Rencontre Santé

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Rencontre Santé
15 mai 2014
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Patricia Dietrich
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1
Sommaire
1. Actualité des actions en faveur de la prise en charge des personnes âgées
en Alsace……………………………………………………………………………
-
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adapter l’offre de prise en charge des personnes âgées, sur le plan
quantitatif et qualitatif, dans le domaine médico-social…………………...
page 4
-
améliorer le parcours santé des personnes âgées……………………..….
page 6
-
développer les actions de prévention en direction des personnes âgées..
page 9
2. Légionelles et légionelloses…………………………………………………………
page 13
Intervenants :
-
Laurent Habert, directeur général - ARS Alsace
Marie Fontanel, directrice générale adjointe - ARS Alsace
Sébastien Minaberrigaray, département de l’autonomie des personnes âgées et handicapées - ARS
Alsace
Sarah Burdet, pôle santé et risques environnementaux - ARS Alsace
Sophie Raguet – InVS Lorraine - Alsace
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1. Actualité des actions en faveur de la prise en charge des
personnes âgées en Alsace
En 2014, l’Alsace compte 154 232 personnes âgées d’au moins 75 ans, un chiffre qui pourrait
s’élever à 167 446 personnes en 2020 (source : INSEE). L’Alsace reste une région relativement
jeune, mais le vieillissement de la population conduit à une augmentation de la proportion de
personnes âgées plus rapide que dans le reste de la France : les projections de l’INSEE estiment,
pour la période de 2008 à 2020, que le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans en Alsace
progressera de + 21,2 % (+ 15,4 % en France métropolitaine) et de + 75,1 % pour les personnes de
plus de 85 ans (+ 60,6 % en France métropolitaine).
L’enjeu de la prise en charge des personnes âgées y est particulièrement important, du fait d’une
tendance relativement forte à l’hospitalisation (notamment via les urgences), et à la prise en charge
au sein d’institutions. La population âgée de plus de 75 ans vit à 89% à domicile, la proportion s’élève
encore à 49 % chez les personnes de 95 ans. Aussi, une organisation coordonnée des interfaces
entre les secteurs (domicile / établissements de santé / Ehpad), ainsi que des prestations d’aide et de
soins à domicile s’avèrent nécessaires.
Le Projet régional de santé d’Alsace prévoit l’adaptation de l’offre de santé aux besoins de la
population des personnes âgées dans chacun des secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social.
En particulier, le Schéma régional d’organisation médico-sociale 2012-2016 donne une nette priorité :
-
au développement des services favorisant le maintien à domicile,
au décloisonnement de l’offre de santé pour assurer la continuité des parcours de vie et de
soins (coordination des acteurs …),
à l’équilibre territorial (offre complétée dans les zones les moins dotées de la région),
à la qualité de la prise en charge des personnes âgées (taille critique des établissements,
bientraitance …).
Sur les quatre dernières années, de 2010 à 2013, 1 283 places supplémentaires ont été installées
en Alsace, dont :
−
−
−
−
167 places de Services de soins infirmiers et d’aide à domicile (SSIAD),
98 places d’accueil de jour,
65 places d’hébergement temporaire,
953 places d’hébergement permanent.
Le projet de loi d’orientation et de programmation pour l’adaptation de la société au
vieillissement, qui devrait être présenté prochainement au Parlement, vise à répondre au défi de la
« révolution de l’âge » (en 2060, un tiers des Français aura plus de 60 ans, et le nombre des plus de
85 ans passera de 1,4 million aujourd’hui à près de 5 millions en France).
Il prévoit de mettre en place un parcours d’autonomie pour les personnes âgées en deux étapes :
-
-
dans un premier temps, par des mesures permettant d’améliorer les conditions du maintien à
domicile - accès plus large aux aides techniques comme les barres d’appui, la
téléassistance…, développement de l’offre de logements intermédiaires entre domicile et
établissement, augmentation de l’aide apportée dans le cadre de l’Allocation personnalisée
d’autonomie et allègement du reste à charge, droit au répit pour les aidants, facilitation de
l’accès à l’information sur les établissements et les services … - et de garantir aux
personnes âgées toute leur place dans la société,
dans un second temps, par l’accompagnement et la prise en charge des personnes âgées
dans les établissements : simplification des dispositifs financiers existants, réduction du
reste à charge des résidents en Ehpad ….
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1. Adapter l’offre de prise en charge des personnes âgées, sur le plan quantitatif et qualitatif,
dans le domaine médico-social
Sur le plan quantitatif
Le Schéma régional d’organisation médico-sociale 2012-2016 de l’ARS donne priorité, en matière
d’offre médico-sociale, au développement des services favorisant le maintien à domicile, en
adéquation avec les orientations nationales et les schémas gérontologiques des départements du
Bas-Rhin et du Haut-Rhin.
Cette orientation se traduit notamment par l’augmentation progressive, dans l’offre globale des
établissements et services médico-sociaux pour personnes âgées principalement constituée à ce jour
par les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD), de la part des
places :
-
de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD),
d’accueil de jour,
d’hébergement temporaire.
