENOMOUS LOVERS PAUSE BRIEFLY IN THEIR JOURNEY
ACROSS THE CORAL RUBBLE, GIVING ME A CHANCE TO CLOSELY
OBSERVE THEIR PULSATING BLUE RINGS.
THEIR
SKIN TEXTURE
CHANGES FROM DOUGHY-SMOOTH TO FROSTY, SPIKY, THEN
RAPIDLY BACK TO SMOOTH AGAIN.
THE FEMALE, GLIDING AND
HUNTING, IS OBLIVIOUS TO THE MALE STEADFASTLY WRAPPED
AROUND HER MANTLE WITH HIS EIGHT ARMS.
14 DAN EUROPE NEWS
A TINY DEADLY PACKAGE
These Hapalochlaena lunulata, more commonly known as greater blueringed octopuses, are tiny. With her arms out, the female I'm looking at is
no longer than the length of my hand, the male significantly smaller. His
mantle is no bigger than a golf ball. She's at least twice his size, perhaps
a little larger.
Like all octopuses, the greater blue-ringed octopus comes equipped with
a beak-like radula on the underside of its mantle, where the eight arms
meld together. If I happen to step on or try to handle this creature, it will
inflict a tiny, nearly painless bite with its radula. Unfortunately, this
innocuous bite belies the frightening physical reactions that can follow.
SYMPTOMS OF THE BITE
Assuming I'm bitten and enough toxin seeps into my wound, my body will
react quickly. The duration and severity of symptoms will be unique to
me. Factors such as my weight, my physical condition and the amount of
toxin the octopus delivers will impact the severity and duration of my
body's response. In five to 15 minutes, I'll feel a tingling in my lips and
tongue, and soon I'll experience difficulty speaking and seeing.
hese responses will be followed by a variety of other signs and symptoms
such as dizziness, headache, weakness, vomiting, diarrhea, stomach pain,
loss of touch and increasing paralysis of voluntary muscles such as those
that control my ability to blink my eyes and move my limbs.
Before long, I'll experience respiratory distress - shallow, rapid breathing
- from the effect of the toxin on the walls of my chest and diaphragm.
Because the toxin doesn't cross the blood-brain barrier, my heart and brain
won't be affected until a lack of oxygen causes them to fail. This means
that if there's no intervention, I'll be unable to move or speak, but will be
fully conscious until my respiration stops. In addition, while paralyzed, my
blood pressure and body temperature will drop, and may be so minimal,
that even an experienced physician might mistakenly pronounce me dead.
Tales of the deadly blue-ringed octopus include some titillating urban legends attributed to the few documented cases of bite victims: tales that tell
of being a hapless victim surrounded by friends who think you're dead.
One grisly tale involves a paralyzed diver having the toxin wear off as he's
being delivered to a crematorium - just in the nick of time. On a more factual note, there is actually some scientific basis for believing that Haitian
voodoo sorcerers use this same toxin to transform their victims into zombies.
CARRYING A LETHAL WEAPON
The lethal weapon this blue-ringed pair is packing is known as tetrodotoxin, more easily referred to as TTX. It may not sound familiar, but is actually fairly common. TTX is found in a number of animals including triggerfishes, ocean sunfishes, porcupine fishes, some parrotfishes, a species
of goby, xanthid crabs, sea stars, harlequin frogs and various species of
newts. The list goes on. More familiar to you and me, though, are the
death tolls in news reports about people who die after eating pufferfish or
"Fugu," (from the Latin Fugu rubripes) as it's called in Japan. This delicacy is sought after specifically because of the tingling it brings to the lips
and tongue after it's eaten. The intestines, liver, gonads and skin of the
pufferfish are considered toxic and are removed by specially trained and
licensed chefs, supposedly making the fish safe for consumption.
Blue-ringed octopuses harbor TTX in their saliva glands. The glands provide an ideal moist environment for flourishing colonies of bacteria that
synthesize TTX. This symbiotic relationship seems to work well: the octopus's glands provide a nurturing environment for the bacteria, and the
bacteria produce a toxic by-product used by the octopus for defense and
for overpowering prey. As you can imagine, TTX is a powerful advantage
to the host animal, whether it be octopus or pufferfish. Depending on the
animal, it can be used to paralyze lunch, as in the case of a blue-ringed
octopus capturing a crab. Or it can keep an animal from becoming lunch,
as in the case of the slow-moving pufferfish. A little nip of the pufferfish
most likely means death to its attacker.
HOW LETHAL IS IT?
Different sources describe the toxicity of TTX in different ways. Without a
doubt, the compound is extremely deadly. A gram of the toxin, which
would fit on the head of a pin, is considered to be 10 to 100 times more
deadly than the venom from a black widow spider and 10,000 times more
deadly than pure cyanide. One milligram - that's one-thousandth of a gram
- can kill a person. This means that between them, the blue-ringed pair in
front of me is lethal enough to kill not only me, but also 20 or so of my
dive buddies as well.
Fortunately, the greater blue-ringed octopus, like all other octopuses, is
not aggressive and will bite only if I handle it or step on it. Unfortunately, these little guys are sometimes found in shallows and tide pools where
children, who are especially enchanted by the little jewels, pick them up.
In Australia, where there are several species of blue-ringed octopuses,
children are routinely educated through school programs and public
announcements about the danger of handling these animals.
Oddly enough, in Papua New Guinea, children often play with blueringed octopuses with no ill effects. It is unclear whether these children
have just been lucky or the blue-ringed octopuses found in this area don't
carry the bacteria that produce TTX. Researchers have been able to raise
pufferfish and harlequin frogs in captivity, free of the host bacteria and
TTX. And because of this, they've concluded that it's the bacteria, not the
animal itself, that produces the toxin. So theoretically, it's possible to have
species in two different locales, with one group being poisonous and one
not.
TREATMENT
There is no antivenin for TTX. If I'm bitten, the only hope I have is that
someone will come to my aid with life-support including CPR and / or artificial resuscitation. Until the toxin wears off, maintenance of my respiratory system is paramount. And with this support properly provided, prog-
DAN EUROPE NEWS 15
nosis is very good. If I survive, I'm unlikely to haveany
complications unless my brain has suffered from a lack
of oxygen.
THE BLUE-RINGED OCTOPUS - BEWARE THE BITE
WARNING SIGNS OF A BLUE-RINGED OCTOPUS BITE INCLUDE:
• Nausea
• Vomiting
• Numbness and fullness around mouth, neck and throat
• Paralysis
• Speech and swallowing difficulty
• Loss of coordination
• Respiratory distress or arrest
• Cardiac arrest
FIRST AID PROCEDURES FOR BLUE-RINGED OCTOPUS BITES
1. Ensure the ABCs - Airway, Breathing and Circulation.
2. Provide CPR as required.
3. Apply pressure immobilization technique to the extremity (see below).
4. Place injured diver in recovery position if breathing.
5. Monitor, calm and reassure injured diver.
6. Transport to nearest emergency medical facility.
IMPORTANT NOTES ON BLUE-RINGED
Octopus Bites
• Bite is usually painless.
• Bite injects powerful neurotoxin that blocks nerve conduction and produces a
paralysis.
• Death can occur rapidly as a result of a bite.
VENOMOUS LOVERS
Knowing what I do about the lethal potential of these
creatures, I maintain a respectful distance as I watch the
venomous lovers. Since they've been together for at
least half an hour, they are quite clearly a male-female
pair. That might seem obvious, but with this species,
finding a mate is quite literally a 50-50 proposition since
the males display no rivalry among themselves and
there is no courtship ritual. There is also no apparent
physical characteristic that helps to visually establish
gender.
Only males initiate sex. To do so, a male simply hops on
board the next available octopus, and quickly inserts his
hectocotylus (his modified third right arm for transporting sperm packets) into the other animal's mantle cavity. If he doesn't find what he's looking for, he releases
his "date" and unabashedly goes on his way in search of
another mate. Sometimes it takes several tries before
he's successful. It's unclear whether selection of a mate
is just a matter of hooking up with an octopus of the
correct sex, or if it also involves finding a mate who's
receptive. In other words, this hopping on and off could
be due to the wrong gender or just the bad luck of
hooking up with a female that's not inclined to have sex.
When mating does occur, the male grasps the female's
mantle with his arms and rides about with his hectocotylus in her mantle cavity as he attempts to place
sperm packets in her oviduct. During copulation, the
transporting of each packet is accompanied by a wave
of contractions that can be seen along the hectocotylus.
The female, possibly from boredom, hunger or simply
indifference, remains quite active during mating, which
can last as long as four hours. She may continue to
search for food, for example, looking for small fish and
crustaceans such as crab and shrimp.
When finally the female blue-ringed octopus grows
weary of her partner, she terminates the relationship by
reaching behind her head and forcibly pulling the male
off her mantle. If this doesn't work, she may try to
scrape him off by squeezing through a small crevice.
As I watch, the female blue-ringed octopus's color shifts
dramatically, indicating her agitation. She glides towards
a slender crack with the male still determinedly
attached. He squeezes with her into the dark confined
area, perhaps a risky move on his part. I watch patiently and hopefully for a few more minutes and see no
other activity. I wonder what has become of him and if
he will live to mate again. For it is a well-known fact,
that once the female removes the male from her mantle,
she may have him for dinner.
A note from the author: This particular species of blue-ringed
octopus is indigenous to the tropical Western Pacific Ocean,
from Vanuatu to Papua New Guinea, and from Australia and
Indonesia to the Philippines. Interestingly, our photos were
taken in Eastern Malaysia at Kapalai, a "water village" (not an
island) off the coast of Sabah, Malaysia. If you look at a map,
it's a quick boat ride from the tiny island of Sipadan.
16 DAN EUROPE NEWS
CARING for the INJURED DIVER
If you're with someone who gets injured on a dive, snorkel or swim trip, here are
some important things to know.
GET SMART
If you know you'll be in an area that's host to specific dangerous, creatures, try to
learn as much as you can ahead of time about the habits and habitat of these creatures: where and when they're most often seen.
GET TRAINING
If you're a traveling diver, it's a good idea to be trained in rescue procedures, even
if you think you'll never need these skills. The one time you use it may help save a
life.
These procedures below are NOT a substitute for a course in treating and recognizing hazardous marine life injuries, but they provide some excellent information that's
good for all divers to know.
PRESSURE IMMOBILIZATION BANDAGE & TECHNIQUE
The neurotoxin of a blue-ringed octopus bite blocks nerve conduction, resulting in
paralysis and related complications. Treatment of such bites should include the use
of pressure immobilization to the affected area.
Follow these steps to perform the pressure immobilization technique:
(See illustration, at right)
• Place dressing or small pad over the bite or wound.
• Apply elastic bandage firmly over the site and at least 6 inches (15 cm) on either
side of the wound.
• Check for adequate circulation to the fingers or toes on the extremity with the
injury. Pulses, normal feeling and normal color should be present.
• Splint the extremity to limit movement.
• Use a sling when the wound is on the hand or arm.
• Seek medical evaluation as soon as possible.
NOTES ON THE PRESSURE IMMOBILIZATION TECHNIQUE
• The pressure immobilization technique may delay absorption of venom from a bite
or sting site into general circulation.
• Marine animal injuries that may benefit from the use of pressure immobilization
technique include blue-ring octopus, sea snake, cone shell and box jellyfish.
In utilizing the Pressure Immobilization
Technique, these are the steps discussed at left.
Bag Valve Mask ventilation in use
BAG VALVE MASK VENTILATION
A common method for ventilating a non-breathing diver is the self-inflating BagValve Mask (BVM). When the bag is compressed, air is forced through a one-way
valve and into the injured person's lungs. Between compressions the bag expands
and refills with air for the next compression. Supplemental oxygen can be used with
the BVM at a flow rate of 15 lpm. Ventilations with a BVM are best delivered by two
rescuers, with one compressing the bag while the other maintains the mask seal and
airway.
MTV-100
The Manually Triggered Ventilator (MTV-100) is a device that can provide 100 percent oxygen to both breathing and non-breathing divers. The device can be used as
a demand valve for breathing divers, and, with the touch of a button, provides ventilations for non-breathing divers. Ventilations with the MTV-100 are best delivered
by two rescuers to ensure proper airway control and an effective mask seal.
CALL DAN
To sign up for DAN First Aid for Hazardous Marine Life Injuries,
call DAN +39 039 60507858
Manually Triggered Ventilator in use
DAN EUROPE NEWS 17
Photo
Guidelines and instructions on our website:
Results by the on line jury
Winner
ENZO NONPENSO
Location of photo: Red Sea
Type of camera used: Fuji 601Z
Film type: Digitale
18 DAN EUROPE NEWS
Contest
2nd SESSION 2004
www.daneurope.org/photocontest/eng
Results by the pool of expert underwater photographers:
Paolo Cassinari - Pierfranco Dilenge - Andrea Giulianini - Egidio Trainito
Winner JOACHIM NEUMANN
Location of photo: Maldives - Type of camera used: Canon Powershot S50 - Lens used: 7mm - Film type: 5MP Digital
DAN EUROPE NEWS 19
20 DAN EUROPE NEWS
italiano
Editoriale
I SUBACQUEI CHE VIAGGIANO
CONSIGLI SULLA SICUREZZA E
SULLA PREVENZIONE.
Cari membri
DAN Europe,
questo numero dell’Alert Diver è dedicato a problemi di carattere medico e contiene argomenti
di grande interesse per tutti quei subacquei che
amano essere sempre sicuri ed informati.
Questi argomenti rivestono particolare importanza per i subacquei che amano molto viaggiare,
così come per tutti quelli che siano interessati a
particolari malattie o ad indisposizioni che possano eventualmente riguardarli, ed al loro effetto sulla sicurezza in immersione.
Troverete articoli che trattano del Glaucoma e
della Degenerazione Maculare, vale a dire due
malattie di carattere oculistico relativamente diffuse, e della loro influenza sulle immersioni.
D’uguale importanza e frequenza è l’argomento
inerente la depressione e le immersioni: questo
tipo di disturbo sta diventando sempre più comune e quindi ci giungono frequenti domande in
merito, evidentemente perché un numero sempre
maggiore di subacquei si vede costretto a confrontarsi con il dilemma se sia sicuro o meno
immergersi soffrendo di depressione ed assumendo gli appositi farmaci.
A tal proposito rispondiamo pubblicando uno
speciale rapporto approntato proprio su questa
specifica condizione.
Il subacqueo che ama viaggiare si pone frequentemente dubbi e domande inerenti la sicurezza sanitaria in determinate destinazioni di
immersioni, sulla possibilità di contrarre malattie
contagiose, sull'efficacia e la sicurezza delle
misure preventive e sui potenziali rischi in
ambienti di immersioni alquanto remoti.
Troverete utili informazioni ed alcune risposte
negli articoli sulla febbre Dengue, sul Lariam e
sul meraviglioso, ma mortale, Polpo ad Anelli
Blu. Inoltre troverete un articolo che riguarda la
certificazione medica di idoneità fisica alle
immersioni e la sua relativa validità, argomento
che è fonte di preoccupazione comune e quindi
di frequenti domande da parte delle scuole e dei
centri subacquei, specialmente in determinate
zone quali l'Egitto, per esempio. Il nostro consulente legale e membro DAN François Jaeck ci
offre un punto di vista giuridico su questa materia spesso controversa.
Buona lettura!
Acque chiare a tutti voi!
Prof. Alessandro Marroni
Presidente DAN Europe
Bullettin Board
L'OPINIONE DELL'AVVOCATO SUBACQUEO
CHE VALORE HA IL CERTIFICATO MEDICO?
Di François JAECK, avvocato, membro DAN
Per partecipare ad un corso di immersioni sub-
acquee organizzato da un ente, sia esso di natura associativa che commerciale, è praticamente
indispensabile la presentazione un certificato
medico che attesti l'assenza di controindicazioni
fisiche per questa specifica attività.
Tuttavia, sebbene sia i subacquei che le organizzazioni didattiche ne abbiano bisogno, le aspettative di ciascuna di queste due categorie rispetto a questa certificazione sono completamente
differenti.
I subacquei vedono nel certificato medico la
“chiave” attraverso la quale poter entrare nel
mondo subacqueo, mentre i gestori dei diving e
le società d’assicurazioni vedono in esso sia il
rispetto di un obbligo legale, che il mezzo per
prevenire gli incidenti ma, soprattutto, la speranza di un esonero dalla responsabilità nel caso
che accada un incidente.
Ma evidentemente c’è un abisso tra la semplice
dichiarazione di buona salute, come quella che
talvolta viene compilata, ed i draconiani decreti
ministeriali adottati da determinati paesi, i quali
hanno rigidamente regolamentato sia la natura
che la periodicità degli esami clinici richiesti
come componenti necessari del controllo medico
dei candidati ad uno sport di così elevato livello.
Sia i subacquei che gli enti associativi o commerciali che organizzano i corsi subacquei
demandano questa incombenza al medico,
quale esperto e custode delle conoscenze mediche. In assenza di specifiche regole imposte
dalla legislazione vigente in quel determinato
paese, spetta al medico capire la natura degli
esami da effettuare prima del rilascio "della preziosa chiave".
Sta poi al subacqueo ed all’ente associativo o
commerciale, di provare a ritenere il medico
responsabile di un incidente che sia sorto in conseguenza di problematiche mediche specifiche.
Ma in questi casi non bisogna dimenticare che
un certificato medico può avere un reale valore
legale soltanto a condizione che tutti coloro che
vi siano coinvolti, e cioè non soltanto il medico
che lo rilascia, ma anche e particolarmente il
subacqueo che lo richiede e l'organizzazione
associativa o commerciale cui appartiene, si
comportino in maniera responsabile. Il subacqueo in primo luogo, per quanto gli concerne,
deve essere a conoscenza dei rischi connessi alle
immersioni subacquee dall'addestramento che
ha ricevuto. Egli deve essere a conoscenza della
legislazione vigente nel proprio paese riguardo
l’attività subacquea e del ruolo della propria
federazione sportiva e dell’organizzazione che
rilascia i certificati di immersione.
Spetta quindi al subacqueo scegliere in maniera
responsabile il medico al quale richiedere un certificato che, nel caso in questione, deve essere
almeno un medico specializzato in medicina
dello sport, o se non disponibile, un esperto in
ORL, o persino un medico specialista in medicina iperbarica.
Se il subacqueo consulta deliberatamente un
medico la cui l'attività non ha niente a che fare
con le immersioni, corre il rischio di essere legittimamente accusato, in corso di giudizio, per
essersi comportato in maniera negligente, cosa
che potrebbe, almeno in parte, essere giudicato
come concorso di colpa nella concretizzazione
dei danni.
Per lo stesso motivo, è dovere del subacqueo
informare il medico che ha consultato sulle problematiche specifiche delle quali sa di essere
affetto, come pure sulle liste indicanti le controindicazioni mediche pubblicate da determinate
federazioni, di modo che il medico consultato
possa interrogare efficacemente il suo paziente e
sottoporlo agli esami clinici adatti.
Il subacqueo, in effetti, non può pensare che sia
soltanto responsabilità del medico informarsi su
di lui.... se il subacqueo è a conoscenza di informazioni rilevanti e specifiche, è lui che deve
informarne il proprio medico.... a meno che lui o
lei non desideri assumersi non soltanto una
responsabilità vitale per se stesso, ma anche
eventualmente di affrontare il rischio di essere
giudicato da un tribunale per avere sottaciuto
informazioni, reticenza che potrebbe ancor più
esonerare il medico da eventuali responsabilità.
Quindi, e bisognerebbe sperare che tutto ciò sia
ovvio, spetta al subacqueo manifestare completa onestà verso il medico riguardo le risposte che
fornisce alle sue domande e non assumersi l’irragionevole responsabilità di dissimulare determinate condizioni per ottenere, malgrado tutto,
la preziosa “chiave".
Sarebbe però anche sbagliato pensare che il
certificato medico presentato dal subacqueo
possa esonerare ipso-facto l’ente sportivo o commerciale di tutta la responsabilità.
In effetti, quale che sia la precisione e la specificità delle leggi o delle regole di ciascun paese in
materia di immersioni, il rispetto “alla lettera”
della legge non è sufficiente per essere completamente esonerati da ogni responsabilità.
I casi legali reali, molto spesso, vanno oltre il
testo specifico della legislazione vigente e si
richiamano a norme ed obblighi di prudenza più
generali, di "principi precauzionali" e di discernimento.
Le organizzazioni associative o commerciali che
organizzano le attività subacquee sono, in effetti, l'ultimo collegamento "della catena della fiducia", il cui unico obiettivo è quello di prevenire gli
incidenti e salvaguardare la salute dei subacquei.
Quindi spetta a coloro che organizzano i corsi
accertarsi che il medico, con le sue qualifiche, sia
stato almeno apparentemente in grado di valutare la specificità delle restrizioni di carattere
medico connesse con la pratica delle immersioni
subacquee.
Se le associazioni o gli enti commerciali sono, in
effetti, costretti a contare sul giudizio sovrano del
medico, che è l’unico che possa dichiarare adeguato lo stato di salute dell’allievo per la pratica
delle immersioni subacquee, essi dovrebbero
però assicurarsi dell'apparente adeguatezza
- L’onestà della persona che lo richiede,
- La competenza della persona che lo rilascia,
- La prudenza di coloro che contano su esso.
Sebbene i principi che sono stati evocati in questo articolo siano direttamente ispirati alla legge
Francese, l'universalità dei valori di onestà, competenza e prudenza dovrebbero condurre chiunque a pensare che l’assenza di queste regole di
comportamento potrebbe in ogni caso portare a
sanzioni giudiziarie nella maggior parte dei
Paesi.
François JAECK, Avvocato di Corte, Blois, Francia
Medical line
LA FEBBRE
DENGUE
DAN EUROPE NEWS 21
di Peter Mouldey, M.D.
Ogni anno cerco di intraprendere un viaggio in
America Centrale o in Sud America, in località di
immersioni al di fuori dei soliti e già battuti percorsi. Più difficile risulta l’accesso al luogo, minore è il numero di persone che vi siano già state,
più io sono interessato nell'esplorazione della
zona. Solitamente tutto ciò prevede anche l’impiego di un piccolo aeroplano, di una barca o di
un fuoristrada, tutte cose che il subacqueo medio
normalmente non farebbe. Con questo genere di
viaggi aumenta il rischio di contrarre una malattia tropicale, in quanto si passa più tempo in
zone rurali dotate di pochi servizi turistici. Ma è
questo il tipo di avventura, sia sopra che sott'acqua, che mi mantiene dinamico (o perlomeno io
la penso così), in quello che altrimenti si rivelerebbe solo un lavoro in un ambiente stressante.
Date le recenti epidemie di febbre Dengue alle
Hawai, a Cuba ed in Brasile, tutti posti frequentati dai subacquei, i due recenti ed esaustivi articoli sulla febbre Dengue sull’Alert Diver (n. 2° e
3° - 2004) erano quindi d'attualità e pubblicati
proprio al momento giusto.
Ma, nonostante io abbia preso tutte le necessarie ed opportune precauzioni, come ad esempio
l’impiego di prodotti repellenti per minimizzare
le punture delle zanzare, lo scorso novembre ho
contratto la febbre Dengue mentre facevo snorkeling ai Caraibi. La febbre mi è venuta appena
rientrato a Toronto ed è peggiorata il giorno
seguente. La parte peggiore della cosiddetta
malattia “dei sette giorni” è stata l'emicrania, la
marcata sensazione di affaticamento ed i dolori
muscolari.
Il secondo giorno mi è comparsa un’eruzione
cutanea estesa dalla testa fino ai piedi; sembrava molto simile ad un’eruzione di scarlattina:
macchie estese, piane e biancastre, molto caratteristiche della fase iniziale della febbre Dengue
(vedi foto pag. 6). A questo punto mi sono recato presso il Pronto Soccorso dell’ospedale locale
ed ho detto al medico che pensavo di aver contratto la febbre Dengue a causa dell’iperpiressia,
dell’emicrania, dei dolori articolari e del rash
cutaneo.
Con mio grande stupore il medico del pronto
soccorso ha risposto che in quella zona dei
Caraibi la febbre Dengue non esiste. Ha quindi
attribuito l'eruzione cutanea ad una scottatura
solare, benché io non avessi mai rimosso gli
indumenti mentre mi trovavo ai tropici, tranne
che per nuotare.
Quando poi si è rifiutato di effettuare l'analisi del
sangue per la febbre Dengue, me ne sono andato ed ho deciso di recarmi presso un ospedale
che avesse un reparto specializzato in malattie
infettive tropicali.
In questo secondo ospedale, anche grazie alla
presenza del rash cutaneo, sono riuscito a farmi
visitare da uno specialista in malattie tropicali e
dal suo staff. Tutti erano d’accordo sul fatto che
probabilmente si trattava di febbre Dengue, ma
hanno anche insistito per eliminare la possibilità
che potesse invece trattarsi di malaria o di leptospirosi.
La diagnosi finale è stata di febbre Dengue classica, secondo il sierotipo 3 ed i miei sintomi acuti
si sono risolti in una settimana. La parte peggiore della malattia è però risultata essere l'affaticamento post-virale. Nell'articolo del DAN si allude soltanto a questa comune e debilitante complicazione, che è stata anche descritta come uno
stato depressivo od un estremo esaurimento.
Il mio livello di stanchezza è stato decisamente
notevole ed è durato circa otto settimane. Questa
sintomatologia è molto simile a quella che si verifica nel corso di una mononucleosi infettiva. La
sua causa non è esattamente nota; essa, tuttavia,
risponde al riposo e ad una dieta adeguata,
seguiti dopo alcune settimane da un graduale
programma di esercizi aerobici.
Il mio messaggio agli altri subacquei viaggiatori è questo: se pensate di aver contratto la febbre
Dengue, la malaria o qualsiasi altra malattia tropicale, recatevi presso un ospedale nel quale ci
sia un medico che conosca bene questo tipo di
malattie.
La maggior parte delle persone che viaggiano
avranno senz’altro letto delle informazioni sulle
malattie cui potrebbero essere esposti nelle zone
che si accingono a visitare, o si saranno recati in
anticipo presso cliniche specializzate per perfezionare le proprie conoscenze in merito. Mentre
sono in viaggio, poi, essi possono sentire parlare delle varie tipologie di malattie locali. Questo
fa sì che i viaggiatori spesso siano più informati
del medico che opera nella propria città.
Se pensate di aver contratto la febbre Dengue o
la malaria, non lasciate l’ospedale finché non vi
italiano
delle sue qualifiche professionali attraverso l'oculatezza del certificato che gli viene richiesto...
In altre parole, se essi possono contare senza
alcun rischio sull'opinione di un medico iperbarico esperto, dovrebbero peraltro prestare maggiore attenzione riguardo all'opinione di un
medico la cui specializzazione non ha nulla a
che fare con lo sport o le immersioni, a meno che
non siano preparati ad affrontare il rischio di
essere rimproverati per la propria disattenzione
in sede di tribunale poiché, da parte loro, i professionisti della subacquea non possono ignorare i dettagli specifici dei rischi che corrono.
Quindi, ad esempio, la Corte Francese ha recentemente sentenziato che "il certificato medico
redatto in termini generali e rilasciato 9 mesi
prima del corso di formazione non fornisse dettagli particolareggiati sull'attitudine di X. ad
effettuare immersioni notturne e non tiene alcun
conto delle difficoltà che il bambino ha avuto,…
che (l’istruttore) ne era a conoscenza, … (l’istruttore) non avrebbe dovuto essere soddisfatto di
questa vaga attestazione all’idoneità all’immersione (...). (L’istruttore) era qualificato al primo
livello di insegnamento subacqueo (...) (lui) era
quindi in una posizione tale da poter apprezzare i rischi inerenti questo tipo di immersione".
Inoltre "il certificato medico non era stato redatto da un medico specializzato in medicina sportiva".
Questa decisione, quindi, è chiara... un certificato medico vecchio di più di 9 mesi e non rilasciato da un medico specializzato in medicina
sportiva non solo non ha alcun effetto nell’esonero della responsabilità, ma può persino esser
causa di eccesso di imprudenza per coloro che
contano su di esso senza discernimento.
Questa decisione, basata senz'ombra di dubbio
sull’eccesso di imprudenza, dovrebbe essere
interpretata dal mondo della subacquea, dai
subacquei e dagli enti commerciali o associativi
con molta attenzione.
Se l'addestramento e l'esperienza del subacqueo
che richiede il certificato medico o l'addestramento e l'esperienza dell'organizzazione che lo
riceve possono far pensare all'esistenza di un
rischio... è sleale ed illusorio volersi nascondere
dietro un certificato medico, anche se esso rispetta alla lettera la legge.
In effetti è dovere di ciascuno andare al di là
delle specifiche norme legali… e di riferirsi
all'Obbligo Della Prudenza più in generale ...
Il certificato medico, in questo modo, è giustamente scavalcato.
Il medico, l'esperto in materia, è certamente nel
cuore del sistema, ma il certificato che egli rilascia può non avere alcun reale valore legale a
meno che, a monte, il subacqueo che lo richiede
non abbia davvero rivelato tutto al medico e che,
a valle, l’ente associativo o commerciale cui il
certificato viene presentato non voglia far dire al
certificato più di quello che in effetti dice.
Il valore legale di un certificato medico è così sottoposto ad una triplice condizione:
siano stati praticati gli specifici esami del sangue:
questo eliminerà ogni dubbio su questo tipo di
malattie. Se non vi ritenete ancora soddisfatti,
recatevi presso un altro ospedale. I subacquei ed
i viaggiatori in genere dovrebbero aver sempre
presente che, mentre il rischio di contrarre una
malattia viaggiando ai tropici è reale, viceversa
il rischio di morire di una malattia infettiva acquisita ai tropici è molto basso.
In effetti, la causa di morte più comune fra i subacquei che viaggiano non sono le infezioni, ma
gli incidenti automobilistici. Così, oltre che spruzzarsi con repellenti (DEET*), assicuratevi dell’abilità dei conducenti dei taxi e dello stato dei veicoli, allacciate le cinture di sicurezza e, quando
possibile, evitate di viaggiare con l’auto di notte.
[* DEET – Nome chimico, (N, N-diethyl-m-toluamide, meglio nota come dietiltoluamide), repellente per gli insetti; sostanza liquida, oleosa ed
incolore sviluppata agli inizi degli anni ’60.]
22 DAN EUROPE NEWS
italiano
PROTEGGETEVI
Al momento non è disponibile nessun vaccino
per la febbre Dengue, ma i viaggiatori possono
proteggersi dalle punture delle zanzare applicando le seguenti raccomandazioni generali:
Applicate con parsimonia, sulla pelle esposta, un
repellente per gli insetti.
Un efficace prodotto repellente conterrà circa il
30 per cento di DEET (dietiltoluamide).
Indossate camicie a maniche lunghe e pantaloni
lunghi ogni volta che vi trovate all’aperto.
Spruzzate anche i vostri vestiti con prodotti repellenti che contengano la permetrina o il DEET, poiché le zanzare possono mordere anche attraverso vestiti di tessuto leggero. Se la vostra camera
da letto non è fornita di aria condizionata, usate
retine anti-zanzare poste sopra il letto. Per ottenere una protezione supplementare spruzzate la
retina anti-zanzare con un insetticida che contenga permetrina o utilizzatene una che sia già
stata pretrattata con la permetrina (questo ultimo
tipo può essere acquistato presso negozi di articoli da campeggio o di articoli militari).
Ogni volta che usate prodotti repellenti o insetticidi, leggete attentamente e seguite tutte le istruzioni del fornitore.
UN EPIDEMIOLOGO DEL CDC
(CENTRO PER IL CONTROLLO DELLE MALATTIE)
PARLA DI FEBBRE DENGUE NEL SUD-EST AMERICA
Jose Rigau, M.D., epidemiologo a capo della
sezione di epidemiologia del Centro per il controllo delle Malattie - Sezione febbre Dengue di
San Juan, Porto Rico, parla con il DAN su quanto i subacquei dovrebbero sapere sulla febbre
Dengue nelle Americhe.
Nelle Americhe, ha detto Rigau, combattere la
febbre Dengue è una battaglia fra il controllo
della popolazione degli insetti da una parte, le
forze sociali ed ambientali (popolazione aumentata, urbanizzazione, assenza dei rifornimenti
idrici potabili, ecc) e la capacità delle persone di
viaggiare e circolare dall’altra.
Rigau ha inoltre detto che la zanzara che trasporta il virus della febbre Dengue è endemica
della parte più a sud degli Stati, ma che nondimeno sono stati segnalati casi anche nel Texas
quando ci sono state grandi epidemie nelle vicine regioni del Messico. "Non c’è alcun problema
di febbre Dengue nel sud-est degli Stati Uniti," ha
aggiunto.
Cosa dire, dunque, ai subacquei che viaggiano
nelle restanti zone del Centro e del Sud-America? Lo stile e le condizioni di vita sono i fattori
cruciali, continua Rigau. "La preoccupazione
principale è lo stile di vita della zanzara". "La
zanzara comporta pochi rischi per i subacquei;
è improbabile che qualcuno venga punto mentre
si trova sulla barca per le immersioni. La zanzara che trasporta il virus della febbre Dengue non
si trova al sole; solitamente essa si rifugia al
coperto ed in zone all’ombra”.
"I rischi maggiori si corrono al mattino presto e
nel tardo pomeriggio," magari proprio mentre vi
trovate sul terrazzo a bere una bella pina-colada fresca. "I viaggiatori dovrebbero portare con
sé un repellente per le zanzare e comprare un
insetticida. Dovrebbero usare un prodotto repellente per le zanzare, ma non applicarlo quando
invece si ha maggior bisogno di una lozione
solare, poiché sotto il sole la zanzara Aedes, che
trasmette la febbre Dengue, non morde."
Rigau avverte i viaggiatori che la febbre Dengue
può assomigliare ad altre malattie tropicali quali
la febbre tifoide e la malaria. "se avete un'emicrania, non è detto che si tratti necessariamente
di febbre Dengue". "Il suo periodo di incubazione va dai tre ai 14 giorni. Se pensate di averla
contratta, non prendete l'aspirina. Per lenire il
dolore e far calare la febbre usate invece il paracetamolo. Bevete liquidi in abbondanza. Se siete
proprio messi male, recatevi in ospedale.
UN MEMBRO DAN CHIEDE:
“QUANTO È 'SICURO” IL LARIAM?
Ho molto apprezzato il vostro articolo sulla
malaria nella sezione "Travelers Beware" dell’Alert Diver 4 - 2004 e vorrei raccontare un’interessante storia che riguarda il Lariam e le immersioni.
Sono appena ritornato da un viaggio in Papua
Nuova Guinea ed in Australia.
Quando sono uscito per la mia prima immersione a Port Douglas (nel Queensland), ho compilato il modulo per l’idoneità medica ed ho indicato che stavo prendendo il Lariam.
Quel giorno non mi è stato permesso di immergermi, perché (secondo il personale della barca
di immersioni) le regole del Queensland non
consentono di immergersi per un periodo di una
settimana dopo l’assunzione del Lariam. Il personale della barca di immersioni si è messo in contatto con un medico locale esperto di subacquea
per verificare le regole vigenti. Mi è stato consentito di immergermi il giorno seguente, perché
erano ormai passati sette giorni dalla mia ultima
dose di Lariam.
John Walker. La Selva Beach, California
USO DEL LARIAM CON PRUDENZA
Il libro Diving and Subaquatic Medicine (p.
450)* del Dott. Carl Edmonds riporta che il
Lariam può causare bradicardia (detta anche
brachicardia), un rallentamento del battito cardiaco al di sotto dei 60 battiti al minuto. Viene
quindi raccomandato che, proprio a causa della
sua relativa tendenza a rallentare la frequenza
cardiaca, il Lariam non debba essere impiegato
qualora l'individuo stia concomitantemente assumendo farmaci beta-bloccanti.
Il Lariam può anche avere effetti psichici, come
riportato nell'edizione 4 - 2004 accennata nella
lettera del sig. Walker: " Gli effetti secondari più
comunemente segnalati includono nausea, vertigini, disturbi del sonno e sogni molto vividi. E’
stato anche segnalato che la Meflochina (il
Lariam) può causare seri effetti collaterali, quali
convulsioni, allucinazioni e ansia di tipo severo."
Il Lariam quindi non dovrebbe essere usato dai
viaggiatori che hanno una pregressa storia di
epilessia o di disordini psichiatrici. L'azienda farmaceutica Roche ha inserito nel foglietto illustrativo del farmaco l’avvertenza "suicidio". E’ inoltre in corso una notevole discussione sulla possibilità o meno che i subacquei possano assumere
questo farmaco, proprio a causa degli effetti
secondari di tipo neuropsichiatrico.
Uno studio pubblicato sul British Medical Journal
(31 August 1996, 313:13) ha dichiarato: "Circa
lo 0,7 per cento (1 su 140 persone) dei viaggiatori che prendono la meflochina possono aspettarsi di avere un effetto collaterale di tipo neuropsichiatrico abbastanza sgradevole e tale da
impedire temporaneamente le proprie normali
attività quotidiane, rispetto allo 0.009 per cento
(1 su 1100 pazienti) che prendono la clorochina
ed il proguanil."
Il Dott. D. Overbosch e colleghi (2001), su 486
persone studiate, hanno segnalato effetti collaterali attribuiti alla meflochina nel 42 per cento dei
casi. Effetti collaterali di tipo neuropsichiatrico
sono stati rilevati nel 29 per cento dei soggetti, il
19 per cento dei quali considerati di grado
"moderato o severo."
L’emivita del Lariam è di 3 settimane, quindi considerevolmente più lunga della settimana di attesa raccomandata dal personale della barca di
immersioni citato nella lettera del sig. Walker.
(L’emivita di un farmaco è uguale al tempo che il
farmaco impiega ad essere eliminato dall’organismo per il 50% .)
Quanto "alla regola dei sette giorni," il Dott. Carl
Edmonds ha detto: " Tale regola non esiste.
Diverse organizzazioni subacquee, tuttavia,
hanno emanato alcune "raccomandazioni" le
quali suggeriscono che, qualora sia possibile
reperire altri farmaci antimalarici idonei e disponibili, il Lariam preferibilmente non dovrebbe
essere assunto nelle due settimane precedenti le
immersioni”. Egli ha poi riferito, in una comunicazione personale, che ci sono stati 2 subacquei
deceduti a causa della malaria falciparum.
Conferma, per quanto concerne la regola dei
sette giorni, ci giunge dal presidente del DAN
SEAP John Lippmann, che ha aggiunto: "Ho
appena conferito con il “Diving of Workplace
Health and Safety”, l’organismo che regolamenta la pratica delle immersioni nel Queensland.
Non vi è alcuna legge che riguardi il Lariam.
Sospetto fortemente, quindi, che questa "regola
dei sette giorni" sia un’opinione personale del
medico che quel determinato centro di immersioni utilizza per le consultazioni."
"Ho parlato con il Dott Peter Lawson per quanto
riguarda la vostra domanda," dice Semone Statton, del Client/Corporate Relations of the Travel
Clinics Australia - The Travel Clinic, Brisbane.
"Non abbiamo alcuna regola specifica del
Queensland: applichiamo infatti la regola internazionale, che dichiara che occorre aspettare tre
settimane, poichè gli effetti secondari neuropsicologici del Lariam possono durare a lungo”.
La Meflochina (Lariam) viene eliminata dal corpo
lentamente. L’emivita per l’eliminazione totale
della Meflochina mostra una considerevole
variazione da individuo a individuo, con un
range da 13 a 33 giorni (media: 21 giorni) negli
adulti in buona salute e da 10 a 15 giorni in
individui con infezione malarica non complicata.
La più veloce eliminazione negli individui con
malaria non complicata rispetto a quella di soggetti in buona salute può essere dovuta ad una
riduzione della funzionalità epatica o ad un
aumento dell'eliminazione per via fecale.
I produttori del Lariam suggeriscono che il farmaco non dovrebbe essere assunto da persone
che abbiano mansioni che richiedono la coordinazione fine dei movimenti ed un buon senso
dell’equilibrio e dello spazio; questo, ovviamente, include anche la pratica dell’attività subacquea. Se viene preso il Lariam, i subacquei
dovrebbero astenersi da tali attività durante il
suo impiego, e per almeno le tre settimane successive.
Medical line
Gli
occhi e le immersioni
La Degenerazione Maculare e la Subacquea
te conversione in calore. Il laser viene anche utilizzato per trattare il distacco della retina ed altri
disturbi della vista.
Immersioni subacque e glaucoma
Che cos’è il Glaucoma?
DAN EUROPE NEWS 23
di Dr. Antonio Palumbo
La forma più comune di glaucoma è il glaucoma primario ad angolo aperto. La discussione
che segue riguarda in particolare di questa
malattia, ma la maggior parte dei concetti che
illustreremo sono validi anche per le altre forme
di glaucoma.
Il glaucoma primario ad angolo aperto è una
malattia oculare insidiosa che colpisce circa l’12% dei soggetti sopra i 40 anni . Per molti anni
può restare nascosto senza dare sintomi percepibili dal paziente, ma riducendo tuttavia progressivamente le capacità visive del soggetto.
Il glaucoma primario ad angolo aperto di solito
colpisce entrambi gli occhi e, se non curato,
provoca la cecità.
Come abbiamo detto, la malattia non da per
molti anni alcun sintomo. Quando il paziente inizia percepire dei sintomi, la malattia è generalmente molto avanzata e sono presenti danni alla
vista non più regredibili. In genere la diagnosi
viene fatta durante un controllo in cui l’oculista
misura la pressione dell’occhio, l’acuità visiva e
osserva il fondo dell’occhio. La malattia glaucomatosa è stata individuata molto tempo fa, quando sono stati inventati i primi apparecchi per la
misurazione della pressione interna dell’occhio
(Fig 1 pag. 9).
Si notò che la pressione elevata dell’occhio era
associata ad alterazioni del campo visivo che
potevano aumentare fino a dare la cecità. Si
definisce campo visivo l’insieme dei punti dello
spazio la cui immagine è percepita da un occhio
immobile (Fig 2 pag. 9).
Le alterazioni iniziali di questa forma di glaucoma consistono in scotomi, cioé in zone del
campo visivo in cui l’immagine non viene percepita (Fig 3 pag. 9). Col progredire della malattia il campo visivo si restringe fino a provocare
una visione simile a quella che si ha guardando
attraverso la canna di un fucile. Si può continuare a vedere bene, anche 10/10, ma solo in una
zona molto ristretta dello spazio. (Fig 4 pag. 9).
Se la malattia progredisce ancora, si giunge alla
cecità.
I meccanismi della malattia non sono completamente chiariti. Si sa che aumentando artificialmente la pressione dell’occhio in animali da
esperimento si provoca un danno al nervo ottico
simile a quello dei pazienti affetti da glaucoma.
Tuttavia non si sa se la pressione agisca comprimendo direttamente le fibre del nervo ottico o se
causi una diminuzione del flusso di sangue all’interno del nervo stesso. Inoltre non si sa perché
alcuni occhi tollerino pressioni endooculari elevate mentre altri no. La pressione dell’occhio è
attualmente considerata solo uno dei fattori di
italiano
Di Darren Lovecchio
D: Recentemente mi è stata diagnosticata una
degenerazione maculare. Posso ancora immergermi? Potrei andare incontro ad un aumentato
rischio di MDD oculare o di barotrauma oculare? Chiedono dall'Indiana
R: La Degenerazione Maculare correlata con
l'età (AMD) è la principale causa di cecità negli
Stati Uniti tra gli individui che hanno superato i
55 anni d’età. In un occhio normale, la luce
entra attraverso la pupilla e viene poi messa a
fuoco dalle lenti sulla retina, che è in linea con la
parte posteriore dell'occhio. Qui vengono definiti i colori e le immagini, e vengono inviate al
nostro cervello informazioni su quello che stiamo
vedendo.
La macula (detta anche macula lutea) è una piccola area posta direttamente nel centro della retina ed è responsabile della definizione dei particolari di un'immagine e della visualizzazione del
colore. La causa che è alla base della degenerazione maculare non è ancora ben nota, sebbene
sembra che vi siano numerosi fattori che vi contribuiscano. Quando l’area della macula si deteriora, la visione centrale peggiora. L’AMD si presenta sotto due forme principali: quella "Umida”
e quella “Secca."
La forma “secca” di AMD, che è anche la forma
più comune della malattia, provoca un assottigliamento ed un’atrofia graduali della retina. La
forma “umida” si sviluppa invece come conseguenza di una fuoriuscita di liquidi da nuovi ed
anomali vasi sanguigni che si formano sotto la
retina nella zona maculare. Questa perdita, alla
fine, induce lo sfregamento della retina maculare con susseguente perdita della visione centrale,
sebbene solitamente venga conservata la visione
periferica.
La fotocoagulazione con il laser* è una procedura chirurgica che può essere usata in certe forme
"umide" di AMD per trattare i vasi sanguigni
anomali. Recenti ricerche sembrerebbero inoltre
suggerire che la progressione dalla fase iniziale
di AMD, in alcuni individui che sono ad elevato
rischio per la perdita della visione, può essere
ritardata con l’assunzione di integratori dietetici
ad azione antiossidante.
Anche se per questa malattia l’idoneità fisica per
il fitness e l’attività subacquea non sono ancora
state ben studiate, non ci sono evidenti limitazioni per quei soggetti affetti da AMD che si immergono, almeno finché la loro acuità visiva sia sufficiente per immergersi in sicurezza. Non vi è un
aumentato rischio di barotrauma o di MDD da
degenerazione maculare. Nella forma “umida”,
a causa dell’aumento pressorio, è stato riferito un
aumentato rischio di perdite dai vasi retinici anomali, ma questo argomento va al di là della portata di questo articolo).
Quando vi immergete, dovreste pertanto in
primo luogo avere l'approvazione del vostro
medico per praticare attività fisica. Se il subacqueo si è sottoposto alla terapia di fotocoagulazione con il laser per il trattamento dell’AMD, si
dovrebbero attendere almeno due settimane ed
essere esaminati da un oftalmologo prima di
riprendere ad immergersi. I subacquei molto
appassionati troveranno un modo per immergersi, ma non al rischio di mettere a repentaglio la
propria vista. Quando l’età avanza, un esame
degli occhi dovrebbe diventare di routine, al fine
di prevenire o diagnosticare la malattia.
* L’Invio di un intenso raggio di luce su di una
delimitata zona dell'occhio produce una coagulazione localizzata, come conseguenza dell'assorbimento di energia luminosa e la sua risultan-
italiano
24 DAN EUROPE NEWS
rischio, anche se il più importante, del glaucoma
primario ad angolo aperto. In altre particolari
forme di glaucoma tuttavia sono preponderanti
altri fattori, circolatori o anatomici. Che cosa
provoca l’aumento della pressione dell’occhio?
Nel soggetto normale un liquido , l’umor acqueo
, viene prodotto in alcuni tessuti dell’occhio, circola nella parte anteriore dell’occhio e viene poi
riassorbito da altre particolari strutture oculari
che , nel glaucoma cronico semplice, non funzionano correttamente. Nel glaucoma primario
ad angolo aperto perciò c’è uno squilibrio tra la
produzione ed il deflusso dell’umor acqueo.
Troppo liquido viene introdotto nell’occhio rispetto a quello che ne può fuoriuscire. Questo provoca un aumento della pressione endoculare.
Poiché la pressione oculare può essere abbassata attualmente con farmaci molto efficaci, è
importantissima una diagnosi precoce della
malattia, per poter evitare i danni all’occhio di
cui abbiamo parlato.
Il quadro clinico caratteristico completo del
glaucoma è costituito da lesioni oculari visibili a
livello della papilla del nervo ottico, alterazioni
del campo visivo e pressione endooculare elevata.
A volte però è difficile fare diagnosi sicura di
glaucoma nella sua forma iniziale, quando il
fondo dell’occhio appare normale, il campo visivo è normale e la pressione endooculare è ai
limiti del normale. Studi recenti hanno inoltre
dimostrato che quando lo spessore corneale centrale della cornea è particolarmente elevato, la
pressione endooculare misurata è più alta della
media, senza che tuttavia questa costituisca un
pericolo di lesioni glaucomatose al campo visivo.
Perciò valori di pressione endooculare leggermente più alti della media in soggetti con cornea
molto spessa centralmente non sono preoccupanti. A complicare le cose c’è il fatto che durante ore diverse della giornata la pressione può
variare marcatamente , per cui bisogna spesso
far ricorso alla misurazione della pressione oculare più volte nella giornata. Si ottiene così un
grafico delle variazioni della pressione endooculare nel tempo ( la cosiddetta curva tonometrica).
Il decorso della malattia può essere valutato
mediante la misurazione del campo visivo con
un particolare apparecchio computerizzato,
detto perimetro.
La terapia del glaucoma è inizialmente con colliri che diminuiscono la pressione endooculare. Se
questi farmaci non bastano, è necessario un trattamento col laser o un intervento chirurgico.
Quest’ultimo consiste nel creare chirurgicamente
un percorso alternativo per l’umor acqueo, saltando il blocco delle vie di deflusso, che è la
causa dell’aumento della pressione endooculare.
IL GLAUCOMA IN AMBIENTE IPERBARICO.
Finora abbiamo parlato genericamente di pressione endooculare. Più correttamente si dovrebbe parlare di pressione relativa, in quanto si tratta della differenza tra la pressione interna all’oc-
chio e quella esterna (aria ambiente). E’ questa
differenza di pressione che l’oculista misura normalmente con i suoi strumenti e che chiama
“pressione dell’occhio”. La differenza di pressione è positiva, perché la pressione interna dell’occhio è maggiore di quella dell’aria dell’ambiente . Una pressione dell’occhio elevata significa perciò che l’oculista ha misurato una differenza tra la pressione all’interno dell’occhio e
quella all’esterno (ambiente) superiore ai valori
medi delle persone normali. La “pressione dell’occhio” si misura in millimetri di mercurio e, da
dati statistici di migliaia di soggetti normali, è in
media di circa 16 mmHg.
Il danno dato dalla pressione endooculare elevata nel glaucoma si suppone sia dovuto alla compressione di strutture interne all’occhio (in particolare il nervo ottico ed i suoi vasi) contro le
pareti piuttosto rigide dell’occhio costituite dalla
sclera e dalla cornea.
Poiché nelle immersioni la pressione ambiente
aumenta progressivamente con l’aumentare
della profondità spesso i subacquei affetti da
glaucoma temono che questo possa influire sulla
loro malattia.
In realtà durante le immersioni la pressione esterna dell’acqua si trasmette a tutte le strutture del
corpo che, essendo costituite in gran parte da
acqua, sono praticamente incompressibili. Sono
i gas che invece sono compressibili e che rispondono a variazioni di pressione con variazioni di
volume. Nell’occhio non ci sono normalmente
bolle di gas (dei gas disciolti nei liquidi endooculari parleremo più avanti). Perciò in un subacqueo senza maschera un aumento della pressione sia dell’occhio che dei tessuti perioculari non
provoca di per sé danni, in quanto la differenza
tra le due pressioni (endooculare e perioculare)
rimane la stessa anche con pressioni esterne dell’acqua elevatissime. Sfortunatamente però la
parte anteriore dell’occhio del subacqueo è
generalmente a contatto con una bolla d’aria,
quella contenuta nella maschera. Durante la
discesa sott’acqua la pressione assoluta esterna
dell’acqua aumenta, mentre quella all’interno
della maschera non aumenta , o comunque non
aumenta a sufficienza da controbilanciare quella esterna. Questo provoca un effetto ventosa sul
volto del subacqueo.
La manovra di compensazione della maschera
insegnata ai subacquei consiste nell’immissione
di aria proveniente dall’erogatore alla stessa
pressione dell’acqua circostante. Questo aumenta la pressione interna alla maschera fino ad
eguagliare quella dell’ambiente esterno ( e come
detto, quella dei tessuti endooculari e perioculari). Se la maschera non è compensata, invece, la
pressione interna della maschera diventa inferiore a quella dei tessuti e dei vasi oculari e perioculari. C’è un squilibrio che può provocare fuoriuscita di sangue dai vasi nella congiuntiva ed
anche all’interno dell’occhio.
In definitiva, quindi, la pressione esterna assoluta sott’acqua non influisce sulla malattia glauco-
matosa se la maschera viene regolarmente compensata.
Non ci occuperemo qui dei gas disciolti nei liquidi endooculari. Le loro variazioni in ambiente
iperbarico e la loro trasformazione in bolle nella
mdd è un problema che riguarda non solo l’occhio ma l’intero organismo ed è stato affrontato
più volte in questa rivista. Vogliamo notare tuttavia come curiosità che viene riferito che la prima
manifestazione di mdd riportata in letteratura fu
la formazione di bolle di gas visibili nell’occhio
di serpenti sottoposti a condizioni iperbariche e
decompressi bruscamente.
IDONEITÀ ALLE IMMERSIONI DEI PAZIENTI GLAUCOMATOSI
1. Non ci sono controindicazioni alle immersioni
per i pazienti affetti da glaucoma, a meno di
alterazioni del campo visivo tali da mettere a
rischio la sicurezza sott’acqua.
2. Bisogna fare attenzione ai farmaci usati per
curare il glaucoma. Alcuni di questi (i beta bloccanti) possono avere importanti effetti collaterali
sulla frequenza cardiaca ed a livello respiratorio
anche se usati solo come colliri. Comunque l’ultima generazione di ipotonizzanti oculari, i derivati delle prostaglandine, ha raramente effetti
collaterali generali, in particolare modesto
abbassamento della pressione del sangue.
Basterà quindi verificare l’assenza di questi rari
effetti collaterali per poter effettuare le immersioni.
3. Chi è stato operato per glaucoma con un
intervento chirurgico (non col laser) è teoricamente più a rischio di altri per infezioni oculari.
La via di deflusso dell’acqueo creata chirurgicamente forma una piccola cisti ripiena di liquido
(chiamata “bozza filtrante”) sulla superficie dell’occhio. Questo liquido è separato dall’esterno
solo da una sottilissima membrana, la congiuntiva. Di qui il rischio di infezione da contatto con
acqua infetta. In letteratura non sono riportati tuttavia casi di infezioni gravi della bozza filtrante
in glaucomatosi dopo immersioni. Le nuove tecniche chirurgiche come la “sclerectomia profonda”, in cui non si crea una bozza di filtrazione,
teoricamente riducono ulteriormente il rischio di
infezione.
Didascalie immagini pag. 9
Fig. 1 Il tonometro di Goldmann è l’apparecchio più diffuso per la misurazione della pressione oculare
Fig 2 Campo visivo normale teorico del subacqueo. Il reticolo misura i gradi dal punto di fissazione. In realtà il campo visivo offerto da
maschere subacquee con vetro piatto è molto
meno esteso di quello nella figura. L’ unico tipo
di maschera che da un campo visivo simile a
quello in figura (che ha l’ estensione come se si
fosse fuori dall’ acqua) è la maschera “ad oblò”
di cui abbiamo parlato in altri numeri della rivista.
Fig 3 Campo visivo con lesioni tipiche del glaucoma. Le zone nere attorno all’ occhio del pesce,
tra i 10 ed i 20 gradi dal punto di fissazione
sono chiamate “scotomi” e sono zone in cui la
luce non viene percepita dall’ occhio.
Fig 4, Campo visivo in glaucoma in uno stadio
molto avanzato. Il subacqueo riesce a distinguere solo l’ occhio del pesce ed una piccola zona
temporale del campo visivo.
Bibliografia
1. Butler Frank K. , “Diving and Hyperbaric
Ophthalmology” , Survey of Ophthalmology
Volume 39, No. 5, March-April, 1995, 347366.
2. Chandler, Grant “Glaucoma” 4th Edition.
Report Speciale
IMMERSIONI E
DEPRESSIONE
SEBBENE L'ESERCIZIO
FISICO SIA UN
ANTIDOTO ALLA
DEPRESSIONE,
È BENE CONOSCERE
I FATTI PRIMA
DI IMMERGERSI
DAN EUROPE NEWS 25
ta questi sintomi quasi continuamente per un
periodo di almeno due settimane.
Inoltre questi sintomi devono essere accompagnati da una situazione clinicamente significativa di angoscia o di disagio nei rapporti sociali,
professionali, scolastici o in altri campi.
Nei casi di media gravità l’individuo può apparire di stare bene, ma necessita di maggior energia e di un maggior sforzo emozionale per sembrare "normale."
Gli individui affetti da Sindrome Depressiva
Maggiore appaiono spesso prossimi alle lacrime, irritabili, astiosi ed ansiosi, con un’eccessiva
preoccupazione per la propria salute fisica ed
iper-reattivi al dolore (emicranie, dolore alle articolazioni, dolori addominali od altri).
L'incremento dell’assunzione di alcool o l'abuso
di altre sostanze può complicare il problema.
Nei casi più severi, può essere presente anche
una psicosi.
Inoltre, alcuni studi e ricerche indicano che alcuni episodi depressivi sono legati al cambiamento
di stagione, un fenomeno spesso identificato
come Disordine Affettivo Stagionale (SAD).
Gli individui affetti da SAD spesso avvertono i
sintomi depressivi in un particolare periodo dell'anno, solitamente in autunno o in inverno, con
i sintomi che si riducono con l’arrivo della primavera.
DISTIMIA
La Sindrome Distimica, o Distimia, è caratterizzata da un tono dell’umore cronicamente
depresso che si presenta quasi ogni giorno per
un periodo di almeno due anni (ossia, la persona non è priva di sintomi per più di 60 giorni
durante il periodo dei due anni).
Nel tempo in cui è depresso, l’individuo presenta inoltre almeno due dei seguenti sintomi associati: mancanza o eccesso di appetito, insonnia
o ipersonnia, mancanza di energia o senso di
affaticamento, ridotta autostima, scarsa concentrazione o difficoltà nel prendere decisioni,
disperazione o sensazione di mancanza di speranza.
La Distimia solitamente inizia precocemente ed in
maniera insidiosa, spesso insorgendo fin dall'infanzia e si manifesta più comunemente in persone che hanno parenti prossimi con una storia di
depressione. Se una persona con Sindrome Distimica presenta inoltre comportamenti che
rispondono ai criteri della Sindrome Depressiva
Maggiore, vanno diagnosticate e trattate
entrambe le patologie.
I disturbi dell’adattamento sono, come implica il
nome stesso, disturbi emozionali e/o del comportamento: in questo caso umore depresso,
facilità al pianto e senso di disperazione si presentano in risposta a fattori stressanti identificabili.
Questi fattori di stress possono essere:
• Acuti, quali la recente perdita di un lavoro o un
divorzio;
• Cronici, come il convivere con una patologia
cronica quali il diabete o l’HIV;
italiano
di John R. Yarbrough, Ph.D.
1° PARTE - RICONOSCERE LA DEPRESSIONE
E’ stato stimato che un Americano su 20 soffre di
sintomi depressivi. A tale riguardo, coloro che
amano praticare l’attività subacquea non sono
per niente diversi dagli altri individui: tutti noi
abbiamo momenti, o persino periodi di tempo
più lunghi, in cui ci sentiamo “giù”, nonostante la
nostra dedizione per questo sport, per il nostro
lavoro e la nostra vita,
E’ stato anche stimato che negli Stati Uniti vi
siano oltre 18 milioni di persone che sono attualmente in trattamento con qualche tipo di farmaco antidepressivo. Nel corso della propria vita, il
5 - 12 per cento degli uomini ed il 10 - 25 per
cento delle donne soffriranno di una qualche
forma di depressione. L'insorgenza della depressione non è legata alla razza, alle condizioni
socio-economiche o al grado d’istruzione.
Chiunque è in grado di riconoscere quando si
sente “giù di morale”, quando si sente “triste” o
quando “vede tutto grigio”, ma che cos’è esattamente la depressione?
Il termine "depressione" attualmente include tutta
una gamma di disturbi, che vanno da:
• La Sindrome Depressiva Maggiore, la più
debilitante,
• La Sindrome Distimica,
• La Sindrome Depressiva non altrimenti specificata (NOS).
Altri sintomi che possono manifestarsi come
depressione includono: disturbi dell’adattamento, disturbi del comportamento e sindrome da
stress post-traumatico (PTSD).
Inoltre, il sentirsi depresso può essere il risultato
di una situazione di scoraggiamento che potrebbe anche essere considerata relativamente normale nel corso degli alti e bassi della vita quotidiana.
Per quanto riguarda la depressione situazionale,
si è argomentato che gli Americani cercano
troppo frequentemente il trattamento farmacologico, quando, in effetti, quello che stanno sperimentando può essere considerato "normale”.
Per esempio, è assolutamente normale sentirsi
occasionalmente "giù di corda" o tristi, avere
"una brutta giornata sul lavoro, o “rispondere
con emozioni di tristezza o disforia” a situazioni
deludenti.
Questi sentimenti generalmente si riferiscono ad
una situazione particolare, tendono ad essere
transitori e raramente sono invalidanti.
SINDROME DEPRESSIVA MAGGIORE
Secondo il DSM-IV, il Manuale Diagnostico e
Statistico Dell'associazione Psichiatrica Americana Dei Disturbi Mentali (quarta ed. Modificata),
la Sindrome Depressiva Maggiore, talvolta detta
anche Depressione Monopolare, è caratterizzata da un periodo di tempo di almeno due settimane durante le quali sono presenti o disturbi
dell'umore, o la perdita di interesse e/o di piacere in quasi tutte le attività, compreso il sesso. Le
persone possono ridurre i contatti sociali e possono perdere l'interesse per quegli hobby che
precedentemente amavano: per esempio, durante il fine settimana, un subacqueo sfegatato
potrebbe non provare più interesse per le immersioni.
Inoltre, perché sia diagnosticata una Sindrome
Depressiva Maggiore, è necessario che siano
presenti almeno quattro dei seguenti sintomi:
• Variazioni dell’appetito; generalmente si
riscontra una perdita di appetito, ma questo
"cambiamento" può includere una voglia parossistica di dolci o di alimenti “fast food” facili da
consumare;
• Significativa e non intenzionale perdita o
aumento di peso (vale a dire un cambiamento in
più o in meno del 5 per cento del proprio peso
corporeo in un mese);
• Insonnia (sonno inadeguato) o ipersonnia
(eccessiva sonnolenza);
• Modifiche nell'attività psicomotoria, quali agitazione o irrequietezza o, all’opposto, tendenza
a non muoversi per niente;
• Riduzione del livello di energia, sensazione di
stanchezza cronica;
• Sensazione di inadeguatezza, disperazione,
senso di colpa; o rimuginazioni su errori non
gravi del passato;
• difficoltà del pensiero, della concentrazione, o
nel dover prendere decisioni; aumento della
capacità di distrarsi;
• Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio (incluso la sua programmazione ed eventuali tentativi).
Perché sia diagnosticata una sindrome Depressiva Maggiore, è necessario che l’individuo avver-
italiano
26 DAN EUROPE NEWS
• Ricorrenti, come l’annuale "depressione delle
feste Natalizie”.
A differenza della Sindrome da Stress Post-traumatico, in cui il fattore di stress deve essere
"estremo", i disturbi dell’adattamento possono
comparire anche in seguito ad eventi stressanti
relativamente “modesti”.
È interessante notare che persino gli eventi positivi, come il finire l'università, il diventare genitore, l’inizio di un nuovo e molto desiderato lavoro, l’andare in pensione, o persino "lo sforzo" di
andare via per una vacanza di immersioni, possono innescare sintomi depressivi correlati con
l’adattamento. I disturbi dell’adattamento sono
solitamente di breve durata, spesso dipendono
dalla gravità dell’evento stressante e, per definizione, non persistono per più di sei mesi dopo
che il fattore stressante sia terminato.
Quando i sintomi si presentano in risposta alla
morte di una persona amata, anziché di disturbi
dell’adattamento si parla di “Elaborazione del
Lutto”. Spesso le persone ritengono "normale"
questa depressione del tono dell’umore, ma possono cercare l'assistenza di un professionista per
i sintomi ad essa associati, come l’insonnia, o
quando ritengono che il loro dolore sia eccessivamente prolungato. Alcuni considerano uno o
due mesi come un idoneo periodo di tempo per
portare il lutto, mentre in altre culture, per superare la perdita della persona amata, si rispetta
un periodo di un anno.
LA SINDROME DEPRESSIVA NON ALTRIMENTI SPECIFICATA
(NOS).
Precedentemente denominata Depressione Atipica, la Sindrome Depressiva Non Altrimenti Specificata è una categoria riservata ai disturbi
depressivi che non rispondono ai test di verifica
ed ai criteri per la Sindrome Depressiva Maggiore, per la Sindrome Distimica o per i Disturbi
dell’Adattamento.
La NOS può includere:
• Disturbi disforici pre-mestruali, nei quali si evidenzia un tono dell’umore marcatamente
depresso, ansietà, labilità affettiva e perdita di
interesse nelle comuni attività. Questi si verificano circa una settimana prima e normalmente si
risolvono entro i primi giorni dalla comparsa del
mestruo.
• Disturbi depressivi minori, dove gli episodi di
depressione durano per almeno due settimane
ma non rispondono agli altri test di verifica per
la Depressione Maggiore.
• Disturbi depressivi ricorrenti di breve durata,
nei quali vi sono episodi depressivi di media entità che durano dai due ai 14 giorni e che sopravvengono almeno mensilmente nel corso dell’ultimo anno (ma che non sono connessi con il ciclo
mestruale).
E’ stato inoltre suggerito che ci può essere una
Sindrome Depressiva della Personalità, condizione caratterizzata da una penetrante tristezza,
sensazione di sconforto ed infelicità. Gli individui
affetti da tale sindrome sono tipicamente provvisti di un senso dell’autostima molto basso, ven-
gono giudicati eccessivamente seri, difettano del
senso dell’umorismo e sembrano incapaci di
divertirsi. Come il personaggio Eeyore della serie
Winnie-the-Pooh di A. A. Milne, essi sono pessimisti e critici, e dubitano che le circostanze possano mai migliorare.
È stato notato che tra il 10 ed il 45 per cento dei
pazienti psichiatrici mostra pre-esistenti condizioni mediche che possono essere collegate con
i loro sintomi. Mentre sono molte le malattie o le
condizioni mediche che si possono manifestare
con disforia, affaticamento, insonnia e problemi
di appetito, alcune di esse sono di particolare
interesse. Queste includono: Lupus Eritematoso
Sistemico (LES), Sindrome di Immunodeficienza
Acquisita (HIV), Sindrome di Lyme, Morbo di
Addison (insufficienza cortico-surrenale cronica), Morbo di Cushing, ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, anemia, problemi correlati al ciclo
mestruale o Sindrome Pre-mestruale (già vista
prima), Sindrome Post-parto, carenza di vitamina B6 o B12, Sclerosi Multipla, alcune lesioni
traumatiche o tumori del cranio ed epilessia.
Inoltre, circa il 40 per cento delle persone che
hanno sofferto di infarto sviluppano una sintomatologia depressiva. È importante notare che le
alterazioni nel tono dell’umore possono anche
essere indotte da alcuni farmaci.
Questi possono includere:
• farmaci dell’apparato cardiovascolare: digitale, guanetidina, metildopa, captopril, idralazina;
• farmaci inibenti il Sistema Nervoso Centrale:
alcool, benzodiazepine (Valium, Xanax, Ativan)
o barbiturici (per esempio il fenobarbital - Luminal -, utilizzato per il trattamento dell'epilessia);
• steroidi o ormoni quali il progesterone, gli
estrogeni o i gluco-corticoidi;
• anche altri farmaci possono provocare o simulare la depressione, quali la cimetidina (Tagamet), la ciclosporina (Sandimmune), la carbidopa-levodopa (Sinemet), utilizzata per il trattamento del Morbo di Parkinson, l’interferone, gli
oppioidi e la procarbazina (Natulan), impiegata
per il trattamento di alcuni tipi di tumori.
Analogamente, anche la sospensione dell’assunzione di alcuni tipi di droghe, ivi comprese la
cocaina e le anfetamine, può sfociare in sintomi
simili alla depressione. Benché non vi siano specifici esami di laboratorio atti a diagnosticare i
disturbi depressivi, un esame fisico completo
effettuato dal vostro medico, come pure un'attenta anamnesi clinica, può concorrere ad eliminare alcune delle situazioni mediche elencate
sopra. Ci sono anche un certo numero di test psicologici che possono essere di grande aiuto per
poter fare una diagnosi (*).
Mentre la diagnosi iniziale può farla il vostro
medico curante, per la diagnosi differenziale
e/o per il trattamento dovreste poi far riferimento ad uno specialista.
2° PARTE - LA GESTIONE DELLA DEPRESSIONE
Innanzi tutto vi sono due modi per trattare la
depressione: la terapia farmacologica e quella
comportamentale.
Anche la terapia Elettroconvulsiva, o ECT, può
essere utilizzata nei casi di Sindrome depressiva
maggiore o in quei casi che non rispondono ai
farmaci antidepressivi. Tuttavia, a causa della
sua immagine negativa, è usata molto meno frequentemente rispetto alla terapia farmacologia.
Per le persone affette da disturbi affettivi stagionali è stata anche effettuata una ricerca sull'impiego dell’illuminazione a pieno spettro. Per
alcuni individui, è stato perfino ipotizzato un loro
trasferimento a latitudini più basse o di estendere le vacanze invernali negli assolati Caraibi.
Le sostanze farmacologiche possono includere
l'uso dei farmaci antidepressivi ai quali occasionalmente associare sostanze quali il buspirone
(Buspar) o l’alprazolam (Xanax), allo scopo di
ridurre l’ansia talvolta connessa con i sintomi
depressivi.
I farmaci antidepressivi specifici includono:
• Gli Inibitori Selettivi del Re-uptake (recupero)
della Serotina (SSRI), quali Prozac, Zoloft, Effexor, Paxil e Celexa;
• I Triciclici (TCA) ed i tetraciclici, quali amitriptilina (Elavil), doxepin (Sinequan), imipramina
(Tofranil) o nortriptilina (Pamelor);
• Altri antidepressivi come il trazodone (Desyrel)
o il bupropione (Wellbutrin, Zyban);
oppure, ma meno frequentemente usati,
• Gli Inibitori delle Monoamino-Ossidasi
(IMAO), come la fenelzina (Nardil).
Ogni anno vengono prescritte milioni di ricette di
farmaci antidepressivi.
Una recente indagine condotta su 50 subacquei
ha indicato che circa uno su 20 assumeva o
aveva assunto farmaci antidepressivi. Questi
numeri sono in linea con la valutazione della
depressione nel totale della popolazione, come
visto in precedenza.
Ogni classe di farmaci antidepressivi presenta
un certo numero di effetti collaterali; tra questi
alcuni sono di particolare rilevanza per subacquei. Di primaria importanza sono tutti quegli
effetti che modificano lo stato di coscienza o alterano la capacità di prendere delle decisioni
razionali. La sedazione è un effetto secondario
comune con i Triciclici e con il trazodone e vi è
un rischio lievemente aumentato di convulsioni
con l’utilizzo del bupropione. La nausea, la diarrea e l'insonnia sono gli effetti secondari più
comuni degli Inibitori Selettivi del Re-uptake della
Serotina.
Gli effetti secondari dai farmaci dovrebbero
quindi essere discussi con il vostro medico prima
di immergervi. E’ sconsigliata l'interruzione della
terapia farmacologica per la durata di un viaggio di immersioni.
E’ da notare che si possono verificare numerose
interazioni con altri farmaci prescritti, così come
con i farmaci da banco, la caffeina, la spremuta
di pompelmo, la nicotina ed i rimedi fitoterapici.
Ci sono inoltre limitazioni dietetiche su determinati alimenti (alcuni tipi di carne e pesce, formaggi invecchiati, fichi, avocado, caffeina,
Chianti ed altri vini rossi) per le persone che
prendono gli Inibitori delle Monoamino-Ossidasi.
Se avete qualche dubbio in proposito, contattate
il vostro medico prima di praticare l’attività subacquea.
Sebbene la maggior parte della gente ritenga
molto più comodo prendere una pillola una o
due volte al giorno, molti studi concordano sul
fatto che il modo migliore per trattare la depressione sia una combinazione tra la terapia farmacologica e la psicoterapia. Tuttavia, ancora
oggi sembra esserci una certa riluttanza ad
andare da uno psichiatra, uno psicologo o un
consulente, probabilmente per il timore di accollarsi un “marchio” di tipo sociale.
LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
Sebbene lo Specialista possa scegliere tra numerosi approcci psicoterapeutici, la terapia cognitivo-comportamentale è indiscutibilmente la metodica per il trattamento della depressione più
approfonditamente studiata. Alcune fonti segnalano che nel trattamento della depressione la
terapia cognitiva è efficace quanto la terapia farmacologia e ci sono evidenze che essa può
avere effetti di lunga durata, quali ad esempio la
prevenzione delle ricadute, non riscontrabili con
gli altri metodi.
Le sessioni di terapia normalmente sono organizzate una o due volte alla settimana. Le sedute
possono essere individuali o possono includere
la famiglia, il marito/moglie o il compagno/a
per affrontare eventuali problemi sorti in seguito
a questi rapporti. In alcuni casi il soggetto può
essere invitato ad una sessione di gruppo con
altre persone che presentano analoghe difficoltà.
Questi gruppi sono particolarmente utili in termini di supporto. In molti casi ci può essere un notevole miglioramento in soltanto 10 - 15 sessioni.
IMMERGERSI O NON IMMERGERSI? QUESTO È IL DILEMMA
www.psych.org, l'Istituto Nazionale per la Salute Mentale, www.nimh.nih.gov, l'Associazione
Nazionale per la Depressione e la Sindrome
Maniaco-depressiva, www.ndmda.org, o sul sito
Web del Divers Alert Network, www.diversalertnetwork.org.
(*) [Questi includono il Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI-II), il Personality
Assessment Inventory (PAI), la scala della
depressione di Hamilton ed il Beck Depression
Inventory, tanto per citarne alcuni.]
Anche eventi positivi, come finire l'università,
diventare genitore, iniziare un lavoro nuovo e
molto desiderato, andare in pensione, o persino
"lo stress" di andare via per una vacanza di
immersioni, possono innescare i sintomi depressivi correlati con l’adattamento.
Tra il 10 ed il 45 per cento dei pazienti psichiatrici presenta condizioni mediche preesistenti che
possono essere collegate con i loro sintomi.
Gli effetti collaterali dei farmaci dovrebbero
essere discussi con il vostro medico prima di
immergervi. E’ decisamente sconsigliato interrompere la terapia farmacologica nel corso di un
viaggio di immersioni.
Per i casi di depressione più lievi, l’immersione
può essere molto raccomandata: è stato provato
che l'aumento del livello di attività di un individuo
è di valido aiuto nella depressione.
Il dubbio maggiore, in questi casi, è se la persona possa prendersi cura di se stesso in caso d’emergenza o aiutare un compagno qualora questi si trovasse in difficoltà.
Animali Marini Pericolosi
Subacquei fate attenzione
DAN EUROPE NEWS 27
IL POLPO AD ANELLI BLU E’ SICURAMENTE UN
ANIMALE BELLO ED AFFASCINANTE, MA A
CAUSA DEL SUO MORSO E’ MOLTO PIÙ PERICOLOSO DI QUANTO POSSA APPARIRE A
PRIMA VISTA
Foto di Robert Yin, testo di Elizabeth Cook
Una coppia di piccoli polpi ad anelli blu, amanti fatali, fa una breve pausa nel suo viaggio attraverso le fenditure dei coralli, dandomi la possibilità di osservare da vicino i loro pulsanti anelli
blu. L’aspetto della loro pelle cambia velocemente e continuamente da irregolare e gibboso a
liscio e gelido e viceversa. La femmina, che scivola cacciando in continuazione, sembra indifferente al maschio costantemente avvolto attorno
al suo manto tramite i suoi otto tentacoli.
UN ANIMALETTO PICCINO E MORTALE
italiano
Sì. . . Per i casi di depressione più lievi, l’immersione può veramente essere raccomandata: l'aumento del livello di attività di un individuo può
essere di considerevole aiuto nella depressione.
Un dubbio importante da porsi è però se la persona sia in grado di prendersi cura di se stesso
in caso d’emergenza o di aiutare un compagno
che si trovi in difficoltà.
No. . . Il buonsenso suggerisce che l’attività subacquea dovrebbe essere scoraggiata negli individui che presentano sintomi più severi, per
esempio quando la sintomatologia non è controllata dai farmaci, quando un individuo non
può assolutamente essere d’aiuto a se stesso o
agli altri in caso di emergenza o quando si
hanno propositi suicidi o una storia di tentato
suicidio.
È stato ipotizzato che alcuni degli infortuni mortali in corso di immersione segnalati al Divers
Alert Network nel corso degli anni potessero in
realtà trattarsi di suicidio (le ricerche hanno indicato che le persone severamente depresse presentano un tasso di suicidio di circa il 15 per
cento e sono 30 volte più a rischio di uccidersi
rispetto alle persone non depresse).
UNO SGUARDO AL FUTURO
Tuttavia, vi è speranza. Con il trattamento, l’80 /
90 per cento delle persone mostrano un certo
miglioramento, solitamente in un arco di tempo
di otto - 12 settimane.
Per concludere, il Depression Sourcebook (raccolta di documentazioni sulla depressione) elenca alcune linee guida di auto-trattamento per chi
soffre di sintomi depressivi. Queste includono:
• Imparate il più possibile sui vostri disturbi ed il
loro relativo trattamento.
• Prendete in considerazione la possibilità di
cambiare dieta e di assumere integratori dietetici. Consumate pasti equilibrati. Mangiate cibi
ricchi di carboidrati complessi piuttosto che zuccheri raffinati ed alimenti pre-cotti, soprattutto se
si tende ad ingrassare: una vacanza di immersioni non deve necessariamente trasformarsi in
un periodo in cui ci si “lascia andare”. Evitate il
consumo di alcool e di caffeina.
• Valutate la possibilità di assumere supplementi vitaminici/minerali ed olio di semi di lino,
dopo avere consultato il vostro medico. Molti
medici non suggeriscono di prendere rimedi a
base di erbe come ad esempio l’iperico (erba di
S. Giovanni), soprattutto se state già prendendo
i farmaci antidepressivi prescritti, a causa di possibili ed inaspettate interazioni tra i farmaci.
• Tentate di comportarvi in maniera regolare
nella vostra routine quotidiana. Questo può risultare abbastanza difficile durante una vacanza di
immersioni, ma include l’andare a dormire più o
meno alla stessa ora ogni giorno, mangiare in
orari stabiliti, ecc.
Viaggiare dagli Stati Uniti ai Caraibi solitamente non è difficile quanto viaggiare verso altre
destinazioni.
[Nota del Traduttore: I Caraibi, per gli Americani ed i Canadesi, sono come il Mar Rosso per gli
Europei]
• Approntate una tabella o un diario dei vostri
comportamenti e di qualunque evento personale
significativo, compreso qualsiasi episodio positivo, quali la laurea o altre qualifiche, le nozze, o
le vacanze.
• Cercate di mantenervi occupati e praticate
regolare attività fisica. Lo ripeto, l'esercizio fisico
è di valido aiuto nei casi di depressione lieve e
moderata. L'attività aerobica è probabilmente lo
sport migliore da praticare, ma qualsiasi altra
attività è meglio di niente.
Le attività svolte insieme ad un compagno possono contribuire anche a mantenervi focalizzati e
motivati.
• Imparate le tecniche per alleviare lo stress quali
il rilassamento, la meditazione ed altre attività
analoghe.
• Considerate la possibilità di frequentare un
gruppo di sostegno. Spesso è più facile esprimere i propri pensieri ed emozioni con persone che
si trovano nella stessa situazione.
Procuratevi maggiori informazioni presso l'Associazione
Psichiatrica
Americana,
italiano
28 DAN EUROPE NEWS
Questi Hapalochlaena lunulata, più comunemente conosciuti come i polpi a grandi anelli blu,
sono molto piccoli. Con i suoi tentacoli estesi, la
femmina che sto guardando non è più grande
delle dimensioni della mia mano, ed il maschio è
marcatamente più piccolo. Tutto il suo manto non
è più grande di una palla da golf. La femmina è
grande circa il doppio del maschio, forse anche
un pò di più.
Come tutti i polpi, il polpo a grandi anelli blu è
dotato di un becco a radula situato sul lato inferiore del mantello, proprio nel punto da dove si
dipartono gli otto tentacoli. Se mi capitasse di
calpestarlo o se provassi a prenderlo in mano,
questa creatura, con il suo becco, mi infliggerebbe un morso molto piccolo e poco doloroso. Purtroppo, questo morso apparentemente innocuo
cela delle conseguenze fisiche davvero spaventose.
I SINTOMI DEL MORSO
Supponendo che io sia stata morsicata e che una
quantità sufficiente di tossina si sia infiltrata nella
ferita, il mio corpo reagirà rapidamente. La
durata e la severità dei sintomi saranno comunque commisurati a fattori individuali. Infatti, fattori quali il peso corporeo, le condizioni fisiche e
la quantità di tossina che il polpo trasmette condizioneranno l’intensità e la durata dei sintomi.
In un periodo compreso tra i 5 ed i 15 minuti,
avvertirò formicolii alle labbra ed alla lingua ed
in breve incontrerò difficoltà nel parlare e nella
visione.
Questi primi sintomi saranno seguiti da una serie
di altri segni e sintomi quali vertigini, cefalea,
emicrania, astenia, vomito, diarrea, dolore allo
stomaco, perdita di sensibilità e progressiva
paralisi dei muscoli volontari come quelli che
controllano la capacità di aprire gli occhi e di
muovere gli arti.
Dopo poco comincerò ad avvertire difficoltà
respiratorie (respirazione rapida e superficiale)
a causa dell'effetto della tossina sui muscoli della
cassa toracica e del diaframma. Poiché la tossina non attraversa la barriera ematoencefalica, il
cuore ed il cervello non saranno intaccati, almeno finché la mancanza di ossigeno non procurerà danni anche a questi organi. Ciò significa che
se non verrò soccorsa, non sarò in grado di
muovermi e di parlare, ma rimarrò completamente cosciente fino a che non si verificherà l’arresto respiratorio.
Inoltre, mentre sarò paralizzata, la pressione
sanguigna e la temperatura corporea si ridurranno e potranno raggiungere livelli così bassi
che persino un medico esperto potrebbe ritenermi erroneamente già morta.
I racconti sul fatale polpo ad anelli blu includono
anche alcune fantasiose leggende metropolitane
attribuite a quei pochi casi documentati di vittime
del morso: storie che parlano di sfortunate vittime circondate dagli amici che li credono morti.
Un agghiacciante racconto coinvolge un subacqueo paralizzato che supera l’effetto della tossina mentre lo stanno trasportando alla cremazio-
ne, salvandosi così proprio all’ultimo momento.
Basandosi su evidenze più realistiche, in effetti vi
sono alcune basi scientifiche per credere che gli
stregoni haitiani di voo-doo usino questa stessa
tossina per trasformare le loro vittime in zombie.
TRASPORTANDO UN'ARMA MORTALE
L'arma mortale che questa coppia di polpi ad
anelli blu sta trasportando è conosciuta col nome
di tetrodotossina, detta più comunemente TTX. Il
suo nome può non suonare familiare, ma in realtà è piuttosto comune. La TTX si trova in diverse
specie di animali compresi i pesci balestra, i
pesci luna oceanici (molidi), i pesci istrice, alcuni
pesci pappagallo, una specie di gobidi, i granchi di Xanthid, le stelle marine, le rane arlecchino, varie specie di tritoni, e la lista continuerebbe ancora. Ben più familiari sia per voi che per
me, tuttavia, sono le notizie delle morti causate
dall’aver mangiato il pesce palla o “Fugu" (dal
latino Fugu Rubripes), come viene chiamato in
Giappone.
Questa squisitezza è molto ricercata proprio a
causa del formicolio che provoca alle labbra ed
alla lingua quando viene mangiata. L’intestino, il
fegato, le gonadi e la pelle del pesce palla sono
considerati tossici e sono quindi attentamente
rimossi da cuochi specificamente addestrati ed
autorizzati, nel presupposto che possano rendere il pesce innocuo al consumo.
I polpi ad anelli blu conservano la TTX nelle proprie ghiandole salivari. Queste ghiandole forniscono un ambiente umido ideale per le fiorenti
colonie di batteri che sintetizzano la TTX.
Questo rapporto simbiotico sembra funzionare
perfettamente: le ghiandole del polpo forniscono
un ambiente fertile per i batteri ed i batteri producono un sottoprodotto tossico usato dal polpo
per la difesa e per sopraffare la preda. Come
potete immaginare, la TTX è un potente vantaggio per l’animale ospite, sia esso polpo o pesce
palla. A seconda della specie che la possiede,
questa tossina può essere utilizzata per paralizzare il proprio pasto, come nel caso del polpo ad
anelli blu, che la usa per catturare i granchi.
Oppure essa può evitare che l’animale stesso
possa diventare il pranzo di un predatore, come
nel caso del lento pesce palla. Il minimo morso
dato al pesce palla può determinare molto probabilmente la morte del suo nemico.
QUANTO È MORTALE?
Diverse fonti descrivono la tossicità della TTX in
modi differenti. Senza alcun dubbio, il composto
è comunque estremamente mortale. Un grammo
di tossina, delle dimensioni di una capocchia di
spillo, è considerato da 10 a 100 volte più mortale del veleno del ragno Vedova Nera e 10.000
volte più mortale del cianuro puro. Un milligrammo - cioè un millesimo di grammo - può
uccidere una persona. Ciò significa che tra tutti e
due, questa coppia di polpi ad anelli blu davanti a me è abbastanza mortale da uccidere non
soltanto me, ma anche altri 20 miei compagni di
immersione.
Fortunatamente, il polpo a grandi anelli blu,
come tutti gli altri polpi, non è aggressivo e morderà soltanto se lo maneggio o lo calpesto inavvertitamente. Purtroppo, questi piccoli animaletti
a volte si trovano in acqua bassa e nelle pozze
lasciate dalla marea dove i bambini, che sono
particolarmente attratti da questi piccoli gioielli
della natura, li possono prendere.
In Australia, dove si trovano diverse specie di
polpi ad anelli blu, i bambini sono comunemente istruiti, attraverso appositi programmi scolastici ed annunci pubblici, circa il pericolo insito nel
maneggiare questi animali. Abbastanza stranamente, invece, in Papua Nuova Guinea i bambini giocano spesso con i polpi ad anelli blu senza
alcun effetto nocivo.
Non si sa se questi bambini siano molto fortunati oppure se i polpi ad anelli blu che vivono in
quella zona non possiedano i batteri che producono la TTX. Alcuni ricercatori sono stati in grado
di allevare in cattività pesci palla e rane arlecchino prive di batteri ospiti e quindi di TTX. Ed a
causa di questo, hanno concluso che sono i batteri, non l'animale in sè, a produrre la tossina.
Così, teoricamente, è possibile trovare specie
apparentemente identiche, in due località differenti, una delle quali tossica e l’altra no.
IL TRATTAMENTO
Non esiste antidoto per la TTX. Se vengo morsicata, l'unica speranza che ho è che qualcuno
addestrato in Pronto Soccorso ed in Rianimazione Cardio-polmonare venga in mio soccorso.
Fino a che la tossina non sarà eliminata, è fondamentale mantenere artificialmente in funzione
l’apparato respiratorio. Se la funzione respiratoria viene mantenuta correttamente, la prognosi è
favorevole. Se sopravvivo, è improbabile che si
manifestino complicazioni a meno che il mio cervello non abbia sofferto per il ridotto apporto di
ossigeno.
AMANTI FATALI
Sapendo quello che so sul potenziale pericolo
insito in queste creature, mantengo una rispettosa distanza mentre osservo questi amanti fatali.
Poiché sono stati insieme per almeno mezz'ora,
è abbastanza chiaro che si tratta di un accoppiamento. Questo potrebbe essere ovvio, ma in
questa specie la proporzione maschi-femmine è
abbastanza vicina al 50%, così che i maschi non
mostrano rivalità e non vengono messi in atto i
consueti rituali di corteggiamento.
Non vi è inoltre nessuna caratteristica fisica
apparente che aiuti a stabilire visivamente il
genere. Soltanto i maschi prendono l’iniziativa
per l’accoppiamento.
Per l’accoppiamento, il maschio semplicemente
saltella su e giù dal dorso della femmina ed inserisce rapidamente il suo ectocòtilo (il terzo tentacolo destro trasformato in organo di accoppiamento e che trasporta le spermatofore) nell’apposita cavità presente nel manto della femmina.
Se il maschio non trova quello che cerca, si sgancia da questo “appuntamento” ed imperturbato
prosegue nella ricerca di un'altra compagna. A
volte è necessario effettuare diversi tentativi
NOTE SULLA TECNICA DI IMMOBILIZZAZIONE PRESSORIA
• La tecnica di immobilizzazione pressoria
potrebbe ritardare la diffusione del veleno da un
morso o da una puntura nel flusso circolatorio.
• Le ferite da animali marini pericolosi che
potrebbero beneficiare dell’applicazione delle
tecniche di immobilizzazione pressoria includono le lesioni da polpo ad anelli blu, da serpente
di mare, da conchiglie cono e da medusa “Box
jellyfish”.
LA RESPIRAZIONE TRAMITE VENTILAZIONE CON IL PALLONE AMBU (BMV)
Un metodo comune per la ventilazione forzata di
un subacqueo in arresto respiratorio è l’impiego
del pallone ambu (BVM). Quando il sacchetto
polmone viene compresso, l'aria viene forzata
tramite una valvola di non ritorno nei polmoni
della persona infortunata. Nel periodo che intercorre tra le compressioni, il sacchetto si espande
e si riempie con aria a sufficienza per poter
attuare la successiva ventilazione. Con il BVM
può anche essere impiegato ossigeno supplementare con una portata di 15 l/min. La ventilazione con un BVM viene effettuata meglio con
l’ausilio di due soccorritori, uno che comprime il
pallone, mentre l'altro mantiene aperte le vie
aeree e la mascherina aderente al viso.
L’MTV-100
L’erogatore a pressione positiva (come l’MTV100) è un dispositivo che può fornire ossigeno al
100 per cento sia ai subacquei che respirano
autonomamente, sia a coloro che sono in arresto
respiratorio. Il dispositivo può essere utilizzato
come valvola a domanda per i subacquei che
respirano autonomamente e, schiacciando un
tasto, fornisce invece la ventilazione ai subacquei
in arresto respiratorio. La ventilazione tramite
l’MTV-100 viene effettuata più efficacemente da
due soccorritori che possano assicurare appropriatamente il controllo delle vie aeree ed una
efficace tenuta della mascherina.
CHIAMATE IL DAN
Per iscriversi ad un corso DAN First Aid for
Hazardous Marine Life Injuries (Pronto Soccorso
per ferite da animali marini pericolosi), contattate il DAN +39 039 60507858.
Nota dell'autore: Questa particolare specie di
polpo ad anelli blu è indigena dell'Oceano Pacifico Occidentale, da Vanuatu alla Papua Nuova
Ghinea, e dall’Australia ed Indonesia fino alle
Filippine. In particolare, le nostre fotografie sono
state scattate a Kapalai nella Malesia Orientale,
presso un villaggio edificato sull’acqua (non un'isola) di fronte alla costa di Sabah, Malesia. Se
consultate una mappa, per arrivarci è necessario
effettuare un breve tragitto con una barca veloce
partendo dalla piccola isola di Sipadan.
DAN EUROPE NEWS 29
PROCEDURE DI PRONTO SOCCORSO PER I MORSI DEL
POLPO AD ANELLI BLU
1. Assicurare l’ABC - Vie aeree, Respirazione e
Circolazione -.
2. Fornire la CPR, se necessario.
3. Applicare le tecniche di immobilizzazione
pressoria all'estremità colpita (vedi di seguito).
4. Se respira, disporre il subacqueo infortunato
in posizione di sicurezza.
5. Monitorare, calmare e riassicurare il subacqueo infortunato.
6. Trasportarlo presso la più vicina località di
Pronto Soccorso.
NOTE IMPORTANTI SUI MORSI DEL POLPO AD ANELLI BLU
• Il morso del polpo generalmente non è doloroso.
• Tramite il morso il polpo inietta una neurotossina molto potente che è in grado di bloccare la
conduzione nervosa conducendo alla paralisi.
• Come conseguenza del morso, la morte può
sopravvenire rapidamente.
COME PRENDERSI CURA DEL SUBACQUEO INFORTUNATO
Se siete con qualcuno che si fa male durante
un’immersione, lo snorkeling o una nuotata, vi
sono alcune cose importanti che dovreste sapere.
FATEVI FURBI
Se sapete che state per recarvi in una zona in cui
vi sono particolari creature pericolose, prima di
partire cercate di imparare tutto ciò che potete
sulle abitudini e sull'habitat di queste creature:
dove e quando esse possono essere incontrate
più facilmente.
ADDESTRATEVI
Se siete un subacqueo che viaggia molto, sarebbe un’ottima idea quella di farvi addestrare nelle
procedure di salvataggio, anche se pensate di
non dover mai aver bisogno di conoscere queste
tecniche. Basta doverle applicare anche una sola
volta per poter salvare una vita.
Le seguenti procedure NON sostituiscono un
corso che insegni a trattare e riconoscere le
lesioni da animali marini pericolosi, ma forniscono eccellenti informazioni che tutti i subacquei
dovrebbero ben conoscere.
TECNICA DI IMMOBILIZZAZIONE PRESSORIA
La neurotossina del morso del polpo ad anelli blu
blocca la conduzione nervosa provocando una
paralisi e le conseguenti complicazioni ad essa
relative. Il trattamento di tali morsi dovrebbe
includere l'uso di immobilizzazione pressoria
intorno alla zona affetta.
Per applicare la tecnica di immobilizzazione
pressoria, seguite i seguenti passi (vedere l’illustrazione a destra pag. 17 ):
• Applicate una fasciatura o un piccolo tampone
sopra il morso o la ferita.
• Applicate saldamente un bendaggio elastico
su entrambi i lati della ferita ad almeno 6 pollici
(15 centimetri) di distanza dalla ferita stessa.
• Controllate che la circolazione sanguigna sia
sufficiente ad irrorare le dita della mano o del
piede dell’arto colpito. Dovrebbero essere presenti il polso, la sensibilità ed il colore normali.
• Steccare l’estremità per limitare i movimenti.
• Utilizzate un'imbracatura se la ferita è sulla
mano o sul braccio.
• Cercate il più presto possibile l’aiuto di un
medico.
italiano
prima di aver successo. Non è ancora chiaro se
questa selezione del compagno sia semplicemente rivolta a trovare un polpo del sesso opposto o se coinvolga anche la problematica di
riuscire a trovare una compagna ricettiva. In
parole povere, questo saltellare su e giù potrebbe dipendere dall’essere incappato in un altro
maschio oppure alla sfortuna di aver agganciato una femmina momentaneamente non propensa a fare sesso.
Quando finalmente l’accoppiamento è possibile,
il maschio abbraccia il manto della femmina con
i tentacoli, dirige l’ectocòtilo nella apposita cavità e depone numerosi sacchetti di sperma nell’ovidotto. Durante la copula, il deposito di ciascun
sacchetto di sperma è accompagnato da un'ondata di contrazioni che possono essere osservate lungo l’ectocòtilo. La femmina, probabilmente
per noia, per fame o per semplice indifferenza,
rimane abbastanza attiva nel corso dell’accoppiamento, che può durare anche fino a quattro
ore.
Lei, per esempio, può continuare a ricercare il
cibo cercando di scovare piccoli pesci e crostacei come granchi e gamberi.
Quando infine la femmina del polpo ad anelli
blu si è stancata del partner, conclude il rapporto tirando indietro la testa e strappando con
forza il maschio dal suo manto. Se non vi riesce
in questo modo, può provare a raschiarlo via
passando attraverso una piccola fessura tra le
rocce o i coralli.
Mentre guardo, il colore della femmina del polpo
ad anelli blu vira bruscamente ed in continuazione, come ad indicare la propria agitazione.
Scivola verso una sottile crepa con il maschio
ancora strettamente aggrappato addosso. Il
maschio si intrufola con lei nella piccola zona in
ombra, forse commettendo una mossa molto
rischiosa. Guardo pazientemente, speranzosa,
ancora per alcuni minuti, ma non scorgo altre
attività. Mi domando cosa sia stato di lui e se
vivrà abbastanza da accoppiarsi nuovamente.
Per lui è un fatto ben noto, in quanto una volta
che la femmina abbia rimosso il maschio dal suo
manto, potrebbe anche sceglierlo come pranzo.
IL POLPO AD ANELLI BLU ATTENZIONE AL SUO MORSO.
I Segni Ed I Sintomi Del Morso Di Un Polpo Ad
Anelli Blu Includono:
• Nausea,
• Vomito,
• Intorpidimento e senso di pienezza intorno alla
bocca, alla gola ed al collo,
• Paralisi,
• Difficoltà nella deglutizione e nella parola,
• Perdita di coordinamento motorio,
• Difficoltà del respiro o arresto respiratorio,
• Arresto cardiaco
Editorial
30 DAN EUROPE NEWS
deutsch
TAUCHER AUF REISEN
TIPPS FÜR VORBEUGUNG
UND SICHERHEIT
Liebe DAN Europe Mitglieder,
Diese Ausgabe des Alert Diver widmet sich medizinischen Fragen und Sorgen, über die sich sicherheitsbewusste Taucher häufig Gedanken machen.
Diese Punkte sind besonders für Tauchurlauber
wichtig und für alle Taucher, die sich Gedanken
machen, wie sich bestimmte Erkrankungen und
Beschwerden auf sie und ihre Tauchsicherheit
auswirken.
In dieser Ausgabe finden Sie zwei Artikel über
Augenerkrankungen und Tauchen, in denen es um
zwei relativ häufige Erkrankungen geht: Glaukom
(der sog. grüne Star) und Makuladegeneration.
Ebenso bedeutsam und häufig ist das Thema
Depressionen und Tauchen: diese Problematik tritt
immer häufiger auf, sowohl als Frage als auch als
Erkrankung, und immer mehr Taucher sehen sich
mit dem Dilemma konfrontiert, ob sicheres Tauchen
möglich ist, wenn man an Depressionen leidet und
bestimmte Medikamente einnimmt. Wir widmen
diesem wichtigen Thema einen eigenen Artikel.
Tauchreisende stehen immer wieder vor Fragen und
Zweifeln in Bezug auf die Sicherheit bestimmter
Tauchziele, die Möglichkeit, sich mit Infektionskrankheiten anzustecken, die Wirksamkeit und Sicherheit von Präventivmaßnahmen und die potentiellen
Risiken in entlegenen Tauchgebieten. Sie finden
nützliche Antworten und Informationen in den Artikeln über Dengue, Lariam und den schönen, aber
tödlichen Blauring-Oktopus.
Und - last, but not least - ein Thema von allgemeinem Interesse und häufiger Inhalt von Anfragen
durch Tauchzentren und -schulen, vor allem aus
bestimmten Gebieten wie beispielsweise Ägypten:
die Tauchtauglichkeitsbescheinigung und ihre Gültigkeit. Unser Rechtsberater, DAN Mitglied François
Jaeck, wirft einen juristischen Blick auf dieses oftmals strittige Thema.
Viel Spaß beim Lesen und
stets klares Wasser wünscht Ihnen
Prof. Dr. med. Alessandro Marroni
Präsident DAN Europe
Das Schwarze Brett
DIE MEINUNG DES TAUCHENDEN
RECHTSANWALTS
Welchen Wert hat die Tauchtauglichkeitsbescheinigung?
von François JAECK, Avocat à la Cour,
DAN Mitglied
Um in organisiertem Rahmen, auf Vereins- wie auf
kommerzieller Ebene tauchen zu können, muss inzwischen unweigerlich ein ärztliches Attest vorgelegt
werden, in dem bescheinigt wird, dass keine medizinischen Kontraindikationen für diese Aktivität
bestehen.
Aber obwohl Taucher wie Profis solche Atteste ein-
holen, hat jeder andere Erwartungen daran.
Die Taucher sehen es als Eintrittskarte in die Unterwasserwelt; aber Management und Versicherungsgesellschaften sehen darin die Einhaltung einer
gesetzlichen Vorschrift und ein Mittel zur Unfallverhütung, vor allem aber die Hoffnung, dass es sie,
sollte es doch zu einem Unfall kommen, von der
Haftung freistellt.
Allerdings besteht eine riesige Kluft zwischen der
einfachen Erklärung, jemand sei in gutem Gesundheitszustand, auf die man immer noch hin und wieder trifft, und den drakonischen Verwaltungsvorschriften, die von einigen Ländern übernommen wurden, und in denen als Teil der medizinischen Überwachung von Sportlern auf hohem Niveau Art und
Häufigkeit der ärztlichen Untersuchungen festgelegt
sind. Taucher, Vereine und kommerzielle Profis, die
Tauchen und Tauchausbildungen organisieren,
wenden sich also an den Arzt, den Experten und
Wächter des medizinischen Wissens.
In Ermangelung fester Regeln, die der Ärzteschaft
von der Gesetzgebung ihres Landes vorgegeben
werden, muss dieser Arzt / diese Ärztin dafür sorgen, die Art der durchzuführenden Untersuchungen
zu verstehen, ehe er/sie diese wertvolle “Eintrittskarte“ ausstellt.
Dadurch könnte der Taucher, wie auch der Verein
oder ein kommerzieller Veranstalter in Versuchung
geraten, zu versuchen den Arzt für einen medizinisch bedingten Unfall zur Verantwortung zu ziehen.
Das hieße aber, nicht zu berücksichtigen, dass ein
ärztliches Attest nur unter der Bedingung wirklich
von rechtlichem Wert sein kann, dass alle Beteiligten, also nicht nur der ausstellende Arzt, sondern
auch und im besonderen der beantragende Taucher und der Verband oder die kommerzielle
Organisation, der er angehört, auf verantwortungsbewusste Weise handeln.
Taucher wissen in ihrem ureigensten Interesse und
durch ihre Tauchausbildung um die Risiken im
Zusammenhang mit dem Tauchen. Taucher müssen
die für diese Art von Aktivität in ihrem Land
anwendbare Gesetzgebung ebenso wie die Regelungen ihres Verbandes bzw. der Organisation, die
ihr Tauchbrevet ausgestellt hat, kennen.
Es liegt damit in der Verantwortung der Taucher,
sich den Arzt, den sie um ein Attest bitten, auf
verantwortungsbewusste Weise auszusuchen, in
diesem Fall einen Facharzt für hyperbare Medizin,
oder wenigstens einen Sportmediziner oder wenn
dies nicht möglich ist, einen HNO-Arzt.
Wendet sich ein Taucher wissentlich an einen Arzt,
dessen Tätigkeit nichts mit dem Tauchen zu tun hat,
könnte ein Gericht zu Recht befinden, dass er fahrlässig handelte, was bedeuten könnte, dass er
zumindest teilweise zur Entstehung des Schadens
beigetragen hat.
Ebenso ist es die Pflicht des Tauchers, den Arzt, den
er konsultiert, über die besonderen Bestimmungen
zu informieren, an die er bekanntlich gebunden ist,
z.B. die Listen medizinischer Kontraindikationen,
die von manchen Verbänden herausgegeben werden, so dass der konsultierte Arzt seinen Patienten
effizient befragen und geeignete Untersuchungen
durchführen kann.
Taucher können wirklich nicht davon ausgehen,
dass es einzig in der Verantwortung der Ärzte liegt,
sich zu informieren... wenn Taucher über bestimmte, relevante Informationen verfügen, müssen sie
den Arzt darüber in Kenntnis setzen... außer der
Taucher möchte nicht nur ein großes gesundheitliches Risiko für sich selbst eingehen, sondern auch
das Risiko, dass ein Gericht zu der Meinung
gelangt, dass er dem Arzt Informationen vorenthalten hat. Dieses Vorenthalten von Informationen
würde den Arzt natürlich umso mehr entlasten.
Daher, und man möchte hoffen, das wäre offensichtlich, liegt es an den Tauchern, die vom Arzt
gestellten Fragen absolut ehrlich zu beantworten
und nicht das unverantwortliche Risiko einzugehen,
bestimmte Erkrankungen zu verheimlichen, um trotz
alledem diese wertvolle „Eintrittskarte“ zu bekommen. Vereine oder kommerzielle Veranstalter,
denen ein Attest vorgelegt wird, liegen aber auch
falsch, wenn sie annehmen, dass sie das Attest
ipso-facto von jeglicher Haftung freistellt.
Egal wie genau die Gesetze oder Vorschriften eines
Landes in Bezug auf das Tauchen formuliert sind,
genügt es im Endeffekt nicht, den Buchstaben des
Gesetzes zu beachten, um sich von aller Haftung
freizumachen.
Bei Gerichtsverfahren wird sehr oft über den Wortlaut des Textes hinausgegangen, zurück zu der allgemeineren Verpflichtung zu Vernunft, dem „Prinzip der Vorbeugung“, der Pflicht zur Urteilsfähigkeit.
Vereine bzw. kommerzielle Organisationen, die
eine Tauchaktivität veranstalten, sind im Endeffekt
das letzte Glied in der „Kette des Vertrauens“,
deren einziger Zweck es ist, Unfälle zu vermeiden
und die Gesundheit der Taucher zu schützen.
Damit liegt es dann an ihnen, sich Gewissheit zu
verschaffen, dass der Arzt im Rahmen seiner Qualifikationen, zumindest anscheinend, in der Lage
war, die Besonderheiten medizinischer Einschränkungen im Zusammenhang mit dem Tauchen zu
beurteilen.
Wenn Vereine bzw. kommerzielle Organisationen
sich im Endeffekt allein auf die Einschätzung des
Arztes verlassen müssen, der als einziger wirklich
beurteilen kann, ob der Gesundheitszustand des
Tauchers das Tauchen zulässt, sollten sie sich im
Gegenzug davon überzeugen, dass augenscheinlich die Qualifikation des Arztes dem Umfang und
der Genauigkeit des von ihm angeforderten Attestes angemessen ist... Wenn sie sich auf diese
Weise gefahrlos auf die kundige Meinung eines
Facharztes für hyperbare Medizin verlassen können, sollten sie vorsichtiger sein, wenn die Beurteilung von einem Arzt stammt, dessen Fachgebiet
nichts mit Sport oder Tauchen zu tun hat, wenn sie
nicht Gefahr laufen wollen von einem Gericht Fahrlässigkeit vorgeworfen zu bekommen, weil sie als
Tauchprofis die spezifischen Details der eingegangenen Risiken nicht einfach ignorieren können.
So hat z.B. vor kurzem ein französisches Gericht
geurteilt, dass „das ärztliche Attest, das 9 Monate
vor dem Ausbildungskurs in allgemeiner Form
ausgestellt worden war, keine genauen Details
enthielt, ob X. in der Lage sei, das Nachttauchen
auszuüben und unter Berücksichtigung der Schwie-
Die Medizinseite
DER UMGANG
von Dr. med. Peter Mouldey
Ich versuche, jedes Jahr in ein Tauchgebiet in Mittel-
ne Ernährung an, nach ein paar Wochen folgt ein
sich allmählich steigerndes aerobes Trainingsprogramm.
Meine Botschaft an andere Taucher und Reisende ist
diese: Wenn Sie glauben, dass sie Dengue, Malaria oder eine andere Tropenkrankheit haben, gehen
Sie in ein Krankenhaus, in dem es einen Arzt gibt,
der sich mit solchen Erkrankungen auskennt. Die
meisten Reisenden lesen etwas über die Krankheiten, denen sie in den von ihnen besuchten Gebieten
ausgesetzt sein könnten, oder haben Kurse besucht,
um dieses Wissen zu vertiefen. Während sie unterwegs waren, haben sie vielleicht etwas über lokale
Erkrankungsmuster gehört. Dadurch ist der Reisende in dieser Hinsicht oft weit besser informiert als
der Ambulanzarzt in ihrer Heimatstadt.
Wenn Sie glauben, dass Sie Dengue Fieber oder
Malaria haben könnten, verlassen Sie die Ambulanz nicht, ehe ein Arzt einen Bluttest angeordnet
hat: dadurch können diese Krankheiten ausgeschlossen werden. Wenn Ihnen das noch nicht genügt,
suchen Sie ein weiteres Krankenhaus auf. Taucher
und Reisende im Allgemeinen sollten daran denken, dass zwar ein reales Risiko besteht, auf Tropenreisen zu erkranken, das Risiko, an einer Infektionskrankheit, die man sich in den Tropen zugezogen hat, zu sterben, aber sehr gering ist. Die häufigste Todesursache bei Tauchern auf Reisen sind in
Wirklichkeit Verkehrsunfälle und nicht Infektionen.
Außer sich mit DEET einzusprühen sollten Sie sich
also auch von der Fahrtüchtigkeit des Taxifahrers
und dem Zustand des Fahrzeugs überzeugen, den
Sicherheitsgurt anlegen und, soweit irgend
möglich, Autofahrten bei Nacht vermeiden.
*DEET - chemische Bezeichnung N,N-diethyl-metatoluamid), ein farbloses, öliges, flüssiges Insektenrepellent, das in den frühen 1960er Jahren entwickelt
wurde.
SCHÜTZEN SIE SICH
Es gibt keine Impfung gegen Dengue, aber Reisende können sich selbst schützen, indem sie diese allgemeinen Empfehlungen zur Vermeidung von
Moskitostichen beachten:
Tragen Sie auf unbedeckte Hautpartien sparsam
Insektenrepellents auf. Ein wirkungsvolles Repellent
enthält etwa 30 % DEET (N,N-diethyl-m-toluamid).
Tragen Sie immer wenn Sie sich draußen aufhalten
langärmlige Hemden und lange Hosen.
Sprühen Sie Ihre Kleidung mit permethrin- oder
DEET-haltigen Repellents ein, da Moskitos dünne
Kleidung auch durchstechen können.
Wenn Ihr Schlafzimmer nicht mit Klimaanlage oder
Moskitoschutz an Fenstern und Türen ausgestattet
ist, benutzen Sie für das Bett ein Moskitonetz. Sprühen Sie Moskitonetze als zusätzlichen Schutz mit
permethrin-haltigen Insektiziden ein oder bringen
Sie sich ein Moskitonetz mit, das mit Permethrin
vorimprägniert wurde (erhältlich im Campingbedarf oder in Army Shops).
Lesen und beachten Sie unbedingt bei jeder
Anwendung von Insektiziden bzw. Insektenrepellents alle Herstellerhinweise.
EIN CDC EPIDEMIOLOGE ÜBER DENGUE
IM SÜDOSTEN [der USA]
Dr. med. Jose Rigau, Epidemiologe und Leiter der
Epidemiologischen Abteilung der Centers for Dis-
DAN EUROPE NEWS 31
MIT DENGUE
oder Südamerika zu fahren, das abseits der ausgetretenen Pfade liegt. Je schwieriger der Ort zu erreichen ist und je weniger Leute bisher dort waren
desto mehr interessiert es mich, den Platz zu erkunden. Normalerweise gehört dazu ein kleines Flugzeug, ein Boot oder Überlandfahrten, die ein
Durchschnittstaucher einfach nicht auf sich nehmen
würde. Und bei dieser Art von Reisen steigt das
Risiko von Tropenkrankheiten je mehr Zeit man in
ländlichen Gegenden mit weniger touristischer
Infrastruktur verbringt. Aber es ist genau dieses
Abenteuer - über wie unter Wasser - was mich in
meinem ansonsten ziemlich stressigen beruflichen
Umfeld geistig gesund erhält (denke ich jedenfalls).
Angesichts der jüngsten Dengue-Epidemien letzten
Winter in Hawaii, Kuba und Brasilien - allesamt
Orte, die häufig von Tauchern besucht werden waren die zwei ausführlichen Artikel über Dengue
Fieber im Alert Diver (2/3 - 2004) zeitlich und
inhaltlich besonders passend.
Trotz notwendiger Vorsichtsmaßnahmen wie
DEET*, um weniger von Moskitos gebissen zu werden, zog ich mir letzten November beim Schnorcheln in der Karibik Dengue Fieber zu. Mein Fieber
begann, als ich in Toronto ankam und verschlimmerte sich im Laufe des nächsten Tages. Das
schlimmste an der siebentägigen Krankheit waren
die Kopfschmerzen, die große Müdigkeit und die
Muskelschmerzen.
Am zweiten Tag der Erkrankung bekam ich von
Kopf bis Fuß einen Ausschlag, der aussah wie der
Ausschlag bei Scharlachfieber: zusammenfließend,
flach und bleich, sehr charakteristisch für das Frühstadium des Dengue Fiebers (siehe Foto Abb 6).
Nun ging ich in die örtliche Notaufnahme und
sagte dem Arzt, dass ich wegen des Fiebers, der
Kopf- und Gelenkschmerzen und des Ausschlags
glaubte, dass ich Dengue haben könnte.
Zu meinem Erstaunen sagte mir der Arzt in der
Notaufnahme, dass es in diesem Teil der Karibik
kein Dengue Fieber gäbe. Er schrieb den Ausschlag
einem Sonnenbrand zu, obwohl ich in den Tropen,
außer zum Schwimmen, mein Hemd nicht ausgezogen hatte. Als er sich weigerte, den Dengue-Bluttest durchzuführen, ging ich und entschloss mich,
ein Krankenhaus aufzusuchen, das eine Abteilung
für Tropenkrankheiten hat.
Wegen des Ausschlags bekam ich im zweiten
Krankenhaus den Assistenzarzt, den Dozenten für
Infektionskrankheiten und einen Stationsarzt zu
sehen. Sie alle stimmten überein, dass das wahrscheinlich Dengue war, aber sie wollten außerdem
Malaria und Leptospirose ausschließen.
Die Diagnose lautete klassisches Dengue Fieber,
Serotyp 3, dessen akute Symptome nach einer
Woche verschwanden. Wie sich herausstellte, war
das schlimmste an dieser Erkrankung die postvirale
Erschöpfung. Im DAN Artikel wird diese häufige
und schwächende Komplikation, die auch als
Depression und hochgradige Erschöpfung beschrieben wurde, nur kurz erwähnt.
Meine Erschöpfung war hochgradig und dauerte
beinahe acht Wochen lang an. Das Muster ähnelt
dem Erschöpfungsmuster bei infektiöser Mononukleosis. Der tatsächliche Grund dafür ist nicht
bekannt, aber es spricht auf Ruhe und angemesse-
deutsch
rigkeiten, die das Kind hatte, von denen sie (die
Aufsichtsperson) wusste, konnte (der Aufsichtsperson) diese vage Bescheinigung nicht ausreichen,
um den Tauchgang zu genehmigen (...). (Die Aufsichtsperson) verfügte über eine Qualifikation auf
der ersten Tauchlehrerstufe (...) und (er) konnte
daher die Risiken dieses Tauchgangs abschätzen.“
Des weiteren „war das Attest nicht von einem sportmedizinisch qualifizierten Arzt ausgestellt“.
Diese Entscheidung ist klar... ein über 9 Monate
altes ärztliches Attest, das von einem sportmedizinisch nicht qualifizierten Arzt ausgestellt wurde, hat
nicht nur keine Wirkung im Sinne einer Haftungsfreistellung, sondern kann sogar den Vorwurf der
Fahrlässigkeit mit sich bringen, wenn man sich fraglos darauf verlässt.
Diese Entscheidung beruht zweifellos auf dem Vorwurf der Fahrlässigkeit und sollte daher von der
Tauchwelt, Tauchern, Verbänden und kommerziellen Organisationen als Vorwarnung verstanden
werden. Wenn Ausbildung oder Erfahrung des
Tauchers, der um ein ärztliches Attest bittet, oder
der Organisation, die es erhält, ihn überzeugen
kann, dass ein Risiko besteht... ist er illoyal und
irrig, wenn er sich hinter einem ärztlichen Attest verstecken will, auch wenn dieses den Gesetzestext
erfüllt. Es ist in der Tat an jedem, über die spezifische gesetzliche Norm hinauszugehen... und zu
der allgemeineren Verpflichtung zu Vernunft
zurückzukehren...
Das ärztliche Attest wird auf diese Weise angemessen ersetzt. Der Arzt, der Experte auf diesem
Gebiet, steht sicherlich im Zentrum des Systems,
aber das Attest, um das er gebeten wird, kann keinen wirklichen juristischen Wert haben, wenn nicht
stromaufwärts der Taucher, der es anfordert, dem
Arzt alles enthüllt hat, und wenn stromabwärts der
Verein oder die kommerzielle Organisation, der
das Attest vorgelegt wird, nicht versucht, das Attest
mehr sagen zu lassen als es bedeutet.
Der juristische Wert eines ärztlichen Attestes hängt
damit von einer dreifachen Voraussetzung ab:
- der Ehrlichkeit der Person, die es beantragt
- der Kompetenz der Person, die es ausstellt
- die Vernunft derer, die sich darauf verlassen
Die Prinzipien, die durch diesen Artikel ins Bewusstsein gerufen werden, leiten sich zwar direkt aus der
französischen Gesetzgebung ab, die Allgemeingültigkeit der Werte Ehrlichkeit, Kompetenz und Vernunft legen aber den Gedanken nahe, dass ein
Fehlen dieser Verhaltensregeln in den meisten Ländern auf ähnliche Weise rechtlich bestraft werden
könnte.
François JAECK, Avocat à la Cour, Blois, Frankreich
deutsch
32 DAN EUROPE NEWS
ease Control (CDC - US-amerikanischer Seuchenkontrolldienst) - Dengue Abteilung in San Juan,
Puerto Rico, sprach mit DAN, inwieweit sich Taucher in Nord- und Südamerika Sorgen über Dengue machen sollten.
In Nord- und Südamerika, sagte Rigau, ist das
Thema Dengue Fieber ein Kampf zwischen einerseits der Kontrolle der Insektenpopulation, den
sozialen und Umweltfaktoren, wie steigenden
Bevölkerungszahlen, Urbanisierung, Fehlen von
Trinkwasservorräten, etc. und anderseits die
Möglichkeiten großer Menschenmengen, zu reisen
und Krankheiten zu verbreiten.
Rigau sagte, dass, trotzdem die Moskitoart, die den
Dengue Virus trägt, im Süden der USA endemisch
ist, in Texas nur dann Fälle auftreten, wenn es in den
nahegelegenen Teilen Mexikos zu einem großen
Ausbruch von Dengue kommt. „Im Südosten der
USA gibt es kein Dengue Problem“, sagte er.
Was ist mit Tauchern, die nach Mittel- und Südamerika reisen? Lebensstil und Lebensbedingungen
sind entscheidende Faktoren, sagte Rigau. „Der
wesentliche Punkt ist der Lebensstil des Moskitos“,
sagte er. „Der Moskito ist kaum ein Risiko für Taucher; es ist unwahrscheinlich, dass jemand auf
einem Tauchboot gestochen wird. Den Moskito, der
den Dengue Virus trägt, findet man nicht in der
Sonne, normalerweise hält er sich an dunklen, verdeckten Plätzen auf.
„Das größte Risiko besteht am frühen Morgen und
späten Nachmittag“, vielleicht wenn Sie gerade auf
der Terrasse sitzen und einen Piña Colada trinken.
„Urlauber sollten ein Insektenrepellent mitnehmen
und sich ein Insektizid kaufen. Sie sollten ein Moskitorepellent anwenden, aber wenn man ein Sonnenschutzmittel am meisten braucht - in der Sonne - ist
nicht die Zeit, in der Sie der Aedes Moskito, der
Dengue überträgt, stechen wird.“
Rigau warnt Urlauber, dass Dengue Fieber anderen
Tropenerkrankungen wie Typhus oder Malaria
ähneln kann. „Wenn Sie Kopfweh bekommen ist es
nicht zwangsläufig Dengue Fieber“, sagte er. „Die
Inkubationszeit beträgt drei bis 14 Tage. Wenn Sie
glauben, dass Sie es haben, nehmen Sie kein Aspirin. Nehmen Sie Paracetamol gegen Schmerzen
und Fieber. Nehmen Sie viel Flüssigkeit zu sich.
Wenn es Ihnen lausig geht, gehen Sie in ein Krankenhaus.“
WIE SICHER IST LARIAM, FRAGT EIN MITGLIED
Mir gefiel Ihr Artikel über Malaria im Abschnitt
„Achtung Reisende“ in der Alert Diver Ausgabe
4/2004. Ich habe eine interessante Lariam/TauchGeschichte.
Ich kam gerade von einer Reise nach Papua Neuguinea und Australien zurück. Als ich zu meinem
ersten Tauchgang in Port Douglas (Queensland)
fuhr, füllte ich den Taucherfragebogen aus und gab
an, dass ich Lariam eingenommen hatte.
Ich durfte an diesem Tag nicht tauchen, weil es (laut
Personal des Tauchboots) in Queensland nicht
erlaubt ist, innerhalb einer Woche nach der Einnahme von Lariam zu tauchen. Das Personal des
Tauchboots fragte bei dem örtlichen Taucherarzt
nach, um sich diese Regelung bestätigen zu lassen.
Am nächsten Tag durfte ich dann tauchen, weil seit
meiner letzten Lariameinnahme sieben Tage ver-
gangen waren.
John Walker. La Selva Beach, Kalifornien.
NEHMEN SIE LARIAM MIT VORSICHT
In Dr. Carl Edmonds' Buch „Diving and Subaquatic
Medicine“ (Seite 450)* steht, dass Lariam Bradykardie verursachen kann, eine Verlangsamung des
Herzschlags auf unter 60 Schläge pro Minute. Es
wird empfohlen, dass Lariam, wegen seiner Tendenz den Herzschlag zu verlangsamen, nicht von
Personen genommen werden sollte die Betablocker
einnehmen. Lariam kann auch psychiatrische
Nebenwirkungen haben, wie in der in Herrn Walkers Brief genannten Ausgabe ausgeführt: “Zu den
häufigsten geringfügigen Nebenwirkungen zählen
Übelkeit, Benommenheit, Schlafstörungen und lebhafte Träume. Mefloquin (Lariam) kann auch
schwerwiegende Nebenwirkungen haben, z.B.
Krampfanfälle, Halluzinationen und schwere
Angstzustände.”
Lariam sollte nicht von Personen eingenommen
werden, die bereits an Epilepsie oder psychiatrischen Störungen leiden oder litten. Der Pharmahersteller Roche gibt in der Packungsbeilage eine
“Selbstmord”-Warnung. Wegen der neuropsychiatrischen Nebenwirkungen ist auch sehr umstritten
ob Taucher dieses Medikament einnehmen sollten.
In einer im British Medical Journal (31. August
1996, 313:13) veröffentlichten Studie steht: „Etwa
0,7 % (1 von 140) der Reisenden, die Mefloquin
einnehmen, können erwarten, dass sie unerwünschte neuropsychiatrische Nebenwirkungen
haben werden, die unangenehm genug sind, um
sie vorübergehend von der Ausübung ihrer alltäglichen Tätigkeiten abzuhalten, im Vergleich zu 0,009
% (1 von 1100) unter Einnahme von Chloroquin
und Proguanil. [Hervorhebungen von mir].“
Dr. D. Overbosch und Kollegen (2001)+ berichteten
von unerwünschten Nebenwirkungen von Mefloquin bei 42 % der 486 untersuchten Personen.
Unangenehme neuropsychiatrische Nebenwirkungen traten bei 29 % der Studienteilnehmer auf,
wobei 19 % als „mäßig oder schwer“ eingestuft
wurden.
Die Halbwertzeit von Lariam beträgt drei Wochen,
also deutlich mehr als die Wartezeit von einer
Woche, wie in Herrn Walkers Brief vom Personal
des Tauchboots empfohlen wurde. (Die Halbwertzeit eines Medikaments gibt an, wie lange es
dauert, bis die Hälfte des Medikaments ausgeschieden wurde.)
Zu der „Sieben-Tage-Regel“ sagte Dr. Carl
Edmonds: „Es gibt keine solche Vorschrift. Es gibt
allerdings verschiedene „Empfehlungen“ bei den
verschiedenen Tauchverbänden, in denen vorgeschlagen wird, dass Lariam am besten bis zu
zwei Wochen vor dem Tauchen nicht eingenommen
werden sollte, wenn andere Malariamittel zur Verfügung stehen und anwendbar sind. In einem persönlichen Gespräch sagte er, dass es durch Falciparum Malaria ein paar Todesfälle unter Tauchern
gegeben hat.
DAN SEAP Präsident John Lippmann sagte das
selbe zur Sieben-Tage-Regel und fügte hinzu: „Ich
habe es mir gerade bei Diving of Workplace Health
and Safety, die die Tauchvorschriften für Queensland verwalten, bestätigen lassen. Es gibt im
Zusammenhang mit Lariam keine Vorschrift. Ich
vermute stark, dass diese „Sieben-Tage-Regel“ die
Meinung des Arztes war, bei dem die betreffende
Tauchbasis Rat einholt.“
„Ich habe mit Dr. Peter Lawson über Ihre Frage
gesprochen“, sagte Semone Statton von der Kunden-/Firmenbetreuung der Travel Clinics Australia The Travel Clinic-Brisbane (Reisekliniken Australien
- Die Reiseklinik Brisbane). „Wir haben keine Regelungen für Queensland, wir halten uns an die internationalen Regelungen, die besagen, dass man
drei Wochen warten muss, weil die neurophysiologischen Nebenwirkungen von Lariam [so lange]
anhalten können.“
Mefloquin (Lariam) wird vom Körper nur langsam
abgebaut. Die terminale Eliminationshalbwertzeit
von Mefloquin ist individuell sehr unterschiedlich,
sie liegt zwischen 13 und 33 Tagen (im Mittel 21
Tage) bei gesunden Erwachsenen, und bei 10 bis
15 Tagen bei Personen mit komplikationsloser
Malariainfektion.
Die schnellere Elimination bei Personen mit komplikationsloser Malariainfektion gegenüber der längeren Dauer bei gesunden Personen kann die Folge
einer verminderten Leberfunktion oder einer erhöhten Ausscheidung über den Stuhl sein.
Die Hersteller von Lariam raten Personen von der
Einnahme ab, die Aufgaben erfüllen müssen, bei
denen es auf Feinkoordination und räumliche
Unterscheidungsfähigkeit ankommt; wozu auch das
Tauchen zählt. Wenn Lariam eingenommen wird,
sollte während und bis mindestens drei Wochen
nach der Einnahme von solchen Tätigkeiten
Abstand genommen werden.
Die Medizinseite
DAS AUGE BEIM TAUCHEN
Makuladegeneration und Tauchen
von Darren Lovecchio
Frage: Bei mir wurde vor kurzem Makuladegeneration diagnostiziert. Kann ich jetzt noch sicher tauchen? Habe ich jetzt ein höheres Risiko, DCS oder
ein Barotrauma des Auges zu bekommen?
Anfrage aus Indiana, USA
Antwort: Altersbedingte Makuladegeneration ist in
den USA die Hauptursache für das Erblinden von
Personen über 55 Jahren. In einem normalen Auge
fällt Licht durch die Pupille in das Auge und wird
von der Linse auf der Netzhaut, die den Augenhintergrund bedeckt, fokussiert. Hier werden Farben
und Bilder „aufgenommen“ und unserem Gehirn
wird gesagt, was wir sehen. Die Makula (sog.
Makula lutea oder gelber Fleck), ein kleiner Bereich
genau in der Mitte der Netzhaut, ist dafür zuständig, die Feinheiten eines Bildes auszumachen und
die Farben zu sortieren. Die der Makuladegeneration zugrundeliegende Ursache ist noch nicht wirklich geklärt, aber es scheint mehrere Faktoren zu
geben, die dazu beitragen.
TAUCHEN UND GLAUKOM
Was bedeutet Glaukom?
nendruck.
Der Augeninnendruck kann heute zwar durch sehr
wirkungsvolle Medikamente gesenkt werden, dennoch ist es von entscheidender Bedeutung, die
Krankheit früh zu diagnostizieren, um die besprochenen Schäden am Auge verhindern zu können.
Die vollständige klinische Ausprägung zeigt sich in
sichtbaren Augenschäden an den Papillen des Sehnervs, Veränderung des Gesichtsfelds und erhöhtem Augeninnendruck.
Manchmal kann es jedoch schwierig sein, Glaukom
im Anfangsstadium zweifelsfrei zu diagnostizieren,
wenn der Augenhintergrund normal erscheint, das
Gesichtsfeld normal ist und der Augeninnendruck
an der Grenze des Normwertes liegt. Jüngste Studien haben darüberhinaus gezeigt, dass der
gemessene Augeninnendruck auch über dem
Durchschnitt liegt, wenn das Zentrum der Augenhornhaut besonders dick ist, dann aber keine
Gefahr besteht, dass es zu glaukomartigen Schädigungen des Gesichtsfeldes kommt. Somit sind
Augeninnendruckwerte, die geringfügig über dem
Durchschnitt liegen bei Personen mit sehr dickem
Hornhautzentrum kein Grund zur Sorge. Um die
Sache noch etwas komplizierter zu machen ist auch
festzustellen, dass der Augeninnendruck im Tagesverlauf stark schwanken kann, so dass es oftmals
wichtig ist, den Augeninnendruck mehrmals täglich
zu messen. Auf diese Weise erhält man eine grafische Darstellung der Schwankungen des Augeninnendrucks über einen bestimmten Zeitraum (die
sog. Tagesdruckkurve).
Der Krankheitsverlauf kann durch die Messung des
Gesichtsfelds mit einem speziellen computergestützten Gerät, dem sog. Perimeter, beurteilt werden.
Anfangs wird das Glaukom mit Augentropfen
behandelt, die den Augeninnendruck senken. Reichen diese Medikamente nicht aus, wird eine Laserbehandlung oder eine Operation erforderlich. Bei
letzterer wird zur Umgehung der blockierten Drainagewege, die die Ursache des erhöhten Augeninnendrucks sind, chirurgisch ein alternativer Weg für
das Kammerwasser geschaffen.
GLAUKOM IM ÜBERDRUCK
Bisher sprachen wir ganz allgemein über Augeninnendruck. Es ist insofern richtiger, über relativen Druck zu sprechen, als wir es mit Druckunterschieden zwischen dem Augeninnendruck und
dem Außendruck (umgebende Luft) zu tun haben.
Was Augenärzte mit ihren Instrumenten messen
und als „Augendruck“ bezeichnen ist dieser
Druckunterschied. Der Druckunterschied ist positiv, weil der Druck im Inneren des Auges höher ist
als der der umgebenden Luft. Erhöhter Augeninnendruck bedeutet daher, dass der Augenarzt
eine Druckdifferenz zwischen innerhalb und
außerhalb des Auges (Umgebung) gemessen hat,
die größer ist als die durchschnittlichen Werte bei
Gesunden. Der Augeninnendruck wird in Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) gemessen und
liegt bei durchschnittlich 16 mmHg. Dieser Wert
beruht auf statistischen Daten von Tausenden von
gesunden Probanden.
Man nimmt an, dass der vom erhöhten Augeninnendruck verursachte Schaden beim Glaukom
dadurch entsteht, dass innere Strukturen des
DAN EUROPE NEWS 33
von Dr. Antonio Palumbo
Die häufigste Form des Glaukoms (auch als grüner
Star bezeichnet) ist das primäre Glaukom mit offenem Kammerwinkel. Die folgende Beschreibung
bezieht sich in erster Linie auf diese Erkrankung,
aber die meisten Konzepte, die wir hier darstellen
möchten, gelten auch für andere Formen des Glau-
koms.
Das primäre Glaukom mit offenem Kammerwinkel
ist eine heimtückische Krankheit, die etwa 1 - 2 %
der über 40-jährigen befällt. Sie kann viele Jahre
lang unbemerkt bleiben, in denen der Patient keinerlei wahrnehmbare Symptome feststellt, seine
Sehkraft aber die ganze Zeit immer schlechter wird.
Das primäre Glaukom mit offenem Kammerwinkel
befällt normalerweise beide Augen und führt unbehandelt zu Blindheit. Wie gesagt, die Erkrankung
zeigt viele Jahre lang keine Symptome. Wenn der
Patient Symptome bemerkt, ist die Krankheit meist
weit fortgeschritten und das Sehvermögen ist bereits
irreversibel geschädigt. Üblicherweise wird die Diagnose bei einem Test gestellt, bei dem der Augenarzt den Augeninnendruck und die Sehschärfe
misst, und den Augenhintergrund untersucht. Die
Glaukomerkrankung wurde schon vor langer Zeit
beschrieben, als die ersten Instrumente zum Messen
des Augeninnendrucks erfunden wurden (Abb. 1
Seite 9). Man stellte fest, dass ein erhöhter Augeninnendruck in Zusammenhang mit Veränderungen
des Gesichtsfeldes stand, die bis zur Erblindung
fortschreiten konnten. Das Gesichtsfeld wird definiert als alle Punkte des Raums, in dem von einem
unbewegten Auge Bilder wahrgenommen werden
(Abb. 2 Seite 9). Zu den anfänglichen Veränderungen bei dieser Form der Erkrankung zählen Skotome (umschriebene Gesichtsfeldausfälle), und zwar
in dem Bereich des Gesichtsfeldes, in dem keine Bilder wahrgenommen werden (Abb. 3 Seite 9). Je
weiter die Krankheit fortschreitet, desto enger wird
das Gesichtsfeld, bis es dem ähnelt, was wir beim
Blick durch einen Gewehrlauf sehen würden. Die
Sehkraft kann weiterhin gut sein, auch 100 %, aber
nur in einem sehr begrenzten Bereich (Abb. 4 Seite
9ª). Schreitet die Krankheit noch weiter fort, führt sie
zur Erblindung.
Die Mechanismen der Krankheit sind noch nicht
vollständig geklärt. Bekannt ist, dass durch künstliche Erhöhung des Augeninnendrucks bei Tierversuchen ähnliche Schäden am Sehnerv entstehen wie
bei Glaukompatienten. Man weiß aber nicht, ob
der Druck diese Auswirkung hat, weil er direkt auf
die Fasern des Sehnervs drückt oder ob er den Blutfluss im Nerv selbst verringert. Außerdem ist unbekannt, warum manche Augen einen erhöhten
Augeninnendruck vertragen und andere nicht. Der
Augeninnendruck gilt derzeit als nur einer der Risikofaktoren für das primäre Glaukom mit offenem
Kammerwinkel - wenn auch als der wichtigste. Bei
anderen Formen des Glaukoms gibt es aber viele
entscheidende, kreislauf- wie anatomisch bedingte
Faktoren. Was verursacht den Anstieg des Augeninnendrucks? Beim Gesunden wird in bestimmten
Geweben des Auges eine Flüssigkeit, das sog.
Kammerwasser, produziert, das im Vorderteil des
Auges zirkuliert und dann von anderen speziellen
Strukturen des Auges wieder absorbiert wird, die
beim chronischen Weitwinkelglaukom nicht richtig
funktionieren. Beim primären Glaukom mit offenem
Kammerwinkel besteht also ein Ungleichgewicht
zwischen Produktion und Abfluss des Kammerwassers. Es wird im Vergleich zu der Menge, die aus
dem Auge abfließen kann, zu viel Flüssigkeit in das
Auge abgesondert. Dadurch steigt der Augenin-
deutsch
Mit zunehmender Beeinträchtigung der Makula
verschlechtert sich das zentrale Sehen. Es gibt zwei
wesentliche Formen der Makuladegeneration:
„trocken“ und „feucht“. Bei der trockenen Makuladegeneration, der am häufigsten auftretenden Form
der Erkrankung, wird die Netzhaut zunehmend
dünner und atrophiert (bildet sich zurück). Nasse
Makuladegeneration entsteht, wenn aus Blutgefäßen, die sich auf anormale Weise unter der Netzhaut im Bereich der Makula neu gebildet haben,
Flüssigkeit austritt. Dieser Flüssigkeitsaustritt führt
letztlich zum Vernarben der Makulanetzhaut mit
Verlust des zentralen Sehvermögens, das periphere
Sehvermögen bleibt aber normalerweise erhalten.
Die Laserphotokoagulation* ist ein chirurgisches
Verfahren, das zur Behandlung der anormalen
Gefäßneubildung bei einigen Formen der feuchten
Makuladegeneration eingesetzt werden kann.
Jüngste Untersuchungen deuten darauf hin, dass
das Fortschreiten früher Stadien der Makuladegeneration bei manchen Menschen, die ein hohes
Risiko haben zu erblinden, mit antioxidativen
Ernährungsergänzungen verlangsamt werden
kann.
Die Themen Fitness und Tauchen sind für diese
Erkrankung nicht gut untersucht, aber es bestehen
keine offenkundigen Einschränkungen, mit Makuladegeneration zu tauchen, solange der Patient
scharf genug sieht, um sicher zu tauchen. Es ist
nichts über ein erhöhtes Barotrauma- oder DCSRisiko durch Makuladegeneration bekannt. (Das
beschriebene Risiko, dass sich Druck auf den Flüssigkeitsaustritt aus den neu gebildeten Blutgefäßen
auswirkt, ist ein komplexes Thema, das den Rahmen dieses Artikels sprengt.)
Wenn Sie tauchen möchten, muss zuerst Ihr Arzt
Ihrer körperlichen Aktivität zustimmen. Taucher, die
sich zur Behandlung der Makuladegeneration einer
Laserphotokoagulation unterzogen haben, sollten
zwei Wochen warten und vom Augenarzt eine
Freigabe für das Tauchen einholen. Motivierte Taucher werden einen Weg finden, etwas Tauchen
unterzubringen, aber nicht auf Kosten ihres Augenlichts. Mit zunehmendem Alter sollte zu den regelmäßigen Früherkennungs- bzw. Vorsorgeuntersuchungen auch eine Untersuchung der Augen gehören.
* Dabei wird auf einen Teil des Auges ein intensiver
Lichtstrahl gerichtet; durch die Absorption der Lichtenergie und die daraus entstehende Hitzeentwicklung entsteht eine lokalisierte Koagulation (eine
örtlich begrenzte Gerinnung). Dieses Verfahren
wird auch zur Behandlung von Netzhautablösungen und anderen Augenerkrankungen eingesetzt.
deutsch
34 DAN EUROPE NEWS
Auges (vor allem der Sehnerv und seine Blutgefäße) gegen die relativ starren Wandungen des
Auges (bestehend aus Lederhaut und Hornhaut)
gedrückt werden.
Da der Umgebungsdruck beim Tauchen mit
zunehmender Tiefe immer mehr steigt, fürchten
oftmals Taucher, die an Glaukom leiden, dass sich
das auf ihre Krankheit auswirken könnte.
Tatsächlich überträgt sich der Umgebungsdruck
des Wassers beim Tauchen auf alle Teile des Körpers, die praktisch nicht komprimierbar sind, weil
sie im wesentlichen aus Wasser bestehen. Gase
hingegen sind komprimierbar und reagieren auf
Druckveränderungen mit einer Veränderung ihres
Volumens. Gasblasen sind aber normalerweise
im Auge nicht vorhanden (wir werden später
noch über im Kammerwasser gelöste Gase sprechen). Somit würde ein Anstieg des Drucks entweder im Auge oder im Gewebe um das Auge
herum von sich aus keine Schädigung für einen
Taucher ohne Maske bewirken, weil die Differenz
zwischen den beiden Drücken (im und um das
Auge herum) trotz des erheblich gestiegenen
Umgebungsdrucks des Wassers gleich bleibt.
Aber unglücklicherweise steht der vordere Teil
des Taucherauges ja üblicherweise mit einer Luftblase in Kontakt; der Luft in der Maske. Während
des Abtauchens steigt der absolute Umgebungsdruck des Wassers, während der Druck im
Innern der Maske nicht steigt oder jedenfalls nicht
genug, um den Außendruck auszugleichen.
Dadurch entsteht eine Sogwirkung auf das
Gesicht des Tauchers.
Die Technik, die Tauchern beigebracht wird, um
den Druck in der Maske auszugleichen, beinhaltet die Aufnahme von Luft, die mit dem selben
Druck wie im umgebenen Wasser aus dem Atemregler kommt. Das erhöht den Druck in der
Maske, bis er dem Umgebungsdruck entspricht
(und, wie gesagt, dem Druck im Auge und den
Geweben um das Auge herum). Wird aber in der
Maske kein Druckausgleich hergestellt, wird der
Innendruck in der Maske kleiner als der der
Gewebe und der Blutgefäße im und am Auge. Es
entsteht ein Ungleichgewicht, das Blut aus den
Blutgefäßen der Bindehaut und auch aus dem
Inneren des Auges austreten lassen kann.
Daher ist sicher, dass der absolute Umgebungsdruck unter Wasser sich nicht auf die Glaukomerkrankung auswirkt, wenn in der Maske regelmäßig Druckausgleich hergestellt wird.
Wir werden uns hier nicht mit den im Kammerwasser gelösten Gasen befassen. Die Veränderungen gelöster Gas in einer Überdruckumgebung und ihre Verwandlung in Blasen bei DCS ist
ein Problem, das nicht nur das Auge betrifft, sondern den gesamten Körper und das in diesem
Magazin schon vielfach angesprochen wurde.
Wir möchten allerdings auf die interessante Tatsache hinweisen, dass nachweislich die ersten
aufgezeichneten DCS Manifestationen die Bildung sichtbarer Gasblasen in den Augen von
Schlangen waren, die Überdruckbedingungen
und schnellen Dekompressionen ausgesetzt wurden.
GLAUKOMPATIENTEN UND TAUCHTAUGLICH-
KEIT
1. Glaukomerkrankungen sind keine Kontraindikationen für das Tauchen, es sei denn die Verengung des Gesichtsfeldes würde die Sicherheit
unter Wasser beeinträchtigen.
2. In Bezug auf die zur Behandlung des Glaukoms eingesetzten Medikamente muss Vorsicht
walten. Manche dieser Medikamente (Betablocker) können erhebliche Auswirkungen auf die
Herzfrequenz und die Atemfunktion haben, selbst
wenn sie nur in Form von Augentropfen angewendet werden. Die jüngste Generation von
Medikamenten zur Senkung des Augeninnendrucks, die von Prostaglandin abgeleiteten,
haben aber selten generalisierte Nebenwirkungen, speziell eine leichte Blutdrucksenkung. Um
tauchen zu können, genügt es daher, sich zu vergewissern, dass diese Nebenwirkungen nicht vorliegen.
3. Patienten, die wegen des Glaukoms chirurgisch behandelt wurden (nicht mit Laser) haben
theoretisch ein erhöhtes Risiko, andere Augeninfekte zu bekommen. Die operativ geschaffene
Drainage für das Kammerwasser bildet an der
Augenoberfläche eine kleine flüssigkeitsgefüllte
Zyste (sog. „Filterblase“). Diese Flüssigkeit ist nur
durch eine sehr dünne Membran, die Bindehaut,
von der Umgebung getrennt. Somit besteht bei
Kontakt mit infiziertem Wasser ein Infektionsrisiko. In der Literatur gibt es aber keine nachgewiesenen Fälle ernster Infektionen der Filterblase bei
Glaukompatienten nach dem Tauchen. Neue chirurgische Techniken wie die „tiefe Sklerektomie“,
bei der keine Filterblase geschaffen wird, senken
das Infektionsrisiko theoretisch noch mehr.
QUELLENNACHWEIS
1. Butler Frank K., “Diving and Hyperbaric Ophthalmology”, Survey of Ophthalmology Volume
39, No. 5, March-April, 1995, 347-366.
Bildunterschriften seite 9
Abb. 1. Goldmann-Applanationstonometer, das
verbreitetste Gerät zur Messung des Augeninnendrucks.
Abb. 2. Das theoretische normale Gesichtsfeld
eines Tauchers. Das Fadenkreuz misst die Größe
des Fixationspunktes. Tatsächlich ist das Gesichtsfeld mit einer Tauchermaske mit flachem Glas
sehr viel enger als hier abgebildet. Die einzige
Art von Masken, die ein Gesichtsfeld ähnlich dem
in diesem Bild ermöglichen (also ebenso groß wie
außerhalb des Wassers) sind Domportmasken,
über die wir schon in anderen Ausgaben dieses
Magazins sprachen.
Abb. 3. Gesichtsfeld mit typischen Glaukombeeinträchtigungen. Die schwarzen Bereiche
rund um das Auge des Fischs, zwischen 10 und
20 Grad von Punkt des scharfen Sehens, nennt
man „Skotom“, das sind Bereiche, in denen das
Auge kein Licht wahrnimmt.
Abb. 4. Gesichtsfeld bei Glaukom in sehr fortgeschrittenem Stadium. Der Taucher kann nur das
Auge des Fischs und einen kleinen Bereich im
Gesichtsfeld erkennen.
Sonderbericht
TAUCHEN UND
DEPRESSIONEN
AUCH WENN
KÖRPERLICHE
AKTIVITÄT EIN
GEGENMITTEL GEGEN
DEPRESSIONEN IST,
SOLLTEN SIE SICH VOR
DEM TAUCHEN MIT DEN
FAKTEN VERTRAUT MACHEN
von John R. Yarbrough, Ph.D.
TEIL 1: DIE DEPRESSIONEN ERKENNEN
Schätzungen zufolge leidet jeder zwanzigste Amerikaner an depressiven Symptomen. All jene unter
uns, die Spaß am Tauchen haben, unterscheiden
sich in dieser Hinsicht nicht von anderen Leuten:
trotz der Freude an unserem Sport, unseren Jobs
und unserem Leben, haben wir alle diese Momente
- oder auch längere Phasen - in denen wir uns einfach „down“ fühlen.
Schätzungen zufolge werden derzeit über 18 Millionen Menschen in den USA mit irgendeiner Art
von Antidepressiva behandelt. Im Laufe ihres
Lebens werden 5 bis 12 % der Männer und 10 bis
25 % der Frauen an irgendeiner Form von Depressionen leiden. Das Auftreten von Depressionen ist
unabhängig von der ethnischen Zugehörigkeit,
dem wirtschaftlich-sozialen Status und dem Bildungsstand. Jeder kennt das Gefühl, „am Boden“,
„down“ oder traurig zu sein, aber was genau
bedeutet depressiv?
Der Begriff „Depression“ beinhaltet tatsächlich
mehrere Störungen, von:
• der stärker beeinträchtigenden Major Depression, über
• die Dysthyme Störung, bis zu
• einer verbleibenden Kategorie, den nicht anderweitig spezifizierten depressiven Störungen.
Weitere Störungen, die sich als Depression manifestieren können sind: Anpassungsstörungen, Trauer
und posttraumatische Belastungsstörungen. Außerdem kann man sich auch in Folge einer relativ milden, situationsbedingten Niedergeschlagenheit
oder auch durch das normale Auf und Ab des Alltags deprimiert fühlen.
In Bezug auf die situative Depression wird auch die
Ansicht vertreten, dass Amerikaner zu häufig zu
pharmazeutischen Behandlungen gegen Depressionen greifen, wenn das, was sie erleben in Wirklichkeit „normal“ ist. Es ist zum Beispiel völlig normal, manchmal „down“ oder traurig zu sein, den
gelegentlichen „schlechten Tag“ zu haben oder auf
Enttäuschungen mit Traurigkeit oder Verstimmung
zu reagieren. Solche Gefühle haben normalerweise mit einer bestimmten Situation zu tun, sind vorübergehend und setzen einen nur selten wirklich
außer Gefecht.
MAJOR DEPRESSION
Nach DSM-IV (Diagnostisches und Statistisches
Manual der psychischen Störungen der Amerikanischen Psychiatrischen Assoziation, 4. Auflage)
nisch depressive Verstimmung an fast jedem Tag
seit mindestens zwei Jahren aus (d.h. die Person ist
in einem 2-Jahres Zeitraum nicht mehr als 60 Tage
symptomfrei). Während der Depression hat die
Person mindestens zwei der folgenden zusätzlichen
Symptome: geringer oder übermäßiger Appetit,
Schlaflosigkeit oder übermäßiges Schlafen, Energiemangel oder Erschöpfung, geringes Selbstwertgefühl, Konzentrationsschwierigkeiten, Entscheidungsschwäche, Hoffnungslosigkeit oder Verzweiflung.
Dysthyme Störungen haben üblicherweise einen
frühen und heimtückischen Beginn, oft in der Kindheit, und sie sind häufiger bei Personen mit biologischen Verwandten ersten Grades, in deren Krankengeschichte bereits Depressionen auftraten.
Wenn eine Person mit dysthymen Störungen auch
die Kriterien der Major Depression erfüllt, werden
beide diagnostiziert und behandelt.
Anpassungsstörungen sind, wie der Name schon
andeutet, emotionale und/oder Verhaltenssymptome: in diesem Fall depressive Stimmung, Weinerlichkeit, Gefühl der Hoffnungslosigkeit als Reaktion
auf benennbare Stressoren.
Mögliche Stessoren sind:
• Akut, z.B. kurz zurückliegender Verlust des
Arbeitsplatzes oder Scheidung;
• Chronisch, z.B. Leben mit einer chronischen
Krankheit wie Diabetes oder HIV; oder
• Wiederkehrend, z.B. als alljährliche „Urlaubsdepression“.
Anders als bei der posttraumatischen Belastungsstörung, bei der der Stressor „extrem“ sein muss,
können Anpassungsstörungen auch durch relativ
„milde“ Stessoren ausgelöst werden. Es ist interessant, dass auch positive Ereignisse, z.B. die Aufnahme eines Studiums, Eltern werden, Beginn eines
neuen, höchst erwünschten Jobs, Beginn der Rente,
oder auch der „Stress“ einer Tauchreise anpassungsbedingte depressive Symptome auslösen können. Anpassungsreaktionen sind normalerweise
von kurzer Dauer, hängen oftmals von der Schwere des Stressors ab und dauern, definitionsgemäß,
nicht länger als sechs Monate nach Beendigung des
Stressors an.
An Stelle einer Anpassungsstörung wird üblicherweise Trauer diagnostiziert, wenn die Symptome
als Reaktion auf den Tod einer geliebten Person auftreten. Viele Menschen betrachten diese depressive
Stimmung als „normal“, können aber wegen der
damit einhergehenden Symptome wie Schlaflosigkeit professionelle Hilfe suchen, oder wenn sie den
Verdacht haben, ihre Trauer würde zu lange
andauern. Manche halten ein bis zwei Monate für
ausreichend, um zu trauern, andere Kulturen gehen
von einer einjährigen Trauerzeit aus, um den Verlust eines geliebten Menschen zu betrauern.
DEPRESSIVE STÖRUNGEN NICHT ANDERWEITIG SPEZIFIZIERTE
DAN EUROPE NEWS 35
Früher als atypische Depression bezeichnet, fallen
heute jene depressiven Störungen in diese Kategorie, die nicht die Kriterien der Major Depression,
der dysthymen Störung oder einer bestimmten
Anpassungsstörung erfüllen. Dazu kann folgendes
gezählt werden:
• Prämenstruelle Verstimmungsstörung, wobei
deutliche depressive Verstimmungen, Angst, Affektlabilität und mangelndes Interesse an Aktivitäten
auftreten. Dies beginnt etwa eine Woche vor und
endet üblicherweise innerhalb der ersten Tage nach
Einsetzen der Menstruation.
• Leichtere depressive Störungen, wobei depressive
Episoden mindestens zwei Wochen andauern, die
anderen Kriterien einer Major Depression aber
nicht erfüllt sind.
• Kurze, wiederkehrende depressive Störungen,
wobei diskrete depressive Episoden zwei bis 14
Tage andauern und im vergangenen Jahr mindestens einmal monatlich auftraten (aber nicht mit
dem Menstruationszyklus zusammenhängen).
Es wurde auch behauptet, es könnte eine Depressive Persönlichkeitsstörung geben, ein Zustand, der
durch alles durchdringende Schwermut, Freudlosigkeit und Bekümmertsein gekennzeichnet ist. Solche
Menschen haben typischerweise ein geringes
Selbstwertgefühl, wirken überaus ernst, es fehlt
ihnen der Sinn für Humor und sie scheinen unfähig,
Spaß zu haben. Wie A. A. Milne's Figur Eeyore
aus der Winnie-Pu Serie sind sie negativistisch und
kritisch, glauben nicht, dass es jemals besser wird.
Es wurde festgestellt, dass bei 10 bis 45 % der
psychiatrischen Patienten Grunderkrankungen vorliegen, die mit ihren Symptomen in Zusammenhang
gebracht werden können. Bei vielen Erkrankungen
und Beschwerden können sich Verstimmung,
Erschöpfung, Schlafstörungen und Appetitstörungen einstellen, wobei manche von besonderem Interesse sind. Dazu zählen: Systemischer Lupus erythematodes (SLE), HIV, Lyme-Borreliose, AddisonKrankheit (chronische Insuffizienz der Nebennierenrinde), Cushing-Syndrom, Hypothyreose (Unterfunktion der Schilddrüse), Hypoparathyreoidismus,
Anämie, Mensturationsbedingte Probleme oder
PMS (wie oben besprochen), postpartale Störungen, Vitamin B6- oder B12 Mangel, Multiple Sklerose, manche Kopfverletzungen und -tumore, und
Epilepsie. Außerdem entwickeln etwa 40% der
Schlaganfallpatienten depressive Symptome.
Es ist wichtig, zu wissen, dass Stimmungsschwankungen auch durch manche Medikamente verursacht werden können. Darunter:
• Herz-Kreislauf-Medikamente: Digitalis, Guanethidin, Methyldopa, Captopril, Hydralazin;
• Zentralnervös dämpfende Mittel: Alkohol, Benzodiazepin (Valium, Xanax, Ativan oder Barbiturate
(z.B. Phenobarbital zur Behandlung von Epilepsie);
• Steroide oder Hormone, z.B. Progesteron, Östrogen oder Glukokorticoide.
• Andere Medikamente, z.B. Cimetidin (Tagamet),
Ciclosporin (Sandimmune), Carbidopa - Levodopa
(Sinemet) für Bewegungsstörungen, Interferon,
Opiate und Procarbazin (Natulan) zur Behandlung
bestimmter Tumore, können ebenfalls Depressionen
oder depressionsähnliche Symptome hervorrufen.
Ebenso können beim Entzug von bestimmten Drogen, z.B. Kokain und Amphetamine, depressionsähnliche Symptome auftreten.
Es gibt zwar keine spezifischen Labortests zur Diagnose depressiver Störungen, aber durch eine
gründliche körperliche Untersuchung durch den
Arzt und eine sorgfältige klinische Befragung können möglicherweise die obengenannten Erkrankun-
deutsch
zeichnet sich die Major Depression, die manchmal
auch als monopolare Depression bezeichnet wird,
durch eine mindestens zwei Wochen anhaltende
Phase aus, in der entweder eine depressive Verstimmung vorliegt oder der Patient das Interesse
oder die Freude an fast allen Aktivitäten, einschließlich Sex, verliert. Möglicherweise ziehen sich
die Betroffenen sozial zurück und verlieren das Interesse an Hobbies, die ihnen vorher Spaß machten:
z.B. werden einem begeisterten Taucher die
Wochenendausflüge egal.
Außerdem muss der Betroffene mindestens vier der
folgenden Symptome aufweisen, um eine Major
Depression diagnostizieren zu können:
• Veränderter Appetit; normalerweise ist das ein
Appetitverlust, die „Veränderung“ kann sich aber
auch als Verlangen nach Süßigkeiten oder leicht
verfügbarem „Junkfood“ zeigen;
• Beträchtliche und unbeabsichtigte Gewichtsaboder -zunahme (z.B. über 5 % verändertes Körpergewicht in einem Monat);
• Schlaflosigkeit (zu wenig Schlaf) oder Hypersomnie (zu viel Schlaf);
• Veränderte psychomotorische Aktivität, z.B. Erregung oder Ruhelosigkeit, oder das Gegenteil: beinahe bewegungslos;
• Niedriges Energielevel, ständige Müdigkeit;
• Gefühle wie Wertlosigkeit, Hoffnungslosigkeit
oder Schuldgefühle; oder Grübeln über geringfügige Fehler in der Vergangenheit;
• Schwierigkeiten zu denken, sich zu konzentrieren
oder Entscheidungen zu treffen; leicht ablenkbar;
• Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Selbstmord (einschließlich tatsächliche Selbstmordpläne
oder -versuche).
Um die Diagnose einer Major Depression zu rechtfertigen, muss der Betroffene diese Symptome
annähernd ununterbrochen in einem bestimmten
zweiwöchigen Zeitraum erleben. Außerdem müssen neben diesen Symptomen in klinisch signifikantem Maß Probleme oder Beeinträchtigungen im
sozialen, beruflichen oder schulischen Umfeld, in
Beziehungen und in anderen Funktionsbereichen
bestehen.
In leichteren Fällen kann die betroffene Person
gesund wirken, aber es verlangt ihr deutlich mehr
emotionale Energie und Anstrengung ab, „normal“
zu erscheinen. Menschen mit Major Depression
erscheinen oft weinerlich, reizbar, grüblerisch und
ängstlich, sie sorgen sich übermäßig um ihre körperliche Gesundheit und klagen übermäßig über
Schmerzen (Kopf-, Gelenk-, Bauch- und sonstige
Schmerzen). Verstärkter Alkohol-, Medikamentenoder Drogenmissbrauch kann das Problem zusätzlich komplizieren. In schwersten Fällen können
Psychosen auftreten. Es gab auch Untersuchungen,
die darauf hinweisen, dass manche depressive Episoden jahreszeitlich bedingt sind, ein Phänomen,
das als Seasonal Affective Disorder, SAD (Jahreszeit- oder Lichtmangel-Depression) bezeichnet
wird. Menschen, die an SAD leiden, erleben
depressive Symptome zu einer bestimmten Jahreszeit, üblicherweise im Herbst oder Winter, und die
Symptome legen sich wieder im Frühling.
DYSTHYME STÖRUNG
Dysthyme Störungen zeichnen sich durch eine chro-
deutsch
36 DAN EUROPE NEWS
gen ausgeschlossen werden. Es gibt eine Vielzahl
psychologischer Tests, die bei der Diagnosestellung
sehr hilfreich sein können *. Möglicherweise kann
Ihr Hausarzt eine anfängliche Diagnose stellen und
Sie dann zur Differentialdiagnose und/oder
Behandlung an einen Facharzt überweisen.
TEIL 2 - DIE DEPRESSIONEN BEHANDELN
Prinzipiell gibt es zwei Möglichkeiten, Depressionen
zu behandeln: medikamentös oder durch Verhaltenstherapie.
In schweren Fällen einer Major Depression oder in
Fällen, die nicht auf Antidepressiva ansprechen,
kann auch die Elektrokrampftherapie (EKT) eingesetzt werden. Wegen ihres negativen Images wird
sie aber erheblich seltener eingesetzt als Medikamente.
Es gab auch Untersuchungen über den Einsatz von
Vollspektrumlampen bei Menschen, die an Lichtmangel-Depressionen leiden. Für manche Menschen war das sogar ein Argument für einen
Umzug in südlichere Breitengrade oder für ausgedehnte Winterferien in der sonnigen Karibik.
Pharmazeutische Behandlungsmethoden beinhalten den Einsatz von Antidepressiva und gelegentlichen Zusatzmitteln wie Buspiron (Bespar) oder
Alprazolam (Xanax) gegen Angst, die manchmal
mit depressiven Symptomen einhergeht. Typische
Antidepressiva sind:
• Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer, z.B.
Prozac, Zoloft, Effexor, Paxil und Celexa.
• Tricyclische und tetracyclische Antidepressiva,
z.B. Amitriptylin (Elavil), Doxepin (Sinequan), Imipramin (Tofranil) oder Nortriptylin (Pamelor);
• Diverse Antidepressiva, z.B. Trazodon (Desyrel)
oder Bupropion (Wellbutrin, Zyban); oder
• die seltener eingesetzten Monoaminooxidasehemmer (MAO-Hemmer), z.B. Phenelzin (Nardil).
Jedes Jahr werden Millionen von Rezepten für Antidepressiva ausgestellt. Eine kürzlich unter 50 Tauchern durchgeführte Befragung ergab, dass etwa
einer von 20 mit Antidepressiva behandelt wird
oder wurde. Diese Zahlen stimmen mit den oben
erwähnten Schätzungen über Depressionen in der
breiten Bevölkerung überein.
Jede Art von Antidepressiva bringt eine Reihe von
Nebenwirkungen mit sich, von denen einige für
Taucher von besonderem Belang sind. Vor allem
sind alle Wirkungen bedenklich, die das Bewusstsein oder die Fähigkeit, rationale Entscheidungen
zu treffen, beeinträchtigen. Sedierung ist eine häufige Nebenwirkung tricyclischer Antidepressiva und
von Trazodon; bei Bupropion gibt es eine leicht
erhöhte Anfallsneigung. Übelkeit, Durchfall und
Schlaflosigkeit sind die häufigsten Nebenwirkungen
bei den Serotoninwiederaufnahmehemmern.
Nebenwirkungen von Medikamenten müssen vor
dem Tauchen mit Ihrem Arzt besprochen werden.
Die Einnahme von Medikamenten für die Dauer des
Tauchurlaubs zu unterbrechen ist definitiv nicht
empfehlenswert.
Zu beachten ist auch, dass wegen möglicher Wechselwirkungen mit anderen verschriebenen oder frei
verkäuflichen Medikamenten, Koffein, Grapefruitsaft, Nikotin und Kräutermedikamenten Vorsicht
geboten ist. Es gibt bei der Einnahme von MAOHemmern auch Einschränkungen in der Ernährung
in Bezug auf bestimmte Nahrungsmittel (bestimmte
Fleischarten, Fisch, alter Käse, Feigen, Avocados,
Koffein, Chianti und andere Rotweine). Wenn Sie
sich über einen dieser Punkte Sorgen machen, sprechen Sie darüber vor dem Tauchen mit Ihrem Arzt.
Zwar finden es die meisten Menschen am bequemsten, ein oder zweimal am Tag eine Tablette zu nehmen, aber Studien zufolge ist eine Kombination aus
Medikamenten und Psychotherapie die beste Art,
Depressionen zu behandeln. Allerdings scheint es
manchen Menschen immer noch zu widerstreben,
einen Psychiater, Psychologen oder Berater aufzusuchen, möglicherweise aus Angst vor einem sozialen Stigma.
KOGNITIVE VERHALTENSTHERAPIE
Es gibt zwar eine Reihe von psychotherapeutischen
Ansätzen, aus denen der Therapeut wählen kann,
die kognitive Verhaltenstherapie ist aber vermutlich
der eine, am besten untersuchte Therapierahmen
für die Behandlung von Depressionen. Manchen
Quellen zufolge ist eine kognitiv basierte Therapie
bei der Behandlung von Depressionen ebenso wirksam wie eine medikamentöse Behandlung, und es
gibt Hinweise, dass sie langfristig und wirksam
Rückfällen vorbeugen könnte, etwas, was bei anderen Ansätzen nicht der Fall ist.
Therapiesitzungen werden üblicherweise ein- oder
zweimal wöchentlich vereinbart. Die Sitzungen
können als Einzelgespräche stattfinden, oder es
kann die Familie oder der Ehe- / Lebenspartner
einbezogen werden, um Probleme anzusprechen,
die aus diesen Beziehungen erwachsen. In manchen Fällen kann der/die Betroffene auch zu Gruppentherapiesitzungen mit Personen, die ähnliche
Schwierigkeiten durchleben, eingeladen werden.
Solche Gruppen sind vor allem als gegenseitige
Unterstützung sehr hilfreich. In vielen Fällen sind
schon nach nur 10 bis 15 Sitzungen Verbesserungen feststellbar.
TAUCHEN ODER NICHT TAUCHEN?
Ja . . . in Fällen milder Depressionen kann das Tauchen tatsächlich empfehlenswert sein: das Maß der
eigenen Aktivitäten zu erhöhen hilft nachweislich
gegen depressive Gefühle. Eine wichtige Frage ist,
ob der Betreffende in einer Notsituation auf sich
selbst aufpassen bzw. einem Tauchpartner in
Schwierigkeiten helfen kann.
Nein . . . Schon der gesunde Menschenverstand
sagt und, dass in schwereren Fällen vom Tauchen
abzuraten ist, z.B. wenn die Symptome medikamentös nicht unter Kontrolle gebracht werden können, wenn der Patient nicht in der Lage ist, in einem
Notfall sich selbst oder einem anderen zu helfen
oder wenn er/sie selbstmordgefährdet ist oder
bereits einen Selbstmordversuch unternommen hat.
Es wird angenommen, dass es sich bei einigen der
im Laufe der Jahre beim Divers Alert Network
gemeldeten tödlichen Tauchunfälle in Wirklichkeit
um Selbstmorde handelte (Forschungen zufolge
haben Schwerstdepressive eine Selbstmordrate von
15 % und ein gegenüber nichtdepressiven Personen
30-fach erhöhtes Selbstmordrisiko).
DER BLICK NACH VORNE
Aber es gibt Hoffnung. Mit Behandlung zeigen sich
bei 80 bis 90% der Patienten normalerweise innerhalb 8 bis 12 Wochen Verbesserungen.
Und abschließend liefert das „Depression Sourcebook“ einige Selbsthilfetipps für Menschen die an
depressiven Symptomen leiden. Darunter:
• Lernen Sie so viel wie möglich über die Störung
und ihre Behandlung.
• Denken Sie über eine Ernährungsumstellung und
Nahrungsergänzungsmittel nach. Essen Sie ausgewogene Mahlzeiten. Greifen Sie lieber zu komplexen Kohlehydraten statt zu raffiniertem Zucker und
Junkfood, vor allem wenn Sie zu Gewichtszunahme
neigen: ein Tauchurlaub ist nicht notwendigerweise
eine Zeit, um sich gehen zu lassen. Meiden Sie
Alkohol und Koffein.
• Erwägen Sie, in Absprache mit Ihrem Arzt, Multivitamin- / Mineral-Ergänzungsmittel und Leinsamenöl. Viele Ärzte raten wegen möglicher Wechselwirkungen davon ab, pflanzliche Medikamente
wie Johanniskraut anzuwenden, wenn zusätzlich
verschriebene Antidepressiva eingenommen werden.
• Versuchen Sie, sich an einen regelmäßigen Tagesablauf zu halten. Das kann während eines Tauchurlaubs schwieriger sein, aber dazu gehört,
jeden Tag etwa zur selben Zeit zu Bett zu gehen, zur
selben Zeit die Mahlzeiten einzunehmen, etc.. Reisen wie aus der Mitte der USA in die Karibik sind
normalerweise weniger schwierig als Reisen zu
anderen Zielen.
• Führen Sie eine Tabelle oder ein Tagebuch über
Ihre Stimmungen und alle wichtigen Ereignisse in
Ihrem Leben, einschließlich alle positiven Ereignisse
wie Schulabschluss, Hochzeit oder Urlaub.
• Versuchen Sie, sich zu beschäftigen und trainieren Sie regelmäßig. Nochmal, Training ist eine wirkungsvolle Zusatztherapie bei leichten bis mäßigen
Depressionen. Zwar ist aerobes Training wahrscheinlich am besten, aber jedes Training ist besser
als keines. Aktivitäten mit einem Partner können
auch dazu beitragen, Ihre Konzentration und Motivation aufrecht zu erhalten.
• Erlernen Sie Stressabbautechniken, z.B. Entspannungstechniken, Meditation oder ähnliche Aktivitäten.
• Überlegen Sie sich, in eine Selbsthilfegruppe zu
gehen. Oftmals ist es leichter, Gedanken und
Gefühle mit Menschen zu besprechen, die in einer
ähnlichen Situation sind.
Weitere [englischsprachige] Informationen bekommen Sie bei der American Psychiatric Association,
www.psych.org, dem National Institute of Mental
Health, www.nimh.nih.gov, der National Depressive
and
Manic-Depressive
Association,
www.ndmda.org, oder auf der Website des Divers
Alert Network, www.diversalertnetwork.org.
* Dazu zählen das Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-II), das Personality Assessment Inventory (PAI), die Hamilton Depression
Scale und das Beck Depression Inventory, um nur
einige zu nennen.
Auch positive Ereignisse, z.B. der Beginn eines Studiums, Eltern werden, Antritt eines neuen, höchst
erwünschten Jobs, Beginn der Rente, oder auch der
„Stress“ einer Tauchreise können anpassungsbedingte depressive Symptome auslösen.
10 bis 45 % der psychiatrischen Patienten haben
Grunderkrankungen, die mit ihren Symptomen in
Zusammenhang gebracht werden können.
Nebenwirkungen von Medikamenten müssen vor
dem Tauchen mit Ihrem Arzt besprochen werden.
Die Einnahme von Medikamenten für die Dauer des
Tauchurlaubs zu unterbrechen ist definitiv nicht
empfehlenswert.
In Fällen milder Depressionen kann das Tauchen
tatsächlich empfehlenswert sein: das Maß der eigenen Aktivitäten zu erhöhen hilft nachweislich gegen
depressive Gefühle. Eine wichtige Frage ist, ob der
Betreffende in einer Notsituation auf sich selbst aufpassen bzw. einem Tauchpartner in Schwierigkeiten
helfen kann.
Gefährliche Meeresbewohner
Taucher, nehmt euch in Acht!
DAN EUROPE NEWS 37
giftiges Nebenprodukt her, das der Oktopus zur
Verteidigung und zum Überwältigen von Beute verwendet. Wie Sie sich vorstellen können ist TTX für
das Wirtstier ein mächtiger Vorteil, für einen Blauring-Oktopus ebenso wie für einen Kugelfisch. Je
nach Tierart kann es eingesetzt werden, um eine
Mahlzeit zu lähmen, z.B. wenn ein Blauring-Oktopus einen Krebs fängt. Oder es kann ein Tier davor
bewahren, selbst zur Mahlzeit zu werden, wie im
Falle des langsam schwimmenden Kugelfischs. Ein
bisschen am Kugelfisch zu knabbern bedeutet für
den Angreifer aller Wahrscheinlichkeit nach den
Tod.
WIE TÖDLICH IST ES?
Die Toxizität von TTX wird von verschiedenen Quellen unterschiedlich beschrieben. Zweifellos ist der
Stoff extrem tödlich. Ein Gramm des Giftes, eine
Menge die auf einen Stecknadelkopf passen würde,
gilt als 10 bis 100 mal so tödlich wie das Gift einer
schwarzen Witwe (Spinne) und als 10000 mal so
tödlich wie reines Zyanid. Ein Milligramm - also ein
Tausendstel eines Gramms - kann einen Menschen
töten. Das heißt, dass das Blauring-Paar vor meinen Augen zusammen tödlich genug ist, um nicht
nur mich, sondern noch 20 Tauchpartner zusätzlich
zu töten.
Glücklicherweise ist der Blauring-Oktopus, wie alle
Oktopusarten, nicht aggressiv und beißt nur, wenn
ich versuche, ihn festzuhalten oder wenn ich auf ihn
trete. Unglücklicherweise finden sich diese kleinen
Kerlchen manchmal auch im Flachwasser und in
Gezeitenpools, wo Kinder, die von diesen kleinen
Juwelen besonders bezaubert werden, sie aufheben. In Australien, wo es mehrere Blauring-Oktopus Arten gibt, wird den Kindern in Schulprogrammen und über öffentliche Bekanntmachungen regelmäßig beigebracht, wie gefährlich es ist, diesen
Tieren zu nahe zu kommen.
In Papua Neuguinea spielen die Kinder seltsamerweise oft mit Blauring-Oktopussen ohne dass etwas
passiert. Es ist nicht klar, ob diese Kinder einfach
Glück haben oder ob die in diesem Gebiet vorkommenden Blauring-Oktopusse keine TTX-produzierenden Bakterien tragen. Forschern ist es gelungen, in Gefangenschaft Kugelfische und Harlekinfrösche zu züchten, die frei von den Wirtsbakterien
und TTX sind. Und daraus haben sie geschlossen,
dass es die Bakterien und nicht die Tiere selbst sind,
die das Gift produzieren. Demnach ist es theoretisch möglich, dass es Arten an zwei verschiedenen
Orten gibt, von denen eine Gruppe giftig ist und die
andere nicht.
BEHANDLUNG
Es gibt kein Gegengift gegen TTX. Wenn ich gebissen werde, ist meine einzige Hoffnung, dass mir
jemand mit lebenserhaltenden Maßnahmen einschließlich HLW und/oder künstlicher Beatmung zu
Hilfe kommt. Bis das Gift seine Wirkung verliert, ist
es am wichtigsten, meine Atmung aufrecht zu erhalten. Und wenn diese Unterstützung korrekt gegeben
wird, ist die Prognose sehr gut. Wenn ich überlebe,
werde ich aller Wahrscheinlichkeit nach keine
Komplikationen haben, es sei denn mein Gehirn
hätte wegen Sauerstoffmangels Schaden genommen.
Ein giftiges Liebespaar
deutsch
SO SCHÖN UND FASZINIEREND DER BLAURING-OKTOPUS IST
- SEIN BISS IST WEIT SCHLIMMER ALS SEIN AUSSEHEN VERMUTEN LÄSST.
Fotos von Robert Yin, Text von Elizabeth Cook
Das giftige Liebespaar hält auf seiner Reise über
das Korallengeröll kurz inne, so kann ich ihre pulsierenden blauen Ringe genauer betrachten. Ihre
Hauttextur ändert sich von teigig-glatt zu frostig,
stachelig, dann schnell zurück zu glatt. Das Weibchen gleitet jagend durchs Wasser und beachtet
dabei gar nicht das Männchen, das sie mit seinen
acht Armen fest umschlungen hält.
EIN WINZIGES TÖDLICHES PAKET
Diese Hapalochlaena lunulata Paar, besser bekannt
unter dem Namen Großer Blauring-Oktopus, ist
winzig. Mit ausgestreckten Armen ist das Weibchen, das ich mir ansehe, nicht länger als meine
Hand, das Männchen noch deutlich kleiner. Sein
Mantel ist nicht größer als ein Golfball. Sie ist mindestens doppelt so groß wie er, vielleicht sogar
noch ein wenig größer.
Wie alle Oktopoden hat der Blauring-Oktopus auf
der Unterseite des Mantels, wo die acht Arme aufeinandertreffen, die schnabelartige Radula. Sollte ich
auf dieses Tier treten, oder versuchen, es anzufassen, wird es mir mit seiner Radula eine winzige,
nahezu schmerzlose Bisswunde beibringen.
Unglücklicherweise steht die Harmlosigkeit dieser
Wunde in krassem Gegensatz zu den furchterregenden körperlichen Reaktionen, die ihr folgen
können.
SYMPTOME
Angenommen, ich werde gebissen und es gelangt
genügend Gift in meine Wunde, wird mein Körper
schnell reagieren. Die Dauer und Schwere der
Symptome werden für mich einzigartig sein. Faktoren wie mein Gewicht, meine körperliche Verfassung und die vom Oktopus abgegebene Giftmenge
bestimmen, wie heftig und wie lange mein Körper
darauf reagieren wird. Innerhalb von 5 bis 15
Minuten werden meine Lippen und meine Zunge
kribbeln und schon bald werde ich Probleme
haben, zu sprechen und zu sehen.
Diesen Reaktionen folgen verschiedene andere
Anzeichen und Symptome wie Benommenheit,
Kopfschmerzen, Schwäche, Erbrechen, Durchfall,
Magenschmerzen, Verlust des Tastsinnes und
zunehmende Lähmungen der willkürlichen
Muskeln, z.B. jener, die meine Fähigkeit steuern, zu
blinzeln oder meine Gliedmaßen zu bewegen.
Bald darauf werde ich Atembeschwerden bekommen: eine flache, schnelle Atmung, die Folge der
Giftwirkung auf meine Brustwände und das
Zwerchfell. Da das Gift die Blut-Hirn-Schranke nicht
überwinden kann, werden mein Herz und mein
Gehirn erst in Mitleidenschaft gezogen, wenn ein
Sauerstoffmangel sie versagen lässt. Das bedeutet,
dass ich, wenn nicht eingegriffen wird, nicht in der
Lage bin, mich zu bewegen oder zu sprechen, aber
so lange bei vollem Bewusstsein bleibe, bis meine
Atmung versagt. Außerdem werden durch die Lähmung mein Blutdruck und meine Körpertemperatur
fallen, und zwar möglicherweise auf so niedrige
Werte, dass auch ein erfahrender Arzt mich fälschlicherweise für tot erklären könnte.
Zu den Geschichten über den tödlichen BlauringOktopus gehören auch einige moderne Gruselmärchen, die sich angeblich auf die wenigen dokumentierten Fälle beziehen: Geschichten, in denen
erzählt wird wie es sein muss, als unglückseliges
Opfer von seinen Freunden umgeben zu sein, die
glauben, du wärst tot. Eine grausige Geschichte, in
der die Giftwirkung bei einem gelähmten Taucher
genau in dem Moment nachlässt, als er ins Krematorium gebracht wird - gerade noch rechtzeitig.
Sachlicher gesprochen gibt es tatsächlich einen wissenschaftlichen Hintergrund für die Annahme, dass
Haitianische Voodoohexer dasselbe Gift benutzen,
um ihre Opfer in Zombies zu verwandeln.
SIE FÜHREN EINE TÖDLICHE WAFFE
Die tödliche Waffe, die dieses Blauring-Paar führt,
nennt sich Tetrodotoxin, oder kurz TTX. Das klingt
wahrscheinlich nicht sehr vertraut, es kommt aber
ziemlich häufig vor. TTX findet sich bei zahlreichen
Tieren, darunter Drückerfische, Mondfische, Igelfische, einige Papageienfische, eine Grundelart,
Xanthid Krabben, Seesterne, Harlekinfrösche und
mehrere Molcharten. Die Liste ließe sich noch verlängern. Was Ihnen wahrscheinlich wie mir
bekannter ist, sind die in Zeitungsberichten veröffentlichten Zahlen, wie viele Menschen nach dem
Verzehr von Kugelfischen oder “Fugu” (vom Lateinischen Fugu rubripes), wie er in Japan genannt
wird, sterben. Diese Delikatesse ist gerade wegen
des Kribbelns so begehrt, das sie nach dem Verzehr
auf Lippen und Zunge hinterlässt. Eingeweide,
Leber, Keimdrüsen und Haut des Kugelfisches gelten
als giftig und werden von speziell ausgebildeten
und lizensierten Köchen entfernt, wodurch der Fisch
angeblich für den Verzehr sicher wird.
Beim Blauring-Oktopus versteckt sich das TTX in
den Speicheldrüsen. Die Drüsen bieten ein ideales,
feuchtes Klima, in dem die Bakterienkolonien, die
TTX produzieren, prächtig gedeihen. Diese symbiotische Beziehung scheint gut zu funktionieren: die
Drüsen des Oktopus liefern den Bakterien eine
nahrhafte Umgebung, und die Bakterien stellen ein
deutsch
38 DAN EUROPE NEWS
Da ich nun mal um das tödliche Potential dieser
Tiere weiß, halte ich zu diesem giftigen Liebespaar
respektvoll Abstand. Da sie seit mindestens einer
halben Stunde zusammen sind, handelt es sich
ziemlich offensichtlich um ein Männchen und ein
Weibchen. Das mag selbstverständlich erscheinen,
aber bei dieser Tierart stehen die Chancen einen
Partner zu finden buchstäblich 50:50, da die
Männchen keine Rivalität gegeneinander zeigen
und es auch kein Balzritual gibt. Auch gibt es keine
offenkundigen körperlichen Unterscheidungsmerkmale, die dabei helfen würden, optisch das Geschlecht zu erkennen.
Nur die Männchen initiieren Sex. Dazu hüpft das
Männchen einfach an Bord des nächstverfügbaren
Oktopus und schiebt schnell seinen Hectocotylus
(seinen für den Transport von Spermienpaketen
modifizierten dritten rechten Arm) in die Mantelhöhle des anderen Tiers. Wenn er nicht findet, was
er sucht, lässt er sein „Date“ einfach los, geht ungeniert seiner Wege und sucht sich einen anderen
Partner. Manchmal braucht es mehrere Versuche
ehe er Erfolg hat. Es ist unklar, ob es bei der
Auswahl eines Paarungspartners nur darauf
ankommt, sich an einem Oktopus des richtigen
Geschlechts einzuhaken oder ob auch ein empfängnisbereites Weibchen gefunden werden muss.
Anders ausgedrückt könnte dieses auf- und
abspringen am falschen Geschlecht liegen oder am
Pech, sich an ein Weibchen angehängt zu haben,
das nicht bereit ist, Sex zu haben.
Wenn es zur Paarung kommt, greift das Männchen
den Mantel des Weibchens mit seinen Armen und
bewegt seinen Hectocotylus in ihrer Mantelhöhle in
dem Versuch, Spermienpakete in ihre Eihöhle
abzugeben. Während der Kopulation wird der
Transport jedes Spermienpakets von einer Welle
von Kontraktionen begleitet, die entlang des Hectocotylus sichtbar sind. Das Weibchen bleibt, vielleicht aus Langeweile, Hunger oder einfach Gleichgültigkeit während der Paarung, die bis zu vier
Stunden dauern kann, ziemlich aktiv. Zum Beispiel
sucht sie vielleicht weiter nach Nahrung und hält
nach kleinen Fischen und Krustentieren wie Krebsen
und Krabben Ausschau.
Wenn das Blauring-Oktopus Weibchen schließlich
ihres Partners überdrüssig wird, beendet sie die
Beziehung, indem sie hinter ihren Kopf greift und
das Männchen mit Gewalt von ihrem Mantel zieht.
Wenn das nicht funktioniert, versucht sie, ihn abzustreifen indem sie sich durch eine enge Ritze
zwängt.
Während ich sie beobachte verändert sich die
Farbe des Blauring-Oktopus Weibchens dramatisch, womit sie ihre Aufregung anzeigt. Sie gleitet
auf einen schmalen Spalt zu, das Männchen hält
sich weiter entschlossen an ihr fest. Er zwängt sich
mit ihr in den dunklen engen Raum, ein für ihn
möglicherweise riskantes Manöver. Ich warte
geduldig und voller Hoffnung mehrere Minuten
lang, erkenne aber keine weiteren Aktivitäten. Ich
frage mich, was wohl aus ihm geworden ist, ob er
noch lebt und sich nocheinmal paaren kann.
Schließlich ist ja bekannt, dass das Weibchen das
Männchen, wenn sie ihn erst einmal von ihrem
Mantel entfernt hat, manchmal auch zu ihrer näch-
sten Mahlzeit machen kann.
DER BLAURING-OKTOPUS
WARNUNG VOR DEM BISS
Warnzeichen für den Biss eines Blauring-Oktopus:
• Übelkeit
• Erbrechen
• Taubheit und Völlegefühl rund um Mund, Nacken
und Kehle
• Lähmung
• Schwierigkeiten beim Sprechen und Schlucken
• Koordinationsverlust
• Atembeschwerden oder Atemstillstand
• Herz-Kreislauf-Stillstand
ERSTE HILFE MAßNAHMEN BEI EINEM BISS DURCH EINEN
BLAURING-OKTOPUS:
1. Vitalfunktionen sichern - Atemwege, Atmung
und Kreislauf.
2. Wenn nötig, HLW.
3. Druckverband und Ruhigstellung der Extremität
(siehe unten).
4. Wenn der verletzte Taucher atmet, in stabile Seitenlage bringen.
5. Verletzten Taucher überwachen, beruhigen und
Zuspruch geben.
6. Zur nächsten Notaufnahme bringen.
WICHTIGE HINWEISE ZUM BISS DURCH EINEN BLAURINGOKTOPUS
• Der Biss ist normalerweise schmerzlos.
• Beim Biss wird ein starkes Nervengift eingespritzt,
das die Leitfähigkeit der Nerven blockiert und Lähmungen verursacht.
• In Folge des Bisses kann schnell der Tod einsetzen.
VERSORGUNG DES VERLETZTEN TAUCHERS
Hier ein paar wichtige Dinge, die Sie wissen sollten,
wenn Sie bei jemandem sind, der auf einem Tauch, Schnorchel- oder Schwimmausflug verletzt wird:
MACHEN SIE SICH SCHLAU
Wenn Sie wissen, dass Sie sich in einem Gebiet
bewegen werden, in dem es bestimmte gefährliche
Lebewesen gibt, versuchen Sie, schon vorab so viel
wie möglich über die Gewohnheiten und den
Lebensraum dieser Tiere in Erfahrung zu bringen:
wo und wann sie am häufigsten anzutreffen sind.
MACHEN SIE SICH FIT
Auf Tauchreisen ist es nützlich, Rettungstechniken zu
beherrschen, auch wenn Sie glauben, dass Sie
diese Fertigkeiten nie brauchen werden. Aber wenn
Sie sie nur ein einziges Mal einsetzen, könnte das
ein Leben retten helfen.
Die im Folgenden beschriebenen Techniken ersetzen NICHT die Teilnahme an einem Kurs über die
Behandlung und das Erkennen von Verletzungen
durch gefährliche Meereslebewesen, aber sie beinhalten einige hervorragende Informationen, die für
alle Taucher gut zu wissen sind.
DRUCKVERBAND UND RUHIGSTELLUNG
Das Nervengift eines Blauring-Oktopus blockiert
die Leitfähigkeit der Nerven, wodurch es zu Lähmungen und entsprechenden Begleiterscheinungen
kommt. Zur Behandlung einer solchen Bissverletzung gehört auch, die betroffene Stelle mit einem
Druckverband zu versorgen und ruhigzustellen.
Folgen Sie dazu diesem Ablauf:
(Siehe 17 Abbildung, rechts)
• Legen Sie eine Wundauflage oder ein kleines
Verbandspäckchen auf den Biss bzw. die Wunde.
• Wickeln Sie eine Elastikbinde stramm über die
Wunde und auf beiden Seiten mindestens 15 cm
weiter.
• Überprüfen Sie, ob Finger bzw. Zehen an der
verletzten Extremität noch ausreichend durchblutet
werden. Puls, normales Gefühl und normale Farbe
müssen erhalten bleiben.
• Legen Sie eine Schiene an, um die Bewegung einzuschränken.
• Bei Verletzungen an der Hand oder am Arm
legen Sie eine Schlinge an.
• Begeben Sie sich so schnell wie möglich in ärztliche Behandlung.
ANMERKUNGEN
• Das Anlegen eines Druckverbandes und das
Ruhigstellen kann den Weitertransport des Gifts von
der Biss- bzw. Einstichstelle in den Körperkreislauf
verzögern.
• Zu den Verletzungen durch gefährliche Meereslebewesen, bei denen das Anlegen eines Druckverbandes und das Ruhigstellen nützlich sein kann,
zählen Verletzungen durch den Blauring-Oktopus,
Seeschlangen, Kegelschnecken und Würfelquallen.
BEATMUNG MIT BEATMUNGSBEUTEL UND MASKE
Eine verbreitete Methode zur Beatmung eines nichtatmenden Tauchers ist die Beutelbeatmung. Wenn
der Beatmungsbeutel zusammengedrückt wird,
strömt Luft durch ein Rückschlagventil und in die
Lungen des Verletzten. Zwischen den Kompressionen dehnt sich der Beutel aus und füllt sich für die
nächste Kompression wieder mit Luft. An einen
Beatmungsbeutel kann auch zusätzlich Sauerstoff
mit einer Durchflussmenge von 15 l/min angeschlossen werden. Die Beutelbeatmung sollte von zwei
Helfern durchgeführt werden, wobei einer den Beutel zusammenpresst und der andere die Maske
dicht und die Atemwege frei hält.
MTV-100
Das (MTV-100) Beatmungsventil ist ein Gerät, mit
dem atmende wie nichtatmende Taucher mit 100 %
Sauerstoff versorgt werden können. Für atmende
Taucher kann das Gerät als Demand Ventil verwendet werden, ein nichtatmender Taucher kann
durch Druck auf eine Taste beatmet werden. Die
Beatmung mit dem MTV-100 sollte von zwei Helfern durchgeführt werden, damit sichergestellt werden kann, dass die Atemwege frei bleiben und die
Maske dicht sitzt.
RUFEN SIE DAN AN
Rufen Sie DAN an, um sich für einen DAN Kurs
„Erste Hilfe bei Verletzungen durch gefährliche
Meereslebewesen“ anzumelden.
Eine Anmerkung des Autors: Diese spezielle Art
von Blauring-Oktopus ist im tropischen Westpazifik,
von Vanuatu bis Papua Neuguinea, und von
Australien und Indonesien bis zu den Philippinen
heimisch. Interessanterweise entstanden unsere
Aufnahmen in Ost-Malaysia in Kapalai, einem
„Wasserdorf“ (keiner Insel) vor der Küste von
Sabah, Malaysia. Wenn Sie sich das auf einer
Karte ansehen, es ist nur eine kurze Bootsfahrt von
der kleinen Insel Sipadan entfernt.
Editorial
PRÉVENTION EN VACANCES
PLONGÉE
TRUCS ET ASTUCES
Forum en Ligne
DAN EUROPE NEWS 39
QUELLE EST LA VALEUR DU
CERTIFICAT MEDICAL ?
Par François JAECK, Avocat à la Cour, DAN Member
Pour pratiquer la plongée sous-marine dans le
cadre d’une structure organisée, associative ou
commerciale, la présentation d’un certificat médical, attestant l’absence de contre-indication médicale à cette activité, est devenue incontournable.
Toutefois, si tant le plongeur que les professionnels,
le réclament, les attentes de chacun divergent…
Les plongeurs y voient un sésame pour accéder au
monde sous-marin ; mais l’encadrement et les
assureurs y voient, eux, tout à la fois le respect
appartient au plongeur de faire preuve d’une totale franchise auprès de son médecin quant aux
réponses qu’il apportera aux questions posées par
celui-ci, et non de prendre le risque déraisonnable
de dissimuler certaines affections pour obtenir,
malgré tout, le précieux " sésame ".
La structure, associative ou commerciale, à qui le
plongeur présente le certificat médical, aurait également tort de considérer que le certificat médical
l’exonère ipso-facto de toute responsabilité.
En effet, quelle que soit la précision des Lois ou
Règlements de chaque Etat en matière de plongée
sous-marine, le respect des Textes n’est pas suffisant pour s’exonérer de toute responsabilité.
Les Tribunaux, bien souvent, vont au-delà des
textes spécifiques, pour revenir à l’obligation plus
générale de prudence, au " principe de précaution
", à l’obligation de discernement.
La structure, associative ou commerciale, qui organise la pratique de la plongée est en effet le dernier maillon de cette " chaîne de confiance ", dont
l’unique objectif est de prévenir les accidents et de
préserver la santé du plongeur.
Il lui appartient, dès lors, de s’assurer que le médecin, de par ses qualifications, était, au moins en
apparence, apte à apprécier les spécificités des
contraintes médicales liées à la pratique de la
plongée sous-marine.
Si la structure, associative ou Commerciale, doit en
effet se fier au Jugement souverain du médecin,
lequel est seul véritablement apte à apprécier la
compatibilité de l’état de santé du plongeur avec la
pratique de la plongée sous-marine, elle doit en
revanche s’assurer de l’adéquation apparente des
qualifications du médecin avec la portée et la précision du certificat qui lui est demandé… Ainsi, si
elle peut se fier sans risque à l’avis éclairé d’un
médecin spécialiste hyperbare, elle devrait être
plus prudente quant à l’avis d’un Médecin relevant
d’une spécialité sans rapport avec le sport ou la
plongée… sauf alors à prendre, elle aussi, le
risque de se voir reprocher par un Tribunal une
certaine légèreté, dès lors que, pour leur part, les
professionnels de la plongée ne peuvent ignorer la
spécificité des risques encourus.
Ainsi, par exemple les Juridictions Françaises ont
récemment jugé que "le certificat médical rédigé
en termes généraux 9 mois avant le stage ne fournissait pas de précisions sur l’aptitude de X. à pratiquer la plongée nocturne et compte tenu des difficultés de l’enfant qu’(il) connaissait (l’encadrant)
ne pouvait se contenter de cette vague attestation
pour autoriser cette plongée (…). (L’encadrant)
était diplômé du 1er échelon initiateur en plongée
sub-aquatique (…) (Il) était donc en mesure d’apprécier les risques de cette plongée".
De surcroît "le certificat médical n’avait pas été
délivré par un Médecin certifié en Médecine du
sport ".
Cette décision est claire… un certificat médical de
plus de neuf mois, et n’émanant pas d’un médecin
certifié en médecine du sport, non seulement n’a
aucun effet exonératoire de responsabilité, mais
bien plus, peut caractériser une faute d’imprudence pour celui qui s’y fie sans discernement.
Se fondant sans l’ombre d’une ambiguïté sur la
français
Chers membres de DAN Europe,
Ce numéro d’Alert Diver se consacre à des questions médicales d’intérêt général fréquemment soulevées en ce qui concerne la sécurité des plongeurs.
Ces questions revêtent une importance particulière
tant pour les plongeurs en voyage que pour ceux
qui se préoccupent de leur sécurité face aux conditions de plongée et aux troubles spécifiques auxquels ils pourraient être exposés.
Vous trouverez notamment deux articles traitant de
deux types de troubles oculaires relativement communs en plongée : le glaucome et la dégénérescence maculaire.
La dépression chez le plongeur est une affection
tout aussi importante et fréquente et fait l’objet de
plus en plus de questions chez les plongeurs
confrontés au dilemme de savoir s’il est risqué de
plonger en étant dépressif et en prenant des médicaments spécifiques. Nous avons réalisé un dossier
spécial sur ce sujet.
Le plongeur en voyage a souvent des doutes en ce
qui concerne la sécurité de certaines destinations
de plongée, la possibilité de contracter des maladies infectieuses, l'efficacité et la sécurité de
mesures préventives et les risques potentiels que
présentent les sites de plongée reculés. A ce sujet,
vous trouverez des informations utiles dans les
articles traitant de la dengue, du Lariam et de la
pieuvre aux anneaux bleus (Hapalochlaena lunulata).
Enfin, un sujet régulièrement soulevé par les
centres et écoles de plongée, en particulier dans
certaines régions comme l'Egypte, est celui du certificat médical lié à la condition physique du plongeur et validité de celui-ci. Notre consultant juriste
et membre DAN François Jaeck nous offre un point
de vue juridique sur cette question fréquemment
controversée.
Bonne lecture !
Bonnes bulles à tous et à toutes!
Alessandro Marroni
Président DAN Europe
d’une obligation légale et un moyen de prévention
d’un accident, mais surtout un espoir de s’exonérer de la responsabilité de celui-ci s’il devait néanmoins survenir.
Mais il existe un abîme entre la simple déclaration
de bonne santé que l’on rencontre encore parfois,
et les arrêtés ministériels draconiens adoptés par
certains pays qui fixent tant la nature que la périodicité des examens médicaux exigés dans le cadre
de la surveillance médicale des sportifs de haut
niveau.
Les Plongeurs et les structures, associatives ou commerciales, organisant la pratique et l’enseignement
de la plongée se tournent alors vers le Médecin,
Homme de l’Art, détenteur du savoir médical.
A défaut de règles strictes imposées au Médecin
par la Législation de son Etat, c’est à celui-ci d’apprécier la nature des examens à pratiquer avant
de délivrer le précieux " sésame ".
Il serait dès lors tentant, tant pour le plongeur, que
pour la structure associative ou commerciale, d’essayer de reporter sur le Médecin la responsabilité
d’un accident survenu pour des raisons médicales.
C’est oublier qu’un certificat médical ne peut avoir
de réelle valeur juridique qu’à la condition que
chacun des intervenants, non seulement le médecin
qui le délivre, mais aussi et surtout le plongeur qui
le sollicite et la structure associative ou commerciale qui s’y fie, se comporte de manière responsable.
Le plongeur, tout d’abord, a pour sa part conscience des risques liés à la plongée sous-marine de par
la formation qu’il a reçue. Il doit connaître la Législation applicable en la matière dans son pays, et
les règles propres à sa Fédération, ou à l’Organisme qui lui a délivré ses brevets de plongée.
C’est donc au plongeur de choisir de manière responsable le Médecin auprès duquel il va solliciter
le certificat médical, au cas d’espèce à tout le
moins un Médecin du sport, le cas échéant un
Médecin spécialiste O.R.L., voire un Médecin spécialiste hyperbare.
Si le plongeur, en toute connaissance de cause, va
consulter un médecin dont l’activité est sans rapport avec la plongée sous-marine, il risque de se
voir, légitimement, opposer en Justice une légèreté
fautive de sa part, qui pourrait, au moins pour partie, être jugée comme ayant contribué à la réalisation du dommage.
De même, il appartient à ce plongeur d’informer le
médecin qu’il consulte de la réglementation spécifique à laquelle il se sait soumis, telle que les listes
indicatives de contre-indications médicales émises
par certaines Fédérations, afin que le Médecin
consulté puisse efficacement interroger son patient,
et pratiquer les examens adéquats.
Le plongeur ne peut en effet considérer qu’il
appartenait à son médecin, seul, de s’informer…
si le plongeur est détenteur d’un savoir spécifique
sur ce point, il lui appartient d’en informer son
médecin… sauf à ce que ce même plongeur souhaite non seulement prendre un risque vital pour
lui-même, mais également prendre le risque qu’un
Tribunal lui oppose une réticence d’information
auprès du médecin, réticence qui exonérerait d’autant celui-ci.
Enfin, et l’on voudrait que ce soit une évidence, il
faute d’imprudence cette décision devrait être perçue par le Monde de la Plongée, plongeurs, structures commerciales ou associatives, comme une
mise en garde...
Si la formation ou l’expérience du plongeur qui
sollicite le certificat médical, ou celle de la structure qui le reçoit peut le convaincre de l’existence
d’un risque… il est déloyal, et illusoire, de vouloir
se retrancher derrière un certificat médical, même
si ce dernier répond aux obligations textuelles.
C’est en effet à chacun d’aller au-delà de la
Norme Juridique Spécifique …et de revenir à
l’Obligation plus générale de Prudence…
Le Certificat Médical est ainsi replacé à juste place.
Le Médecin, Homme de l’Art, est certes au cœur du
système, mais le certificat qui lui est demandé ne
peut avoir de réelle valeur juridique que si en
amont, le plongeur qui le sollicite a tout révélé à
son médecin, et si, en aval, la structure associative
ou commerciale, à qui le certificat est présenté, ne
veut pas faire dire à ce certificat davantage que ce
qu’il signifie.
La valeur juridique d’un certificat médical est donc
soumise à une triple condition:
- La Franchise de celui qui le sollicite,
- La compétence de celui qui le délivre,
- La prudence de celui qui s’y fie.
Si les principes rappelés par cet article sont directement inspirés du Droit Français, l’Universalité des
valeurs de Franchise, de Compétence, et de Prudence, amène à penser qu’un manquement à ces
règles de conduite pourrait, de même, être sanctionné judiciairement dans la plupart des Pays.
François JAECK
Avocat à la Cour - Blois, France
Medical line
LA DENGUE:
40 DAN EUROPE NEWS
français
PRÉVENTION
ET TRAITEMENT
Par Peter Mouldey, M.D.
Chaque année, j’essaye de me rendre sur un site
de plongée en Amérique Centrale ou en Amérique
du Sud qui sorte des sentiers battus. Plus un site est
difficile d’accès et le nombre de personnes qui s'y
sont rendues est petit, plus je suis avide de l’explorer. Ce genre de site implique généralement l’utilisation d’un petit avion ou d’un bateau, ou encore
un déplacement à travers les terres, ce que peu de
plongeurs sont prêts à entreprendre. En outre, ce
genre de voyage accroît le risque d’attraper une
maladie tropicale étant donné qu’on passe plus de
temps dans des régions rurales où les services touristiques sont plutôt rares. C’est néanmoins ce
genre d’aventure, tant sur la terre que sous l’eau,
qui m'aide à garder la forme (c’est du moins l’impression que j'ai) dans un environnement qui,
autrement, pourrait s'avérer assez stressant.
Etant donné les récentes épidémies de dengue qui
se sont déclarées l'hiver passé à Hawaii, à Cuba et
au Brésil - trois régions fréquentées par des plongeurs – on peut dire que les deux articles sur la
dengue publiés dans l'Alert Diver 2/3 - 2004 sont
parus au bon moment.
Malgré avoir pris les précautions nécessaires, telles
que l’utilisation de DEET* contre les morsures de
moustiques, j'ai contracté la fièvre dengue en
novembre passé lorsque je pratiquais la plongée
libre dans les Caraïbes. Ma fièvre s'est déclarée
lorsque je suis arrivé à Toronto, et s’est empirée le
jour suivant. Les pires symptômes que j’aie éprouvés durant les sept jours de ma maladie furent le
mal de tête, une fatigue intense et des douleurs
musculaires.
Le deuxième jour de la maladie, des rougeurs se
sont déclarées sur tout mon corps, de la tête aux
pieds. On pouvait les confondre avec les rougeurs
cutanées de la scarlatine : confluentes, sans boursouflures et blanchissant sous la peau, très caractéristiques parmi les premiers symptômes de la
fièvre dengue (voir photo page 6). Je me suis alors
rendu au service local des urgences expliquer au
médecin que je pensais avoir contracté la dengue
étant donné que je souffrais de fièvre, de mal de
tête, de douleurs articulaires et de rougeurs.
A ma grande surprise, le médecin urgentiste m’a
répondu que la dengue n’existait pas dans cette
zone des Caraïbes. Il a attribué mes rougeurs à
des coups de soleil, alors que je n’avais jamais retiré ma chemise depuis le début de mon séjour dans
les tropiques, sauf pour nager. Lorsqu’il a refusé de
faire une prise de sang pour dépister la dengue,
j'ai décidé de me rendre à un hôpital qui comportait une clinique pour les maladies tropicales.
Arrivé au second hôpital, lorsque j'ai montré mes
rougeurs, on m’a mis en contact avec le médecin
résident junior, le spécialiste des maladies infectieuses et un médecin interne. Tous trois ont affirmé
qu’il pouvait en effet s’agir de la dengue, tout en
écartant la possibilité que je sois atteint de malaria
ou de leptospirose.
Le diagnostic était celui de la dengue classique,
sérotype 3, dont les symptômes aigus ont disparus
après une semaine. Le pire moment de la maladie
était finalement la fatigue post-virale. L’article du
DAN n’a fait qu’une brève allusion à cette complication commune et débilitante, qui a également été
décrite comme une dépression ou un épuisement
profond.
Ma fatigue était intense et a duré presque huit
semaines. Le même schéma de fatigue se retrouve
dans la mononucléose infectieuse. La cause réelle
d’une telle fatigue n’est pas connue. Cependant,
elle implique un repos obligé et un régime spécifique, suivi après quelques semaines d’un programme graduel d’exercices d’aérobic.
Voici mon message aux autres plongeurs et voyageurs : si vous pensez avoir contracté la dengue, la
malaria ou toute autre maladie tropicale, rendezvous à un hôpital comprenant un service spécialisé dans ces maladies.
La plupart des voyageurs s’informent des maladies
auxquelles ils risquent d’être exposés dans les
régions qu’ils vont visiter, certains se rendent même
dans des cliniques santé-voyage avant de partir
pour plus d’informations. D’autres encore entendent parler des risques infectieux durant leur voyage. Par conséquent, les voyageurs sont souvent
beaucoup mieux informés que le médecin urgentiste de la région visitée.
Si vous pensez avoir attrapé la fièvre dengue ou la
malaria, ne quittez pas le service des urgences
avant d’avoir obtenu que l’on vous fasse une prise
de sang, sans quoi ces maladies ne seront guère
évoquées. Si vous n’êtes toujours pas satisfait,
cherchez un autre hôpital.
Plongeurs et voyageurs en général doivent toutefois garder à l’esprit que si le risque de contracter
une maladie tropicale est bien réel, celui de décéder d’une maladie infectieuse contractée dans une
région tropicale est très faible. En fait, la principale cause de mortalité chez les plongeurs voyageurs
n’est pas la maladie infectieuse, mais l’accident en
véhicule motorisé. Dès lors, outre vous pulvériser
de DEET, soyez attentif à la conduite du chauffeur
de taxi et à l'état du véhicule, attachez votre ceinture et, si possible, évitez de vous déplacer en véhicule motorisé la nuit.
*DEET – nom chimique: N,N-diethyl-meta-toluamide, un répulsif liquide, gras et incolore contre les
insectes développé au début des années 1960.
PROTEGEZ-VOUS
Il n’existe aucun vaccin contre la dengue, mais les
voyageurs peuvent se protéger en suivant ces
recommandations générales de prévention contre
les morsures de moustique:
Appliquez une légère dose d'insectifuge sur toute
surface de peau exposée. Un insectifuge efficace
contiendra environ 30 % de DEET (N,N-diethyl-mtoluamide).
Portez des manches longues et un pantalon long
lorsque vous sortez.
Pulvérisez vos vêtements à l’aide d’un insectifuge
contenant de la permethrine ou du DEET car les
moustiques peuvent piquer à travers les tissus
légers.
Couvrez votre lit d’une moustiquaire si votre
chambre n’est pas climatisée ou si elle est ouverte
sur l’extérieur. Pour plus de précaution, enduisez le
moustiquaire d’un insecticide contenant de la permethrine ou procurez-vous un moustiquaire préimprégné de permethrine (vous en trouverez dans
les magasins de camping ou les entrepôts militaires).
Avant d’utiliser un insecticide, lisez bien la notice
du fabricant.
UN EPIDEMIOLOGISTE DU CDC NOUS PARLE DE
LA DENGUE EN AMERIQUE DU SUD-EST
Jose Rigau, M.D., un épidémiologiste et chef du
service d'épidémiologie des centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) - Département de la dengue - à San Juan, Porto Rico, a
exposé à DAN les précautions que les plongeurs
devaient prendre vis-à-vis de la dengue en Amérique.
Sur le continent américain, expliquait Rigau, le
problème de la fièvre dengue s’est transformé en
une bataille entre, d’une part, le contrôle de la
population d’insectes et, d’autre part, la gestion
des questions sociétales et environnementales – la
n’avons pas de règlement spécifique à Queensland : nous nous basons sur la norme internationale, selon laquelle il faut attendre trois semaines,
étant donné que les effets neurophysiologiques du
Lariam peuvent durer [aussi longtemps]. "
La méfloquine (Lariam) est éliminé lentement par
l’organisme. La durée totale de l’élimination de la
méfloquine varie sensiblement d’un individu à
l’autre, entre 13 et 33 jours (21 jours en moyenne)
chez les adultes en bonne santé, et entre 10 et 15
jours chez les individus souffrant d'une infection
paludéenne non compliquée.
Une telle différence dans la durée d’élimination
entre les individus souffrant d’une malaria non
compliquée et les personnes en bonne santé peut
être due à un dysfonctionnement du foie ou à une
augmentation de l’élimination fécale.
Selon les recommandations des fabricants de
Lariam, ce médicament ne doit pas être pris par
des personnes effectuant des tâches qui demandent un effort de coordination ou de discrimination
spatiale précis ; or, de tels efforts sont souvent réalisés en plongée sous-marine. Suite à la prise de
Lariam, ce type d’activités doit être interrompu
pour une période minimale de trois semaines.
Medical line
les yeux et la plongee
La dégénérescence maculaire et la plongée
par Darren Lovecchio
Question: On m’a récemment diagnostiqué une
dégénérescence maculaire. Puis-je toujours plonger sans danger ? Est-ce que je cours le risque
d’une MDD ou d'un barotraumatisme oculaire ?
Question d’Indiana
Réponse: La dégénérescence maculaire liée à
l’âge (DMLA) est la principale cause de cécité aux
Etats-Unis chez les individus de plus de 55 ans.
Chez un sujet normal, la lumière pénètre dans l’œil
à travers la pupille et passe par le cristallin avant
d’arriver à la rétine, qui tapisse le fond de l'œil.
C’est à ce niveau que les couleurs et les images
sont définies et que ces informations sont envoyées
au cerveau. La macula (également connue sous le
nom de macula lutea ou tache jaune) est une petite zone située au centre de la rétine servant à définir les détails d’une image et à en distinguer les
couleurs. L'origine de la dégénérescence maculaire n’est pas encore bien comprise, mais un certain
nombre de facteurs semblent y contribuer.
A mesure que la plage maculaire se détériore, la
vision centrale diminue. La DMLA se présente sous
deux formes principales: "humide" et "sèche". La
forme la plus commune, la DMLA humide,
engendre un amincissement et une atrophie progressive de la rétine. La DMLA humide se produit
lorsque de nouveaux vaisseaux sanguins anormaux se forment à l'arrière de l'œil et que du sang
fuit sous la rétine, dans la plage maculaire. Cette
fuite finit par produire des cicatrices au niveau de
DAN EUROPE NEWS 41
brachycardie), en d’autres termes, le ralentissement du rythme cardiaque au-dessous de 60 battements par minute. Etant donné sa tendance à
ralentir le rythme cardiaque, il est recommandé de
ne pas utiliser de Lariam si vous prenez des agents
béta-bloquants.
Comme mentionné dans la lettre de Mr. Walker, le
Lariam peut également avoir des effets psychiatriques: " Les symptômes bénins les plus courants
sont la nausée, les vertiges, les insomnies et les
rêves d'apparence réelle. La méfloquine (Lariam)
peut aussi avoir des effets secondaires graves, tels
que des crises d’épilepsie, des hallucinations ou
encore une anxiété profonde ".
Dès lors, le Lariam ne doit pas être utilisé par des
voyageurs ayant des antécédents d’épilepsie ou de
troubles psychiatriques. L’entreprise pharmaceutique Roche a en outre ajouté un avertissement "
suicide" dans la notice du médicament. Les effets
neuropsychiatriques du Lariam font l’objet de nombreuses discussions en ce qui concerne la prise de
ce médicament par les plongeurs.
Selon une étude publiée dans le British Medical
Journal (31 août 1996, 313 :13) : " Environ 0,7 %
des voyageurs (un sur 140) prenant de la méfloquine peut s’attendre à subir des effets neuropsychiatriques leur empêchant temporairement de
poursuivre leurs activités quotidiennes, comparé à
0,009 % (un sur 1100) en ce qui concerne la chloroquine et le proguanil [c’est nous qui soulignons]."
Le Dr. D. Overbosch et collègues (2001) ont rapporté des effets négatifs attribués à la méfloquine
chez 42 % sur un total de 486 personnes étudiées.
Des effets neuropsychiatriques ont été observés
chez 29 % des sujets, effets considérés comme "
modérés à graves " chez 19 % d’entre eux.
La demi-vie du Lariam est de trois semaines, une
durée nettement plus longue que la semaine d’attente exigée par le responsable du bateau dans la
lettre de Mr. Walker. (La demi-vie d’un médicament
correspond au temps nécessaire à l'organisme
pour l'éliminer à 50 %.)
Concernant la " règle des sept jours ", voici la
réponse du Dr. Carl Edmonds : " Il n’existe pas de
telle règle. Diverses " recommandations " ont
néanmoins été émises par différents organismes de
plongée, qui suggèrent de ne pas prendre de
Lariam durant les deux semaines qui précèdent la
plongée si d’autres antipaludiques sont disponibles
et appropriés ". Dans une communication personnelle, il évoque le décès de deux plongeurs ayant
contracté la malaria falciparum.
A propos de la règle des sept jours, le président de
DAN SEAP, John Lippman, ajouta: " Je viens
d’avoir la confirmation de l’agence pour la santé
et la sécurité au travail qui élabore les règlements
de la plongée à Queensland. Il n’existe pas de
règlement relatif au Lariam. Je soupçonne vivement
que cette " règle des sept jours " était l’avis du
médecin qui effectue les consultations pour l’organisme de plongée en question ".
"J’ai soumis votre question au Dr. Peter Lawson,"
déclara Semone Statton du département des relations client/entreprise de la clinique santé-voyage
(The Travel Clinic) de Brisbane en Australie. " Nous
français
croissance de la population, l’urbanisation, les
sources insuffisantes d’eau potable, etc. ainsi que
la possibilité pour les populations de voyager et de
circuler.
Selon Rigau, le moustique qui porte le virus de la
dengue est propre aux régions méridionales des
Etats-Unis; en outre, des cas de dengue ne sont
reportés au Texas que lors d’importantes poussées
épidémiques dans les zones proches du Mexique.
"Il n’y a aucun problème de dengue dans le SudEst des Etats-Unis," ajouta-t-il.
Qu’en est-il de l’Amérique centrale et du Sud? Le
mode de vie et les conditions de vie constituent des
facteurs cruciaux, expliqua Rigau. "Le problème
principal est celui du style de vie du moustique,"
dit-il. "Le moustique représente un faible risque
pour les plongeurs; il est peu probable que quelqu'un se fasse piquer sur un bateau de plongée. En
effet, le moustique porteur de la dengue ne se
montre pas à la lumière du jour, il se cantonne
généralement aux endroits sombres et couverts.
Les moments à plus haut risque sont le début de
matinée et la fin d'après-midi, lorsque vous sirotez
votre piña colada sur une terrace. Il est donc
conseillé d’utiliser un insectifuge ou un répulsif. Il
ne faut cependant pas l’utiliser au détriment d’une
lotion solaire car ce n’est pas en plein soleil que le
moustique Aedes, porteur de la dengue, vous
piquera".
Rigau avertit les voyageurs du fait que la fièvre
dengue peut ressembler à d’autres maladies tropicales telles que la fièvre typhoïde ou la malaria. "
Si vous attrapez un mal de tête, il ne s’agit pas
nécessairement de la fièvre dengue, " assura-t-il. "
La période d’incubation peut varier de trois à quatorze jours. Si vous pensez toutefois avoir contracté la dengue, ne prenez surtout pas d’aspirine. Prenez plutôt de l’acétaminophène contre la douleur
et la fièvre. Hydratez-vous. Si vous vous sentez
mal, n’hésitez pas à vous rendre à l’hôpital. "
QUESTION D’UN MEMBRE:
LE LARIAM EST-IL SANS DANGER ?
J’ai lu avec beaucoup d’intérêt votre article sur la
malaria dans la section " Voyageurs attention " de
l’Alert Diver 4 - 2004. J’ai une histoire intéressante à vous raconter au sujet du Lariam et de la plongée.
Je reviens tout juste d’un voyage en Papouasie
Nouvelle-Guinée et en Australie. Lors de ma première sortie plongée à Port Douglas (Queensland),
j’ai rempli le questionnaire de plongée et indiqué
que j’avais pris du Lariam.
J’ai été interdit de plongée ce jour-là car [selon les
membres de l’équipage du bateau] les règles de
Queensland ne permettent pas de plonger durant
la semaine qui suit la prise de Lariam. Un des responsables a contacté le médecin de la plongée
local pour vérifier le règlement.
On m’a permis de plonger le lendemain car sept
jours s’étaient écoulés depuis ma dernière prise de
Lariam.
John Walker. La Selva Beach, Californie
UTILISEZ LE LARIAM AVEC PRÉCAUTION
Dans son livre intitulé Diving and Subaquatic
Medicine (p. 450)*, le Dr. Carl Edmond affirme
que le Lariam peut provoquer une bradycardie (ou
la rétine maculaire, entraînant une perte de la
vision centrale. La vision périphérique est généralement préservée.
La photocoagulation au laser* est un procédé chirurgical permettant de soigner les vaisseaux sanguins anormaux dans certaines formes de DMLA
humide. Des études récentes semblent indiquer que
le développement d’une DMLA précoce chez certains individus présentant un risque élevé de cécité
pourrait être freiné par la prise de compléments
alimentaires antioxydants.
Bien que l’aptitude à la plongée des individus
atteints de cette affection n’ait pas encore été réellement étudiée, il n’existe aucune restriction pour
ces personnes, du moment que leur acuité visuelle
leur permette de plonger sans risque. Aucun risque
de MDD ou de barotraumatisme n’a été observé
suite à une dégénérescence maculaire. (Le risque
lié à la fuite de sang des vaisseaux rétiniens anormaux sous pression est un sujet complexe qui sort
de la portée de cet article.)
Avant de plonger, vous devez obtenir l’accord de
votre médecin d’effectuer des activités physiques.
Si un plongeur a subi une photocoagulation au
laser en guise de traitement de la DMLA, il doit
attendre deux semaines et obtenir l’accord d’un
ophtalmologue avant de recommencer à plonger.
Les plongeurs motivés tenteront de trouver un
moyen de ne pas rester trop longtemps sans plonger, mais pas au péril de leur vue. Avec l’âge,
l’examen médical de chaque plongeur devrait
inclure un examen de la vue afin de prévenir ou de
détecter cette maladie.
*La photocoagulation au laser consiste à diriger un
rayon lumineux intense vers une zone de l’œil afin
de provoquer une coagulation localisée grâce à
l’absorption de l’énergie lumineuse et de sa
conversion en chaleur. Cette technique est également utilisée dans le traitement du décollement rétinien et pour d’autres troubles oculaires.
La plongée sous-marine et le glaucome
42 DAN EUROPE NEWS
français
Qu’est-ce qu’un glaucome?
Par Dr. Antonio Palumbo
La forme la plus commune de glaucome est le glaucome primitif à angle ouvert. Cet article concerne
principalement cette forme spécifique de glaucome, bien que tous les concepts abordés s'appliquent également aux autres formes.
Le glaucome primitif à angle ouvert est un trouble
oculaire insidieux qui touche environ 1 à 2 % de la
population âgée de 40 ans ou plus. Ce trouble
peut demeurer caché durant plusieurs années sans
présenter de symptômes perceptibles, tout en
réduisant progressivement l’acuité visuelle du
patient.
Le glaucome primitif à angle ouvert affecte généralement les deux yeux et entraîne la cécité s’il n’est
pas soigné.
Comme nous l’avons déjà dit, ce trouble demeure
asymptomatique pendant plusieurs années. Une
fois que le patient commence à s’apercevoir de
certaines symptômes, la maladie est généralement
déjà très avancée et les troubles visuels sont irréversibles. En général, le diagnostic est établi lors
d’un examen au cours duquel l’ophtalmologue
mesure la pression de l’œil et l’acuité visuelle et
observe le fond de l’œil. Le déficit glaucomateux a
été identifié il y a de nombreuses années d’ici,
lorsque les premiers instruments de mesure de la
pression interne de l'œil ont été inventés (Fig 1
page 9). On a observé que l'augmentation de la
pression de l’œil était liée à des modifications du
champ de vision qui pouvaient conduire à la cécité. Le champ de vision est défini comme la partie
de l'espace dans laquelle les objets sont vus par un
oeil dans une position donnée (Fig 2 page 9).
Parmi les premières modifications provoquées par
cette forme de glaucome, le stocome produit
comme une tache qui masque une partie du
champ visuel (Fig 3 page 9). A mesure que la
maladie se développe, le champ de vision rétrécit
jusqu’à donner une vision similaire à celle que l’on
aurait si on regardait à travers le canon d'un fusil.
La vision est toujours aussi bonne et peut même
être de 10/10, mais uniquement dans un espace
très limité (Fig 4 page 9). Si la maladie se développe davantage, elle conduit à la cécité.
Les mécanismes de cette maladie ne sont pas tout
à fait compris. Il a été démontré lors d'expérimentations qu’une augmentation artificielle de la pression de l’œil chez des animaux provoque des
troubles au niveau du nerf optique similaires à
ceux observés chez les patients atteints d’un glaucome. Cependant, on ne sait pas si la pression se
traduit par une compression directe des fibres du
nerf optique ou si elle provoque une diminution du
flux sanguin à l'intérieur du nerf même. En outre,
la raison pour laquelle certains yeux tolèrent une
plus grande pression intraoculaire que d'autres n'a
pas été déterminée. La pression intraoculaire est
actuellement considérée comme un des facteurs de
risque – le plus important de tous – du glaucome
primitif à angle ouvert. Cependant, de nombreux
autres facteurs prépondérants, tant circulatoires
qu'anatomiques, peuvent être à l'origine de
diverses formes spécifiques de glaucome.
Qu’est-ce qui provoque l’augmentation de la pression de l’œil ? Chez les sujets normaux, un liquide
appelé humeur aqueuse est produit au sein de certains tissus oculaires et circule dans la partie antérieure de l’œil avant d’être réabsorbé par d’autres
structures oculaires spécifiques dont le fonctionnement est troublé dans le cas d’un glaucome chronique à angle ouvert. Ainsi, chez les individus
atteints d’un glaucome chronique à angle ouvert,
un déséquilibre se produit entre la production et le
drainage de l'humeur aqueuse. Une trop grande
quantité de liquide est secrétée dans l'œil par rapport à la quantité pouvant être drainée. Il en résulte une augmentation de la pression intraoculaire.
Bien que la pression oculaire puisse désormais être
réduite par la prise de médicaments très efficaces,
un diagnostic précoce de la maladie est cruciale
afin d’éviter les troubles oculaires dont nous avons
parlé plus haut.
Le tableau clinique complet se caractérise par des
lésions oculaires visibles au niveau du nerf optique,
des modifications du champ de vision et une augmentation de la pression intraoculaire.
Toutefois, il est parfois difficile d'établir un dia-
gnostic définitif du glaucome dans sa forme primitive lorsque le fond de l'œil paraît normal, que le
champ de vision est correct et que la pression
intraoculaire est encore dans les limites de la normale. Des études récentes ont en outre démontré
que lorsque l’épaisseur du centre de la cornée est
particulièrement élevée, la pression intraoculaire
est supérieure à la moyenne mais ne présente pas
de risque de glaucome au niveau du champ de
vision. Par conséquent, le fait que la pression
intraoculaire soit légèrement supérieure à la
moyenne chez des sujets dont le centre de la cornée est très épais n’est pas considéré comme un
facteur de risque. Mais cela ne s’arrête pas là. Il
faut savoir que la pression intraoculaire peut varier
de manière significative en fonction de l’heure. Il
est donc important de mesurer la pression oculaire
à plusieurs moments de la journée. On obtient
ainsi un graphique des variations de la pression
oculaire en fonction du temps (appelé courbe de
tonus).
L’avancement de la maladie peut être déterminée
en mesurant le champ de vision à l’aide d’un dispositif informatisé spécifique appelé périmètre.
Le traitement initial du glaucome consiste à donner
des gouttes ophtalmiques qui réduisent la pression
intraoculaire. Si ce médicament ne suffit pas, il faut
envisager un traitement au laser ou une opération.
Par cette dernière, on entend la création chirurgicale d’une voie alternative pour l’humeur aqueuse
afin qu’elle puisse contourner le blocage des voies
de drainage normales, ce blocage étant à l’origine de l’augmentation de la pression intraoculaire.
Le glaucome dans un milieu hyperbare
Jusqu’ici, nous avons abordé la pression intraoculaire en termes généraux. Il est néanmoins plus
correct de parler de pression relative puisqu’il
s’agit de la différence entre la pression interne de
l’œil et la pression externe (de l'air ambiant). C’est
cette différence de pression que les ophtalmologues mesurent généralement à l’aide de leurs
instruments, et que l’on appelle " pression oculaire
". La différence de pression est positive étant donné
que la pression interne de l’œil est supérieure à la
pression de l'air ambiant. Une augmentation de la
pression oculaire signifie dès lors que l’ophtalmologue a observé une différence entre la pression à
l’intérieur de l’œil et la pression externe (ambiante) supérieure aux valeurs moyennes mesurées
chez des sujets normaux. La " pression oculaire "
est mesurée en millimètres de mercure et atteint une
valeur moyenne de 16 mm Hg si l’on se base sur
les données statistiques provenant plusieurs milliers
de sujets normaux.
Il a été avancé que les dommages causés par
l’augmentation de la pression intraoculaire liée à
la présence d’un glaucome proviennent de la compression des structures internes de l’œil (en particulier du nerf optique et de ses vaisseaux sanguins)
contre les parois relativement rigides de l’œil, dont
la sclère et la cornée.
Etant donné qu’en plongée la pression ambiante
augmente progressivement en fonction de la profondeur, les plongeurs souffrant d'un glaucome
craignent que cette augmentation de la pression
ambiante ne présente un danger lié à leur mala-
génération de substances hypotensives, dérivée de
la prostaglandine, ne présente que rarement des
effets secondaires tels qu'une légère diminution de
la pression sanguine. Il suffit dès lors de s’assurer
de l’absence de ces effets secondaires afin de pouvoir plonger.
3. Les individus ayant subi une opération et suivi
un traitement chirurgical (non par laser) pour soigner un glaucome présentent théoriquement un
risque plus élevé d'infection oculaire. Les voies de
drainage de l’humeur aqueuse traitées de manière
chirurgicale forment une petite poche lysigène
remplie de liquide (appelée " bulle filtrante ") à la
surface de l’œil. Ce liquide est séparé de l’extérieur par une très fine membrane, la conjonctive,
d’où le risque d'infection suite à un contact avec de
l'eau infectée. La littérature ne rapport toutefois
aucun cas d'infection grave de la bulle filtrante
chez les patients atteints d'un glaucome suite à une
plongée. De nouvelles techniques chirurgicales,
telles que la "sclérectomie profonde", qui n’implique pas la création d’une bulle filtrante, réduisent en théorie davantage le risque d’infection.
Bibliographie
1. Butler Frank K., " Diving and Hyperbaric Ophthalmology ", Survey of Ophthalmology Volume
39, No. 5, mars-avril, 1995, 347-366.
2. Chandler, Grant “Glaucoma” 4ème édition.
Légendes page 9
Fig 1. Le tonomètre de Goldman est le dispositif le
plus couramment utilisé pour mesurer la pression
oculaire.
Fig 2. Champ de vision normal théorique d’un
plongeur. Le réticule permet de mesurer la distance
du point de fixation. En réalité, le champ de vision
offert par le masque de plongée à verre plat est
beaucoup plus étroit que sur l’image. Le seul type
de masque qui offre un champ de vision similaire
à celui de l’image (c’est-à-dire aussi grand que
hors de l’eau) est le " hublot sphérique ", qui a été
abordé dans des articles précédents.
Fig 3. Champ de vision avec un glaucome classique. Les zones sombres autour des yeux du poisson, à une distance de 10 à 20 degrés du point
focal, sont appelées " scotomes " et sont les zones
dans lesquelles la lumière n’est pas perçue par
l’œil.
Fig 4. Champ de vision avec un glaucome à un
stade très avancé. Le plongeur ne distingue que
l’œil du poisson et une petite partie du champ de
vision.
Dossier Special
DEPRESSION
CHEZ LE PLONGEUR
LA
EST UN ANTIDOTE À
LA DÉPRESSION,
RENSEIGNEZ-VOUS
AVANT DE PLONGER
DAN EUROPE NEWS 43
MÊME SI L’EXERCICE
Par John R. Yarbrough, Ph.D.
PARTIE 1 - RECONNAÎTRE LA DÉPRESSION
L’on estime à un sur 20 le nombre d’Américains
souffrant de symptômes de la dépression. Ceux
d’entre nous qui pratiquent la plongée sous-marine n’échappent pas à la règle : malgré notre investissement dans le sport, le travail et dans notre vie
en génénal, nous avons tous des moments de
cafard pouvant durer plus ou moins longtemps.
L’on estime également à plus de 18 millions le
nombre d’Américains qui sont actuellement sous
antidépresseurs. Au cours de leur vie, 5 à 12 %
d’hommes et 10 à 25 % de femmes souffrent d’une
forme quelconque de dépression. L’apparition de
ce trouble n’est pas liée à l’ethnicité, au statut
socio-économique ou au niveau de scolarité. On
sait tous ce que c’est d'avoir "le cafard" ou de se
sentir "déprimé " ou "triste ", mais qu’en est-il réellement de la dépression ?
Le terme "dépression" inclut en réalité un éventail
de troubles, depuis:
• la forme la plus débilitante, le trouble dépressif
majeur, au
• trouble dysthymique, et à
• une catégorie résiduelle, le trouble dépressif non
spécifié.
Parmi les troubles pouvant se manifester sous
forme de dépression, on rencontre également le
trouble d’adaptation, le deuil et le syndrome de
stress post-traumatique (SSPT). Le sentiment de
dépression peut être lié à une situation de douleur
situationnelle relativement légère ou encore faire
partie des hauts et des bas de la vie de tous les
jours.
En ce qui concerne la dépression situationnelle, il a
souvent été avancé que les Américains recourent
vite à un traitement médicamenteux contre la
dépression alors que ce dont ils se plaignent est en
fait un sentiment " normal ". Par exemple, il est
normal de se sentir " déprimé " ou triste par
moments, d’avoir eu une " mauvaise journée au
travail " ou d'avoir un sentiment de tristesse ou de
dysphorie suite à une déception. Ces sentiments
sont généralement liés à une situation particulière,
tendent à être passagers et sont rarement incapacitants.
TROUBLE DÉPRESSIF MAJEUR
Selon le DSM-IV (la 4ème édition du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux élaboré par l'American Psychiatry Association), le
trouble dépressif majeur, parfois appelé dépression unipolaire, est caractérisé par une période
d’au moins deux semaines d’humeur dépressive ou
de perte d’intérêt ou de plaisir pour quasiment
toutes les activités, y compris pour les relations
sexuelles. La personne dépressive tend à s’isoler de
la société ou à perdre tout intérêt pour ses hobbies.
Ce pourrait par exemple être le cas d’un plongeur
avide n’affichant plus aucune motivation vis-à-vis
de ses sorties plongée habituelles en fin de semaine.
Une personne dépressive doit au moins présenter
quatre des symptômes suivants afin d'être diagnostiquée comme souffrant d'un trouble dépressif
majeur:
• Une modification de l’appétit ; il s’agit générale-
français
die.
En réalité, lors de la plongée, la pression externe
exercée par l’eau est transmise à tout l'organisme,
qui est pratiquement incompressible étant donné
qu'il est essentiellement composé d’eau. D’autre
part, les gaz sont compressibles et réagissent aux
changements de la pression par une modification
de leur volume. L'œil ne contient généralement pas
de bulles de gaz (nous parlerons des gaz dissous
dans le liquide intraoculaire plus loin). Par conséquent, une augmentation de la pression de l’œil ou
des tissue périoculaires ne devrait en soi provoquer
aucun dommage chez le plongeur sans masque
étant donné que la différence de pression entre ces
deux tissus (intraoculaires et périoculaires) reste le
même malgré l’importante augmentation de la
pression externe de l’eau. Toutefois, la partie antérieure de l’œil du plongeur est généralement en
contact avec une bulle d’air : l'air présent à l'intérieur du masque. Au cours de la descente sous
l’eau, la pression externe absolue de l'eau augmente alors que la pression à l'intérieur du masque
n'augmente pas, ou pas assez pour compenser la
pression externe. Il en résulte un effet de succion
sur le visage du plongeur.
La technique d’équilibrage du masque enseignée
aux plongeurs implique l’inhalation d’air en provenance du détendeur à la même pression que
celle de l’eau. Ainsi, la pression interne du masque
augmente jusqu’à atteindre une pression égale à
celle du milieu environnant (et, par conséquent,
celle des tissus intraoculaires et périoculaires). Si le
masque n’est pas équilibré, sa pression interne
devient inférieure à celle des tissus et des vaisseaux
sanguins oculaires et périoculaires. Ce déséquilibre peut provoquer une hémorragie des vaisseaux conjonctivaux et intraoculaires.
Dès lors, on peut affirmer avec certitude que la
pression externe absolue n’affectera pas le glaucome si le masque est régulièrement équilibré.
Nous ne nous encombrerons pas ici du problème
des gaz dissous dans le liquide intraoculaire. Les
variations des gaz dissous dans un environnement
hyperbare et leur transformation en bulles à l’origine de la MDD est un problème qui concerne l’organisme dans son entièreté et non uniquement les
yeux ; ce problème a en outre été abordé en de
nombreuses occasions dans cette revue. Il est toutefois intéressant de noter que le tout premier signe
de MDD documenté fut la formation de bulles
gazeuses visibles dans les yeux d'un serpent exposé à un milieu hyperbare et soumis à une décompression rapide.
LE GLAUCOME ET L’APTITUDE À LA PLONGÉE
1. Il n’existe aucune contre-indication à la plongée
pour les individus atteints d’un glaucome, du
moment que les altérations du champ de vision ne
mettent pas en péril la sécurité du plongeur.
2. Une attention particulière doit être portée sur les
médicaments utilisés pour soigner le glaucome.
Certains de ces médicaments (les agents beta-bloquants) peuvent avoir des conséquences significatives sur le rythme cardiaque et la fonction respiratoire même s’ils ne sont utilisés qu’en tant que
gouttes ophtalmiques. Cependant, la dernière
français
44 DAN EUROPE NEWS
ment d’une perte d’appétit, mais le terme "modification " peut également signifier d’une envie irrépressible de sucreries ou de "junk food";
• Une perte ou un gain de poids important et involontaire (c.-à-d. une modification de plus de 5 % en
un mois par rapport au poids habituel);
• L’insomnie (un sommeil insuffisant) ou l’hypersomnie (un sommeil excessif):
• Des troubles de l’activité psychomotrice, telle que
une agitation intense, ou la situation inverse: un
manque quasi total d’activité;
• Une diminution du niveau d’énergie, un sentiment perpétuel de fatigue;
• Un sentiment de désolation, de désespoir ou de
culpabilité; ou le ressassement d’échecs mineurs
passés;
• Des difficultés à réfléchir, à se concentrer ou à
prendre des décisions; une distraction accrue;
• Des pensées récurrentes de mort ou de suicide (y
compris les planifications ou tentatives de suicide).
Pour être diagnostiqué comme souffrant d’un
trouble dépressif majeur, le patient doit présenter
ces symptômes de manière quasi continuelle pendant la période de deux semaines. Ces symptômes
doivent en outre être accompagnés de troubles cliniquement significatifs dans l’environnement
social, professionnel ou scolaire au niveau des
relations et du comportement.
Dans les cas plus légers de dépression, l’individu
concerné peut paraître bien dans sa peau, alors
qu’il doit déployer des efforts émotionnels et une
énergie de plus en plus importants pour paraître "
normal ". Les individus souffrant d’une dépression
majeure ont souvent une tendance à pleurer
constamment, sont irritables, ont des idées obsessives, sont anxieuses, se plaignent constamment de
maladies ou de douleurs (maux de tête, douleurs
articulaires, douleurs abdominales et autres). Le
problème peut être aggravé par une consommation accrue d'alcool ou d'autres substances. Les cas
les plus graves s’accompagnent de psychose.
En outre, des études semblent indiquer que certaines formes de dépression peuvent être liées à la
saison, un phénomène souvent qualifié de trouble
affectif saisonnier. Les individus souffrant de ce
type de trouble présentent en général des symptômes dépressifs à une période spécifique de l’année, habituellement à l’automne ou en hiver, et
voient leurs symptômes disparaître à l'arrivée du
printemps.
DYSTHYMIE
Le trouble dysthymique, ou dysthymie, est caractérisé par une humeur dépressive chronique quasiment quotidienne pendant une période d’au moins
deux ans (la personne dépressive peut être exempte de symptômes pendant maximum 60 jours au
cours de cette période de deux ans). Outre la
dépression, l’individu en question présente au
moins deux des symptômes suivants : une perte
d’appétit ou un appétit excessif, l’insomnie ou l’hypersomnie, une perte d’énergie ou une fatigue
inhabituelle, une perte de confiance en soi, une
concentration affaiblie ou la difficulté de prendre
dés décisions, un sentiment de désolation ou de
désespoir.
La dysthymie apparaît généralement de manière
précoce et insidieuse, dès la prime enfance, et est
plus commune chez les personnes dont les parents
ont des antécédents de dépression. Si une personne souffrant d’un trouble dysthémique présente
également les symptômes d’un trouble dépressif
majeur, elle sera diagnostiquée et traitée en fonction de ces deux types de dépression.
Les troubles d’adaptation sont, comme le nom l’indique, des symptômes émotionnels et/ou comportementaux, tels qu’une humeur dépressive, une
tendance à pleurer constamment et des sentiments
de désespoir, qui apparaissent dans ce cas en
réponse à des facteurs d'agression identifiables.
Ces facteurs peuvent être:
• Aigus, tels qu’une perte d’emploi ou un divorce
récent;
• Chroniques, tels que le fait de souffrir d’un
trouble médical prolongé comme le diabète ou le
sida; ou
• Récurrents, tels que la "dépression de vacances"
annuelle.
Contrairement au trouble de stress post-traumatique, qui n’est causé que par un facteur d’agression "extrême", les troubles d’adaptation peuvent
être déclenchés par des facteurs "bénins". Il est
intéressant de noter que même des événements
positifs, tels que l’entrée à l’université, devenir
parent, décrocher un nouvel emploi tant attendu,
être pensionné ou le "stress" du départ en
vacances plongée, peuvent être à l’origine de
symptômes dépressifs liés à l’adaptation. Les réactions d’adaptation sont généralement de courte
durée, dépendent le plus souvent de l’importance
du facteur d’agression et, par définition, ne persistent pas plus de six mois suite à l’événement qui les
a déclenchés.
Lorsque ces symptômes apparaissent suite au
décès d’un proche, le diagnostic est en général
celui du deuil. Pour beaucoup, ce type de dépression est considéré comme " normal " alors que certaines personnes se font aider pour des symptômes
associés, tels que l’insomnie, ou lorsque ils craignent que leur deuil ne se prolonge. Dans certaines régions, le deuil ne doit pas dépasser un ou
deux mois, alors que dans d'autres cultures, on
pleure la perte de personnes chères pendant une
année entière.
LE TROUBLE DÉPRESSIF NON SPÉCIFIÉ
Autrefois appelée dépression atypique, cette catégorie rassemble les troubles dépressifs qui ne
répondent pas aux critères des trois autres types de
dépression, le trouble dépressif majeur, le trouble
dysthymique ou un trouble d'adaptation spécifique. Cette catégorie peut inclure:
• Le trouble dysphorique prémenstruel, qui se
caractérise par une humeur très dépressive,
l’anxiété, la labilité affective et la perte d’intérêt
pour les activités quotidiennes. Ce trouble apparaît
environ une semaine avant les menstruations et
disparaît généralement quelques jours après;
• Le trouble dépressif mineur, qui se caractérise
par des épisodes de dépression d’au moins deux
semaines mais ne répond à aucun autre critère de
la dépression majeure;
• Le trouble dépressif bref récurrent, dont les épisodes de dépression sont discrets et apparaissent
au moins une fois par mois pendant un an et
durent entre deux et quatorze jours (sans être associés au cycle menstruel).
Un autre trouble évoqué est le trouble dépressif de
la personnalité, caractérisé par une morosité persistante, le découragement et la tristesse. Les individus atteints de ce trouble sont généralement de
personnes qui ont peu confiance en elles, paraissent excessivement sérieuses, n’ont aucun sens de
l’humour, et semblent ne pas pouvoir s’amuser.
Tout comme l’âne Eeyore dans Winnie-the-Pooh,
ce sont des personnes plutôt pessimistes et critiques, doutant que les choses ne puissent jamais
s’améliorer.
En outre, on a constaté que 10 à 45 % des patients
psychiatriques présentent des troubles médicaux
sous-jacents pouvant être associés à leurs symptômes. Bien que la plupart des ces troubles ou
maladies se traduisent par la dysphorie, la fatigue,
les insomnies et le manque ou l’excès d’appétit,
d’autres peuvent être d’un type bien différent.
Parmi ceux-ci, on peut citer le lupus érythémateux
disséminé, le SIDA, la maladie de Lyme, la maladie d’Addison (ou insuffisance surrénale chronique), le syndrome de Cushing, l’hypothyroïdie,
l’anémie, les troubles liés aux menstruations, ou
syndromes prémenstruels (tels que mentionnés cidessus), la dépression postpartale, les carences
vitaminiques B6 ou B12, la sclérose en plaques,
certaines tumeurs ou traumatismes crâniens, et
l’épilepsie. En outre, environ 40 % des personnes
souffrant d’accidents cérébrovasculaires développent des symptômes dépressifs.
Il faut toutefois savoir que des changements d’humeurs peuvent également être induits par certains
médicaments, notamment:
• Les médicaments cardiovasculaires: la digitale,
la guanethidine, la méthyldopa, le captopril, l’hydralazine;
• Les neurodépresseurs: l’alcool, les benzodiazépines (le Valium, le Xanax, l’Ativan ou les barbituriques, par ex. le phénobarbital pour le traitement
de l’épilepsie);
• Les stéroïdes ou les hormones telles que la progestérone, les oestrogènes ou les glucocorticoïdes.
• D’autres médicaments, tels que la cimétidine
(Tagamet), la cyclosporine (Sandimmune), la carbidopa-levodopa (Sinemet) pour le traitement des
troubles de la coordination, l’interféron, l’opioïde
et la procarbazine (Matulane) pour le traitement
de certaines tumeurs, peuvent également entraîner
une dépression ou des troubles semblables. De
même, le sevrage d’une drogue telle que la cocaïne ou les amphétamines peut aussi entraîner des
symptômes similaires à ceux de la dépression.
Bien qu’il n’existe aucun test clinique permettant de
diagnostiquer les troubles dépressifs, un examen
physique complet réalisé par votre médecin ainsi
qu’une entrevue avec un spécialiste peuvent contribuer à cibler les symptômes. Divers tests psychologiques peuvent également s’avérer très utiles pour
établir un diagnostic.* Même si votre médecin établit le diagnostic initial, il se peut que vous soyez
dirigé vers un spécialiste pour un diagnostic différentiel et/ou pour recevoir un traitement.
PARTIE 2 – GÉRER LA DÉPRESSION
• Renseignez-vous un maximum sur ce trouble et
son traitement.
• Envisagez un changement de régime et la prise
d’additifs nutritionnels. Prenez des repas équilibrés. Préférez les sucres complexes aux sucres raffinés et au " junk food ", en particulier si vous avez
tendance à prendre du poids : les vacances plongée ne sont pas le meilleur moment de vous laisser
aller. Evitez également l’alcool et la caféine.
• Envisagez la prise d’additifs minéraux ou de
multivitamines ainsi que l’utilisation d’huile de lin
(après avoir consulté votre médecin). La plupart
des médecins vous déconseilleront de prendre des
remèdes à base de plantes médicinales telles que
le millepertuis (ou herbe de Saint-Jean) si vous prenez déjà des antidépresseurs sous prescription, car
les interactions entre ces différentes substances sont
inconnues.
• Essayez d’avoir un horaire fixe. Ce point peut
s’avérer plus difficile à respecter en vacances, mais
il signifie surtout prendre ses repas et se coucher
plus ou moins à la même heure chaque jour. ll est
généralement plus aisé de maintenir un rythme
normal lors de trajets tels que USA-Caraïbes que
lors de voyages plus longs.
• Maintenez un tableau ou un journal récapitulant
vos humeurs ainsi que tout évènement important se
produisant dans votre vie, y compris les évènements positifs tels que la remise de diplômes, les
mariages ou les vacances.
• Essayez de vous occuper et de faire de l’exercice. Encore une fois, l'exercice est un remède efficace contre la dépression légère à modérée.
Même si l'aérobic est probablement ce qu'il y a de
mieux, tout exercice quel qu’il soit vaut mieux que
de ne rien faire. Avoir une activité en commun
avec son compagnon peut également aider à
maintenir sa motivation.
• Apprenez des techniques de réduction du stress,
telles que la relaxation, la méditation ou d’autres
activités similaires.
• Joignez-vous éventuellement à un groupe de
soutien. Il est souvent plus facile de partager ses
pensées et ses sentiments avec des personnes dans
la même situation.
Vous pouvez obtenir des informations à ce sujet
auprès d’associations telles que la American Psychiatric Association, www.psych.org, la National
Institute of Mental Health, www.nimh.nih.gov et la
National Depressive and Manic-Depressive Association, www.ndmda.org aux Etats-Unis, ou encore sur le site Web de Divers Alert Network,
www.diversalertnetwork.org.
*Parmi ceux-ci, on trouve l’inventaire multiphasique de la personnalité du Minnesota (MMPI-II),
l’inventaire d’évaluation de la personnalité (PAI),
l’échelle de dépression de Hamilton et l’inventaire
de dépression de Beck, pour n’en citer que
quelques uns.
Même des événements positifs, tels que rentrer à
l’université, devenir parent, commencer un nouvel
emploi tant attendu, être pensionné ou le " stress "
du départ en vacances plongée, peuvent être à
l’origine de symptômes dépressifs liés à l’adaptation.
L’on a constaté que 10 à 45 % des patients psy-
DAN EUROPE NEWS 45
avocats, la caféine, le Chianti et le vin rouge. Si
l’une ou l’autre de ces conditions s’applique à
vous, parlez-en avec votre médecin avant de plonger.
Même si certains trouvent plus commode de
prendre une pilule une ou deux fois par jour, de
nombreuses études ont montré que la meilleure
façon de traiter la dépression était de combiner la
prise de médicaments et la psychothérapie. La
peur du regard des autres semble pourtant encore
empêcher bon nombre de personnes de consulter
un psychiatre, un psychologue ou un conseiller.
LA THÉRAPIE COGNITIVE-COMPORTEMENTALE
Parmi les nombreuses approches psychothérapeutiques adoptées par les médecins, la thérapie
cognitive-comportementale est de loin la solution la
mieux étudiée pour le traitement de la dépression.
Certaines sources semblent indiquer que ce type
de thérapie est aussi efficace pour le traitement de
la dépression que la thérapie médicamenteuse, et
qu’elle pourrait même avoir des effets à long
terme, telle que la prévention de la rechute, qui ne
se retrouvent pas dans les autres approches.
Les sessions thérapeutiques sont généralement
organisées de manière hebdomadaire ou deux
fois par semaine. Ces session peuvent être individuelles ou inclure la famille, l’épouse ou d’autres
personnes concernées afin d’aborder certains problèmes relationnels. Le patient est parfois invité à
participer à des sessions d’orientation en groupe,
dont les participants font tous face au même type
de difficultés. Ces groupes peuvent apporter un
grand soutien. Dans de nombreux cas, on note des
améliorations considérables au bout de 10 à 15
sessions seulement.
PLONGER OU NE PAS PLONGER?
Oui. . . Pour les cas de dépression plus légère, la
plongée est même parfois recommandée : il a en
effet été démontré que l'augmentation du niveau
d'activité peut atténuer les sentiments dépressifs. La
première question à se poser est de savoir si la
personne peut se gérer elle-même ou assister un
compagnon de plongée en cas de problème ou
d’urgence.
Non. . . Il peut paraître logique que l’envie de
plongée ait disparu chez les individus souffrant
d'une dépression plus grave, par exemple lorsque
les symptômes ne sont pas atténués par les médicaments, lorsqu’ils ne sont plus capables de se
gérer ou d’aider un compagnon en cas d’urgence,
ou encore s’ils sont suicidaires ou ont des antécédents de tentatives de suicide. L'hypothèse a été
émise que certains décès en plongée rapportés à
Divers Alert Network au cours des années pouvaient en fait être des suicides (des recherches ont
montré que le taux de suicide chez les personnes
très dépressives était de 15 % et était 30 fois plus
élevé que chez les personnes non dépressives).
PERSPECTIVES D’AVENIR
Il y a certes de l’espoir. Environ 80 à 90 % des personnes qui suivent un traitement affichent une amélioration endéans les huit à douze semaines.
Enfin, le livre intitulé "The Depression Sourcebook"
énumère une série de recommandations pour les
personnes souffrant de symptômes dépressifs,
notamment:
français
Il existe deux types de traitement pour la dépression : le traitement médicamenteux et le traitement
comportemental. La thérapie par électrochocs, ou
ECT, est également parfois utilisée dans des cas
graves de dépression majeure ou chez les personnes qui ne répondent pas aux antidépresseurs.
Toutefois, étant donné l’image négative qu’on en a,
cette méthode est beaucoup moins fréquente que le
traitement médicamenteux.
Des recherches ont également été menées dans le
domaine de l’éclairage en spectre continu pour les
personnes atteintes de troubles affectifs saisonniers. Certains s’en sont même servis de prétexte
pour déménager vers des régions plus au sud ou
pour étendre leurs vacances hivernales sous le
soleil des Caraïbes.
Le traitement médicamenteux peut inclure la prise
d'antidépresseurs et parfois de traitements d'appoint tels que la buspirone (BuSpar) ou l’alprazolam (Xanax) pour l’anxiété qui accompagne parfois les symptômes dépressifs. Les antidépresseurs
les plus courants sont:
• Les inhibiteurs spécifiques du recaptage de la
sérotonine (SSRI), tels que le Prozac, le Zoloft, l’Effexor, le Paxil et le Celexa;
• Les antidépresseurs tricycliques et tétracycliques
tels que l’amitriptyline (Elavil), la doxépine (Sinequan), l’imipramine (Tofranil) ou la nortriptyline
(Pamelor);
• D’autres antidépresseurs, tels que la trazodone
(Desyrel) ou le bupropion (Wellbutrin, Zyban); ou
encore
• Les inhibiteurs de la monoamine oxydase
(MAOI), tels que la phenelzine (Nardil), plus rarement utilisés.
Des millions de prescriptions pour des antidépresseurs sont écrites chaque jour. Selon une étude
récemment menée sur 50 plongeurs, environ un
plongeur sur 20 est sous traitement antidépressif
ou l’a été par le passé. Ces chiffres coïncident avec
les estimations actuelles concernant la population
dans son ensemble, comme décrit plus haut.
Chaque antidépresseur présente un certain
nombre d’effets secondaires potentiels, parmi lesquels certains peuvent avoir un impact assez
important sur les plongeurs. Le plus grave des
effets serait la diminution de la conscience ou de la
capacité de prendre des décisions rationnelles. La
sédation représente un effet secondaire courant
des antidépresseurs tricycliques et de la trazodone,
et le burpropion présente un léger risque de crise
d'épilepsie. La nausée, la diarrhée et l’insomnie
sont les effets secondaires les plus fréquents des
SSRI. Avant de plonger, il est conseillé de discuter
des effets secondaires des médicaments avec votre
médecin. Interrompre un médicament pour partir
en vacances plongée n'est certainement pas
recommandé.
Il faut également se méfier des interactions possibles avec d’autres médicaments prescrits ainsi
qu’avec les substances en vente libre, telles que la
caféine, le jus de fruit, la nicotine et les remèdes à
base de plantes médicinales. Les personnes qui
prennent des MAOI sont quant à elles sujettes à
des restrictions alimentaires sur certaines viandes
ou poissons, sur les fromages vieillis, les figues, les
chiatriques présentent des troubles médicaux sousjacents pouvant être associés à leurs symptômes.
Avant de plonger, il est conseillé de discuter des
effets secondaires des médicaments avec votre
médecin. Interrompre un médicament pour partir
en vacances plongée n'est clairement pas recommandé.
Pour les cas de dépression plus légère, la plongée
est parfois recommandée: il a en effet été démontré que l'augmentation du niveau d'activité peut
atténuer les sentiments dépressifs. La première
question à se poser est de savoir si la personne
peut se gérer elle-même ou assister un compagnon
de plongée en cas de problème ou d’urgence.
Faune Marine Dangereuse
46 DAN EUROPE NEWS
français
Plongeurs attention
MALGRÉ LA BEAUTÉ FASCINANTE DE LA PIEUVRE
AUX ANNEAUX BLEUS, SA MORSURE EST BIEN
PIRE QU’IL N’Y PARAÎT
Photos de Robert Yin, rédigé par Elizabeth Cook
Le couple de pieuvres venimeuses fait une brève
pause lors de son voyage le long des récifs de
coraux, m'offrant l'opportunité d'observer de plus
près l’ondoiement de leurs anneaux bleus. Leur
peau passe d’une texture lisse à rugueuse, à hérissée, puis redevient lisse à nouveau. La femelle, prédatrice flottante, fait mine de ne pas s’apercevoir
de la présence du mâle qui l’enveloppe fermement
de ses huit tentacules.
Petites mais mortelles
Ces Hapalochlaena lunulata, plus connus sous le
nom de pieuvres aux anneaux bleus, sont de toutes
petites créatures. Avec ses tentacules étirées, la
femelle que j'observe n'est pas plus grande que
ma main et le mâle est encore beaucoup plus petit.
Son manteau ne dépasse pas la taille d’une balle
de golf. Elle est bien deux fois plus grande que lui,
si pas plus.
Comme tous les poulpes, la pieuvre aux anneaux
bleus possède une radula, bouche en forme de
lame cornée située sur la partie inférieure de son
manteau, entouré d’une couronne de huit tentacules. Si je pose mon pied sur cette créature ou si
j’essaie de l’attraper, elle m’infligera une minuscule morsure quasiment indolore au moyen de sa
radula. Malheureusement, cette morsure inoffensive est sans rapport avec les réactions physiques
effrayantes qui peuvent s’ensuivre.
SYMPTÔMES DE LA MORSURE
Si je me fais mordre et qu'une quantité suffisante
de venin pénètre dans la blessure, mon organisme
réagira très vite. La durée et la gravité des symptômes ne s'appliqueront toutefois qu'à moi. En
effet, les facteurs tels que mon poids, ma condition
physique et la quantité de venin injecté influence-
ront la gravité et la durée de la réponse de mon
organisme. Endéans les cinq à quinze minutes, je
ressentirai des picotements dans mes lèvres et ma
langue et je subirai peu après des troubles de la
parole et de la vision.
Ces symptômes seront suivis d’une variété de
signes et de symptômes tels que vertiges, céphalées, sentiment de faiblesse, vomissements, diarrhée, douleurs d’estomac, perte du toucher et
paralysie croissante des muscles volontaires,
notamment ceux qui me permettent de cligner des
yeux et de bouger mes membres.
Assez rapidement, je souffrirai de troubles respiratoires – respiration courte et rapide – dus aux effets
du venin sur les parois de mon thorax et sur mon
diaphragme. Etant donné que le venin ne traverse
pas la barrière hémato-encéphalique, mon cœur
et mon cerveau continueront à fonctionner normalement jusqu’à ce que l’oxygène leur fasse défaut.
En d’autres termes, si je ne fais l'objet d'aucune
intervention, je serai incapable de bouger ou de
parler mais resterai tout à fait conscient jusqu'à ce
que ma respiration s’arrête. En outre, une fois
paralysé, ma pression sanguine et ma température corporelle pourraient être si faibles que même
un médecin expérimenté pourrait prononcer ma
mort par erreur.
La pieuvre aux anneaux bleus a fait naître des
légendes urbaines émoustillantes en référence aux
quelques cas de morsures mortelles documentées.
Certaines histoires racontent le sort de victimes
sans espoir entourées de leurs amis qui les croient
mortes. D’autres contes ténébreux décrivent le sort
d’un plongeur paralysé dont les effets du venin se
dissipent au moment même où il est introduit dans
le crématorium. Pour terminer sur une note plus
réaliste, certains éléments scientifiques semblent
indiquer que les sorciers vaudous haïtiens utilisaient ce venin pour transformer leurs victimes en
zombies.
L’ARME FATALE
L’arme fatale de ce couple de bestioles aux
anneaux bleus est connue sous le nom de tétrodotoxine, plus souvent écrite TTX. Si son nom n’a pas
une résonance familière, cette toxine est néanmoins
assez commune. La TTX se retrouve chez bon
nombre d’animaux, dont les balistes, les poissonslune, les poissons porc-épic, certains poissons perroquet, une certaine espèce de gobies, les crabes
Xanthidae, les étoiles de mer, les reinettes jaguar
ainsi que de nombreuses espèces de tritons. La liste
n’est pas terminée. Pour en venir à des références
plus familières, on trouve parfois dans la presse des
articles concernant le décès de personnes ayant
mangé du poisson coffre ou " Fugu " (du latin Fugu
rubripes), comme on l’appelle au Japon. Ce mets
est très recherché pour les picotements qu’il produit
aux lèvres et à la langue lorsqu'on le mange. Les
intestins, le foie, les gonades et la peau du poisson
coffre sont considérés comme toxiques et sont retirés par des chefs formés spécifiquement à la préparation de ce poisson afin de le rendre comestible.
Les pieuvres aux anneaux bleus renferment de la
TTX dans leurs glandes salivaires. Ces glandes fournissent un environnement humide parfaitement
adapté au développement de colonies de bactéries
qui synthétisent la toxine. Cette relation symbiotique
semble bien fonctionner : les glandes de la pieuvre
constituent un milieu nourricier pour les bactéries et
les bactéries produisent un sous-produit toxique utilisé par la pieuvre pour se défendre de sa proie.
Comme vous pouvez l’imaginer, la TTX offre un
avantage de taille à l’animal hôte, qu’il s’agisse
d’une pieuvre ou d’un poisson coffre. Cette toxine
est parfois utilisée par l’animal pour paralyser son
dîner, comme dans le cas de la pieuvre aux
anneaux bleus qui s’en sert pour capturer un crabe
avant de le manger. Dans d’autre cas, la toxine sert
à éviter de devenir le dîner d'un autre, comme dans
le cas du poisson coffre, qui se déplace très lentement. La moindre morsure du poisson coffre provoque généralement la mort de son prédateur.
QUEL EST LE NIVEAU DE TOXICITÉ ?
Diverses sources décrivent la toxicité de la TTX de
différentes façons. Il va sans dire que ce composant
est extrêmement mortel. Un gramme de la toxine,
soit le volume de la tête d’une aiguille, est considéré comme 10 à 100 fois plus mortel que le venin
d’une veuve noire et 10 000 fois plus mortel que le
cyanure pur. Un milligramme, c’est-à-dire un millième de gramme, peut tuer une personne. En d’autres
termes, le couple de pieuvres aux anneaux bleus
devant moi renferme une quantité suffisante de toxine non seulement pour me tuer, mais aussi pour
venir à bout de 20 autres plongeurs.
Heureusement, comme tous les autres poulpes, la
pieuvre aux anneaux bleus ne deviendra agressive
et ne me mordra que si je l'attrape ou la piétine.
Malheureusement, ces petites bestioles se trouvent
parfois dans les points d’eau peu profonds où les
enfants pourraient les agripper en pensant trouver
un joli petit bijou. En Australie, où vivent plusieurs
espèces de pieuvres aux anneaux bleus, les enfants
apprennent à l'école ou via des annonces publiques
les dangers que présentent ces petits animaux.
En Papouasie-Nouvelle Guinée, bizarrement, on
voit souvent des enfants jouer avec ces pieuvres aux
anneaux bleus sans en subir les effets nocifs. On ne
sait pas encore si ces enfants ont simplement beaucoup de chance, ou si les pieuvres aux anneaux
bleus de cette région sont dépourvues de la bactérie qui produit la TTX. Certains chercheurs sont parvenus à élever en captivité des poissons coffre et
des reinettes jaguar dépourvus de la bactérie parasite et de la TTX. C’est ainsi qu’ils ont conclu que la
toxine est produite par la bactérie, et non par l’animal lui-même. En théorie, il serait donc possible
qu'une espèce se retrouve dans deux régions différentes tout en étant venimeuse dans l’une des
régions et non dans l’autre.
TRAITEMENT
Il n’existe pas de sérum antivenimeux pour la TTX.
Si je suis mordu, le seul espoir que je peux avoir est
que quelqu’un me porte secours en effectuant une
RCP ou une respiration artificielle. Jusqu’à ce que
les effets de la toxine disparaissent, il est primordial
de maintenir mon système respiratoire fonctionnel.
Si ces soins sont fournis de manière adéquate, le
pronostic est très bon. En effet, si je survis, il est peu
probable que je souffre de complications, à moins
que mon cerveau ait subi un déficit d'oxygène.
LE COUPLE VENIMEUX
• Engourdissement et sensation de gonflement au
niveau de la bouche, de la nuque et de la gorge
• Paralysie
• Troubles de la parole et de la déglutition
• Perte de la coordination
• Troubles ou arrêt respiratoire
• Arrêt cardiaque
PROCÉDURES DE PREMIERS SECOURS POUR LES MORSURES DE
PIEUVRE AUX ANNEAUX BLEUS
1. Evaluer l’ABC – voies aériennes, respiration, circulation.
2. Effectuer une RCP si nécessaire.
3. Appliquer la technique de compression-immobilisation à l’extrémité du membre lésé (voir plus bas).
4. Placer le plongeur accidenté en position de
confort respiratoire.
5. Calmer et rassurer le plongeur accidenté.
6. L’évacuer vers le centre médical le plus proche.
REMARQUES IMPORTANTES CONCERNANT LES MORSURES DE
PIEUVRE AUX ANNEAUX BLEUS
• La morsure est généralement indolore.
• La morsure transmet une neurotoxine puissante
qui bloque la conduction nerveuse et provoque la
paralysie.
• La morsure peut être suivie d’une mort rapide.
SOINS À APPORTER AU PLONGEUR ACCIDENTÉ
Afin d’être préparé à l’éventualité de vous trouver
face à un plongeur qui a subi un accident lors d’une
plongée en scaphandre ou d’une plongée libre ou
simplement en nageant, suivez les conseils suivants.
RENSEIGNEZ-VOUS
Si vous prévoyez de vous rendre dans une région
abritant des créatures dangereuses, informez-vous
au préalable sur leur comportement et leur habitat:
essayez de savoir où et quand on les rencontre le
plus souvent.
SUIVEZ UNE FORMATION
Si vous êtes un amateur de vacances plongée, envisagez de suivre une formation aux procédures de
secours, même si vous pensez ne jamais en avoir
besoin. Une seule application de ces connaissances
peut vous permettre de sauver une vie.
Les procédures décrites ci-dessous ne remplacent
PAS le cours sur le traitement et la reconnaissance
des accidents dus à la faune et la flore marine. Elles
constituent une série d'informations très importantes
que tous les plongeurs devraient connaître.
TECHNIQUE D’IMMOBILISATION ET BANDAGE
DE COMPRESSION
DAN EUROPE NEWS 47
La neurotoxine transmise par la morsure d’une
pieuvre aux anneaux bleus bloque la conduction
nerveuse et provoque la paralysie et d'autres complications analogues. Le traitement de telles morsures doit inclure l'utilisation de la technique de
compression-immobilisation au niveau la zone
lésée.
Pour appliquer cette technique, suivez les étapes cidessous :
(voir illustration page 19 à droite)
• Placez un tissu ou une compresse sur la morsure
ou la blessure.
• Appliquez un bandage sur la zone blessée de
sorte que le bandage recouvre une zone de 15 cm
au moins de part et d'autre de la blessure ; serrez
fermement.
• Vérifiez que la circulation sanguine se fasse nor-
malement vers les doigts ou les orteils du membre
blessé. Pour ce faire, assurez-vous que le pouls, la
sensation et la couleur des extrémités demeurent
inchangés.
• Appliquez une attelle sur l’extrémité afin de limiter le mouvement.
• Utilisez une écharpe lorsque l’individu est blessé
à la main ou au bras.
• Appelez les secours dès que possible.
REMARQUES CONCERNANT LA TECHNIQUE
DE COMPRESSION-IMMOBILISATION
• La technique de compression-immobilisation peut
permettre de retarder l’absorption du venin injecté
dans la circulation sanguine lors d’une morsure ou
d’une piqûre.
• L'utilisation de la technique de compressionimmobilisation peut être bénéfique dans le cas de
lésions provoquées par la pieuvre aux anneaux
bleus, le poisson-serpent, le cône et la méduseboîte.
VENTILATION À L’AIDE DU MASQUE AVEC
BALLON AUTO-REMPLISSEUR (BVM)
Le masque avec ballon auto-remplisseur constitue
une méthode commune pour ventiler un plongeur
qui ne respire pas. Lorsque le ballon est comprimé,
l’air s'infiltre par une valve unidirectionnelle et
pénètre dans les poumons du plongeur accidenté.
Entre chaque compression, le ballon gonfle et se
remplit d’air. Un apport complémentaire d’oxygène
peut être administré conjointement à l’utilisation du
BVM en réglant le débit sur 15 l/min. Il est préférable que deux secouristes se chargent de la ventilation avec BVM, l’un comprimant le ballon pendant que l’autre maintient l’étanchéité du masque et
contrôle les voies respiratoires.
MTV-100
L’insufflateur manuel (MTV-100) est un dispositif
permettant d’administrer 100 % d’oxygène au
plongeur accidenté, que celui-ci respire ou non. Il
peut être utilisé en tant qu’inhalateur à la demande
pour les plongeurs qui respirent ou en débit continu, en appuyant sur un bouton, pour les plongeurs
qui ne respirent pas. Il est préférable que deux
secouristes se chargent de la ventilation avec le
MTV-100 afin d’assurer l’étanchéité du masque et
le contrôle des voies respiratoires.
APPELEZ DAN
Pour vous inscrire au cours DAN sur les premiers
secours pour les accidents dus à la faune et à la
flore marine, appelez DAN.
Remarque de l’auteur : Cette espèce particulière de
pieuvres aux anneaux bleus est spécifique aux
régions tropicales de l'océan Pacifique occidental,
depuis Vanatu jusqu’en Papouasie-Nouvelle Guinée et depuis l’Australie jusqu’à l’Indonésie et aux
Philippines. Il est intéressant de noter que nos photos ont été prises en Malaisie orientale, à Kapali, un
village d’eau (et non une île) au large de la côte de
Sabah, en Malaisie. Sur une carte, vous constaterez que ce village se trouve non loin de la petite île
de Sipadan.
français
En toute connaissance de cause, je reste à une distance raisonnable lorsque j’observe le couple venimeux. Etant donné qu’ils sont collés l’un à l’autre
depuis au moins une demi-heure, il est très probable qu’il s’agisse d’un couple mâle-femelle. Cela
pourrait paraître évident, mais chez ces espèces, la
pieuvre a une chance sur deux de tomber sur une
pieuvre du sexe opposé étant donné qu'il n'existe
aucune rivalité entre mâles, ni de rituel de séduction. En outre, aucune caractéristique physique
visible ne permet de définir le sexe de l’animal.
Seul le mâle recherche l’accouplement. Pour ce
faire, il s’approche simplement de la première
pieuvre qu’il croise et introduit rapidement son hectocotyle (sa troisième tentacule, spécifiquement
constituée pour transporter des amas de sperme)
dans la cavité située sous le manteau de la pieuvre.
S’il ne parvient pas à la féconder, il lâche sa "
concubine " et, sans se soucier, continue sa route en
recherche d’une autre compagne. Plusieurs essais
lui sont parfois nécessaires avant de tomber sur la
bonne. On n’a pas encore déterminé si le choix de
la partenaire est uniquement une question de chance, ou s'il s'agit de trouver une partenaire réceptive. En d’autres termes, il se pourrait simplement que
le mâle passe d'une pieuvre à l'autre, non pas en
recherche du bon sexe, mais en recherche d'une
femelle qui veuille bien se laisser féconder.
Lorsque l’accouplement a lieu, le mâle s’accroche
au manteau de la femelle en l’entourant de ses tentacules. Il y reste collé le temps nécessaire pour
introduire son hectocotyle dans la cavité du manteau de la femelle et de déposer des amas de sperme dans son oviducte. Durant la copulation,
chaque amas de sperme est injecté à l'aide d'une
vague de contractions le long de l'hectocotyle. La
femelle, peut-être par ennui, peut-être par faim, ou
simplement par indifférence, reste active toute la
durée de l’accouplement, qui peut prendre jusqu’à
quatre heures. Elle poursuit par exemple sa
recherche de nourriture, chassant les petits poissons
et les crustacés tels que les crabes et les crevettes.
Lorsque la pieuvre femelle est finalement las de son
partenaire, elle met fin à l'accouplement en se
retournant et en retirant de force l'hectocotyle du
mâle de son manteau. Si elle ne parvient pas à le
retirer, elle tente de coincer le mâle en se faufilant à
travers une fine crevasse.
Dans une telle agitation, je vois la femelle changer
complètement de couleur. Je la vois se glisser vers
une petite faille en traînant toujours le mâle, déterminé à rester accroché. Il s’engouffre avec elle dans
la faille sombre, un choix sûrement risqué de sa
part. J’observe patiemment en espérant que tout
sera terminé dans quelques instants, mais plus rien
ne se passe. Je me demande ce qu’il est advenu du
mâle et s'il sera encore capable de féconder
d'autres femelles. Malheureusement, il est bien
connu qu’une fois que la femelle a retiré le mâle de
son manteau, il devient son repas.
LA PIEUVRE AUX ANNEAUX BLEUS
GARE A LA MORSURE
Les signes accompagnant la morsure d’une pieuvre
aux anneaux bleus sont les suivants :
• Nausée
• Vomissements
Editorial
español
VIAJES Y BUCEO – PREVENCIÓN Y CONSEJOS
PARA SU SEGURIDAD
Estimados socios de DAN Europe:
Este número de Alert Diver está dedicado a cuestiones médicas y de otro tipo que suelen llamar la
atención de los buceadores conscientes de la
importancia de la seguridad.
Son temas de especial interés para los buceadores
que viajen, así como para los que deseen información acerca de determinados trastornos o
dolencias que puedan padecer y que influyan en
la seguridad a la hora de bucear.
Podrán leer dos artículos acerca de enfermedades
oculares y buceo, en los que se tratan dos trastornos relativamente comunes: el glaucoma y la
degeneración macular.
Otra cuestión de igual importancia y frecuencia es
la depresión en el buceo: se trata de un tema que
se observa cada vez más (tanto la asociación de
ambos factores como la propia dolencia), y el
número de buceadores que se enfrentan al dilema
de si es conveniente bucear con la medicación
para el tratamiento de la depresión es cada vez
mayor. Le dedicamos también un reportaje especial a este tema tan relevante.
El buceador que viaja suele tener que hacer frente
a cuestiones y dudas respecto a la seguridad en
determinados destinos de buceo, la posibilidad de
contraer enfermedades infecciosas, la eficacia y la
seguridad de las medidas preventivas y los posibles riesgos existentes en entornos de buceo remotos. En los artículos sobre el dengue, el Lariam y el
llamativo, pero letal, pulpo de anillos azules
encontrará respuestas a estos temas, además de
información útil.
Por último, pero no por ello menos importante, trataremos una cuestión que afecta a muchos, y que
genera numerosas consultas desde los centros y
escuelas de buceo (en especial en áreas como
Egipto, por ejemplo): la certificación médica de
aptitud para el buceo y su validez. Nuestro asesor
jurídico y socio de DAN, François Jaeck, nos presenta el punto de vista legal en un tema tan controvertido.
¡Disfruten de la lectura!
¡Aguas claras y luz verde en sus inmersiones!
Alessandro Marroni
Presidente de DAN Europe
48 DAN EUROPE NEWS
Tablòn De Anuncios
LA OPINIÓN DEL ABOGADO QUE BUCEA
¿PARA QUÉ SIRVE EL CERTIFICADO MÉDICO?
François JAECK, Abogado, socio de DAN
Para practicar el buceo en el marco de una estructura organizada, ya sea de tipo asociativo o
comercial, es imprescindible presentar un certificado médico, en el que se afirme que no existe ninguna contraindicación médica para llevar a cabo
esta actividad.
Sin embargo, aunque tanto buceadores como profesionales lo reclaman, las expectativas no son las
mismas en ambos casos.
En él los buceadores ven la llave para acceder al
mundo subacuático, mientras que para los responsables y las compañías aseguradoras se trata
de una obligación legal que hay que respetar y de
un medio para prevenir accidente, además de,
especialmente, la esperanza de quedar exentos de
responsabilidad en caso de producirse un accidente, a pesar de todo.
Pero existe un abismo entre la simple declaración
de buena salud con que todavía podemos encontrarnos en algunos casos y los draconianos decretos ministeriales adoptados por determinados países, en los que se determina tanto la naturaleza
como la periodicidad de los exámenes médicos
requeridos como parte de la supervisión médica
de los deportistas de alto nivel.
Así pues, los buceadores y los organismos asociativos o comerciales que organizan la práctica y la
enseñanza del buceo se vuelven hacia el médico,
el experto y guardián del saber de la Medicina.
A falta de reglas estrictas impuestas al médico por
la legislación de su país, de él depende apreciar la
naturaleza de los exámenes que deban efectuarse
antes de otorgar la preciosa "llave".
Por lo tanto, resulta tentador, tanto para el buceador como para la entidad asociativa o comercial,
intentar que el médico acabe siendo el responsable de un accidente que se haya producido por
causas médicas.
Con esto estaríamos olvidando que un certificado
médico tan sólo tiene validez legal con la condición de que haya una actuación responsable por
parte de todos los implicados, es decir, no sólo del
médico que lo entrega, sino también (y especialmente) del buceador que lo solicita y de la asociación u organismo comercial al que éste pertenece.
En primer lugar, desde su periodo de formación, el
buceador conoce los riesgos relacionados con la
práctica del buceo. Debe conocer la legislación
aplicable a esta actividad en su país, así como las
normas de su propia federación, o de la organización que expidió sus títulos de buceo.
Depende por lo tanto del buceador elegir de
manera responsable al médico al que vaya a solicitar un certificado, que en este caso debería ser al
menos un especialista en Medicina Deportiva, o si
ello no fuera posible, un otorrinolaringólogo, o
incluso un especialista en Medicina Hiperbárica.
Si el buceador consulta a sabiendas a un médico
cuya actividad no tenga nada que ver con el
buceo, corre el riesgo de verse, legítimamente,
ante los tribunales por negligencia, algo que
podría, al menos en parte, juzgarse como factor
contribuyente a la aparición del daño.
Del mismo modo, es responsabilidad del buceador
informar al médico al que consulta de la normativa concreta a la que él sabe que está sometido,
como son las listas indicativas de contraindicaciones médicas emitidas por determinadas federaciones, de manera que dicho médico pueda interrogar a su paciente de manera eficaz y llevar a cabo
los exámenes adecuados.
De hecho, el buceador no puede considerar que es
obligación únicamente de su médico el informarse… si el buceador conoce información específica
al respecto, debe comunicársela al médico, a no
ser que desee no sólo asumir un riesgo vital para
él mismo, sino también enfrentarse al riesgo de
que se le acuse ante un tribunal de haberle ocultado información al médico, lo cual serviría además
para exonerar a este último.
Por todo ello, y aunque esto debería ser algo
obvio, corresponde al buceador hacer muestra de
una total honestidad hacia su médico en lo que se
refiere a las respuestas que dé a las preguntas que
éste le haga, y no afrontar el poco razonable riesgo de ocultar determinadas dolencias para así
obtener, pese a todo, la apreciada "llave".
La asociación o entidad comercial a la que el
buceador presente su certificado médico se equivocaría así mismo si considerara que dicho certificado es para ella un descargo inmediato de responsabilidad.
En efecto, sea cual sea el contenido de las leyes o
normativas de cada país en relación con el buceo,
el respeto al dictado de la ley no es suficiente para
quedar libre de toda responsabilidad.
Muy a menudo, los tribunales van más allá de los
textos específicos y retoman la obligación más
general de la prudencia, el "principio de precaución", la obligación de discernir.
La entidad asociativa o comercial que organiza las
actividades de buceo es, de hecho, el último eslabón en la "cadena de confianza", cuyo único
objetivo es prevenir los accidentes y salvaguardar
la salud del buceador.
Por lo tanto, a ella le corresponde asegurarse de
que el médico, a través de su titulación, esté, al
menos aparentemente, capacitado para captar al
detalle las restricciones médicas relacionadas con
la práctica del buceo.
Aunque la asociación o entidad comercial debe de
hecho confiar en el juicio soberano del médico,
que es el único verdaderamente capaz de apreciar
la idoneidad del estado de salud del buceador
para la práctica del buceo, sí debería por su parte
comprobar la aparente validez de la cualificación
de dicho médico a través del alcance y precisión
del certificado que se le solicita. De este modo, si
bien puede confiar sin temor en la opinión de un
médico especialista en Medicina Hiperbárica,
debería tener más cuidado con respecto a la opinión de un médico cuya especialidad no tenga
nada que ver con los deportes ni con el buceo, a
no ser que también esté dispuesta a correr el riesgo de ser llevada ante los tribunales por negligencia, dado que, por su parte, los profesionales del
buceo no pueden ignorar los riesgos específicos a
los que se enfrentan.
Por ejemplo, recientemente los tribunales franceses
han determinado que "el certificado médico emitido en términos generales 9 meses antes de la realización del curso de formación no aportaba datos
exactos acerca de la aptitud de X. para la práctica del buceo nocturno y, habida cuenta de las dificultades del menor que él [el supervisor] conocía,
[el supervisor] no podía haberse dado por satisfe-
Línea Médica
CÓMO ENFRENTARSE
Dr. Peter Mouldey
Todos los años intento viajar hasta algún lugar de
Mi mensaje para otros buceadores y viajeros es
éste: si creen que pueden padecer dengue, paludismo o cualquier otra enfermedad tropical, vayan
a un hospital en el que haya un médico que tenga
conocimientos acerca de estas enfermedades.
La mayoría de las personas que viajan han leído
algo acerca de las enfermedades a las que podrían estar expuestos en las regiones que van a visitar, o han acudido previamente a centros tipo Travel Clinic para obtener más información. Durante
su viaje, es posible que hayan oído algo acerca de
las enfermedades que se extienden a nivel local. A
menudo esto hace que el viajero esté mucho más
informado que el médico de urgencias de su ciudad.
Si sospecha que tiene dengue o paludismo, no
salga del servicio de urgencias hasta que el médico le pida un análisis de sangre: con él podrán
descartarse estas enfermedades. Si aun así no está
satisfecho, acuda a otro hospital.
Los buceadores y los viajeros en general no deberían olvidar que, aunque el riesgo de contraer una
enfermedad al viajar por los trópicos es real, el
riesgo de morir de una de dichas enfermedades
infecciosas es muy bajo. Lo cierto es que la causa
más frecuente de fallecimiento entre los buceadores que viajan no son las enfermedades infecciosas, sino los accidentes en vehículos a motor. Por lo
tanto, además de rociarse con DEET, compruebe la
habilidad del taxista y las condiciones del vehículo, abróchese el cinturón y, siempre que sea posible, evite viajar en vehículos de noche.
*DEET (denominación química N,N-dietil-metatoluamida): líquido oleoso incoloro que empezó a
producirse a comienzos de la década de los sesenta como repelente para insectos.
PROTÉJASE
No hay vacuna para el dengue, pero los viajeros
pueden protegerse siguiendo estas recomendaciones generales para prevenir las picaduras de mosquito:
Aplíquese una pequeña cantidad de repelente
para insectos en las zonas de piel que queden al
descubierto. Para ser eficaz, el repelente ha de
contener alrededor de un 30% de DEET (N,N-dietil-m-toluamida).
Lleve camisa de manga larga y pantalones largos
siempre que se encuentre al aire libre.
Rocíe su ropa con repelentes que contengan permetrina o DEET, ya que los mosquitos pueden
picarle a través del tejido, cuando es fino.
Si su habitación no tiene aire acondicionado o
mosquiteras en las ventanas, utilice una red mosquitera sobre la cama. Si desea protección adicional, rocíe la mosquitera con un insecticida que
contenga permetrina, o lleve ya con usted una que
haya sido pretratada con dicha sustancia (y que
podrá adquirir en tiendas especializadas en productos de acampada o militares).
Siempre que emplee insecticida o repelente para
insectos, lea bien y siga todas las instrucciones del
fabricante.
UN EPIDEMIÓLOGO DE LOS CDC
NOS HABLA ACERCA DEL DENGUE
EN EL SUDESTE AMERICANO
DAN EUROPE NEWS 49
AL DENGUE
buceo apartado en América Central o Sudamérica. Cuanto más difícil sea acceder a ese lugar y
cuanta menos gente haya llegado hasta allí, más
me interesa explorarlo. Normalmente para ello
necesito un pequeño avión o barco, o tomar rutas
terrestres en las que no se atrevería el conductor
medio. En este tipo de viaje, aumenta el riesgo de
contraer alguna enfermedad tropical a medida
que uno pasa más tiempo en áreas rurales con
escasos servicios turísticos. Pero es esta aventura,
tanto en el agua como fuera de ella, lo que me
mantiene en mis cabales (o al menos eso creo),
teniendo en cuenta el nivel de estrés de mi trabajo.
Tras las recientes epidemias de dengue del pasado
invierno en Hawai, Cuba y Brasil (todos ellos lugares frecuentados por buceadores) los dos minuciosos artículos sobre esta enfermedad publicados no
hace mucho en Alert Diver (2/3 - 2004) resultaron
muy oportunos y esclarecedores.
A pesar de haber tomado todas las precauciones
necesarias, como el uso de DEET* para limitar
todo lo posible el número de picaduras de mosquito, contraje el dengue el pasado mes de
noviembre mientras buceaba con tubo en el Caribe. Empecé a tener fiebre al llegar a Toronto, y al
día siguiente fui empeorando. La peor parte de mis
siete días de enfermedad fue el dolor de cabeza,
la enorme fatiga y el dolor muscular.
Al segundo día, me salió un sarpullido que me
cubrió de la cabeza a los pies; era parecido al de
la escarlatina: agrupado, plano y blanquecino,
característico de la fase inicial del dengue (véase
la foto pag. 6). Llegado a ese punto, fui al servicio
de urgencias local y le dije al médico que creía que
podía tener dengue, puesto que presentaba fiebre,
cefalea, dolor articular y erupción cutánea.
Para mi asombro, el médico de urgencias me contestó que en esa parte del Caribe no existía el dengue. Atribuyó mi sarpullido a los efectos del sol, a
pesar de que yo no me había quitado la camisa
mientras estuve en el trópico, excepto para nadar.
Cuando se negó a hacerme un análisis de sangre
para ver si se trataba de dengue, me marché y
decidí acudir a un hospital que tuviera una unidad
de enfermedades tropicales.
Debido a la erupción, en el segundo hospital me
atendieron un residente, un médico especializado
en enfermedades infecciosas y un médico de la
plantilla. Todos estuvieron de acuerdo en que probablemente se trataba de dengue, pero también
querían descartar el paludismo y la leptospirosis.
Me diagnosticaron dengue clásico, serotipo 3, y
los síntomas agudos desaparecieron tras una
semana. Lo más desagradable de la enfermedad
resultó ser la fatiga posvírica. En el artículo de
DAN se habla superficialmente de esta frecuente y
debilitante complicación, que se ha descrito como
depresión o agotamiento profundo.
Sentía un intenso cansancio que me duró casi ocho
semanas. Se trata de una fatiga semejante a la que
se observa en la mononucleosis infecciosa. No se
sabe a ciencia cierta qué es lo que la causa; sin
embargo, responde al reposo y a una dieta adecuada, seguidos tras unas pocas semanas de un
programa gradual de ejercicio aeróbico.
español
cho con este vago testimonio para autorizar la
inmersión (…). [El supervisor] contaba con el
diploma de instructor de buceo de primer nivel (…)
y por lo tanto podía apreciar los riesgos de esta
inmersión".
Además, "el certificado médico no había sido
expedido por un especialista acreditado en Medicina del Deporte".
El dictamen es claro: un certificado médico de
hace más de nueve meses, y no emitido por un
médico especializado en Medicina del Deporte, no
sólo tiene el efecto de no exonerar de responsabilidad, sino que incluso puede hacer que quienes
han confiado en él sin más se vean ante una acusación de imprudencia.
Esta decisión, basada sin traza alguna de ambigüedad en una falta tipificada como imprudencia,
debería ser interpretada como un toque de atención al mundo del buceo, los buceadores y las asociaciones y entidades comerciales.
Si la formación o la experiencia del buceador que
solicita un certificado médico, o la de la organización que lo recibe, puede convencerle de que existe un riesgo, sería desleal y engañoso intentar
escudarse tras un certificado médico, incluso si éste
responde a las obligaciones impuestas por la ley.
Así pues, a todos nos corresponde ir más allá de
las normas legales específicas y retomar la obligación más general de ser prudentes.
De este modo, el certificado médico recupera su
justo lugar.
Bien es cierto que el médico, el experto en la materia, está en el centro del sistema, pero el certificado que se le solicita no puede tener validez legal
alguna a no ser que, en primer lugar, el buceador
que acude a él le haya comunicado toda la información necesaria y, en segundo lugar, la asociación u organización comercial a la que se presenta dicho certificado no pretenda que dicho certificado diga más de lo que significa.
En resumidas cuentas, el valor legal de un certificado médico depende de tres condiciones:
- La honestidad de la persona que lo solicita.
- La competencia de la persona que lo emite.
- La prudencia de quienes confían en él.
Aunque los principios que se expresan en este artículo se inspiran directamente en la legislación
francesa, la universalidad de los valores de honestidad, competencia y prudencia nos llevan a considerar que la ausencia de estas normas de comportamiento podrían ser sancionadas judicialmente del mismo modo en la mayoría de países.
François JAECK, Abogado, Blois, Francia
español
50 DAN EUROPE NEWS
El Dr. José Rigau, Epidemiólogo y jefe de la sección
de Epidemiología de los CDC (Centros de Epidemiología estadounidenses), en el Departamento de
Dengue en San Juan, Puerto Rico, habló con DAN
sobre las cuestiones relacionadas con el dengue a
las que los buceadores que vayan a América
deben prestar especial atención.
En el continente americano, según el Dr. Rigau, el
tratamiento del dengue es una batalla entre, por
una parte, el control de la población de insectos y,
por la otra, el control de los factores sociales y
medioambientales (incremento de la población,
urbanización, falta de suministros de agua potable, etc., así como la capacidad de los insectos
para viajar y circular).
El Dr. Rigau afirmó que el mosquito portador del
virus del dengue es endémico en el sur de los Estados Unidos, pero que, a pesar de ello, en Texas tan
sólo se registran casos cuando se dan grandes
brotes epidémicos en las regiones cercanas de
México. "En el sudeste estadounidense el dengue
no es un problema", comentó.
¿Y qué puede decirse de los buceadores que viajen a América Central y del Sur? El estilo y las condiciones de vida son factores cruciales, según el Dr.
Rigau. "Lo que más debe preocuparnos es el estilo de vida del mosquito", declaró. "El mosquito
supone un riesgo pequeño para los buceadores: es
poco probable que alguien sufra una picadura
mientras esté en la embarcación de buceo. El mosquito portador del virus del dengue no se expone
al sol, sino que suele encontrarse en lugares sombreados, a cubierto.
"El riesgo se incrementa a primera hora de la
mañana y a última de la tarde, puede que cuando
uno está sentado en una terraza tomando una
piña colada. Los viajeros deberían llevar un repelente para mosquitos y comprar un insecticida.
Conviene que utilicen un repelente de mosquitos,
pero justo cuando más se necesita el bronceador
–a pleno sol– es cuando nada hay que temer de la
picadura del mosquito Aedes, que transmite el
dengue."
El Dr. Rigau advierte a los viajeros de que el dengue puede ser similar a otras enfermedades tropicales, como la fiebre tifoidea o el paludismo. "Si le
duele la cabeza, no tiene por qué ser necesariamente a causa del dengue", confirmó. "El periodo
de incubación puede durar de tres a catorce días.
Si cree que lo padece, no tome aspirina. Use acetaminofeno para combatir el dolor y la fiebre.
Beba abundante líquido. Si se encuentra muy mal,
vaya a un centro hospitalario."
PREGUNTA DE UN SOCIO SOBRE SI ES "SEGURO" EL LARIAM
Me gustó leer el artículo sobre el paludismo "Cuidado, viajeros" en el número 4 - 2004 de Alert
Diver. Puedo contarles una historia interesante
acerca del Lariam y el buceo.
Acabo de regresar de un viaje a Papúa Nueva
Guinea y Australia. Cuando salí para mi primera
inmersión en Port Douglas (Queensland), rellené la
encuesta correspondiente e indiqué que había
estado tomando Lariam.
No me dejaron bucear ese día, porque (según dijo
la tripulación) las normas de Queensland no per-
miten la práctica del buceo hasta una semana después de haber tomado Lariam. El personal de la
embarcación se puso en contacto con un médico
local especialista en Medicina de Buceo para verificar estas normas.
Me dejaron bucear al día siguiente porque ya
habían pasado siete días desde mi última dosis de
Lariam.
John Walker. La Selva Beach, California.
USE EL LARIAM CON PRECAUCIÓN
El libro del Dr. Carl Edmonds, Diving and Subaquatic Medicine (página 450)*, afirma que el
Lariam puede causar bradicardia (también denominada braquicardia), una ralentización del ritmo
cardiaco hasta llegar a menos de 60 pulsaciones
por minuto. Se recomienda que, debido a su tendencia a hacer que el corazón lata con más lentitud, el Lariam no se emplee si el individuo está
tomando betabloqueantes.
El Lariam también puede causar trastornos psiquiátricos, tal y como se comentaba en el artículo
de Alert Diver que mencionaba en su carta el Sr.
Walker: "Los [efectos secundarios] más frecuentes,
aunque leves, son náuseas, mareos, insomnio y
sueños demasiado intensos. También se han dado
casos de efectos secundarios más serios, como
convulsiones, alucinaciones y cuadros graves de
ansiedad [con la mefloquina (Lariam)]".
Los viajeros con antecedentes de epilepsia o trastornos psiquiátricos no deberían usar Lariam. La
compañía farmacéutica Roche ha incorporado en
el prospecto un cuadro de advertencia sobre el
riesgo de suicidio. Además, la conveniencia de
que los buceadores tomen este medicamento también despierta acaloradas discusiones, ya que
produce efectos neuropsiquiátricos.
Un estudio publicado en el British Medical Journal
(31 de agosto de 1996, 313:13) afirmaba: "Alrededor del 0,7% (1 de cada 140) de los viajeros
que toman mefloquina pueden experimentar una
reacción adversa de carácter neuropsiquiátrico lo
suficientemente desagradable como para impedirles por un tiempo llevar a cabo sus actividades
cotidianas, frente al 0,009% (1 de cada 1.100) de
los que toman cloroquina y proguanil" [el énfasis
es mío].
El Dr. D. Overbosch y sus colaboradores (2001)
informaron de reacciones adversas atribuidas a la
mefloquina en el 42% de las 486 personas estudiadas. En el 29% de los sujetos se observaron
reacciones de tipo neuropsiquiátrico, siendo el
19% de intensidad "moderada o grave".
La semivida del Lariam es de tres semanas, considerablemente superior a la espera recomendada
de una semana que al parecer comentó la tripulación en la carta del Sr. Walker. (La semivida de un
fármaco es el tiempo que precisa para que se elimine del organismo en un 50%.)
En cuanto a la "regla de los siete días", el Dr. Carl
Edmonds afirmó: "No existe tal norma. Sin
embargo, sí hay varias “recomendaciones” en las
distintas organizaciones de buceo que sugieren
que es preferible no tomar Lariam en un periodo
de hasta dos semanas antes de bucear si hay disponibles otros antipalúdicos adecuados". En una
comunicación personal, comentó que se había
producido el fallecimiento de dos buceadores
debido a paludismo falciparum.
John Lippmann, Presidente de DAN SEAP, da la
misma respuesta en cuanto a la regla de los siete
días: "Lo he confirmado con el Departamento de
Buceo del Servicio de Salud y Seguridad en el Trabajo, que dicta la normativa de buceo en Queensland: no hay ninguna norma relacionada con el
Lariam. Mucho me temo que esta “norma de los
siete días” respondía a la opinión del médico al
que la empresa de buceo en cuestión recurre para
sus consultas".
"He hablado con el Dr. Peter Lawson acerca de su
pregunta", comentó Semone Statton, del servicio
de Relaciones Cliente-Empresa de Travel Clinics
Australia-The Travel Clinic-Brisbane. "No tenemos
ninguna norma en Queensland: seguimos el proceder internacional, que afirma que debe esperarse durante tres semanas, que es lo que pueden
durar los efectos secundarios neurofisiológicos del
Lariam".
La mefloquina (Lariam) se elimina lentamente del
organismo. La semivida terminal de eliminación
para la mefloquina muestra una variación considerable dependiendo del individuo, y puede ser
de 13 a 33 días (21 días de media) en un adulto
sano, y de unos 10 a días en individuos con una
infección palúdica sin complicaciones.
El hecho de que se elimine más rápidamente en
individuos que presenten paludismo sin complicaciones frente a la prolongación del plazo en personas sanas puede deberse a la disminución de la
función hepática o al incremento de la eliminación
fecal.
Los fabricantes de Lariam recomiendan que se
abstengan de tomarlo aquellas personas que realicen tareas que requieran precisión en la coordinación y discriminación espacial, lo que incluye la
práctica del buceo. Si toma Lariam debería evitar
tales actividades durante al menos las tres semanas siguientes a su uso.
Línea Médica
El Ojo y el Buceo
Degeneración macular y buceo
Darren Lovecchio
P: No hace mucho que me han diagnosticado
degeneración macular. ¿Sigue siendo seguro
bucear? ¿Hay un mayor riesgo de AD o de barotraumatismo ocular? Pregunta desde Indiana.
R: La degeneración macular asociada a la edad
(DMAE) es la principal causa de ceguera en los
Estados Unidos en individuos de más de 55 años.
En un ojo normal, la luz entra a través de la pupila, y luego el cristalino la enfoca en la retina, que
se encuentra en la parte posterior del ojo. Es ahí
donde se definen los colores y las imágenes, y
Dr. Antonio Palumbo
La forma más común de glaucoma es el glaucoma
males, hay una serie de tejidos oculares que producen un fluido, denominado humor acuoso, que
circula por la parte frontal del ojo y que luego es
reabsorbido por otras estructuras oculares que no
funcionan correctamente en el glaucoma simple
crónico. Así pues, en el glaucoma primario de
ángulo abierto hay una falta de equilibrio entre la
producción y el drenaje del humor acuoso: se
segrega más líquido del que se puede eliminar, y
esto produce un aumento de la tensión intraocular.
Aunque actualmente puede reducirse la tensión
ocular con unos medicamentos muy eficaces, el
diagnóstico precoz de la enfermedad tiene una
importancia vital para evitar que el ojo sufra los
daños de los que hemos hablado.
La manifestación clínica completa se caracteriza
por lesiones oculares visibles en la papila del nervio óptico, alteraciones en el campo visual y un
incremento de la tensión ocular.
No obstante, hay ocasiones en las que es difícil
dar un diagnóstico definitivo de glaucoma en su
fase inicial, cuando el fondo del ojo parece normal, el campo visual es normal y la tensión intraocular roza los límites de la normalidad. Estudios
recientes han revelado que cuando el grosor del
centro de la córnea es particularmente elevado, la
tensión intraocular es superior a la media, aunque
sin llegar a constituir un peligro de lesiones glaucomatosas en el campo visual. Por lo tanto, los
valores de tensión intraocular ligeramente superiores a la media en individuos con una córnea muy
gruesa en su área central no son preocupantes.
Pero para complicar las cosas, nos encontramos
con que a distintas horas del día la tensión ocular
puede variar considerablemente, de modo que a
menudo es fundamental medirla varias veces al
día. De este modo obtendremos una gráfica de las
variaciones en la tensión intraocular con el tiempo
(lo que se conoce como curva tonométrica).
El avance de la enfermedad puede evaluarse
midiendo el campo visual con un dispositivo computarizado, denominado perímetro.
El tratamiento inicial del glaucoma consiste en la
administración de colirios que reducen la tensión
intraocular. Si esta medicación no es suficiente,
será preciso recurrir al láser o a la cirugía. Esta
última implica la creación quirúrgica de un curso
alternativo para el humor acuoso, evitando así el
bloqueo de las vías de drenaje, que es la causa del
aumento de la tensión.
EL GLAUCOMA EN EL MEDIO HIPERBÁRICO
Hasta ahora hemos hablado de forma genérica de
la tensión intraocular. Resulta más correcto hablar
de tensión relativa, puesto que se trata de la diferencia entre la tensión interior del ojo y la presión
externa (en el aire ambiental). Es esta diferencia de
presión lo que miden normalmente los oftalmólogos con sus instrumentos, y que se llama "tensión
ocular". La diferencia es positiva, porque la tensión
interna del ojo es superior a la presión ambiental.
Por lo tanto, una tensión ocular elevada significa
que el oftalmólogo ha medido una diferencia entre
la presión que hay dentro del ojo y la que hay
fuera (en el ambiente) superior a los valores
medios de un individuo normal. La "tensión ocu-
DAN EUROPE NEWS 51
Buceo y glaucoma
¿Qué es el glaucoma?
primario de ángulo abierto. A continuación analizaremos esta enfermedad en concreto, aunque la
mayor parte de los conceptos que vamos a tratar
también son válidos para otras formas de glaucoma.
El glaucoma primario de ángulo abierto es un trastorno ocular que se desarrolla de forma gradual y
afecta a alrededor del 1-2% de la población a partir de los 40 años. Puede permanecer oculto
durante muchos años sin que el paciente detecte
ningún síntoma perceptible, aunque durante todo
ese tiempo va reduciendo progresivamente la
capacidad visual del individuo.
El glaucoma primario de ángulo abierto suele
afectar a ambos ojos y puede producir ceguera si
no se aplica un tratamiento.
Como ya hemos dicho, se trata de una enfermedad que no manifiesta síntoma alguno durante
muchos años. Cuando el paciente empieza a
notarlos, la enfermedad ya suele estar muy avanzada y ya se han producido daños irreversibles en
la vista. Por regla general, el diagnóstico se hace
por medio de unas pruebas en las que el oftalmólogo mide la tensión ocular y la agudeza visual,
además de observar el fondo del ojo. La enfermedad glaucomatosa se identificó hace mucho tiempo, cuando se inventaron los primeros instrumentos para medir la tensión interna del ojo (Fig. 1
pag. 9). Entonces se observó que el incremento en
la tensión en el ojo iba asociada a alteraciones en
el campo visual que podían ir avanzando hasta
desembocar en ceguera. El campo visual se define
como la totalidad de los puntos del espacio en los
que el ojo inmóvil percibe imágenes (Fig. 2 pag.
9). Entre las primeras alteraciones en esta forma
de glaucoma se encuentra el escotoma, es decir, la
pérdida de visión en un área del campo visual, en
la que no se perciben imágenes (Fig. 3 pag. 9). A
medida que avanza la enfermedad, el campo
visual se va estrechando hasta que queda limitado
a lo que podríamos ver si miráramos por el cañón
de una escopeta. Se sigue viendo bien, incluso
20/20, pero sólo en un área muy restringida del
espacio (Fig. 4 pag. 9). Si la enfermedad sigue
empeorando, puede llegar a la ceguera total.
Todavía no hemos llegado a una comprensión global de los mecanismos de esta enfermedad. Sabemos que, en el curso de experimentos, al aumentar de manera artificial la tensión en el ojo de animales se producen daños en el nervio ocular similares a los que se observan en los pacientes con
glaucoma. Sin embargo, no se sabe si la tensión
actúa comprimiendo directamente las fibras del
nervio óptico o si da lugar a una reducción en el
flujo sanguíneo dentro del propio nervio. Además,
no sabemos por qué motivo algunos ojos pueden
tolerar mayores tensiones intraoculares, mientras
que otros no lo hacen. En el glaucoma primario de
ángulo abierto, la tensión en el ojo suele considerarse como tan sólo uno de los factores de riesgo
(aunque sí es el más importante). Sin embargo, en
otras formas de glaucoma existen muchos otros
factores preponderantes, tanto de tipo circulatorio
como anatómico. ¿Qué es lo que causa el incremento de la tensión ocular? En los individuos nor-
español
desde donde se informa al cerebro de lo que estamos viendo. La mácula (conocida como macula
lútea, o mancha amarilla) es una pequeña área
situada directamente en el centro de la retina, y a
ella le corresponde definir los detalles de la imagen y los colores. Todavía no se conoce bien la
causa subyacente de la degeneración macular,
aunque al parecer hay una serie de factores contribuyentes.
A medida que se deteriora el área macular, la
visión central empeora. Existen dos formas fundamentales de DMAE: "seca" y "húmeda". La DMAE
seca, que es la forma más común de la enfermedad, produce un adelgazamiento gradual y una
atrofia de la retina. La DMAE húmeda se produce
como resultado de la acumulación de líquidos por
debajo de la retina, en la zona macular, procedente de nuevos vasos sanguíneos anómalos. Esta
exudación acaba por formar una cicatriz en la
retina macular y producir una pérdida de visión
central, aunque se suele conservar la periférica.
La fotocoagulación con láser* es un procedimiento
quirúrgico que puede aplicarse para tratar los
vasos anómalos en algunas formas de DMAE
"húmeda". Pruebas recientes sugieren que la progresión de las primeras fases de la DMAE en algunos individuos con un riesgo elevado de pérdida
de la vista puede ralentizarse con suplementos dietéticos antioxidantes.
Aunque no se ha estudiado a fondo el modo en
que esta enfermedad puede afectar a la aptitud
para el buceo, no hay ninguna limitación evidente
para los buzos que padezcan DMAE, siempre que
su agudeza visual sea la adecuada para bucear
sin que disminuya su nivel de seguridad. No hay
constancia de que el riesgo de sufrir un barotraumatismo o un AD sea mayor a causa de la degeneración macular. (El riesgo de pérdida de material de los vasos retinianos anómalos debida a la
presión es una cuestión compleja que queda fuera
del alcance de este artículo.)
Si desea bucear, debe contar primero con la aprobación de su médico para realizar ejercicio físico.
Si el buceador ha seguido un tratamiento con fotocoagulación con láser para la DMAE, debería
dejar pasar dos semanas y tener el visto bueno de
un oftalmólogo antes de retomar el buceo. Los
buzos más motivados encontrarán la manera de
hacer alguna inmersión, pero no a riesgo de perder la vista. A medida que envejecemos, la revisión de la vista debe formar parte de un examen
médico regular para prevenir o detectar enfermedades.
* Consiste en la aplicación de un rayo intenso de
luz sobre un área del ojo, que produce una coagulación localizada debido a la absorción de la
emergía lumínica y su posterior conversión en
calor. También se emplea en el tratamiento del desprendimiento de retina y de otros trastornos oculares.
español
52 DAN EUROPE NEWS
lar" se mide en milímetros de mercurio y, según
indican los datos estadísticos de miles de individuos normales, suele ser como media de 16 mm
Hg.
Se supone que los daños causados por el aumento de la tensión intraocular en el glaucoma se
deben a la compresión de las estructuras internas
del ojo (en particular, del nervio óptico y sus vasos
sanguíneos) contra las relativamente rígidas paredes del ojo, constituidas por la esclerótica y la córnea.
Dado que en el buceo la presión ambiental se
incrementa progresivamente a medida que
aumenta la profundidad, a los buceadores que
padecen glaucoma suele preocuparles que esto
pueda afectar a su enfermedad.
De hecho, durante la inmersión, la presión externa
del agua se transmite a todas las estructuras del
cuerpo, que son prácticamente incompresibles
puesto que están constituidas en gran parte por
agua. Por otra parte, los gases sí son compresibles
y reaccionan a los cambios en la presión variando
de volumen. Normalmente, en el ojo no hay burbujas de gas (más tarde hablaremos sobre el gas
disuelto en el fluido intraocular). Así, en un buzo
que no lleve máscara el incremento de la tensión
–ya sea en un ojo o en el tejido periocular– no provocará ningún daño en sí, puesto que la diferencia
entre las dos tensiones (intraocular y periocular)
sigue siendo la misma a pesar de que la presión
externa del agua sea altísima. Sin embargo, y desafortunadamente, la parte anterior del ojo del
buceador suele estar en contacto con una burbuja
de aire: el que contiene la máscara. Durante el
descenso hacia el fondo, la presión absoluta externa del agua aumenta, mientras que esto no sucede en el interior de la máscara, o en cualquier caso
no aumenta lo suficiente como para contrarrestar
la presión exterior. Esto provoca un efecto ventosa
en la cara del buceador.
La maniobra de compensación de la máscara que
se enseña a los buceadores consiste en la entrada
de aire procedente del regulador que está a la
misma presión que el agua circundante. Con ello
se incrementa la presión interna de la máscara
hasta igualarla con la del ambiente externo (y,
como ya hemos dicho, con la tensión de los tejidos
intraocular y periocular). Sin embargo, si no se
compensa la máscara, la presión dentro de ella
acaba por ser inferior a la tensión de los tejidos y
de los vasos oculares y perioculares. Esta falta de
equilibrio puede hacer que la sangre salga de los
vasos de la conjuntiva y también del interior del
ojo.
En definitiva, la presión externa absoluta bajo el
agua no influye en el glaucoma si la máscara se
compensa con regularidad.
En este artículo no trataremos la cuestión de los
gases disueltos en los líquidos intraoculares. Las
variaciones de los gases disueltos en un entorno
presurizado y su transformación en burbujas en
los AD constituyen un problema que afecta no sólo
al ojo, sino a todo el organismo, y es un tema del
que ya se ha hablado en muchas otras ocasiones
en esta revista. Sin embargo, nos gustaría dejar
constancia, como curiosidad, de que la primera
manifestación de AD documentada en la literatura
científica fue la formación de burbujas de gas visibles en los ojos de serpientes expuestas a condiciones hiperbáricas y descompresión rápida.
APTITUD PARA EL BUCEO DE LOS PACIENTES CON GLAUCOMA
1. No existe ninguna contraindicación para los
pacientes con glaucoma que deseen bucear, aparte de las alteraciones en el campo visual que
pudieran suponer un riesgo para su seguridad
bajo el agua.
2. Es preciso prestar atención a los fármacos
empleados en el tratamiento del glaucoma. Algunos de ellos (los betabloqueantes) pueden tener
efectos secundarios importantes sobre la frecuencia cardiaca y la función respiratoria, incluso si
sólo se usan en forma de colirio. Sin embargo, la
última generación de hipotensores oculares, los
derivados de la prostaglandina, raramente tiene
efectos secundarios generales, concretamente una
ligera reducción de la tensión arterial. Para poder
bucear bastará con comprobar que no se han producido dichos efectos secundarios.
3. Las personas que se hayan operado del glaucoma con intervención quirúrgica (no con láser) se
enfrentan, en teoría, a un riesgo mayor de padecer infecciones oculares. Las vías de drenaje del
humor acuoso creadas quirúrgicamente forman un
pequeño quiste lleno de líquido (llamado "vesícula
filtrante") en la superficie del ojo. Este líquido permanece separado del exterior tan sólo por una
membrana muy fina, la conjuntiva. De ahí el riesgo de infección por contacto con aguas contaminadas. Sin embargo, en la literatura médica no
consta ningún caso de infección grave de la vesícula filtrante en pacientes con glaucoma después
de bucear. Las nuevas técnicas quirúrgicas, como
la "esclerectomía profunda", en la que no se crea
ninguna vesícula filtrante, teóricamente reducen
todavía más el riesgo de infección.
Bibliografía
1. Butler Frank K., “Diving and Hyperbaric Ophthalmology”, Survey of Ophthalmology Volume
39, No. 5, March-April, 1995, 347-366.
Figuras pag. 9
Fig. 1. El tonómetro de Goldman es el dispositivo
más frecuente para medir la tensión ocular.
Fig. 2. Campo visual normal teórico de un buceador. La retícula mide el grado del punto de enfoque. En realidad el campo visual que proporcionan las máscaras de buceo con vidrios planos es
mucho más estrecho que el que aparece en la imagen. El único tipo de máscara que ofrece un
campo visual similar al de la figura (y que tiene la
misma extensión que tendría fuera del agua) es la
"máscara gran angular", de la que ya hemos
hablado en otros números de esta revista.
Fig. 3. Campo visual con lesiones típicas del glaucoma. Las zonas negras en torno al ojo del pez,
entre 10 y 20 grados desde el punto de enfoque,
se denominan "escotomas", y son áreas en las que
el ojo no percibe la luz.
Fig. 4. Campo visual con glaucoma en estadio
muy avanzado. El buceador tan sólo puede distinguir el ojo del pez y una pequeña zona del campo
visual.
Reportaje Especial
BUCEO y
DEPRESIÓN
AUNQUE EL EJERCICIO
ES UN ANTÍDOTO PARA
LA DEPRESIÓN,
INFÓRMESE ANTES
DE BUCEAR
John R. Yarbrough
PARTE 1 – CÓMO RECONOCER LA DEPRESIÓN
Se ha calculado que uno de cada veinte estadounidenses padece síntomas de depresión. En este
aspecto, los que disfrutamos con el buceo no
somos diferentes de otras personas: a pesar de
nuestra dedicación a este deporte, al trabajo y a
nuestra vida, todos atravesamos momentos (o
incluso periodos más prolongados) en los que
podemos sentirnos "depres".
También se ha calculado que en la actualidad hay
en Estaos Unidos más de 18 millones de personas
que siguen tratamiento con algún tipo de fármaco
antidepresivo. En el curso de sus vidas, entre el 5
y el 12% de los hombres y entre el 10 y el 25% de
las mujeres sufrirán algún tipo de depresión. Su
aparición no está relacionada con la raza, la posición socioeconómica ni el nivel de formación. Todo
el mundo sabe reconocer cuándo se siente "con el
ánimo por los suelos", "depre" o "triste", pero
¿qué es exactamente la depresión?
El término "depresión", de hecho, comprende
diversos trastornos, desde:
• el debilitante trastorno depresivo mayor, pasando por
• el trastorno distímico, hasta
• una categoría residual, el trastorno depresivo no
especificado.
Otros trastornos que pueden manifestarse como
depresión son: los trastornos de adaptación, el
sentimiento de pérdida y el síndrome de estrés postraumático. Además, el sentirse deprimido puede
ser el resultado de un abatimiento exógeno relativamente moderado, o incluso de las vicisitudes
normales de la vida cotidiana.
En cuanto a la depresión reactiva, se ha aducido
que los estadounidenses recurren con demasiada
frecuencia al tratamiento farmacológico cuando lo
cierto es que están experimentando algo "normal".
Por ejemplo, es normal sentirse "abatido" o triste a
veces, tener de vez en cuando "un mal día en el
trabajo", o reaccionar con tristeza o disforia ante
las cosas que nos decepcionan. Todos estos sentimientos suelen ir ligados a una situación concreta,
ser pasajeros y raras veces incapacitantes.
EL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Según el DSM-IV, el Manual diagnóstico y estadís-
no cumplen con los criterios del trastorno depresivo mayor, ni del trastorno distímico, ni de un trastorno de adaptación determinado. Engloba, entre
otros, los casos siguientes:
• Trastorno premenstrual disfórico, en el que se
observa un estado de ánimo depresivo muy marcado, ansiedad, inestabilidad emocional y pérdida de interés en las actividades. Suele darse aproximadamente una semana antes de la menstruación, y normalmente desaparece en los primeros
días de la misma.
• Trastorno depresivo menor, en el que las crisis
duran al menos dos semanas, pero no cumplen
con los demás criterios de la depresión mayor.
• Trastorno depresivo breve recurrente, en el que
se producen síntomas depresivos moderados que
duran entre dos y catorce días, y que se repiten
con una periodicidad mensual durante al menos el
último año (y no están relacionados con el ciclo
menstrual).
También se ha apuntado que es posible que exista
un trastorno de personalidad depresiva, que se
caracterizaría por un pesimismo dominante,
melancolía y tristeza. Estas personas presentan
baja autoestima, dan una imagen demasiado
seria, carecen de sentido del humor y parecen
incapaces de divertirse. Vienen a ser como el personaje de Igor (en la serie de Winnie the Pooh, de
A. A. Milne): negativos y críticos, y con la duda
permanente de que las cosas vayan a mejorar.
Se ha observado que entre el 10 y el 45% de los
pacientes de psiquiatría presentan enfermedades
subyacentes que pueden estar relacionadas con
sus síntomas. Aunque hay muchas enfermedades
o afecciones que se manifiestan con disforia, fatiga, insomnio y problemas con el apetito, algunas
de ellas tienen un especial interés, como es el caso
del lupus eritematoso sistémico (LES), el VIH, la
enfermedad de Lyme, la enfermedad de Addison
(insuficiencia corticosuprarrenal crónica), la enfermedad de Cushing, el hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo, la anemia, los problemas relacionados
con la menstruación, o síndrome premenstrual
(que ya hemos discutido anteriormente), los trastornos posparto, las deficiencias de vitamina B6 o
B12, la esclerosis múltiple, algunos traumatismos
craneales y tumores cerebrales, así como la epilepsia. Además, aproximadamente el 40% de las
personas que sufren un infarto cerebral acaban
por padecer síntomas depresivos.
Es importante tener en cuenta que las alteraciones
en el estado de ánimo también pueden ser inducidas por determinados medicamentos, como por
ejemplo:
• Fármacos cardiovasculares: digital, guanetidina,
metildopa, captopril, hidralacina;
• Depresores del sistema nervioso central: alcohol,
benzodiazepinas (Valium, Xanax, Ativan) o barbitúricos (como es el caso del fenobarbital en el tratamiento de la epilepsia);
• Esteroides u hormonas, como la progesterona,
los estrógenos o los glucocorticoides.
•Otros fármacos también pueden producir depresión o síntomas similares, como la cimetidina
(Tagamet), la ciclosporina (Sandimmune), la carbi-
DAN EUROPE NEWS 53
del año, normalmente en otoño o en invierno, que
se van calmando en primavera.
LA DISTIMIA
El trastorno distímico, o distimia, se caracteriza por
ser un estado de ánimo crónicamente deprimido
que se presenta casi cada día durante al menos
dos años (es decir, la persona no se ve libre de síntomas durante más de 60 días en el curso de esos
dos años). En los periodos depresivos, el individuo
también muestra, como mínimo, dos de los
siguientes síntomas asociados: poco apetito o
voracidad, insomnio o hipersomnia, poca energía
o fatiga, baja autoestima, mala capacidad de concentración o dificultad para tomar decisiones, sentimientos de desesperanza.
Normalmente la distimia se presenta de forma precoz y gradual (muchas veces comienza ya en la
infancia) y suele ser más frecuente en personas con
antecedentes familiares de depresión en parientes
de primer grado. Si una persona con trastorno distímico también cumple los criterios de trastorno
depresivo mayor, ambos han de diagnosticarse y
tratarse.
Los trastornos de adaptación son, como el propio
nombre indica, síntomas emocionales y/o de conducta, en este caso, estado de ánimo deprimido,
tendencia al llanto, sentimientos de desesperanza
que aparecen como repuesta a factores estresantes identificables. Estos factores pueden ser:
• Agudos, como por ejemplo la reciente pérdida
del puesto de trabajo o el divorcio;
• Crónicos, como el tener que vivir con una enfermedad prolongada, como la diabetes o el VIH; o
• Recurrentes, como la "depresión vacacional"
que puede aparecer cada año.
A diferencia del trastorno de estrés postraumático,
en el que el factor estresante ha de ser "extremo",
los trastornos de adaptación pueden aparecer
también con factores relativamente "moderados".
Resulta interesante observar que hasta hechos
positivos, como el entrar en la universidad, ser
padre, empezar un trabajo nuevo y largamente
deseado, jubilarse, o incluso el "estrés" de irse de
vacaciones de buceo pueden desencadenar síntomas depresivos relacionados con la adaptación.
Este tipo de reacciones suelen tener una duración
más bien breve, y a menudo dependen de la gravedad del factor estresante y, por definición, no
llegan más allá de los seis meses desde la terminación del elemento que genera el estrés.
En general, se diagnostica sentimiento de pérdida
en lugar de trastorno de adaptación cuando los
síntomas aparecen como respuesta al fallecimiento de un ser querido. A menudo las personas ven
este estado depresivo como algo "normal", pero a
veces es preciso contar con la ayuda de un profesional para tratar los síntomas asociados, como el
insomnio, o cuando se tiene la sensación de que la
tristeza se prolonga más de lo debido. Hay quien
considera que el tiempo adecuado para llorar una
pérdida es de uno a dos meses, mientras que otras
culturas pueden establecer un plazo de un año.
TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
Esta categoría, antes denominada depresión atípica, está reservada a los trastornos depresivos que
español
tico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la American Psychiatric Association, en su cuarta edición
revisada, el trastorno depresivo mayor (a veces
denominado depresión unipolar) se caracteriza
por un periodo de al menos dos semanas durante
el cual se observa, o bien un estado de ánimo
deprimido, o bien una pérdida de interés o de la
capacidad para disfrutar de casi todas las actividades, incluido el sexo. El individuo puede aislarse socialmente y dejar de mostrar interés por las
aficiones con las que antes disfrutaba, por ejemplo, un entusiasta del buceo que deja de lado sus
salidas de fin de semana.
Aparte de esto, para que se dé un diagnóstico de
depresión mayor, el individuo debe mostrar al
menos cuatro de los siguientes síntomas:
• Alteraciones en la alimentación: normalmente
suele tratarse de la pérdida del apetito, pero estas
"alteraciones" también pueden consistir en el ansia
por comer dulces o "comida basura", que es más
fácil de consumir;
• Una considerable y no deliberada pérdida o
aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más
del 5% del peso corporal en un mes);
• Insomnio (falta de sueño) o hipersomnia (exceso
de sueño);
• Cambios en la actividad psicomotora, como agitación o inquietud, o bien lo contrario, es decir,
casi ausencia de movimiento;
• Disminución de la energía: el individuo se siente
cansado todo el tiempo;
• Sentimientos de inutilidad, desesperanza o
culpa, o bien reflexión acerca de pequeños errores
del pasado;
• Dificultad para pensar, concentrarse o tomar
decisiones; mayor capacidad de distracción;
• Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
(incluso con planes o tentativas).
Para que se le diagnostique trastorno depresivo
mayor, el individuo debe experimentar estos síntomas de manera casi continua durante dicho periodo de dos semanas. Además, los síntomas han de
ir acompañados de un deterioro o malestar clínicamente significativo en su entorno social, laboral
o escolar, en sus relaciones y en otros ámbitos de
su actividad.
En los casos menos graves puede dar la sensación
de que la persona está bien, aunque necesita un
esfuerzo y una energía emocional muy superior
para aparentar "normalidad". Las personas con
depresión mayor suelen parecer demasiado emotivas, irritables, encerradas en sí mismas e inquietas, con una preocupación excesiva por la salud
física y con males constantes (dolor de cabeza, de
las articulaciones, abdominal, etc.). El consumo
excesivo de alcohol o de drogas puede complicar
el problema. En los casos más graves incluso
puede aparecer la psicosis.
Además, algunas investigaciones han llegado a la
conclusión de que algunas depresiones están relacionadas con la estación, fenómeno que se conoce como Trastorno Afectivo Estacional, o TAE. Las
personas que padecen TAE suelen experimentar
síntomas de depresión en una determinada época
español
54 DAN EUROPE NEWS
dopa-levodopa (Sinemet) en el tratamiento de los
trastornos del movimiento, el interferón, los opioides y la procarbazina (Matulane) en el tratamiento de algunos tumores. Del mismo modo, el síndrome de abstinencia de algunas drogas, como la
cocaína y las anfetaminas, puede generar síntomas de tipo depresivo. A pesar de que no hay
ninguna prueba analítica específica para diagnosticar la depresión, el acudir al médico para que
realice una minuciosa exploración física y una cuidadosa anamnesis podrá descartar algunas de las
enfermedades que acabamos de enumerar. Además, hay una serie de tests psicológicos que pueden ser de gran ayuda para dar un diagnóstico*.
Aunque su médico puede realizar un diagnóstico
inicial, es posible que le remita a un especialista
para que éste establezca un diagnóstico diferencial y/o el tratamiento.
PARTE 2 - CÓMO TRATAR LA DEPRESIÓN
En primer lugar, hay dos maneras de tratar la
depresión: farmacológica y conductualmente. El
tratamiento electroconvulsivo (TEC) también puede
aplicarse en casos graves de depresión mayor o
cuando no haya resultados con los fármacos antidepresivos. Sin embargo, su mala imagen hace
que se utilice con mucha menos frecuencia que la
medicación.
También se ha investigado el uso de iluminación
de espectro total en afectados por el trastorno afectivo estacional. Para algunas personas, esto ha
sido motivo suficiente para trasladarse a vivir al sur
o para pasar lagos periodos de vacaciones invernales en el soleado Caribe.
El tratamiento farmacológico comprende el uso de
antidepresivos y, en ocasiones, de fármacos auxiliares, como la buspirona (BuSpar) o el alprazolam
(Xanax), para hacer frente a la ansiedad que a
veces acompaña a los síntomas de depresión.
Algunos de los medicamentos antidepresivos más
comunes son:
• Inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina (ISRS), como el Prozac, Zoloft, Effexor,
Paxil y Celexa.
• Tricíclicos y tetracíclicos, como la amitriptilina
(Elavil), doxepina (Sinequan), imipramina (Tofranil) o nortriptilina (Pamelor);
• Otros antidepresivos, como la trazodona (Desyrel) o el bupropión (Wellbutrin, Zyban);
• Los menos utilizados inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO), como la fenelzina (Nardil).
Cada año se extienden millones de recetas de antidepresivos. En un reciente estudio con 50 buceadores se observó que alrededor de uno de cada
veinte seguían o habían seguido tratamiento con
medicamentos para la depresión. Estos datos coinciden con las estimaciones de depresión para la
población en general que ya hemos comentado.
Cada clase de antidepresivos produce una serie de
efectos secundarios, algunos de los cuales atañen
de manera especial a los buceadores. Los que más
deben preocuparnos son los que afectan a la consciencia o a la capacidad para tomar decisiones
racionales. La sedación es un efecto secundario
muy común con los tricíclicos y con la trazodona,
y con el bupropión, a su vez, hay un riesgo lige-
ramente mayor de sufrir convulsiones. Las náuseas, la diarrea y el insomnio son los efectos secundarios más frecuentes de los ISRS. Antes de bucear, conviene que consulte con su médico los efectos secundarios que pueda tener la medicación. Lo
que definitivamente no se recomienda es dejar de
tomar los medicamentos el tiempo que dure el
viaje de buceo.
También hay que estar pendiente de las interacciones con otros medicamentos, tanto de venta con
receta como sin ella, con la cafeína, el zumo de
pomelo, la nicotina y los productos de herbolario.
Las personas que tomen fármacos de grupo de los
IMAO también deben limitar la ingestión de determinados alimentos (algunas carnes y pescados, los
quesos curados, higos, aguacates, cafeína, el
Chianti y los vinos tintos). Si usted estuviera en
alguno de estos casos, consulte con su médico
antes de bucear.
Aunque la mayor parte de las personas consideran que lo más cómodo es tomarse una pastilla
una o dos veces al día, numerosos estudios afirman que el mejor modo de tratar la depresión es
combinar la medicación con la psicoterapia. Sin
embargo, parece que sigue habiendo cierta reticencia a acudir al psiquiatra o al psicólogo, puede
que por temor a verse marcados socialmente.
LA PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTISTA
Aunque hay diversos enfoques psicoterapéuticos
al alcance del especialista, la terapia cognitivoconductista es posiblemente la más estudiada en el
tratamiento de la depresión. Algunas fuentes afirman que la psicoterapia conductista es tan eficaz
en el tratamiento de la depresión como la farmacoterapia, y hay indicios de que puede tener efectos a largo plazo (como la prevención de recaídas)
que no se observan en otros métodos.
Se suele acordar de una a dos sesiones semanales, que pueden ser individuales o incluir a la familia, el cónyuge o a otras personas pertinentes para
tratar los problemas que puedan surgir de estas
relaciones. En algunos casos, el individuo puede
asistir a una sesión de terapia de grupo con otras
personas que estén pasando por dificultades similares. Estos grupos son especialmente útiles para
servir de apoyo. En muchos casos, la mejoría ya
se nota con tan sólo de 10 a 15 sesiones.
¿SE PUEDE BUCEAR?
Sí . . . Lo cierto es que el bucear es recomendable
en los casos más leves de depresión: se ha demostrado que el incremento del nivel de actividad sirve
de ayuda. Otra cuestión importante es si el individuo será capaz de ocuparse de sí mismo en una
emergencia o de ayudar a un compañero si hubiera algún problema.
No . . . El sentido común sugiere que se disuada
de practicar el buceo a los individuos con depresión grave, por ejemplo, cuando la medicación no
sirva para controlar sus síntomas, cuando no estén
en condiciones de ocuparse de sí mismos o de
otros en una emergencia, o cuando tengan tendencias suicidas o de hecho hayan intentado suicidarse. Se ha sugerido que algunos de los accidentes mortales de buceo de los que se ha informado a Divers Alert Network en los últimos años
eran en realidad suicidios (la investigación ha
demostrado que las personas que sufren una
depresión grave presentan una tasa de suicidio del
15%, y el riesgo de que se suiciden es 30 veces
superior al de las personas no deprimidas).
DE CARA AL FUTURO
Hay esperanza, a pesar de todo. Si siguen un tratamiento, entre un 80 y un 90% de las personas
muestran mejoría, normalmente en un plazo de
ocho a doce semanas.
Finalmente, en libros sobre la depresión podremos
encontrar algunos consejos de autoayuda para las
personas que sufran síntomas depresivos. Éstos
son algunos de ellos:
• Infórmese cuanto pueda acerca de la enfermedad y su tratamiento.
• Plantéese cambiar la dieta y tomar suplementos
nutricionales. Tenga una alimentación equilibrada.
Tome hidratos de carbono complejos en lugar de
azúcares procesados y "comida basura", especialmente si tiene tendencia a engordar: el irse de
buceo en vacaciones no significa necesariamente
que uno tenga que abandonarse. Evite el consumo
de alcohol y cafeína.
• Considere los suplementos de multivitaminas y
minerales y aceite de linaza después de consultar
con su médico. Muchos especialistas no recomiendan el consumo de remedios de herbolario, como
el hipérico o hierba de San Juan, si también se está
tomando medicamentos antidepresivos de venta
con receta, puesto que no se conoce cómo pueden
interactuar.
• Intente seguir una rutina diaria. Puede que esto
le resulte más difícil durante las vacaciones de
buceo, pero sí puede hacer cosas como irse a la
cama más o menos a la misma hora todos los días,
tomar las comidas a las mismas horas, etc. El viajar desde la zona central de los Estados Unidos al
Caribe no suele ser tan difícil como viajar a otros
destinos.
• Lleve una lista o un diario de su estado de ánimo
y de cualquier hecho significativo en su vida, incluyendo los más positivos, como el fin de los estudios, bodas o vacaciones.
• Intente mantenerse ocupado y haga ejercicio con
frecuencia. Una vez más, el ejercicio es una ayuda
muy eficaz para la depresión de leve a moderada.
Aunque puede que el ejercicio aeróbico sea el más
adecuado, cualquier tipo de ejercicio es mejor que
no hacer nada. Las actividades que deba hacer en
compañía también le ayudarán a estar centrado y
motivado.
• Aprenda técnicas de reducción del estrés, como
relajación, meditación y otras similares.
• Considere la posibilidad de participar en un
grupo de apoyo. Muchas veces es más sencillo
expresar lo que siente y piensa ante personas que
están en una situación parecida.
Puede obtener más información (en inglés) en la
página web de la American Psychiatric Association, www.psych.org, en la del National Institute of
Mental Health, www.nimh.nih.gov, en la de la
National Depressive and Manic-Depressive Association, www.ndmda.org, o en la de Divers Alert
Network, www.diversalertnetwork.org.
*Por ejemplo, el Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI-II), el Personality Assessment
Inventory (PAI), el Hamilton Depression Scale y el
Beck Depression Inventory, por citar tan sólo unos
pocos. Hasta los acontecimientos más positivos,
como entrar en la universidad, ser padre, empezar
un trabajo nuevo y largamente deseado, jubilarse,
o incluso el "estrés" de irse de vacaciones de buceo
pueden desencadenar síntomas depresivos relacionados con la adaptación.
Entre el 10 y el 45% de los pacientes de psiquiatría presentan enfermedades subyacentes que pueden estar relacionadas con sus síntomas.
Antes de bucear, conviene que consulte con su
médico los efectos secundarios que pueda tener la
medicación. Lo que definitivamente no se recomienda es dejar de tomar los medicamentos el
tiempo que dure el viaje de buceo.
Lo cierto es que el bucear es recomendable en los
casos más leves de depresión: se ha demostrado
que el incremento del nivel de actividad sirve de
ayuda. Otra cuestión importante es si el individuo
será capaz de ocuparse de sí mismo en una emergencia o de ayudar a un compañero si hubiera
algún problema.
Seres
Vivos Marinos
LLAMATIVO
Y FASCINANTE
, EL PULPO DE Peligrosos
ANILLOS
AZULES ES MUCHO MÁS PELIGROSO DE LO QUE PARECE
Atención buceadores:
DAN EUROPE NEWS 55
consumo.
Los pulpos de anillos azules guardan la TTX en sus
glándulas salivales. Estas glándulas constituyen el
medio ideal para que florezcan las colonias de
bacterias que sintetizan la TTX. Esta relación simbiótica parece funcionar bien: las glándulas del
pulpo aportan el caldo de cultivo para las bacterias, y éstas a su vez generan un subproducto tóxico que los pulpos utilizan para defenderse y para
dominar a sus presas. Como se pueden imaginar,
la TTX supone toda una ventaja para el anfitrión,
ya sea un pulpo o un pez globo. Dependiendo del
animal, la utilizarán para paralizar a su comida
(como es el caso del pulpo de anillos azules que
captura un cangrejo), o para evitar convertirse en
la comida de alguien (como es el caso del lento
pez globo). Un mordisquito de pez globo bien
puede significar la muerte de su atacante.
¿ES MUY LETAL?
Dependiendo de quién hable, la toxicidad de la
TTX se describirá de distintas maneras. Sin duda
alguna, este compuesto es extremadamente letal.
Se considera que un gramo de la toxina, lo que
cabría en la cabeza de un alfiler, es de 10 a 100
veces más mortal que el veneno de una araña
viuda negra, y 10.000 veces más mortal que el
cianuro en estado puro. Un miligramo (es decir,
una milésima de gramo) puede matar a una persona. Esto quiere decir que, si unen sus fuerzas, la
parejita de anillos azules que tengo aquí delante
es lo bastante letal para matarme, no sólo a mí,
sino también a unos veinte de mis compañeros
buzos. Por suerte, el pulpo de anillos azules (al
igual que todos los demás pulpos) no es agresivo,
y sólo me picará si intento agarrado o lo piso. Por
desgracia, a veces estos bichitos están en zonas
poco profundas y de baja marea en las que los
niños, que se sienten especialmente atraídos por
una cosa tan bonita, los recogen. En Australia,
donde hay varias especies de pulpo de anillos
azules, a los niños se les enseña en la escuela y a
través de campañas públicas que es peligroso
manipular estos animales. Lo extraño es que, en
Papúa Nueva Guinea, los niños suelen jugar con
pulpos de anillos azules sin que les pase nada. No
se sabe a ciencia cierta si estos niños simplemente
han tenido suerte o si los pulpos de anillos azules
de esta región no son portadores de la bacteria
que produce la TTX. Los investigadores han logrado criar en cautividad peces globo y ranas arlequín que no tienen la bacteria ni la TTX. Por este
motivo, han llegado a la conclusión de que es la
bacteria, y no el propio animal, la que produce la
toxina. Por lo tanto, teóricamente es posible que
haya especies en dos lugares diferentes, una de
ellas venenosa y la otra no.
TRATAMIENTO
No hay antídoto para la TTX. Si sufro una picadura, la única esperanza que me queda es que
alguien venga en mi ayuda con medios de soporte vital para realizar la RCP y/o reanimación artificial. Mientras se pasa el efecto de la toxina, es
primordial que mi sistema respiratorio siga funcionando. Y si se me presta un buen soporte vital, el
pronóstico será muy bueno. Si sobrevivo, es poco
español
Fotos de Robert Yin – Texto de Elizabeth Cook
Los venenosos amantes se detienen un instante en
su viaje por la barrera de coral, dándome la oportunidad de observar más de cerca sus oscilantes
anillos azules. La textura de su piel pasa de una
pálida tersura a un aspecto glacial, hiriente, y
luego terso de nuevo. La hembra, mientras se desliza en busca de una presa, permanece ajena al
macho, que se aferra tenazmente a su manto con
los ocho tentáculos.
UNA PEQUEÑA BOLSA MORTÍFERA
Estos Hapalochlaena lunulata, comúnmente conocidos como pulpos de anillos azules, son diminutos. Con los tentáculos extendidos, la hembra a la
que estoy mirando no es más grande que el largo
de mi mano, y el macho es considerablemente más
pequeño. El manto de él no es mayor que una bola
de golf. Ella es al menos el doble de grande, puede
que un poco más.
Como todos los pulpos, el de anillos azules está
equipado con un pico y una rádula en la parte
inferior del manto, donde se unen los ocho tentáculos. Si por casualidad pisara o intentara agarrar
a esta criatura, me haría una pequeña picadura,
casi indolora, con la rádula. Por desgracia, esta
inocua mordedura no deja traslucir las terribles
reacciones físicas que pueden producirse.
SÍNTOMAS DE LA PICADURA
Suponiendo que me picara y que por mi herida
entrara una cantidad suficiente de la toxina, mi
organismo reaccionaría con rapidez. La duración
y la gravedad de los síntomas son exclusivas en
cada persona. Factores como mi peso, estado de
forma y la cantidad de toxina que inocule el pulpo
determinarán la gravedad y la duración de la respuesta que dé mi cuerpo. Después de entre unos
cinco a quince minutos, empezaré a sentir un hormigueo en los labios y la lengua, y no tardaré en
hablar y ver con dificultad.
A estas reacciones les seguirán diversos signos y
síntomas, como mareo, dolor de cabeza, debilidad, vómitos, diarrea, dolor de estómago, pérdida de la sensación táctil y parálisis progresiva de
los músculos voluntarios, como los que controlan la
capacidad para parpadear y mover las extremidades. No tardaré mucho en experimentar disnea
(respiración superficial y rápida) a causa de los
efectos de la toxina en las paredes del tórax y en
el diafragma. Puesto que la toxina no atraviesa la
barrera sangre-cerebro, ni el corazón ni el cerebro
se verán afectados hasta que la falta de oxígeno
les impida funcionar. Esto quiere decir que si nadie
interviene, no podré moverme ni hablar, pero
seguiré plenamente consciente hasta que se me
detenga la respiración. Además, con la parálisis,
mi tensión arterial y mi temperatura caerán en
picado, y serán tan mínimas que hasta un médico
con experiencia podría llegar a la conclusión equivocada de que he muerto.
Entre las historias sobre el letal pulpo de anillos
azules hay algunas emocionantes leyendas urbanas atribuidas a los pocos casos conocidos de personas que han sufrido su picadura, historias de
desventuradas víctimas rodeadas de amigos que
las creen muertas. Un truculento relato habla de un
buceador paralizado al que se le pasa el efecto de
la toxina cuando le van a meter en el crematorio...
justo a tiempo. Como información más objetiva,
hay una base científica para creer que los hechiceros de vudú haitianos utilizan esta misma toxina
para transformar a sus víctimas en zombis.
UN ARMA LETAL AMBULANTE
El arma letal con que nos apunta esta pareja de
anillos azules se conoce como tetrodotoxina, a la
que nos referiremos simplemente como TTX. Puede
que no nos resulte familiar, pero lo cierto es que es
bastante común. La TTX la tienen ciertos animales,
como el pez ballesta, el pez luna, el pez erizo,
algunos peces loro, una especie de gobio, cangrejos de la familia Xanthidae, la estrella de mar, la
rana arlequín y varias especies de tritón. Y la lista
continúa. Puede que a todos nos resulten más
familiares las crónicas de sucesos en las que se
habla de víctimas mortales por haber comido pez
globo o "fugu" (de su nombre en latín, Fugu rubripes), como se llama en Japón. Esta exquisitez está
muy solicitada, concretamente por el cosquilleo
que produce en los labios y la lengua después de
comerlo. Los intestinos, el hígado, las gónadas y la
piel del pez globo se consideran tóxicas y son retiradas por cocineros especializados y titulados, lo
que en teoría hace que el pez sea apto para el
español
56 DAN EUROPE NEWS
probable que sufra complicaciones, a no ser que
no me haya llegado suficiente oxígeno al cerebro.
AMANTES VENENOSOS
Sabiendo lo que sé acerca del potencial mortífero
de estas criaturas, mantengo una prudente distancia mientras observo a tan venenosos amantes.
Llevan juntos al menos media hora, así que está
bastante claro que son macho y hembra. Esto
puede parecer obvio, pero en esta especie el
encontrar pareja es literalmente cosa de dos, puesto que los machos no muestran ninguna rivalidad
entre sí y no hay ritual de cortejo. Tampoco se
advierte ninguna característica física que ayude a
diferenciar los sexos a simple vista.
Sólo los machos toman la iniciativa en el sexo.
Para hacerlo, se limitan a subirse a primer pulpo
que se encuentren, y sin perder un momento introducen el hectocotilo (un tercer tentáculo derecho
modificado para transportar los sacos de esperma) en la cavidad del manto del otro animal. Si no
encuentran lo que buscaban, dejan suelto a su
"ligue" y sigue su camino sin inmutarse en busca
de una candidata. A veces tienen que hacer varios
intentos hasta que tienen éxito. No está claro si la
selección de pareja es sólo cuestión de saltarle
encima a un pulpo del sexo correcto, o si también
implica encontrar una compañera receptiva. En
otras palabras, tanto enganchar y soltar podría
deberse a que se han equivocado de sexo o simplemente a que han tenido la mala suerte de pillar
a una hembra que no está dispuesta a tener relaciones sexuales. Cuando sí se produce el apareamiento, el macho agarra el manto de la hembra
con los tentáculos e introduce su hectocotilo en la
cavidad del manto de ella intentando depositar las
bolsas de esperma en su oviducto. Durante la
cópula, el transporte de cada bolsa va acompañado por una ola de contracciones que pueden verse
a lo largo del hectocotilo. La hembra, posiblemente a causa del aburrimiento, el hambre o, simplemente, la indiferencia, sigue bastante activa
durante todo el proceso, que puede durar hasta
cuatro horas. Ella seguirá buscando comida, por
ejemplo, pequeños peces y crustáceos, como cangrejos y gambas. Cuando por fin la hembra de
pulpo de anillos azules se cansa de su compañero,
termina con la relación palpando por detrás de su
cabeza y bajando al macho de su manto a la fuerza. Si esto no funciona, intentará quitárselo de
encima colándose en alguna pequeña grieta.
Mientras les observo, el color de la hembra de
pulpo de anillos azules cambia radicalmente, lo
que indica su agitación. Se desliza hacia una fina
rendija con el macho aún tozudamente agarrado.
Él entra con ella en el espacio cerrado y oscuro,
probablemente una maniobra arriesgada por su
parte. Espero pacientemente y sin perder la esperanza durante unos pocos minutos más, pero no
detecto ninguna actividad. Me pregunto qué
habrá sido de él y si sobrevivirá para aparearse
de nuevo. Porque, como es bien sabido, una vez
la hembra echa al macho de su manto, puede que
él acabe por servirle de cena.
EL PULPO DE ANILLOS AZULES
CUIDADO CON SU PICADURA
Algunos de los signos de alarma de picadura de
pulpo de anillos azules son:
• Náuseas.
• Vómitos.
• Sensación de hormigueo y entumecimiento alrededor de la boca, el cuello y la garganta.
• Parálisis.
• Dificultad para hablar y para tragar.
• Pérdida de la coordinación.
• Disnea o parada respiratoria.
• Parada cardiaca.
PROCEDIMIENTOS DE PRIMEROS AUXILIOS
EN PICADURAS DE PULPO DE ANILLOS AZULES
1. Asegure los puntos ABC – vías aéreas, buena
respiración y circulación..
2. Realice la RCP si fuera necesario.
3. Aplique la técnica de compresión-inmovilización en la extremidad (véase a continuación).
4. Si respira, coloque al buceador accidentado en
la posición lateral de seguridad.
5. Vigile, calme y tranquilice al buceador accidentado.
6. Trasládelo hasta el centro de urgencias más cercano.
NOTAS IMPORTANTES ACERCA DE LAS PICADURAS DE PULPO
DE ANILLOS AZULES
• La picadura suele ser indolora.
• Con la picadura el animal inyecta una potente
neurotoxina que bloquea las conducciones nerviosas y provoca parálisis.
• La picadura puede producir la muerte rápidamente.
CÓMO TRATAR AL BUCEADOR ACCIDENTADO
Si se encuentra con alguien que ha sufrido un accidente durante una inmersión, o mientras buceaba
con tubo o nadaba, hay una serie de cosas importantes que debe saber.
INFÓRMESE
Si sabe que va a visitar un área en la que hay criaturas peligrosas específicas, intente informarse de
antemano lo mejor que pueda acerca de sus hábitos y su hábitat: dónde y cuándo es más probable
verlas.
PREPÁRESE
Si es usted un buceador al que le guste viajar, sería
una buena idea hacer cursos de procedimientos
de salvamento, incluso si cree que nunca necesitará poner esas habilidades en práctica. Con una
sola vez que tenga que hacerlo puede que esté
ayudando a salvar una vida.
Los procedimientos que vamos a referir a continuación NO sustituyen lo que se puede aprender
en un curso de reconocimiento y tratamiento de
lesiones producidas por seres vivos marinos peligrosos, pero al menos le proporcionarán una
excelente información que todos los buceadores
deberían conocer.
TÉCNICA Y VENDAJE DE COMPRESIÓN-INMOVILIZACIÓN
La neurotoxina que inocula el pulpo de anillas azules bloquea la conducción nerviosa, lo cual produce parálisis y otras complicaciones relacionadas.
El tratamiento de estas picaduras ha de incluir la
compresión y la inmovilización del área afectada.
Siga estos pasos para aplicar la técnica de compresión-inmovilización:
(Véase la ilustración de la derecha pag. 17)
• Coloque un apósito o una gasa sobre la picadura o herida.
• Cubra con una venda elástica bien apretada
sobre ese punto, y al menos unos 15 centímetros
hacia arriba y hacia debajo de la herida.
• Compruebe que la circulación en los dedos de la
extremidad afectada es correcta. El pulso, la sensibilidad y el color deberán ser normales.
• Entablille la extremidad para limitar el movimiento.
• Utilice un cabestrillo si la herida está en una
mano o un brazo.
• Acuda a un médico en cuanto sea posible.
NOTAS SOBRE LA TÉCNICA DE COMPRESIÓN-INMOVILIZACIÓN
• Esta técnica puede retrasar la entrada en la circulación sanguínea del veneno inoculado mediante una mordedura o picadura.
• Algunas de las lesiones producidas por seres
vivos marinos en las que resulta eficaz esta medida son las causadas por el pulpo de anillos azules,
la serpiente marina, los conos y la cubomedusa.
VENTILACIÓN CON EL BALÓN TIPO AMBÚ
CON MASCARILLA (BVM)
Un método muy frecuente para ventilar a un buceador que no respire espontáneamente es el balón
autoinflable tipo ambú con mascarilla (BVM,
según sus siglas en inglés). Cuando se comprime el
balón, el aire llega hasta los pulmones del accidentado a través de una válvula unidireccional.
Entre una compresión y la siguiente, el balón se
expande y se vuelve a llenar de aire. El BVM permite el uso de suplemento de oxígeno con un caudal de 15 lpm. Para ventilar con el BVM es mejor
contar con dos socorristas: uno de ellos se encargará de apretar el balón, mientras el otro controla
las vías respiratorias y la hermeticidad de la mascarilla.
MTV-100
El regulador de oxígeno de control manual (MTV,
según sus siglas en inglés) es un dispositivo que
puede aportar oxígeno al 100%, tanto a buceadores que respiren de manera espontánea como a
los que no lo hagan. En el caso de los que sí respiren, se utiliza como regulador a demanda, y,
con sólo apretar un botón, se puede utilizar en la
ventilación de los que no respiren. Para ventilar
con el MTV-100 es mejor contar con dos socorristas, para asegurar así un control adecuado de las
vías respiratorias y una eficaz hermeticidad de la
mascarilla.
Póngase en contacto con DAN
Si desea matricularse en el curso DAN de Primeros
auxilios en lesiones producidas por seres vivos
marinos peligrosos, sólo tiene que llamar a DAN.
Nota de la autora: Esta especie en particular de
pulpo de anillos azules es autóctona del área tropical del oeste del Océano Pacífico, desde Vanuatu hasta Papúa Nueva Guinea, y de Australia e
Indonesia hasta las Filipinas. Curiosamente, nuestras fotos se tomaron en el este de Malasia, en
Kapalai, una "aldea acuática" (no una isla) en las
costas de Sabah. Si lo busca en un mapa, verá que
está a un corto trayecto en barco desde la pequeña isla de Sipadan.
Redactioneel
REIZENDE DUIKERS
P REVENTIE EN
VEILIGHEIDSTIPS
Alessandro Marroni
President DAN Europa
DE MENING VAN DE DUIKENDE ADVOCAAT
WAT IS DE DOKTERSVERKLARING WAARD?
Door François JAECK, Advocaat, DAN Lid
Om te kunnen gaan duiken als onderdeel van
organisatie, bij een duikbond of commercieel,
DAN EUROPE NEWS 57
Mededelingenbord
waarvan, in ieder geval gedeeltelijk, kan worden geoordeeld dat het bijgedragen heeft tot
het ontstaan van de schade.
Zo is het de plicht van de duiker om de dokter
die hij consulteert te informeren over de specifieke regelgeving waarvan hij weet dat hij
eraan gebonden is, zoals de indicatieve lijst
van medische contra-indicaties die door
bepaalde organisaties wordt uitgegeven, zodat
de dokter die wordt geconsulteerd zijn patiënt
effectief kan ondervragen en een correct
onderzoek kan doen.
De duiker kan er in feite niet vanuit gaan dat
het uitsluitend de verantwoordelijkheid van
zijn/haar dokter is om zich op de hoogte te
stellen… als de duiker specifieke informatie
heeft die relevant is, moet hij zijn/haar dokter
hierover informeren… tenzij hij/zij niet alleen
zelf een belangrijk risico wil lopen, maar ook
het risico wil nemen dat hij in hechtenis wordt
genomen door een rechtbank vanwege het
achterhouden van informatie aan zijn dokter,
een onwilligheid die de dokter zelfs nog meer
van blaam zuivert.
Dus, en het is te hopen dat dat duidelijk is, is
het aan de duiker om helemaal eerlijk te zijn
tegenover de dokter als het gaat om de antwoorden die hij geeft op de vragen die hem
gevraagd worden door de dokter, en om niet
het onredelijke risico te lopen bepaalde aandoeningen te verbergen met als doel het, koste
wat het kost, verkrijgen van de kostbare “sleutel”.
De sport- of beroepsorganisatie waar de duiker
de doktersverklaring laat zien doet er ook niet
goed aan te denken dat de doktersverklaring
haar noodzakelijkerwijs vrijpleit van alle aansprakelijkheid.
In feite, wat de precieze wetten of regels van elk
land ook zijn aangaande duiken, het heel letterlijk nemen van de wet is niet voldoende om
je vrij te pleiten van iedere aansprakelijkheid.
Juridische zaken overstijgen heel vaak de specifieke tekst om terug te keren naar de algemenere verplichting van voorzichtigheid, het
“voorzorgsprincipe”, de verplichting van het
gebruiken van inzicht.
De sport- of beroepsorganisatie die de duikactiviteiten organiseert is in feite de laatste schakel in de “vertrouwensketen”, waarvan het
enige doel is ongelukken te voorkomen en de
gezondheid van de duiker te waarborgen.
Het is dan ook aan hen zich ervan te vergewissen dat de dokter, vanwege zijn kwalificatie, in
ieder geval ogenschijnlijk in staat was de specifieke de medische restricties en beperkingen
die samenhangen met het beoefenen van het
duiken op waarde te schatten.
Als de sport- of beroepsorganisatie feitelijk
moet vertrouwen op het aautonome oordeel
van de dokter, die alleen maar echt in staat is
om de geschiktheid te evalueren van de
gezondheidstoestand van de duiker voor het
beoefenen van duiken, dan moet die zich op
zijn beurt verzekeren van de kennelijke toere-
nederlands
Beste DAN Europa leden,
Deze uitgave van Alert Diver is gewijd aan
medische zaken en aandachtspunten die veel
voorkomen en van algemeen belang zijn voor
veilige en bewuste duikers.
Deze zijn vooral van belang voor reizende duikers maar ook voor duikers die zich zorgen
maken om specifieke aandoeningen en kwalen
waar zij last van hebben en de impact die deze
hebben op de duikveiligheid. Je vindt hier twee
artikelen over Oogaandoeningen en duiken,
die twee relatief veelvoorkomende aandoeningen behandelen – Glaucoom en Macula Degeneratie.
Net zo belangrijk en veelvoorkomend is de
kwestie van Depressie en Duiken: dit komt meer
en meer voor, zowel als vraag en als aandoening, en steeds meer duikers moeten zichzelf
confronteren met het dilemma of het wel veilig
is om te duiken als je lijdt aan een depressie en
specifieke medicijnen gebruikt. We wijden een
speciaal verslag aan dit belangrijke onderwerp.
De reizende duikers wordt regelmatig geconfronteerd met vragen en twijfels over de veiligheid van bepaalde duikbestemmingen, de kans
op het oplopen van infectieziekten, de doeltreffendheid en veiligheid van preventieve maatregelen, en de potentiële risico’s van afgelegen
duikomgevingen. Je zult nuttige informatie en
antwoorden vinden in de artikelen over Dengue
( knokkelkoorts), Lariam en de mooie, maar
dodelijke, Blauw Geringde Octopus.
En tot slot, maar daarom niet minder belangrijk, een zaak van algemeen belang en waar
veelvuldig naar gevraagd wordt gedaan door
duikcentra en -scholen, zeker in bepaalde
gebieden zoals bijvoorbeeld Egypte, is de
medische certificering voor Fitheid voor Duiken
en de geldigheid daarvan. Onze juridisch consulent en DAN lid François Jaeck, bekijkt over
deze vaak controversiële kwestie vanuit een
juridisch oogpunt .
Geniet van het lezen!
Helder water voor jullie allemaal!
is het kunnen laten zien van een doktersverklaring, waarin wordt bevestigd dat er geen
contra-indicaties zijn voor deze activiteit,
onomstreden geworden.
Hoewel echter zowel sport- als beroepsduikers
ze hebben, zijn de verwachtingen van een
ieder verschillend.
De duikers zien een sleutel waarmee zij de
onderwaterwereld kunnen bereiken; maar
management en verzekeringsmaatschappijen
zien er zowel het respecteren van een wettelijke
verplichting in als de manier om ongelukken te
voorkomen, maar vooral ook de hoop om zichzelf van alle verplichtingen te ontdoen mocht er
toch een ongeluk gebeuren.
Er bestaat echter een kloof tussen de simpele
gezondheidsverklaring die men af en toe nog
tegen komt, en de zeer strenge ministeriële verordeningen aangenomen door sommige landen, die zowel de aard als het interval aanhouden van medische onderzoek vereist als
deel van de medische supervisie van sporters
op hoog niveau.
De duikers en de sport- en beroepsorganisatie
die de training en instructie van duiken verzorgen, wenden zich daarom tot de dokter, de
expert en beschermheer van de medische kennis.
In afwezigheid van strikte regels, opgelegd aan
de dokter door de wetgeving van zijn/haar
land, is het aan hem/haar om de aard te
begrijpen van de onderzoeken die uitgevoerd
dienen te worden alvorens de kostbare “sleutel”vrij te geven.
Het is daarom verleidelijk voor zowel de duiker
als de sport- of beroepsorganisatie om te proberen de dokter verantwoordelijk te houden
voor een ongeluk dat ontstaan is om medische
redenen.
Op die manier zou je voorbijgaan aan het feit
dat een doktersverklaring alleen echte juridische waarde kan hebben op voorwaarde dat
alle betrokkenen, niet alleen de dokter die het
afgeeft, maar ook en vooral de duiker die het
aanvraagt en de sport- of beroepsorganisatie
waarbij hij is aangesloten, verantwoordelijk
handelen.
Wat de duiker betreft, kent hij/zij de risico’s die
verbonden zijn aan duiken door de training die
hij/zij ontvangen heeft. Hij/zij moet de wetgeving aangaande deze activiteit in zijn/haar
land kennen en de regels van zijn eigen federatie, of van de organisatie die zijn/haar duikbrevetten heeft afgegeven.
Het is daarom aan de duiker om op verantwoorde wijze de dokter te kiezen aan wie
hij/zij een doktersverklaring vraagt, voor dit
geval minstens een sportarts, of indien niet
beschikbaar een KNO specialist of zelfs een
dokter gespecialiseerd in hyperbare geneeskunde.
Als de duiker willens en wetens een dokter consulteert wiens activiteiten niets te maken hebben
met duiken, loopt hij het risico om in een rechtszaal onzorgvuldigheid te worden verweten, iets
nederlands
58 DAN EUROPE NEWS
kendheid van de kwalificaties van de dokter op
het gebied van de verklaring die van hem
gevraagd wordt… Als hij zodoende zondermeer kan vertrouwen op het deskundige oordeel van een hyperbare specialist dan zou hij
voorzichtiger moeten zijn als het gaat om het
oordeel van een dokter wiens specialiteit niets
van doen heeft met de duiksport, tenzij hij ook
het risico wil lopen berispt te worden door een
rechtbank voor onzorgvuldigheid daar
beroepsduikers, van hun kant, de specifieke
details van de genomen risico’s niet kunnen
negeren.
Zo hebben, bijvoorbeeld, de Frechtbanken
onlangs geoordeeld dat “e doktersverklaring
die globaal gezien 9 maanden voor de cursus
werd afgegeven, geen accurate details gaf over
de geschiktheid van X. om nachtduiken te
maken en, rekening houdend met problemen
die het kind had waar hij (de instructeur) van
op de hoogte was, (de instructeur) deze vage
verklaring niet goed genoeg had moeten vinden om de duik toe te staan (…). (De instructeur) was opgeleid tot het eerste niveau als
duikinstructeur (…) (hij) was dus in de positie
om de risico’s van deze duik in te kunnen schatten”.
Bovendien “de doktersverklaring was niet afgegeven door een dokter die gekwalificeerd was
in sportgeneeskunde”.
Deze uitspraak is helder… een doktersverklaring ouder dan 9 maanden en niet afgegeven
door een sportarts heeft niet alleen geen gevolgen het gevrijwaard zijn van aansprakelijkheid
maar kan zelfs leiden tot een berisping voor
onvoorzichtigheid aan diegenen die er zonder
meer op vertrouwen.
Deze beslissing, die zonder zelfs een greintje
twijfel, gebaseerd is op de overtreding van
onvoorzichtigheid, zou door de duikwereld,
duikers, sport- en beroepsorganisaties als een
waarschuwing moeten worden beschouwd.
Als de opleiding of de ervaring van de duiker
die om de doktersverklaring vraagt, of die van
de organisatie die hem accepteert, hem kan
overtuigen van het bestaan van een risico… is
hij oneerlijk en misleidend als hij zich achter
een doktersverklaring wil verschuilen, zelfs als
deze aan de strikte regels van de wet houdt.
Het is in feite aan iedereen om verder te gaan
dan de specifieke juridische norm…en terug te
keren tot de algemenere Verplichting van Voorzichtigheid…
De doktersverklaring wordt op deze manier op
een juiste manier vervangen.
De dokter, de expert op dit gebied, is zeker de
hoeksteen van het systeem, maar de verklaring
die aan hem/ haar wordt gevraagd kan geen
echte, wettelijke waarde hebben tenzij, bovenwinds, de duiker die het aanvraagt alles heeft
verteld aan de dokter en, benedenwinds, de
sport- of beroepsorganisatie waar de verklaring wordt getoond niet meer waarde hecht
aan de verklaring dan hijn werkelijk heeft.
De wettelijke waarde van een doktersverklaring
is dus onderworpen aan een drietal voorwaarden:
- De eerlijkheid van de persoon die het aanvraagt
- De competentie van de persoon die het
afgeeft
- De voorzichtigheid van degenen die er op
vertrouwen
Hoewel de principes die naar voren worden
gehaald door dit artikel rechtstreeks worden
geïnspireerd door de Franse wet,de universaliteit van de waarden eerlijkheid, competentie
en voorzichtigheid kunnen ertoe leiden dat je
gaat denken dat een afwezigheid van deze
gedragsregels eveneens juridisch bestraft zouden kunnen worden in de meeste landen.
François JAECK, Avocat à la Cour, Blois, Frankrijk
Medische Lijn
OMGAAN MET
DENGUE
Door Peter Mouldey, M.D.
Elk jaar probeer ik een reis te maken naar een
duiklocatie in Centraal of Zuid Afrika die nog
niet erg toeristisch is. Hoe moeilijker bereikbaar
een plek is en hoe minder mensen er zijn
geweest, hoe meer ik geïnteresseerd ben in het
verkennen van de plek. Meestal komt daar een
klein vliegtuig, boot of tocht over land bij, die
de meeste duikers gewoonlijk niet maken. En
met een dergelijke tocht neemt de kans op een
tropische ziekte toe, daar je meer tijd doorbrengt in landelijke gebieden met minder toeristendiensten. Maar het is dit avontuur zowel
boven als onder water dat er voor zorgt dat ik
niet gek word (althans, dat denk ik) in wat
anders een behoorlijk stressvolle werkomgeving is.
Gezien de recente dengue epidemie afgelopen
winter in Hawaï, Cuba en Brazilië - allemaal
plaatsen regelmatig bezocht door duikers –
waren de twee recente, diepgaande artikelen
over dengue in Alert Diver (2/3 - 2004) actueel en op het juiste moment.
Ondanks het nemen van de noodzakelijke
voorzorgsmaatregelen, zoals het gebruiken
van DEET* om muggenbeten tegen te gaan,
liep ik dengue op tijdens het snorkelen in het
Caraïbisch gebied afgelopen november. De
koorts begon toen ik aankwam in Toronto en
werd in de loop van de volgende dag erger.
Het ergste deel van de zevendaagse ziekte0
was de hoofdpijn, extreme vermoeidheid en
spierpijnen.
De tweede dag van de ziekte kreeg ik van top
tot teen uitslag; het leek op de uitslag van roodvonk: samenvloeiend, vlak en licht van kleur,
zeer karakteristiek in vroege dengue (zie foto).
Op dat moment ging ik naar de plaatselijke
eerstehulppost en vertelde de dokter dat ik
dacht dat ik misschien dengue had vanwege de
koorts, hoofdpijn, gewrichtspijn en uitslag.
Tot mijn verbazing zei de eerste hulp arts dat
dengue niet voorkwam in dat deel van het
Caraïbisch gebied. Hij weet mijn uitslag aan
zonnebrand, ondanks het feit dat ik in de
tropen mijn shirt alleen maar uit had getrokken
om te gaan zwemmen. Toen hij weigerde om
mijn bloed te testen op dengue ging ik weg en
besloot naar een ziekenhuis te gaan met over
een kliniek voor tropenziektes. Vanwege de uitslag kreeg ik de arts in opleiding, de man van
de infectieziekten en een stafdarts te zien in het
tweede ziekenhuis. Zij waren het er allemaal
over eens dat dit waarschijnlijk dengue was,
maar ze wilden ook malaria en leptospirosis
uitsluiten.
De diagnose was klassieke dengue, serotype 3,
waarvan mijn acute symptomen na een week
verdwenen. Het ergste deel van de ziekte bleek
achteraf de postvirale vermoeidheid. Het DAN
artikel zinspeelt alleen maar op deze veelvoorkomende en slopende complicatie, die ook wel
omschreven wordt als depressie of hevige uitputting.
Mijn vermoeidheid was vergaand en duurde
bijna acht weken. Dit patroon is gelijk aan het
vermoeidheidpatroon dat we zien in infectueuze mononucleosis (Ziekte van Pfeiffer page 6).
Wat de eigenlijke oorzaak is, is niet bekend;
echter, het reageert wel op rust en een goede
voeding, na enkele weken gevolgd door een
geleidelijk programma van aërobe oefeningen.
Mijn boodschap aan andere duikers en reizigers is deze: als je denkt dat je dengue, malaria of een andere tropenziekte hebt, ga dan
naar een ziekenhuis waar ze een arts hebben
die iets weet van deze ziekten.
De meeste reizigers lezen over de ziektes waar
zij aan bloot kunnen worden gesteld in de
gebieden die ze gaan bezoeken, of zijn van
tevoren naar een reizigerskliniek geweest om
hun kennis te verdiepen. Tijdens het reizen hebben zij misschien gehoord over de plaatselijke
ziektepatronen. Dit maakt dat de reiziger vaak
veel beter op de hoogte is dan de Eerste Hulp
arts in zijn woonplaats.
Als je denkt dat je misschien dengue of malaria
hebt, verlaat de Eerste Hulp dan niet totdat de
arts een bloedonderzoek laat doen: dat sluit
deze ziektes uit. Als je nog niet tevreden bent,
ga dan naar een ander ziekenhuis. Duikers en
reizigers in het algemeen moeten onthouden
dat, hoewel het risico van ziektes door het reizen in de tropen reëel is, het risico van sterven
aan een infectieziekte opgelopen in de tropen,
zeer klein is. Sterker nog, de meest voorkomende doodsoorzaak onder reizende duikers is
niet infectieziektes maar verkeersongevallen.
gevonden op donkere, beschutte plaatsen.
"De grootste risico’s loop je in de vroege ochtend en late namiddag, “wellicht als je op het
terras een pina colada drinkt. “Reizigers zouden een afweermiddel bij zich moeten hebben
en een insecticide moeten kopen. Ze zouden
een afweermiddel tegen muggen moeten
gebruiken, maar de tijd dat je de zonnebrandcrème het hardst nodig hebt – in de zon – is
niet wanneer de Aedes mug, die dengue overbrengt, je gaat bijten.”
Rigau waarschuwt reizigers dat dengue koorts
kan lijken op andere tropische ziektes zoals
tyfus en malaria. “Als je hoofdpijn krijgt, is het
niet perse dengue, “zei hij. “De incubatietijd
kan van drie tot 14 dagen zijn. Als je denkt dat
het hebt, neem dan geen aspirine. Gebruik
acetaminofeen tegen pijn en koorts. Drink voldoende. Als je je slecht voelt, ga dan naar een
ziekenhuis."
HOE ‘VEILIG’ IS LARIAM, VRAAGT EEN LID
Ik heb genoten van uw artikel over malaria in
de rubriek “Reizigers Opgelet” in de Alert
Diver 4 - 2004. Ik heb een interessant Lariam/
duiken verhaal.
Ik ben net terug van een reis naar Papua Nieuw
Guinea en Australië. Toen ik mijn eerste duik
ging maken in Port Douglas (Queensland)
vulde ik de vragenlijst voor duikers in en gaf
aan dat ik Lariam had gebruikt.
Ik mocht die dag niet duiken omdat [volgens de
duikstaf op de boot] de regels in Queensland
niet toelaten dat je gaat duiken binnen een
week nadat je Lariam hebt gebruikt. De duikstaf op de boot nam contact op met een plaatselijke duikarts om de regels te verifiëren.
Ik mocht de volgende dag duiken omdat er toen
zeven dagen zaten sinds mijn laatste dosis Lariam.
John Walker. La Selva Beach, Calif.
DAN EUROPE NEWS 59
GEBRUIK LARIAM VOORZICHTIG
Dr. Carl Edmonds' boek Diving and Subaquatic Medicine (blz. 450)* stelt dat Lariam bradycardie, (ook wel brachycardie genoemd) kan
veroorzaken, een vertraging van de hartslag
tot minder dan 60 slagen per minuut. Er wordt
aanbevolen om Lariam, vanwege zijn neiging
om de hartslag te vertragen, niet te gebruiken
als iemand bèta blokkers gebruikt.
Lariam kan ook psychiatrische effecten hebben,
zoals beschreven in het nummer genoemd in
Dhr. Walkers brief: “De meest voorkomende
lichte bijwerkingen die worden gemeld zijn
onder andere misselijkheid, duizeligheid, moeite met slapen en levendige dromen. Er zijn meldingen gedaan over gevallen waar Mefloquine
(Lariam) ernstige bijwerkingen veroorzaakte
zoals stuipen, hallucinaties en hevige angstaanvallen.”
Lariam zou niet gebruikt moeten worden door
reizigers met een voorgeschiedenis van epilepsie of psychiatrische afwijkingen. De geneesmiddelenfabrikant Roche heeft een ”zelfmoord”
waarschuwing in de bijlage gezet. Er is tevens
een stevige discussie gaande of duikers dit
geneesmiddel wel zouden moeten nemen vanwege de neuropsychiatrische bijwerkingen.
Een onderzoek dat in het British Medical Journal (31 augustus 1996, 313:13) werd gepubliceerd stelde: “Ongeveer 0,7 procent (1 op
140) reizigers die mefloquine nemen, kunnen
onplezierige neuropsychiatrische bijwerkingen
verwachten die onaangenaam genoeg zijn om
ze tijdelijk te belemmeren in het uitvoeren van
hun dagelijkse activiteiten, vergeleken met
0,009 procent (1 op 1100) die chloroquine en
proguanil nemen. [Mijn nadruk]. “
Dr. D. Overbosch en collega’s (2001)+hebben
bijwerkingen gerapporteerd toegeschreven
aan mefloquine, in 42 procent van de 486
mensen die werden geobserveerd. Er werden
neuropsychatrische bijwerkingen gevonden bij
29 procent van de proefpersonen, waarvan 19
procent beschouwd werd als “matig tot ernstig.”
De halfwaardetijd van Lariam is drie weken,
aanzienlijk langer dan de aanbevolen wachttijd van een week volgens de duikstaf op de
boot in Dhr. Walkers brief. ( De halfwaardetijd
van een geneesmiddel is even lang als de tijd
waarin hij met 50 procent wordt afgebroken.)
En over de “zeven-dagen regel,” zei Dr. Carl
Edmonds: “Zo’n regel bestaat er niet. Er zijn
echter wel verscheidene “aanbevelingen”onder
de verschillende duikorganisaties die zeggen
dat Lariam beter tot twee weken voorafgaand
aan het duiken niet genomen kan worden als er
andere geschikte malariapillen beschikbaar
zijn. Hij vertelde in een persoonlijk bericht dat
er een paar duikers aan falciparum malaria
zijn gestorven.
Idem dito over de zeven-dagen regel door
DAN SEAP President John Lippmann, die eraan
toevoegde: “Ik heb het net bevestigd gekregen
door de Diving of Workplace Health and Safety, die de regels opstelt voor duiken in Queensland. Er is geen regelgeving betreffende Lariam. Ik heb het sterke vermoeden dat deze
“zeven-dagen regel” de mening was van de
dokter die het desbetreffende duikcentrum
geconsulteerd heeft.”
“Ik heb met Dr. Peter Lawson gesproken met
betrekking tot uw vraag, “merkte Semone Statton van Client/Corporate Relations of the Travel
Clinics Australia-The Travel Clinic Brisbane.
“We hebben geen Queensland standpunt: we
gebruiken het internationale standpunt, wat
stelt dat je drie weken moet wachten aangezien
de neuropsychologische bijwerkingen van Lariam [zo lang] kunnen blijven bestaan.”
Mefloquine (Lariam) wordt langzaam afgebroken in het lichaam. De halfwaardetijd voor de
volledige eliminatie van mefloquine verschilt
aanzienlijk tussen individuen onderling, variërend van 13 tot 33 dagen (gemiddeld: 21
dagen) bij gezonde volwassenen, en ongeveer
10 tot 15 dagen bij personen met ongecompliceerde malaria infectie.
De snellere eliminatie bij personen met onge-
nederlands
Dus bespuit jezelf niet alleen met DEET, maar
schat ook de vaardigheden van je taxichauffeur
en de toestand van het voertuig in, draag een
autogordel en, wanneer maar mogelijk, vermijd het s’ nachts per voertuig te reizen.
*DEET - chemische naam N,N-diethyl-metatoluamide), een kleurloos, olieachtig, vloeibaar
insectenwerend middel ontwikkeld in de vroege
zestigerjaren.
BESCHERM JEZELF
Er bestaat geen vaccin tegen dengue, maar reizigers kunnen zich beschermen door deze
algemene aanbevelingen op te volgen over het
voorkomen van muggensteken:
Breng een insectenwerend middel spaarzaam
aan op de onbedekte huid. Een effectief
afweermiddel bevat ongeveer 30 procent DEET
(N,N-diethyl-m-toluamide).
Draag altijd t-shirts met lange mouwen en
lange broeken als je buiten bent.
Bespuit je kleren met afweermiddels die permethrine of DEET bevatten, daar muggen door
dunne kleren heen kunnen bijten.
Gebruik een klamboe over je bed als je slaapkamer geen airconditioning of horren heeft.
Voor extra bescherming bespuit je de klamboe
met een afweermiddel dat permethrine bevat of
neem je er een mee die geïmpregneerd is met
permethrine (kan gekocht worden bij kampeerof legerwinkels)
Lees elke keer dat je een insecticide of afweermiddel gebruikt de gebruiksaanwijzingen van
de fabrikant en volg ze op.
EEN EPIDEMIOLOOG BESPREEKT
DENGUE IN ZUID-OOST AMERIKA
Jose Rigau, M.D., een epidemioloog en hoofd
van de Epidemiologie afdeling van de “Centers
for Disease Control”– Dengue afdeling in San
Juan, Puerto Rico, vertelde DAN over de dingen waar duikers aan moeten denken in verband met dengue in Amerika.
In Amerika, zegt Rigau, is het aanpakken van
dengue koorts een strijd tussen aan de ene kant
het beheersen van de insectenpopulatie en aan
de andere kant sociale en omgevingsfactoren –
toegenomen bevolking, verstedelijking, afwezigheid van drinkwatervoorraden, enz. en het
vermogen van bevolkingsgroepen om te reizen
en te circuleren.
Rigau zegt dat de mug die het dengue virus
draagt inheems is in de zuidelijke Verenigde
Staten, maar desalniettemin worden gevallen in
Texas alleen maar gerapporteerd als er een
grote uitbraak is in de nabijgelegen gebieden
van Mexico. "Er is geen dengue probleem in de
zuidoostelijke Verenigde Staten,” zei hij.
Maar hoe zit het met duikers die naar Centraal
en Zuid-Amerika reizen? Levensstijl en leefomstandigheden zijn cruciale factoren, zegt
Rigau. “De voornaamste zorg is de leefstijl van
de mug,”zei hij. “De mug is nauwelijks een
bedreiging voor duikers; het is onwaarschijnlijk
dat iemand gestoken wordt terwijl hij op een
duikboot is. De mug die dengue draagt, wordt
niet gevonden in de zon; hij wordt meestal
compliceerde malaria tegenover de langere
duur bij gezonde personen zou het gevolg kunnen zijn van afgenomen leverfunctie of toegenomen uitscheiding via de ontlasting.
De fabrikanten van Lariam bevelen aan dat het
niet genomen wordt door mensen die taken uitvoeren waarbij fijne coördinatie en ruimtelijk
inzicht nodig zijn; dit geldt ook voor duiken.
Als Lariam wordt genomen moeten personen
afzien van dat soort activiteiten tijdens, en tot
tenminste drie weken na, het gebruik ervan.
Medische Lijn
Het Oog En Duiken
60 DAN EUROPE NEWS
nederlands
Macula Degeneratie en Duiken
door Darren Lovecchio
V: Er is kort geleden macula degeneratie bij mij
vastgesteld. Is het nog steeds veilig om te duiken? Loop ik meer op DCZ van het oog of barotrauma aan het oog? Vraag uit Indiana
A: Leeftijdsgerelateerde macula degeneratie
(LMD) is de voornaamste oorzaak van blindheid bij mensen boven de 55 in de Verenigde
Staten. In een normaal oog komt het licht via de
pupil het oog binnen en wordt dan door de lens
op de retina, die de achterkant van het oog
bekleedt, geprojecteerd. Hier worden kleur en
vorm onderscheiden, waardoor onze hersenen
weten wat we zien. De macula (bekend als de
macula lutea of gele vlek) is een klein gebied
midden in de retina en verantwoordelijk voor
het onderscheiden van details van een voorwerp en het sorteren van kleur. De achterliggende oorzaak van macula degeneratie wordt
nog niet goed begrepen, hoewel het er op lijkt
dat er een aantal factoren toe bijdragen.
Wanneer het macula gebied degenereert,
wordt het centrale zicht slechter. LMD komt voor
in twee hoofdvormen: “nat”en “droog.” Droge
LMD, de meest voorkomende vorm van de ziekte, resulteert in een geleidelijk dunner worden
en atrofiëren van de retina. Natte LMD ontwikkelt als gevolg van lekkage uit abnormale,
nieuwe bloedvaatjes die ontstaan onder de retina in het macula gebied. Deze lekkage resulteert uiteindelijk in littekenvorming op de macula retina met verlies van het centrale zicht, hoewel het perifere zicht meestal bewaard blijft.
Lasercoagulatie is een chirurgische ingreep die
gebruikt kan worden om de abnormale bloedvaten bij sommige vormen van “natte” LMD te
behandelen. Recente bevindingen suggereren
dat de voortgang van vroege LMD bij sommige
personen, die een groot risico lopen hun zicht
te verliezen, misschien vertraagd kan worden
door middel van het nemen van antioxydante
voedingssupplementen.
Hoewel er nog niet veel onderzoek is gedaan
naar fitness en duiken met betrekking tot deze
ziekte, zijn er geen duidelijke restricties voor
mensen die duiken met LMD, zolang zijn of
haar zicht scherp genoeg is om veilig mee te
duiken. Er is niets bekend omtrent een verhoogde kans op barotrauma of DCZ door
macula degeneratie. (Het beschreven risico van
abnormale retinale bloedvatlekkage door druk
is een complex onderwerp dat verder gaat dan
de reikwijdte van dit artikel.)
Als je duikt, moet je eerst de toestemming hebben van je arts om fysieke activiteiten te ondernemen. Als de duiker lasercoagulatie therapie
heeft gehad voor LMD, dan zou hij of zij twee
weken moeten wachten en eerst gecontroleerd
moeten worden door een oogarts voordat hij
weer gaat duiken. Gemotiveerde duikers zullen
wel een manier vinden om toch wat te kunnen
duiken, maar niet ten koste van hun gezichtsvermogen. Wanneer we ouder worden zou een
oogonderzoek onderdeel uit moeten maken
van een regelmatig lichamelijk onderzoek om
ziekte te voorkomen of te ontdekken.
* Het sturen van een intense lichtstraal naar
een gebied van het oog zorgend voor plaatselijke coagulatie door het absorberen van lichtenergie en de daaropvolgende omzetting naar
warmte. Het wordt ook gebruikt voor het
behandelen van loslaten van de retina en andere oogaandoeningen
Duiken en Glaucoom
Wat is Glaucoom?
Door Dr. Antonio Palumbo
De meest voorkomende vorm van glaucoom is
de primaire, open hoek glaucoom. De volgende discussie gaat voornamelijk over deze ziekte maar de meeste ideeën die we uit de doeken
zullen doen gaan ook op voor andere vormen
van glaucoom.
Primaire open hoek glaucoom is een sluipende
oogziekte waar ongeveer 1-2% van de mensen
boven de 40 last van heeft. Hij kan vele jaren
verborgen blijven zonder dat de patiënt enige
waarneembare symptomen heeft, terwijl hetzicht van die persoon voortdurend achteruit
gaat. Primaire open hoek glaucoom treedt
meestal in beide ogen op en veroorzaakt blindheid als het niet wordt behandeld. Zoals
gezegd geeft de ziekte vele jaren lang geen
symptomen. Wanneer de patiënt de symptomen begint op te merken, is de ziekte in het
algemeen vergevorderd en is er blijvende schade aan het gezichtsvermogen. Over het algemeen wordt de diagnose gesteld tijdens een test
waarbij de oogarts de oogdruk en de scherpte
van het zicht meet, en de achterkant van het
oog bekijkt. De ziekte glaucoom is lang geleden geïdentificeerd toen de eerste instrumenten
werden uitgevonden waarmee de inwendige
druk van het oog kon worden gemeten (Fig 1
page 9). Er werd vastgesteld dat de toegenomen druk in het oog samenhing met veranderingen in het gezichtsveld, die kunnen verergeren totdat ze leiden tot blindheid. Het gezichtsveld wordt gedefinieerd als alle punten in de
ruimte waarin beelden worden waargenomen
door een niet-bewegend oog (Fig. 2 page 9).
De eerste veranderingen bij deze vorm van
glaucoom zijn onder andere scotomen (blinde
vlekken), en wel in het gebied van het gezichtsveld waarin beelden niet worden waargenomen (Fig 3 page 9). Naarmate de ziekte vordert, wordt het gezichtsveld smaller totdat het
leidt tot een zicht dat gelijk is aan wat we zouden zien als we door de loop van een geweer
kijken. Je kan goed blijven zien, zelfs 20/20,
maar alleen in een zeer beperkte ruimte (Fig 4
page 9). Als de ziekte verder gaat, veroorzaakt
hij blindheid.
De mechanismen van de ziekte worden niet volledig begrepen. Het is bekend dat het kunstmatig verhogen van de oogdruk bij dieren in
experimenten schade veroorzaakt aan de optische zenuw die hetzelfde is als bij patiënten die
last hebben van glaucoom. Het is echter niet
bekend of de druk dit effect heeft doordat het
de vezels van de oogzenuw rechtstreeks
afknelt, of doordat het een vermindering van
de bloedvoorziening naar de zenuw zelf veroorzaakt. Bovendien is niet bekend waarom
sommige ogen toegenomen inwendige oogdruk kunnen verdragen, en andere dat niet
kunnen. De oogdruk wordt momenteel gezien
als slechts één van de risicofactoren – hoewel
wel de belangrijkste – bij primaire open hoek
glaucoom. In andere specifieke vormen van
glaucoom zijn er echter veel andere overheersende factoren, zowel circulatoir als anatomisch. Wat veroorzaakt de toename in oogdruk? Bij normale personen wordt er een vloeistof, genaamd humor aquaeus, aangemaakt in
sommige weefsels van het oog die circuleert in
het voorste deel van het oog en dan wordt
geresorbeerd door andere specifieke structuren
van het oog, die niet goed functioneren bij
chronische, simpele glaucoom. Bij primaire
open hoek glaucoom bestaat er aldus onbalans
tussen de productie en de afvoer van de humor
aquaeus. Er wordt teveel vloeistof in het oog
uitgescheiden in vergelijking met de hoeveelheid die eruit afgevoerd kan worden. Dit veroorzaakt een toename in de inwendige oogdruk.
Hoewel de oogdruk nu met zeer effectieve
medicatie kan worden verminderd, is een vroege diagnose van de ziekte van het grootste
belang om schade aan het oog te voorkomen,
iets wat we al besproken hebben..
De volledige klinische manifestatie wordt gekarakteriseerd door zichtbare beschadigingen in
de papillen van de oogzenuw, veranderingen
in het gezichtsveld en toegenomen inwendige
oogdruk.
Soms, echter, is het moeilijk om de diagnose
glaucoom in het beginstadium met zekerheid te
een risico vormen voor de veiligheid onder
water.
2. Voorzichtigheid is geboden met betrekking
tot de medicatie die gebruikt wordt om glaucoom te genezen. Sommige van deze medicijnen ( bètablokkers) kunnen significante gevolgen hebben voor de hartfrequentie en de
ademhalingsfunctie, zelfs als ze alleen maar
gebruikt worden in de vorm van oogdruppels.
Echter, de jongste generatie drukverlagers voor
het oog, die afgeleid zijn van prostaglandine,
heeft heel zelden algemene bijwerkingen, soms
een lichte verlaging van de bloeddruk. Het volstaat dus om te controleren of deze bijwerkingen niet aanwezig zijn om te kunnen duiken.
3. Mensen die een operatie hebben ondergaan
voor glaucoom met chirurgische behandeling
(niet met laser) lopen theoretisch meer risico op
het krijgen van andere ooginfecties. De door
middel van een operatie gecreëerde afvoerkanaaltjes voor de humor aquaeus vormen een
kleine
cyste
vol
met
vocht
(“filterblaar”genoemd) op het oppervlak van
het oog. Deze vloeistof is door slechts een heel
dun membraan, het bindvlies, gescheiden van
de buitenwereld. Vandaar het risico van infectie door contact met besmet water. In de literatuur zijn echter geen gevallen bekend van ernstige infectie van de filterblaar bij glaucoompatiënten na het duiken. Nieuwe chirurgische
technieken zoals “diepe sclerotomie”, waarbij
er geen filterblaar wordt gecreëerd, verminderen in theorie het risico van infectie nog meer.
Literatuurlijst
1. Butler Frank K., “Diving and Hyperbaric
Ophthalmology”, Survey of Ophthalmology
Deel 39, Nr. 5, Maart-April, 1995, 347-366.
2. Chandler, Grant “Glaucoma” 4de Editie.
LEGENDA PAGE 9
Fig 1. Goldman’s tonometer is het meest voorkomende apparaat voor het meten van dunne
oogdruk
Fig 2. Het normale gezichtsveld van een duiker
in theorie. Het dradenkruis meet de omvang
van het vaste punt waarnaar gekeken wordt. In
werkelijkheid is het gezichtsveld van duikmaskers met vlak glas, een stuk smaller dan in het
plaatje. Het enige type masker dat een
gezichtsveld geeft gelijk aan dat in het plaatje
(dat wil zeggen dezelfde maat als wanneer het
buiten het water zou zijn), is het “koepelpoort
masker” waar we in eerdere nummers van dit
blad al over gesproken hebben.
Fig 3. Gezichtsveld met typische glaucoomlesies. De zwarte gebieden rond de ogen van de
vis, tussen de 10 en 20 graden van het focuspunt, heten scotomen en zijn gebieden waarin
licht niet wordt waargenomen door het oog.
Fig 4. Gezichtsveld bij glaucoom in een vergevorderd stadium. De duiker is alleen in staat om
het oog van de vis en een klein gebied van het
gezichtsveld te zien.
DAN EUROPE NEWS 61
In werkelijkheid wordt de uitwendige druk van
het water tijdens het duiken overgedragen op
alle delen van het lichaam, die praktisch
onsamendrukbaar zijn daar zij voor het grootste deel uit water bestaan. Gassen, aan de
andere kant, zijn wel samendrukbaar en reageren op drukveranderingen met veranderingen in volume. Er zijn normaal gesproken geen
gasbelletjes aanwezig in het oog ( we zullen
later ingaan op gas dat is opgelost in de vloeistof in het oog.) Op deze manier zou een toename in de druk van óf het oog, óf het omliggende weefsel op zich geen schade toebrengen
aan een duiker zonder masker, aangezien het
verschil tussen de twee drukken (in het oog en
rondom het oog) gelijk blijft, ondanks de aanzienlijk toegenomen uitwendige druk van het
water. Helaas echter, staat het voorste deel van
het oog van een duiker over het algemeen in
contact met een luchtbel; de lucht in het masker.
Tijdens de afdaling onderwater neemt de absolute uitwendige druk van het water toe, terwijl
het binnenin het masker niet toeneemt, of in
ieder geval neemt het niet genoeg toe om een
tegenwicht te vormen tegen de uitwendige
druk. Dit zorgt voor een zuigeffect op het
gezicht van de duiker.
De manoeuvre die duikers wordt geleerd om
het masker te klaren, houdt in dat er lucht wordt
ingeademd uit de ademautomaat met dezelfde
druk als het omringende water. Dit vergroot de
druk in het masker totdat deze gelijk is aan die
van de externe omgeving (en, zoals al eerder
gezegd, die van de weefsels in het oog en de
omliggende weefsels). Als het masker echter
niet wordt geklaard, wordt de druk in het masker lager dan dat van de weefsels en de bloedvaten van oog en omliggende weefsels. Er
bestaat een onbalans die ervoor kan zorgen
dat bloed uittreedt uit de bloedvaten van de
conjunctiva en ook uit de binnenkant van het
oog.
Het is daarom zeker dat de absolute uitwendige druk onderwater geen effect heeft op glaucoom indien het masker regelmatig wordt
geklaard.
We zullen ons hier niet bezighouden met de
gassen die zijn opgelost in de intraoculaire
vloeistof. De variatie aan opgeloste gassen in
een omgeving onder druk, en hun transformatie tot belletjes bij DCZ is een probleem dat niet
slechts het oog betreft maar het hele lichaam en
dat al vele malen besproken is in dit blad. We
willen echter wel melden, als een interessant
feit, dat naar verluidt de eerste vastgelegde
uitingen van geregistreerde DCZ de formatie
van zichtbare gasbelletjes waren in de ogen
van slangen die waren blootgesteld aan
omstandigheden met verhoogde druk en snelle
decompressie.
PATIËNTEN MET GLAUCOOM EN GESCHIKTHEID VOOR
DUIKEN
1. Er zijn geen contra-indicaties voor duiken bij
patiënten die last hebben van glaucoom, behalve dan veranderingen in het gezichtsveld die
nederlands
stellen wanneer de achterkant van het oog normaal lijkt, het gezichtsveld normaal is en de
inwendige oogdruk zo goed als normaal is.
Recente onderzoeken hebben bovendien aangetoond dat wanneer het midden van het
hoornvlies bijzonder dik is, de gemeten inwendige oogdruk hoger dan gemiddeld is, maar
wel zonder gevaar van glaucoomachtige lesies
in het gezichtsveld. Daarom geven inwendige
oogdrukwaarden die marginaal hoger zijn dan
gemiddeld bij personen met een heel dik centraal hoornvlies, geen reden tot bezorgdheid.
En om het nog lastiger te maken is er het feit
dat de druk op verschillende tijdstippen op de
dag opvallend veel kan variëren, dus is het
vaak belangrijk om de oogdruk meerdere
keren per dag te meten. Op deze manier krijg
je een grafiek van de variaties in de inwendige
oogdruk afgezet tegen de tijd (wat bekend
staat als de tonometrische curve).
Het verloop van de ziekte kan worden ingeschat door het meten van het gezichtsveld met
een specifiek gecomputeriseerd apparaat, een
perimeter genaamd.
Glaucoom wordt in eerste instantie behandeld
met oogdruppels die de inwendige oogdruk
verminderen. Als deze medicijnen niet afdoende zijn, is een laserbehandeling of operatie
noodzakelijk. Deze laatste houdt in dat er chirurgisch een alternatieve weg wordt gemaakt
voor de humor aquaeus zodat het voorbijgaat
aan de blokkade van de afvoerwegen, wat de
oorzaak is van de toename van de inwendige
oogdruk.
GLAUCOOM IN DE HYPERBARE OMGEVING
Tot nu toe hebben we in het algemeen gesproken over inwendige oogdruk. Het is juister om
te spreken over relatieve druk, aangezien het te
maken heeft met het verschil tussen de inwendige druk in het oog en de uitwendige druk
(omgevingsdruk). Het is dit verschil in druk dat
oogartsen normaliter met hun instrumenten
meten en dat “oogdruk” wordt genoemd. Het
drukverschil is positief, want de inwendige druk
in het oog groter is dan die van de buitenlucht.
Toegenomen oogdruk betekent daarom dat de
oogarts een verschil meet tussen de druk in en
die buiten het oog (omgeving) die groter is dan
de gemiddelde waarden bij normale mensen.
“Oogdruk” wordt gemeten in millimeters kwik
en is gemiddeld rond de 16 mm Hg, gebaseerd
op statistische gegevens van duizenden normale personen. Men neemt aan dat de schade die
wordt veroorzaakt door de toegenomen inwendige oogdruk bij glaucoom veroorzaakt wordt
door compressie van inwendige structuren van
het oog (in het bijzonder de oogzenuw en diens
bloedvaten) tegen de relatief stugge wanden
van het oog bestaande uit de harde oogrok en
het hoornvlies.
Aangezien bij duiken de omgevingsdruk steeds
verder toeneemt bij grotere dieptes, maken duikers die last hebben van glaucoom zich vaak
zorgen dat dit van invloed kan zijn op hun
ziekte.
Speciaal Rapport
DUIKEN en
DEPRESSIE
62 DAN EUROPE NEWS
nederlands
HOEWEL
LICHAAMSBEWEGING
EEN TEGENGIF IS
TEGEN DEPRESSIE:
KEN DE FEITEN VOOR
JE DUIKT
Door John R. Yarbrough, Ph.D.
DEEL 1 HERKENNEN VAN DEPRESSIE
Men heeft berekend dat één op de 20 Amerikanen last heeft van depressieve symptomen.
Diegenen onder ons die aan duiken doen zijn
niet anders dan anderen in dit opzicht:
ondanks onze toewijding aan onze sport, ons
werk en ons leven we hebben allemaal momenten - of zelfs langere periodes - arin we ons
“down” kunnen voelen.
Men heeft ook berekend dat er meer dan 18
miljoen mensen in de VS zijn die op dit moment
worden behandeld met de een of andere medicijn tegen depressie. In de loop van hun leven
lijdt 5 tot 12 procent van de mannen en 10 tot
25 procent van de vrouwen aan een vorm van
depressie. De start ervan heeft niets te maken
met de bevolkingsgroep waar we toe behoren
met socio-economische status of met opleidingsniveau. Iedereen weet wel wanneer ze
zich ”down”, “in een dip” of verdrietig voelen,
maar wat is nu precies een depressie?
De term “depressie”omvat in feite een scala
aan stoornissen, van
• de meer invaliderende Grote Depressieve
Stoornis, tot
• Dysthyme Stoornis, tot
• een restcategorie, Depressieve Stoornissen
Niet Anderszins Omschreven (NAO).
Andere stoornissen die zich kunnen manifesteren als depressie zijn ondermeer: aanpassingstoornissen, rouwverwerking en posttraumatisch stress syndroom (PTSD). Bovendien kan
gedeprimeerd zijn het gevolg zijn van een
milde, situationele afwijzing of zelfs van de
normale ups en downs van het alledaagse
leven. Met betrekking tot de situationele depressie wordt wel gezegd dat Amerikanen te vaak
farmacologische behandeling willen voor een
depressie, terwijl wat ze ondervinden in feite
“normaal”is. Het is bijvoorbeeld normaal om je
zo nu en dan eens down of triest te voelen, een
“slechte dag op het werk” te hebben of om op
teleurstellingen te reageren met gevoelens van
verdriet of dysforie. Deze gevoelens hebben
meestal betrekking op één bepaalde situatie,
hebben de neiging tijdelijk te zijn en zijn zelden invaliderend.
GROTE DEPRESSIEVE STOORNIS
Volgens de DSM-IV de American Psychiatric
Association's Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (4th ed. Revised), wordt
een Grote Depressieve Stoornis, soms unipolaire depressie genoemd, gekarakteriseerd door
een periode van tenminste twee weken waarin
er ofwel een depressieve gemoedstoestand
ofwel verlies van plezier of interesse in vrijwel
alle activiteiten, waaronder seks, bestaat. Personen kunnen zich in sociaal opzicht terugtrekken of ze kunnen hun belangstelling voor hobby’s waar ze voorheen plezier aan beleefden
verliezen: b.v. een enthousiaste duiker geeft
niet meer om zijn / of haar weekenduitstapjes.
Bovendien moet iemand minstens vier van de
volgende symptomen vertonen om de diagnose
grote depressie te krijgen:
• Verandering in eetlust; meestal verlies van
eetlust, maar deze “verandering” kan ook een
verlangen naar snoep of gemakkelijk te eten
“junkfood” zijn;
• Beduidend en niet gewild gewichtsverlies of
– toename (b.v. een verandering van meer dan
5 procent van het lichaamsgewicht in een
maand);
• Insomnia (slapeloosheid) of hypersomnia (te
veel slaap);
• Veranderingen in psychomotorische activiteit,
zoals geagiteerd zijn of rusteloosheid, of het
tegengestelde: bijna geen beweging;
• Verminderd energieniveau, zich voortdurend
moe voelen;
• Gevoelens van waardeloosheid, hopeloosheid of schuld; of piekeren over kleine foutjes
uit het verleden;
• Problemen met denken, concentreren of het
nemen van beslissingen; gemakkelijker afgeleid
zijn;
• Terugkerende gedachten aan de dood of zelfdoding (waaronder feitelijke plannen of pogingen).
Om gediagnosticeerd te worden als een grote
depressieve stoornis moet iemand deze symptomen vrijwel voortdurend gedurende dezelfde
tweewekelijkse periode gehad hebben. Bovendien moeten deze symptomen gepaard gaan
met klinisch significante nood of een handicap
in een sociale, beroepsmatige of opleidingsomgeving, in relaties of in andere gebieden van
functioneren.
In mildere gevallen kan het lijken dat iemand
goed functioneert, maar er is voor die persoon
beduidend meer emotionele energie en inspanning nodig om “normaal” te lijken. Mensen met
een grote depressie lijken vaak op de rand van
tranen, snel geïrriteerd, tobberig en gespannen
met een overmatige zorg voor de fysieke
gezondheid en klachten over pijn (hoofdpijn,
gewrichtspijn, buikpijn en dergelijke). Een toename van het gebruik van alcohol of drugs kan
het probleem ingewikkelder maken. In de ernstigste gevallen kan er sprake zijn van een
psychose. Verder is er onderzoek gedaan dat
aangeeft dat sommige depressieve episodes
seizoensgebonden zijn, een fenomeen dat vaak
Winterdepressie (WD) genoemd wordt. Men-
sen met WD ondervinden vaak depressieve
symptomen in een bepaalde tijd van het jaar,
meestal herfst of winter, waarbij de symptomen
in de lente weer minder worden.
DYSTHYMIE
Dysthyme Stoornis of dysthemie wordt gekarakteriseerd door een chronisch depressieve
gemoedstoestand op bijna iedere dag gedurende tenminste twee jaar (d.w.z. de persoon is
niet symptoomvrij gedurende meer dan 60
dagen gedurende een periode van twee jaar).
Terwijl hij depressief is vertoont die persoon
minstens twee van de volgende met elkaar verbonden symptomen: slechte eetlust of overeten,
insomnia of hypersomnia, weinig energie of
vermoeidheid, lage zelfdunk, slecht concentratievermogen of problemen bij het nemen van
beslissingen, gevoelens van hopeloosheid of
wanhoop. Dysthemie heeft vaak een vroege en
verraderlijke start, het begint vaak in de jeugd,
en komt meer voor bij personen met eerstegraads bloedverwanten met een voorgeschiedenis van depressie. Als iemand met Dysthyme
Stoornis ook voldoet aan criteria voor een
Grote Depressieve Stoornis dan wordt de diagnose voor beide gesteld en worden beide
behandeld.
Aanpassingsstoornissen zijn, zoals de naam
al aangeeft, emotionele en / of gedragmatige
symptomen: in dit geval depressieve buien, snel
geneigd tot tranen, gevoelens van hopeloosheid die zich voordoen als reactie op identificeerbare stressfactoren. Deze stressfactoren
kunnen zijn:
• Acuut, zoals het onlangs verloren hebben van
een baan of een echtscheiding;
• Chronisch, zoals moeten leven met een langdurige medische conditie zoals suikerziekte of
HIV; of
• Herhalend, zoals een jaarlijkse “vakantiedepressie."
Anders dan de Post-Traumatic Stress Disorder,
waarbij de stressfactor “extreem” moet zijn,
kunnen aanpassingsstoornissen zich zelfs bij
een relatief zwakke “stressfactor” voordoen.
Het is interessant om op te merken dat zelfs
positieve gebeurtenissen zoals een nieuwe
school, vader of moeder worden, een nieuwe
en zeer gewilde baan beginnen, pensionering,
of zelfs de “stress” van op duikvakantie gaan
aan aanpassingsstoornis gerelateerde symptomen kan veroorzaken. Aanpassingsreacties
duren meestal maar kort, vaak afhankelijk van
de stressfactor, en houden per definitie niet langer aan dan zes maanden na het eind van de
stressfactor.
De diagnose rouw wordt meestal gesteld in
plaats van aanpassingsstoornis als de symptomen een reactie zijn op het overlijden van een
geliefd persoon. Mensen beschouwen deze
depressieve gemoedsstemming als “normaal”,
maar ze zoeken misschien professionele hulp
voor de symptomen die ermee gepaard gaan,
zoals slapeloosheid, of wanneer ze denken dat
hun rouw te lang duurt. Sommigen beschou-
wen een tot twee maanden als voldoende
rouwperiode terwijl men in andere culturen er
een jaar voor uittrekt om te rouwen over het
verlies van een geliefde.
DEPRESSIEVE STOORNIS NIET ANDERSZINS OMSCHREVEN
DAN EUROPE NEWS 63
komt overeen met de schattingen van depressie
in de wijdere bevolking die hierboven is
beschreven.
Er bestaat een aantal bijwerkingen voor iedere
soort antidepressivum, waarvan sommige vooral voor duikers van belang zijn. Een allereerste
overweging zou een bijwerking zijn die het
bewustzijn zou verminderen of die de vaardigheid om rationele beslissingen te nemen zou
aantasten. Minder alert zijn is een algemene
bijwerking van TCA’s en van trazodone en er
bestaat een geringe toename van de kans op
stuipen bij bupropion. Misselijkheid, diarree en
slapeloosheid zijn de veel voorkomende bijwerkingen van SSRI’s. Bijwerkingen van medicijnen moet je met je arts bespreken voor je
gaat duiken. Stoppen met medicijnen voor de
duur van de duiktrip is zeker niet aan te raden.
Let er op dat er ook zorgen bestaan m.b.t. de
interactie zowel met andere voorgeschreven
medicijnen zowel als met vrij te verkrijgen
medicijnen, cafeïne, grapefruitsap, nicotine en
kruidenmengsels. Er bestaan ook voedingsbeperkingen voor bepaalde levensmiddelen (sommige soorten vlees en vis, oude kaas, vijgen,
avocado’s, cafeïne, Chianti en rode wijn) voor
personen die MAOI’s gebruiken. Als iets hiervan op jou van toepassing is, bespreek het met
je arts voor je gaat duiken.
Terwijl de meeste mensen het gemakkelijker
vinden om een- of tweemaal per dag een pil in
te nemen, concluderen de meeste onderzoeken
dat de beste manier om een depressie te
behandelen een combinatie is van medicatie en
psychotherapie. Er schijnt echter nog steeds
een zekere tegenzin te bestaan in het consulteren van een psychiater, psycholoog of geestelijk
raadsman, misschien uit angst voor een sociaal
stigma.
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
Hoewel er een aantal psychotherapeutische
benaderingen is waaruit de behandelaar kan
kiezen, is cognitieve gedragstherapie aantoonbaar de enige best bestudeerde referentie voor
de behandeling van depressie. Sommige bronnen melden dat cognitieve gedragstherapie net
zo effectief is voor de behandeling van depressie als farmacotherapie en er bestaan aanwijzigingen dat het een lange termijn werking
heeft, zoals het voorkomen van een terugval,
die niet bij andere benaderingen gevonden
wordt.
Therapiesessies worden meestal een- of tweemaal per week gehouden. Sessies kunnen individueel zijn of ze kunnen ook het gezin, de
echtgeno(o)t(e) erbij betrekken of iemand
anders die belangrijk is bij het omgaan met de
problemen die uit deze relaties voorkomen. In
sommige gevallen kan iemand uitgenodigd
worden om deel te nemen aan een groepscounselingsessie met mensen die vergelijkbare
problemen hebben. Deze groepen zijn vooral
van belangrijk in het geven van ondersteuning.
In veel gevallen kan er een beduidende verbetering optreden na slechts 10 tot 15 sessies.
nederlands
Voorheen Atypische Depressie genoemd wordt
deze categorie gereserveerd voor depressieve
stoornissen die niet tegemoet komen aan de criteria voor Grote Depressieve Stoornis, Dysthemise Stoornis of een specifieke aanpassingsstoornis. Dit zijn onder andere:
• Premenstruele depressieve stoornis, waarbij
er een duidelijke depressieve gemoedsgesteldheid is, spanningen, affectieve labiliteit en verlies van interesse in activiteiten. Dit gebeurt
ongeveer een week voor, en gaat meestal weer
over in de eerste dagen van het begin van de
menstruatie.
• Geringe Depressieve Stoornis waar periodes
van depressie minstens twee weken aanhouden
maar die niet voldoen aan de andere criteria
van een grote depressie.
• Terugkerende korte depressieve stoornis,
waarbij er discrete, depressieve periodes zijn
die twee tot 14 dagen duren en die tenminste
eenmaal per maand optreden gedurende het
voorgaande jaar (en die geen verband houden
met de menstruele cyclus).
Er is ook gesuggereerd dat er een Depressieve
Persoonlijkheidsstoornis zou bestaan, een conditie die gekenmerkt wordt door diepgaande
zwaarmoedigheid, droefheid en ongelukkig
zijn. Typisch voor zulke mensen is dat ze een
lage zelfdunk hebben, worden beschouwd als
té ernstig, gevoel voor humor missen en niet in
staat lijken plezier te maken. Net als de A.A.
Milne figuur Eeyore uit de Winnie de Poeh boeken, zijn ze negativistisch en kritisch en twijfelen eraan dat omstandigheden ooit zullen verbeteren.
Men heeft gemerkt dat tussen 10 en 45 procent
van de psychiatrische patiënten een onderliggend medisch probleem hebben dat in verband
kan staan met hun symptomen. Terwijl veel
kwalen of medische condities zich uiten door
depressie, vermoeidheid, slapeloosheid en problemen met de eetlust, zijn er een paar die er
uitspringen. Dit zijn onder andere: Systemische
lupus erythematosis (SLE), HIV, ziekte van Lyme,
Ziekte van Addison (chronische hypoadrenocorticisme), Ziekte van Cushing, hypothyroidisme, hypoparathyroidisme, anemie, menstruele problemen of PMS (zoals hierboven besproken), postpartum afwijkingen, vitamine B6 of
B12 deficiëntie, multiple sclerose, sommige
hoofdverwondingen en tumoren en epilepsie.
Bovendien krijgt bijna 40 procent van de mensen met een beroerte depressieve symptomen.
Het is belangrijk om op te merken dat veranderingen in gemoedsgesteldheid ook teweeg kunnen worden gebracht door sommige medicijnen. Dit zijn ondermeer:
• Hartvaat medicatie: Digitalis, guanethidine,
methyldopa, captopril, hydralzine;
• Onderdrukkers van het centrale zenuwstelsel:
Alcohol, benzodiazepines (Valium, Xanax, Ativan, of barbituraten (b.v. phenobarbital voor
de behandeling van epilepsie);
• Steroiden of hormonen als progesteron,
estrogenen, of glucocorticoiden.
• Andere medicijnen zoals cimetidine (Tagamet), cyclosporine (Sandimmune), carbidopalevodopa (Sinemet ) voor bewegingsafwijkingen, interferon, opioiden en procarbazine
(Matulane) voor de behandeling van sommige
tumoren kunnen ook een depressie oproepen of
imiteren. Op dezelfde wijze kan afkicken van
sommige drugs, waaronder cocaine en amfetamines, depressieachtige symptomen veroorzaken.
Hoewel er geen specifieke labtesten zijn om
depressieve stoornissen vast te stellen, kan een
grondig lichamelijk onderzoek door je arts
samen met een zorgvuldig klinisch vraaggesprek sommige van de medische condities die
hierboven beschreven zijn, uitsluiten. Er
bestaan een aantal psychologische testen die
een grote hulp kunnen zijn bij het stellen van
een diagnose*. Hoewel je eigen arts de initiële
diagnose kan stellen, kun je doorverwezen
worden naar een specialist voor een differentiële diagnose en / of behandeling.
DEEL 2 – BEHANDELING DEPRESSIE
Primair zijn er twee manieren om depressie te
behandelen: farmacologisch en gedragsmatig.
Elektroschoktherapie of ECT, kan ook gebruikt
worden bij ernstige gevallen van grote depressie of in gevallen die niet reageren op antidepressiva. Vanwege zijn negatieve imago echter
wordt hij veel minder toegepast dan medicatie.
Er is ook onderzoek gedaan naar het gebruik
van volspectrum licht voor mensen die lijden
aan Seizoensgebonden Affectieve Stoornis.
Voor sommigen is dit zelfs een argument
geweest om zuidelijker te gaan wonen of voor
een langere vakantie in het zonnige Caribische
gebied.
De farmacologische manier van behandelen
kan de toepassing van de volgende medicijnen
en toevoegingen omvatten, zoals buspirone
(BuSpar) of alprazolam (Xanax) voor spanningen die soms in verband worden gebracht met
depressieve symptomen. Typische antidepressiva zijn onder andere::
• Selectieve serotine heropname remmers
(SSRIs), zoals Prozac, Zoloft, Effexor, Paxil en
Celexa.
• Tricyclics (TCAs) en tetracyclics, zoals amitriptyline (Elavil), doxepine (Sinequan), imipramine (Tofranil), of nortriptyline (Pamelor);
• Andere antidepressiva, zoals trazodone
(Desyrel) of bupropion (Wellbutrin, Zyban); of
• de minder gebruikte monoamine oxidase
remmers (MAOIs), zoals phenelzine (Nardil).
Er worden ieder jaar miljoenen recepten voor
antidepressiva uitgeschreven. Een onlangs
gehouden onderzoek onder duikers liet zien
dat ongeveer een op de 20 werden of waren
behandeld met een antidepressivum. Dit aantal
nederlands
64 DAN EUROPE NEWS
WEL OF NIET DUIKEN NIET?
Ja ….. In lichtere gevallen van depressie kan
duiken zowaar worden aanbevolen: het verhogen van iemands activiteitsniveau helpt aantoonbaar tegen gevoelens van depressie. Een
belangrijk vraag is of iemand voor zichzelf kan
zorgen in een noodgeval of een buddy kan
assisteren in geval van problemen.
Nee …. Je verstand vertelt je dat duiken ontmoedigd moet worden bij mensen die ernstiger
gevallen zijn, b.v. wanneer symptomen niet
onder controle gehouden kunnen worden door
medicijnen, als ze niet in staat zijn zich zelf te
helpen, of wanneer ze suïcidaal zijn of een
voorgeschiedenis hebben van zelfmoordpogingen. Er wordt gesuggereerd dat sommige fatale duikongevallen die in de loop der jaren aan
het Divers Alert Network gerapporteerd zijn, in
feite zelfmoorden waren (onderzoek heeft aangetoond dat onder ernstig depressieve personen in 15 procent van de gevallen zelfmoord
gepleegd werd en dat ze een 30 keer grotere
kans lopen op zelfmoord dat iemand die niet
depressief is)
VOORUIT KIJKEN
Er is echter hoop. Met behandeling vertoont 80
tot 90 procent van de mensen verbetering,
meestal binnen acht tot twaalf weken.
Als laatste geeft het Depression Sourcebook
een paar zelfhulprichtlijnen voor mensen die
aan depressieve symptomen lijden. Deze zijn
ondermeer:
• Leer zoveel mogelijk over de stoornis en over
de behandeling ervan.
• Overweeg verandering in je dagelijkse voeding en voedingsupplementen. Eet gebalanceerde maaltijden. Eet complexe koolhydraten
in plaats van geraffineerde suiker en “junk”
voedsel, vooral als je de neiging hebt aan te
komen: een duikvakantie is niet noodzakelijkerwijs de tijd om jezelf te laten gaan. Vermijd
alcohol en cafeïne.
• Overwegen het innemen van multivitaminen
/ mineralen en lijnzaadolie nadat je je arts
geconsulteerd hebt. Veel artsen raden niet aan
om kruidenmengsels, zoals St. John’s Wort te
nemen als je ook voorgeschreven antidepressie medicatie gebruikt vanwege onbekende
interactie bijwerkingen.
• Probeer consequent te zijn in je dagelijkse
routine. Dit kan moeilijker zijn tijdens een duikvakantie, maar het betekent onder andere iedere dag omstreeks dezelfde tijd naar bed, maaltijden op vaste tijden, enz. Reizen van de Verenigde Staten naar het Caribische gebied is
meestal niet zo moeilijk als naar andere
bestemmingen.
• Houd een kaart of dagboek bij van je
gemoedstoestand en van belangrijke gebeurtenissen in je leven, waaronder positieve gebeurtenissen zoals afstuderen, huwelijken of vakanties.
• Probeer actief te blijven en neem regelmatig
lichaamsbeweging. Nogmaals, lichaamsbeweging is een effectief middel tegen een lichte tot
matige depressie. Terwijl aerobic oefeningen
waarschijnlijk het best zijn is iedere lichaamsbeweging beter dan helemaal geen. Activiteiten met een partner kunnen je ook helpen om
doelgericht en gemotiveerd te blijven.
• Leer stress verlagende technieken, zoals ontspanning, meditatie en dergelijke activiteiten.
• Overweeg om deel te nemen aan een supportgroep. Het is vaak gemakkelijker om je
gedachten en gevoelens te bespreken met mensen in gelijksoortige omstandigheden.
Meer informatie kun je krijgen van de American Psychiatric Association, www.psych.org,
de National Institute of Mental Health,
www.nimh.nih.gov, de National Depressive
and
Manic-Depressive
Association,
www.ndmda.org, of op de Divers Alert Network website, www.diversalertnetwork.org.
* Deze omvatten ondermeer de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-II), de Personality Assessment Inventory (PAI), de Hamilton Depression Scale en de Beck Depression
Inventory, om er maar een paar te noemen.
Zelfs positieve gebeurtenissen zoals een nieuwe
school, vader of moeder worden, beginnen in
een nieuwe en zeer gewenste baan, pensionering of zelfs de “stress” van het gaan op duikvakantie kunnen aanpassingsgerelateerde
depressieve symptomen teweeg brengen.
Tussen de 10 en 45 procent van de psychiatrische patiënten hebben een onderliggende
medische conditie die verband kan houden met
hun symptomen.
Bijwerkingen van medicijnen moeten voor het
duiken besproken worden met je arts. Het stoppen met medicijnen gedurende de duiktrip is
heel duidelijk niet aan te raden.
Voor lichtere gevallen van depressie kan duiken
zelfs aangeraden worden: Het is aangetoond
dat een verhoging van iemands activiteitsniveau kan helpen tegen gevoelens van depressie.
Een belangrijke vraag is of iemand voor zichzelf kan zorgen in een noodgeval of een buddy
kan assisteren als er problemen zijn.
Gevaarlijke Zeedieren
Duikers Wees Voorzichtig
MOOI
FASCINEREND, DE BEET VAN DE BLAUWGEOCTOPUS IS VEEL ERGER DAN ZIJN UITERLIJK
EN
RINGDE
DOET VERWACHTEN
Foto’s Robert Yin, Tekst Elizabeth Cook
De giftige geliefden pauzeren even tijdens hun
tocht over het koraalpuin en geven me daarmee de gelegenheid hun pulserende blauwe
ringen te observeren. Hun huidstructuur verandert van deegachtig glad tot ijsachtig, stekelig,
en dan weer snel terug naar glad. Het vrouwtje, voortzwevend en op jacht, is zich niet
bewust van het mannetje dat zich stevig met
zijn acht armen rond haar mantel heeft gewikkeld.
EEN KLEIN DODELIJK PAKKETJE
Deze Hapalochlaena lunulata, beter bekend als
grote blauwgeringde octopussen, zijn klein.
Met haar armen uitgestrekt is het vrouwtje waar
ik naar kijk niet langer dan de lengte van mijn
hand, het mannetje is beduidend kleiner. Zijn
mantel is niet groter dan een golfballetje. Zij is
minstens twee keer zo groot als hij, misschien
zelfs nog wat groter.
Zoals alle octopussen is de grote blauwgeringde octopus toegerust met een snavelachtige
radula aan de onderkant van zijn mantel waar
de acht armen samenkomen. Als ik op dit
beestje zou stappen of zou proberen het aan te
raken geeft het een klein, vrijwel pijnloos beetje
met zijn radula. Ongelukkigerwijze spreekt de
onschuldige beet de angstaanjagende fysieke
reacties die erop volgen tegen .
SYMPTOMEN VAN DE BEET
Aannemend dat ik gebeten ben en dat er voldoende toxine in de wond is gekomen reageert
mijn lichaam snel. De lengte en de ernst van de
symptomen zijn uniek voor mij. Factoren zoals
mijn gewicht, mijn fysieke conditie en de hoeveelheid toxine die de octopus heeft afgegeven
bepalen de ernst en de lengte van de reactie
van mijn lichaam. Na vijf tot vijftien minuten
krijg ik tintelingen in lippen en tong spoedig
daarna krijg ik problemen met spreken en zien.
Deze reacties worden gevolgd door een scala
aan andere tekenen en symptomen zoals duizeligheid, hoofdpijn, zwakte, overgeven, diarree, maagpijn, gevoelsverlies en een toenemende verlamming van de willekeurige spieren
zoals degene die het mogelijk maken met de
ogen te knipperen of mijn ledematen te bewegen.
Al gauw krijg ik ademhalingsproblemen –
oppervlakkige, snelle ademhaling - door het
effect van het toxine op de wanden van mijn
borst en middenrif. Omdat het toxine de bloedhersen barrière niet passeert worden mijn hart
en hersenen niet aangetast totdat zuurstofgebrek ze doet stoppen. Dit betekent dat, als er
niets gedaan wordt, ik niet in staat zal zijn om
me te bewegen of om te spreken maar dat ik
volledig bij bewustzijn zal zijn totdat mijn
ademhaling ermee ophoudt. Bovendien zullen,
terwijl ik verlamd ben, mijn bloeddruk en
lichaamstemperatuur zakken en wellicht zo
laag worden dat zelfs een ervaren arts me per
ongeluk dood kan verklaren.
Verhalen over de dodelijke blauwgeringde
octopus bevatten een paar prikkelende stadslegendes die toegeschreven worden aan de wei-
zoekt, laat hij zijn “afspraakje” weer gaan en
gaat ongegeneerd verder met het zoeken naar
een andere partner. Soms zijn er een paar
pogingen nodig voor hij succes heeft. Het is
onduidelijk of de partnerkeuze slechts een zaak
is van koppelen aan een octopus van het juiste
geslacht of dat het er ook om gaat een partner
te vinden die ontvankelijk is. Met andere woorden, dit op en afspringen kan het gevolg zijn
van het verkeerde geslacht of van het koppelen
met een vrouwtje dat niet ontvankelijk is voor
sex.
Als er paring plaatsvindt, grijpt het mannetje
de mantel van het vrouwtje met zijn armen en
rijdt verder met zijn hectocotylus in haar mantelholte terwijl hij probeert spermapakketjes in
haar eileider te stoppen. Tijdens de paring gaat
het transport van ieder pakketje gepaard met
een golf van spiertrekkingen die je kunt zien
langs de hectocotylus. Het vrouwtje, misschien
uit verveling, honger of gewoon vanwege
ongeïnteresseerdheid, blijft tijdens de paring,
die wel vier uur kan duren, behoorlijk actief.
Ze gaat misschien door met het zoeken naar
voedsel, bijvoorbeeld op zoek naar kleine visjes en schaaldieren zoals krab en garnalen.
Als uiteindelijk de vrouwtjes blauwgeringde
octopus genoeg krijgt van haar partner, beëindigt ze de relatie door achter haar kop te reiken en het mannetje met kracht van haar mantel af te trekken. Als dit niet werkt, probeert ze
wellicht hem van zich af te schrapen door zich
door een smalle opening te persen.
Terwijl ik zit te kijken verandert de kleur van de
vrouwtjes blauwgeringde octopus dramatisch,
een indicatie van haar onrust. Ze glijdt naar
een smalle opening met het mannetje nog
steeds vastberaden zich vasthoudend. Hij perst
zich samen met haar in de donkere, beperkte
ruimte, misschien wel een riskante bezigheid
van zijn kant. Ik wacht geduldig en vol hoop
gedurende een paar minuten en zie geen andere activiteiten. Ik vraag me af wat er van hem
geworden is en of hij nog lang genoeg zal
leven voor een volgende paring. Want het is
een alom bekend feit dat als het vrouwtje het
mannetje van haar mantel afhaalt ze hem net
zo goed als avondeten kan nemen.
DE BLAUWGERINGDE OCTOPUS
KIJK UIT VOOR DE BEET
Waarschuwingstekenen Van Een Blauwgeringde Octopusbeet Zijn Ondermeer:
• Misselijkheid
• Overgeven
• Gevoelloosheid, vol gevoel rond mond, nek
en keel
• Verlamming
• Spraak- en slikproblemen
• Coördinatieverlies
• Ademhalingsproblemen of -stilstand
• Hartstilstand
EERSTE HULPPROCEDURES VOOR
BLAUWGERINGDE OCTOPUS BETEN
1. Stel de ABC’s - Ademweg, Ademhaling en
Circulatie (Airway, Breathing,Circulation) -
DAN EUROPE NEWS 65
samen, het blauwgeringde paar hier voor me
dodelijk genoeg is om niet alleen mij maar ook
zo’n 20 van mijn duikbuddy”s te om te brengen.
Gelukkig is de blauwgeringe octopus, net als
alle andere octopussen,niet agressief en bijt hij
alleen als hij aangeraakt wordt of als iemand
er op gaat staan. Ongelukkig genoeg vind je
deze ukkies soms in ondiep water en in getijdepoeltjes waar kinderen, die vooral aangetrokken worden door de kleine juweeltjes, ze
oppakken. In Australië, waar verschillende
soorten van de blauwgeringde octopus voorkomen, worden kinderen routinematig voorgelicht
via schoolprogramma’s en publieke aankondigingen over de gevaren van het aanraken van
deze dieren.
In Papoea Nieuw Guinea spelen kinderen
vreemd genoeg vaak met blauwgeringde octopussen zonder enige nadelige gevolgen. Het
is niet duidelijk of deze kinderen gewoon geluk
hebben gehad of dat de blauwgeringde octopussen die in dit gebied gevonden worden geen
bacteriën bij zich hebben die TTX produceren.
Onderzoekers hebben kogelvissen en harlekijnkikkers in gevangenschap kunnen kweken die
vrij zijn van de gastbacterie en TTX. En hieruit
hebben ze opgemaakt dat het de bacteriën
zijn, en niet het dier zelf, die het toxine produceren. Het is in theorie dus mogelijk om twee
soorten te hebben, op twee verschillende plekken, waarbij de ene groep giftig is en de andere niet.
BEHANDELING
Er bestaat geen antigif voor TTX. Als ik gebeten
wordt is mijn enige hoop dat er iemand komt
opdagen met levensreddende handelingen,
waaronder reanimatie en / of kunstmatige
ademhaling. Tot dat het gif uitgewerkt is, is het
in stand houden van mijn ademhalingssysteem
van het allergrootste belang. En als dit goed
wordt gedaan is mijn prognose heel goed. Als
ik het overleef is het onwaarschijnlijk dat ik
complicaties ondervind tenzij mijn hersenen te
lijden hebben gehad onder een gebrek aan
zuurstof.
GIFTIGE GELIEFDEN
Wetende wat ik weet over het dodelijk potentieel van deze wezens blijk ik op een respectvolle afstand als ik de giftige geliefden bekijk.
Daar ze minstens een half uur samen zijn
geweest is het duidelijk een man-vrouw paartje. Dit lijkt misschien vanzelfsprekend maar bij
deze soort is het letterlijk een geval van fiftyfifty daar de mannetjes geen onderlinge rivaliteit vertonen en er geen paringsritueel is. Er is
ook geen duidelijk fysiek kenmerk dat helpt om
op zicht het geslacht vast te stellen.
Alleen mannetjes nemen het initiatief tot sex.
Hiertoe springt het mannetje gewoon aan
boord van de eerst beschikbare octopus en
brengt snel zijn hectocotylus in (zijn aangepaste derde rechterarm voor het transport van
spermapakketjes) in de mantelholte van het
andere dier. Als hij niet vindt waar hij naar
nederlands
nige vastgelegde gevallen van bijtslachtoffers:
verhalen die gaan over hoe het is om een ongelukkig slachtoffer te zijn omringd door vrienden
die denken dat je dood bent. Een gruwelijk verhaal gaat over een verlamde duiker waar het
toxine uitgewerkt raakte net toen hij bij het crematorium afgeleverd werd - precies op tijd.
Maar zakelijker, er bestaat in feite een wetenschappelijke basis voor het geloof dat Haitiaanse voodoo tovenaars ditzelfde toxine
gebruikten om hun slachtoffers in zombies te
veranderen.
EEN DODELIJK WAPEN MEEVOEREN
Het dodelijke wapen dat dit blauwgeringde
paar met zich meevoert staat bekend als tetrodotoxine, TTX voor het gemak. Het klinkt misschien niet bekend , maar het komt in feite veel
voor. TTX wordt in een aantal dieren aangetroffen, waaronder trekkersvissen, oceaan zonnevissen, egelvissen, sommige papegaaivissen,
een grondelsoort, xanthide krabben, zeesterren, harlekijnkikkers en verschillende soorten
watersalamanders. De lijst gaat nog verder.
Maar bekender voor jou en mij zijn de overlijdensberichten in nieuwsrapporten over mensen
die komen te overlijden na het eten van kogelvissen of “Fugu” (van het Latijnse Fugu rubripes) zoals het in Japan genoemd wordt. Deze
delicatesse is vooral gewild vanwege de tintelingen die het veroorzaakt in lippen en tong na
het eten ervan. De darmen, lever, geslachtsklieren en huid van de kogelvis worden als giftig
beschouwd en worden verwijderd door speciaal opgeleide en erkende koks waardoor de vis
ogenschijnlijk veilig voor consumptie wordt.
Blauwgeringde octopussen hebben TTX in hun
speekselklieren. De klieren vormen een ideale
vochtige omgeving voor welig tierende bacteriekoloniën die TTX aanmaken. Deze symbiotische relatie schijnt goed te werken: de octopusklieren verschaffen een voedzame omgeving
aan de bacteriën en de bacteriën produceren
een toxisch bijproduct dat gebruikt wordt door
de octopus als verdediging en voor het verschalken van prooi. Je kunt je voorstellen dat
TTX een groot voordeel oplevert voor de gastheer, of het nu een octopus of een kogelvis is.
Afhankelijk van het dier kan het gebruikt worden om de lunch te verlammen zoals het geval
is bij een octopus die een krab vangt. Of het
kan voorkomen dat een dier lunch wordt, zoals
in het geval van de langzaam bewegende
kogelvis. Een klein hapje van een kogelvis betekent naar alle waarschijnlijkheid de dood voor
de aanvaller.
HOE DODELIJK IS HET?
Verschillende bronnen beschrijven de giftigheid
van TTX op verschillende manieren. De verbinding is ongetwijfeld extreem dodelijk. Een
gram toxine, wat op een speldenkop zou passen, wordt beschouwd als 100 keer dodelijker
dan het gif van een zwarte weduwespin en
10.000 keer dodelijker dan pure cyaankali.
Een milligram - dat is een duizendste van een
gram - kan iemand doden. Dit betekent dat
nederlands
66 DAN EUROPE NEWS
veilig.
2. Reanimeer indien nodig.
3. Pas de drukimmobilisatietechniek toe op het
ledemaat (zie hieronder).
4. Leg de gewonde duiker stabiel als hij ademt.
5. Bewaak hem, kalmeer de gewonde duiker
en stel hem gerust.
6. Vervoer naar de dichtstbijzijnde eerste hulp
medische faciliteit.
BELANGRIJKE KANTTEKENINGEN
BIJ DE BETEN VAN BLAUWGERINGDE OCTOPUSSEN
• Beet is meestal pijnloos.
• Beet injecteert een krachtig neurotoxine dat
de zenuwgeleiding blokkeert en verlamming
veroorzaakt.
• Dood kan snel optreden als gevolg van een
beet.
ZORGEN VOOR DE GEWONDE DUIKER
Als je samen bent met iemand die tijdens een
duik, snorkel- of zwemtrip gewond raakt, vind
je hier belangrijke zaken die je moet weten.
WORD SLIM
Als je weet dat je je in een streek bevindt die
gastheer is voor bepaalde, gevaarlijke wezens
probeer dan van tevoren zo veel als je maar
kunt te weten te komen over de gewoonten en
het leefgebied van deze dieren: waar en wanneer ze het meest gezien worden.
KRIJG OPLEIDING
Als je een reizende duiker bent is het een goed
idee om getraind te worden in reddingsprocedures, zelfs als je denkt ze nooit nodig te zullen
hebben. Die ene keer dat je ze gebruikt kan
het een leven redden.
De procedures hier onder vormen GEEN vervanging voor een cursus in het behandelen en
het herkennen van verwondingen door gevaarlijke zeedieren maar ze geven uitstekende
informatie die handig is voor alle duikers om te
hebben.
DRUKIMMOBILISTIE VERBAND & TECHNIEK
Het neurotoxine van een blauwgeringde octopusbeet blokkeert zenuwgeleiding, met als
gevolg verlammingen en verwante complicaties. De behandeling van een dergelijke beet
moet ondermeer bestaan uit het gebruik van
drukimmobilisatie van het getroffen gebied.
Volg deze stappen om de drukimmobilisatie
techniek uit te voeren:
(Zie illustratie, rechts page 17)
• Leg een gaasje of klein verband over de beet
of wond
• Breng een elastisch zwachtel strak aan over
het gebied en tenminste 15 cm aan iedere kant
van de wond.
• Controleer op voldoende circulatie naar de
vingers of tenen van het getroffen ledemaat.
Polsslag, normaal gevoel en een normale kleur
moeten aanwezig zijn.
• Spalk het ledemaat om beweging te beperken.
• Gebruik een mitella als de wond aan de hand
of arm is.
• Zoek zo snel mogelijk medische hulp.
AANTEKENINGEN BIJ DE DRUKIMMOBILISATIE TECHNIEK
• De drukimmobilisatie techniek kan de opname in de algemene circulatie van het gif van
een beet of steek vertragen.
• Verwondingen door zeedieren die goed kunnen reageren op het gebruik van de drukimmobilisatie techniek zijn onder andere de
blauwgeringde octopus, zeeslang, kegelhoornslak en boxkwal.
AMBUMASKER BEADEMING
Een veel gebruikte methode voor het beademen
van een niet-ademende duiker is het zichzelf
opblazende Ambumasker (BMV). Als de zak
samengedrukt wordt, wordt er lucht door een
éénwegsklep en in de longen van de gewonde
geperst. Tussen de compressies door zet de zak
uit en vult zicht weer met lucht voor de volgende beademing. Aanvullende zuurstof kan
gebruikt worden met de Ambuballon tot een
flow van 15lpm. Beademingen met een Ambuballon kunnen het best gegeven worden door
twee hulpverleners, waarbij de een de zak
samendrukt terwijl de ander zorgt voor een
goede aansluiting van het masker en een open
ademweg.
MTV-100
De Manually Triggered Ventilator (MTV-100) is
een instrument dat 100 procent zuurstof kan
toedienen aan zowel ademende als niet-ademende duikers. Het apparaat kan gebruikt
worden als vraagsysteem voor ademende duikers enhet kan met één druk op de knop, nietademende duikers beademen. Beademing met
de MTV-100 kan het best toegediend worden
door twee hulpverleners om er zeker van te zijn
dat de ademweg open wordt gehouden en er
een goed afdichting van het masker wordt verkregen.
BEL DAN
Bel DAN, om je in te schrijven voor de DAN
First Aid for Hazardous Marine Life Injuries cursus.
Een aantekening van de auteur: Deze bepaalde soort blauwgeringde octopus komt voor in
de tropische westelijke Stille Zuidzee van Vanuatu tot Papoea Nieuw Guinea en van Australië en Indonesië tot de Filippijnen. Interessant
genoeg zijn onze foto’s gemaakt in Oostelijk
Maleisië in Kapalai, een "waterdorp" (geen
eiland) net voor de kust van Saba, Maleisië. Als
je op de kaart kijkt zie je dat het een kort boottochtje is vanaf het eiland Sipadan.
DAN EUROPE
SPONSOR
We thank all the
Sponsors and DAN
Points that support,
with great devotion
and enthusiasm,
DAN's mission
all over the world
A corporate Sponsor is an
organisation which holds an
important role in the development and diffusion of DAN
Europe.
DAN points are important
partners in Diving Safety.
Divers can go to these DAN
points for DAN First Aid Education, DAN membership info,
and in some occasions also to
participate in DAN's Diving
Research.
All DAN Points have the availability of an Oxygen and first
aid kit to ensure the diver's
safety in case of emergency.
"DAN points" are also entitled
to sell DAN Europe materials
to all divers and DAN Instructors and Trainers will be able
to purchase DAN Educational
Materials in these "DAN
Points".
As an extra service to these
DAN educators, these DAN
points might even have a
rental service for Oxygen and
AED Units.
While a Silver DAN Point will
be able to offer at least 1 type
of DAN provider Course, a
Gold DAN Point will be able to
offer all DAN Provider and
Instructor Courses, making
them specialised in DAN First
Aid Education.
SPORTISSIMOMILANO di Sangalli Giorgio - Via Ripamonti 21 20136 Milano Italy
02-58305014 - fax: 02-58325488 - www.sportissimomilano.com - [email protected]
SZKOLA
ACCADEMIA SUBACQUEA ITALIANA p.le delle nazione 93 - 41011 Campogalliano (MO) - Italy
+39-059 851781 - Fax: +39-059 521225 - www.accademiasubacquea.it - [email protected]
SZKOLA INSTRUKTOROW NURKOWANIA - Witold Smilowski - Ul. Mickiewicza 26d/5 - 70-386 Szczecin - Poland
+48-603.632.737 - Email: [email protected]
+39-341 285918 - Fax: +39-341 283577 - www.acquasportlecco.com - [email protected]
TAUCHSCHULE LUTZ KAMSKI Hafen Cospudener See - 04416 Markkleeberg - Germany
+49-341-5906456 - Fax: +49-341-3542682 - www.tauchschule-kamski.de - [email protected]
ACTION DIVE SYSTEMS Beloura Office Park, 2710-44 Sintra, Portugal
TAUCHSTUDIO VIENNA Lassallestraße 24 - 1020 Wien - Austria
ACQUASPORT Via Risorgimento 46 - 23900 Lecco - Italy
+351-210029266 - Fax: +351-210029264 www.actiondivesystems.com - www.actiondivesystems.com
+4317201398 - fax: +4317201398 - [email protected] - www.tauchstudio.com
ADM DIVING & TECHNICAL SERVICES 10 Highfild Street, LE9 4DF Stoney Stanton, Leicester - United
Kingdom +44-7966869748 - [email protected]
t’DUUKERKE Voorsterstraat 90 b - 6361 EW Nuth - Nederland
+31 45 5243460 - www.duukerke.com - [email protected]
AQUATEAM Strada Callalta 31/c - 31100 TREVISO - Italy -
THE PAVILION DIVE CENTRE The Jumeirah Beach Hotel Dubai, United Arab Emirates - PO Box 11416
+971 4 4068827 Fax: +971 4 3484754 - [email protected] www.jumeirahinternational.com/diving
0422363009 - fax: 0422461117 - www.aquateam.biz - email: [email protected]
A POLISH DIVERS Wojska Polskiego 88 B - 65-762 - Zielona Gora - Poland
TRITON SCUBA 147 Highland Road - PO4 9EY Southsea, Hampshire
- United Kingdom
(+44) 23 9283 8773 - Fax: (+44) 23 9283 8773
www.tritonscuba.co.uk - [email protected] - [email protected]
+48683244777 - Fax: +48683231575 - www.divers.pl - [email protected]
CENTRUM NURKOWE "PIJAWKA" Ul. Pulawska 84 - 02-603 Warszawa - Poland
+48 22 844 91 04 - +48 22 646 45 65 - www.nurkowanie.pl - [email protected]
WRECKS & REEFS DIVING Unit 11 0lympic Business Centre, Paycocke Road - SS14 3EX
Basildon - United Kingdom
+44-1268-288188 - Fax: +44-1268-288188 - www. wrecksandreefs.co.uk [email protected]
CYDIVE Diving Centre & Instructor Training Academy 1 Poseidonos Avenue 8042
Paphos - Cyprus +357-26934271 - Fax +357-26935307 - www.cydive.com - [email protected]
ZANDOKHAN DIVING Weth. Jansenlaan 3 - 3844 DG Harderwijk - Nederland
0341-426624 - fax: 0320-840101 - [email protected] - www.zandokhan.nl
CAPERNWRAY DIVING CENTRE Jackdaw Quarry - LA6 1AD Over Kellet, Carnforth - United Kingdom
+44-1524-735132 - Fax: +44-1524-735520 - www.dive-site.co.uk - [email protected]
DE TUIMELAAR Groningen - A-Weg20 - 9718 CV Groningen - Holland
+31 (0)50 313 3299 Fax: +31 (0)50-311 3451 - www.tuimelaar.nl - [email protected]
DIVE ACADEMY GMBH Löwengasse 5 - 8810 Horgen - Switzerland 01/726 06 00
Fax: 01/726 06 02 - www.diveacademy.ch - [email protected]
ADEMA RESCUETRAINING Molenweg 30 - 8091 DZ Wezep - Nederland
DIVE POINT RED SEA PADI 5 Star CDC Centers & TDI facilities - Rotana Coral Beach Resort - Hurghada - Red
[email protected] - www.rescuetraining.nl
Sea -Egypt - Hilton Long Beach Hotel - Hurghada - Red Sea - Egypt - The Oberoi Hotel - Sahl Hasheesh - Red Sea - Egypt
+2-012-3165708 (Matthias Breit) - +2-010-1004467 (Philippe Natural)
www.dive-point.com - [email protected]
ANTAQUA vzw SCHELDEVRIJ STRAAT 30 2660 Hoboken - Belgium
DOWN UNDER Scheepsbouwersweg 9 - 1121 PC Landsmeer - Nederland
DIVECENTER SCUBIDO LAANWEG 5B - 1871 BH SCHOORL NEDERLAND
+31(0)383760063 - Mobile : +31(0)653834336 - Fax : +31(0)383760064
+32-(0)477-302979 - www.antaqua.com - [email protected]
+31-204826806 - Fax: +31-204820319 - www.down-under.nl - [email protected]
+31-72-5090477 - www.scubido.com - [email protected]
DUIKCENTRUM EINDHOVEN Lijmbeekstraat 118 - 5612 NH Eindhoven - Nederland
040 - 2367938 - Fax: 040 - 2364589 - [email protected]
DIVESPORT Edisonweg 30a - 2952 AD - Alblasserdam - Nederland
+31 786992918 - fax: +31 786990981 - email: [email protected] - www.divesport.nl
DUIKCENTRUM LUDWING NEEFS Koning Albertstraat 55 - 2800 Mechelen - BELGIUM
+32-(0)15-218811 Fax: +32-(0)15-218828 - www.ludwigneefs.com - [email protected]
DUIKCENTRUM ATLANTIC De Factorij 35F – 1689 AK Zwaag – Nederland
+31-229 247306 - www.atlanticdiving.nl - [email protected]
EME – BV Business Center Helmond Steenovenweg 3 5708 HN Helmond - Nederland
LA MANTA Viale gramsci 379/b - 41037 Mirandola (MO) - Italy
+31- (0)492-593 493 Fax: +31-(0)492-590 595 www.EME.NL - [email protected]
3388581909 - fax: 053523200 - www.mantasub.org - [email protected]
ESCUELA DE BUCEO "SCUBA PLUS" Oliva de Plasencia, 1 - cap: 28044, Madrid - Spain
MANATEE DIVING Raadhuisplein 13 - 2914 KM NIEUWERKERK AAN DEN ijSSEL - Nederland
+ 34 607808244 Fax: +34 913652771 - www.scubaplus.org - [email protected]
+31(0)6 55188644 - fax: +31(0) 180 315106 - [email protected]
FINEGLOBE P.O.Box 61710, 8137 Pathos - Cyprus -
MARENOSTRO-SUB Via Legnano 21 -20015 Parabiago MI
+357-99089784 - Fax: +357-26913993 - www.fineglobe.net - [email protected]
335 6055720 fax 0331499721 - www.marenostro-sub.com - [email protected]
GALICIA TECHNICAL DIVING J.Tielemansstraat 31 - 3200 Aarschot - Belgium
+32475257720 - fax: +3216520749 - www.galicia.be - [email protected]
NINOS V. MICHAELIDES LTD P.O. Box 50262 - 3602 Limassol - Cyprus
+357-25-372667 - Fax: +357-25-352870 - [email protected] - www.ninos-sports.com
ITS SAFETY-FIRST/De onderwaterwereld Koningstraat 40 - 2011 TD Haarlem
PARAMAX ESCUELA DE BUCEO Guadarrama 3 (Los Peñascales) - 28250 Torrelodones (Madrid) Spain
023 – 5367189 - www.onderwaterwereld.com - [email protected]
(+34) 651957116 - email: [email protected]
KALLIOPI DIVE COLLEGE P.O. Box 61036, 8130 Pathos - Cyprus
+357-26818534 - Fax: +357-26818532 - www.kalliopitravel.com - [email protected]
POSEIDON DIVING TEAM Hellestraat 63 - 9400 Appelterre -Belgium
+32 54 326282 - Fax: +32 54 326282 - [email protected] - www.poseidondivingteam.be
LOOE DIVERS LIMITED Island Court, Marine Drive - Looe, Cornwall PL13 2DQ - England, UK
+44 1503 262727 - www.looedivers.com - [email protected]
MAINDES Postbus 171 - 7940 AD Meppel - Nederland
+31-(0)522-242592 - Fax: +31-(0)522-242591 - www.maindes.com - [email protected]
MOBY DICK Melbournestraat 36 & 38a - 3047 BJ Rotterdam - Holland
+31-10-4767992 - www.mobydick.nl - [email protected]
Tolochenaz Switzerland +41218027327 - Fax: +41218027273 www.medtronicphysiocontrol.com
[email protected]
gold
SPORTISSIMOMILANO di Sangalli Giorgio - Via Ripamonti 21 20136 Milano Italy
02-58305014 - fax: 02-58325488 - www.sportissimomilano.com - [email protected]
silver
DISCOVERY DIVE TEAM TRAVEL - Kronobergsgatan 13, 6TR - 11238 Stockholm- Sweden
PARALOS DIVING ACADEMY Ag. Konstantinou 40 shop, center "Aithrio" Maroussi - 15124 Athens - Greece
+30-210-6105202 - Fax: +30-210-6105202 - www.paralos.net - [email protected]
PROFESSIONAL DIVING UNIT Postelseweg 88 - 5521 RD Eersel - Nederland
+31-497-517704 - Fax: +31-497-512940 - www.pdu.nl - [email protected]
+46-086-508424 - Fax: +46.086.503211 - www.discovery.se - [email protected]
SEA FISH Podwodny Swiat - Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland
+49-32-2825304 fax +48 32 282 66 70 - www.sea-fish.bytom.pl - [email protected]
silver
SHARK SCUBA LTD Unit E2 The Seedbed Centre, Wyncolls Road, CO4 9HT Colchester, Essex - United Kingdom
+44-1206841054 - Fax +44-1206841056 - www.shark-scuba.com - [email protected]
SEA FISH PODWODNY SWIAT Witczaka 9 - 41-902 - Bytom - Poland +48-32-2825304
Fax: +48-32-2826670 - www.sea-fish.bytom.pl - [email protected] - [email protected]
silver
UNDERWATER EXPLORER'S FEDERATION UEF - H 1139 BUDAPEST Roppentyu u. 29, HUNGARY
0036 1 412 1755 - Fax: 0036 1 412 1756 - www.uef.hu - [email protected]
+32-42230095 - Fax: +32-42230096 - www.skah.be - [email protected]
+34-972 30 27 16 www.snorkel.net - [email protected]
DUIKEN VIPMEDIA Publishing & Services - Postbus 7272 - 4800 GG Breda, The Netherlands
+31 (0)76 - 530 17 21 - Fax : + 31 (0)76 520 52 35 - www.duiken.nl - [email protected]
silver
SKAH DIVING CENTER Bld.De La Sauvenière 122, 4000 Liège - Belgium
SNORKEL D.C. Avda. Del Mar s/n - Llafranc - Spain
MEDTRONIC / PHYSIO-CONTROL Case Postale Route du Molliau 31 - CH-1131
gold
DAN
Training
DAN Oxygen First Aid for Aquatic Emergencies
This Training program teaches you how to provide oxygen first
aid for drowning accidents. However, this course is not intended
to deliver oxygen to injured divers.
DAN Oxygen First Aid for Scuba Diving Injuries
The Oxygen Provider course has already taught thousands of
students how to provide Oxygen first aid to injured divers.
The skills taught in this course should be known by every diver.
Can you help your buddy when a dive accident happens?
DAN Advanced Oxygen First Aid
This course is designed to teach Oxygen Providers the skills and
knowledge needed to supplement Basic Life Support and CPR
skills, with advanced resuscitation techniques to assist any diver
who is not breathing.
DAN First Aid for Hazardous Marine Life Injuries
During this course your instructor teaches you the first aid
techniques to assist any diver who came in contact with
hazardous marine life. Be sure you know what to do when any
hazardous marine life came closer than you wanted.
DAN Automated External Defibrillation (AED)
This course is designed to train and educate the general diving
(and qualified non-diving) public in the techniques of using an
Automated External Defibrillator (AED) for victims of sudden
cardiac arrest (SCA).
In addition, this course also reviews first aid procedures using
Basic Life Support techniques.
For information about DAN Courses contact DAN Europe Training at +39.085.893.0333 or [email protected] or contact a DAN Instructor in your area. Visit the Training Area of the DAN Europe website at:
www.daneurope.org, for up-to-date DAN provider and Instructor Course dates and more information on DAN
Training Programs™ and a list of active status DAN Instructors and Trainers.

DAN EUROPE NEWS

Transcription

Documents pareils

Bouée -balle rouge

nest swing `Caladin` nestschommel `Caladin` balançoire nid `Caladin

G CELANO I N à tre

ii j f2 - Haarentfernung

Shandon Immu-Mount™ Aqueous Non

Connecta-P

Pag. 1/26 PL0A - ESAME DI STATO DI LICEO LINGUISTICO

SYNOPSIS FILMS ORDRE ALPHA 07Juin2013[corrigé].doc

Aria - Aria elite - Aria