Structure
Missions
Capacités
EHPAD
Hébergement permanent de personnes
âgées en établissement médicalisé,
permettant la prise en charge de leurs
besoins en soins et en prestations liées
à leur état de dépendance
15 379 places
Hébergement temporaire
Hébergement temporaire de personnes
âgées dépendantes pour répondre aux
besoins de répit des familles ou pour
pallier à l’interruption momentanée de la
prise en charge à domicile (en cas
d’hospitalisation
de
l’aidant
par
exemple)
308 places
Accueil sur une ou plusieurs journées
par semaine de personnes âgées
dépendantes, en vue de préserver,
maintenir voire restaurer leur autonomie
et permettre leur maintien à domicile
dans le cadre d’un projet de soins
adapté à la personne
422 places
Prestations de soins infirmiers, sur
prescription médicale, sous la forme de
soins techniques ou de soins de base et
relationnels
2 472 places
en EHPAD
Accueil de jour
Services
domicile
de
soins
infirmiers
à
Interventions à domicile ou dans les
établissements non médicalisés pour
personnes âgées et pour personnes
adultes handicapées
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La part des services favorisant le maintien à domicile a ainsi évolué de 14,5 % en 2010 à 16,7 % en
2013.
Trois EHPAD doivent encore toutefois ouvrir en Alsace : ceux de Horbourg-Wihr et Richwiller en 2015
et celui de Saverne en 2016. Il n’est pas prévu de création de nouvel Ehpad ultérieurement.
Sur le plan qualitatif
Une amélioration qualitative de l’offre de prise en charge de la personne âgée est recherchée,
parallèlement à l’augmentation quantitative de l’offre de services favorisant le maintien à domicile.
Celle-ci se concrétise notamment au niveau de l’hébergement temporaire et de l’hébergement
temporaire d’urgence
-
Hébergement temporaire
Suite au constat d’une trop grande dispersion des places d’hébergement temporaire et de ses
inconvénients en termes de projet de service, d’organisation, de gestion, d’identification de l’offre et de
taux d’occupation, il est prévu de structurer l’accueil en hébergement temporaire par la création
d’unités d’au moins 10 places, en tenant compte des structures existantes de façon à ne pas en
déséquilibrer l’économie.
L’ARS et les Conseils Généraux du Bas-Rhin et du Haut-Rhin se sont ainsi accordés, pour chaque
zone de proximité, sur les objectifs de création d’unités d’hébergement temporaire et les
établissements à associer à la démarche.
-
Hébergement d’urgence
L’offre d’hébergement temporaire ne devant pas être limitée à l’admission programmée (nécessaire
pour favoriser le répit des aidants) mais permettre également l’admission en urgence (en cas par
exemple de l’hospitalisation de l’aidant), une expérimentation avec quatre établissements - un par
territoire de santé - des modalités d’organisation d’un hébergement temporaire d’urgence a été mise
en place.
Les travaux menés par l’ARS avec les deux Conseils Généraux et les établissements concernés ont
conduit à la mise en œuvre de ce dispositif expérimental au 1er janvier 2014. Des subventions du
Fonds d’intervention régional (200 000 €) et une revalorisation du financement des places
d’hébergement temporaire des unités répondant aux nouvelles orientations accompagnent le
dispositif.
L’objectif est de contribuer à modéliser la réponse à apporter aux situations d’urgence médico-sociale
de manière à éviter une hospitalisation inappropriée faute d’un autre recours possible. Elle doit
permettre d’identifier les difficultés à lever et les clés de réussite, de manière à définir l’organisation
cible dans la région.
-
Astreinte infirmière la nuit dans les Ehpad
En 2013, 56 Ehpad bénéficiaient d’une couverture infirmière la nuit (présence ou astreinte infirmière).
L’ARS souhaite favoriser la mise en place d’astreintes infirmières de nuit, qui permet notamment
d’éviter des hospitalisations d’urgence, par le lancement d’un appel à candidatures auprès des
établissements en 2014 et le financement des projets qui seront retenus.
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2. Améliorer le parcours santé des personnes âgées
Des séminaires territoriaux destinés à améliorer la continuité du parcours des personnes
âgées
L’ARS Alsace, en partenariat avec les conseils généraux du Bas Rhin et du Haut Rhin, a pour objectif
d’assurer la continuité des prises en charge entre les différents secteurs et à prévenir les ruptures
entraînant des hospitalisations évitables chez la personne âgée.
Il s’agit plus précisément :
-
d’améliorer la connaissance et la coordination des acteurs,
d’assurer une continuité de la prise en charge par une circulation fluide de l’information,
de favoriser les interfaces entre les professionnels de ville et les professionnels hospitaliers,
de rendre lisible l’ensemble du dispositif pour les usagers comme pour les professionnels.
Sur chaque territoire, un établissement a été missionné pour procéder à un diagnostic territorial
partagé avec un panel d’acteurs des secteurs libéraux, sanitaires, médico-sociaux et sociaux.
Les séminaires territoriaux (1 par territoire de santé – voir zoom ci-après), ont permis aux acteurs
d’identifier puis de mettre en place, au travers de groupes de travail, des actions, outils et processus
concrets améliorant la fluidité du parcours des personnes âgées
A la fin de l’année 2014, les projets seront évalués par des indicateurs que les pilotes auront
proposés. Ceux qui sont porteurs de véritables améliorations dans le parcours feront l’objet d’un
déploiement régional.
Le pilotage du dispositif est confié à un comité régional composé de l’ARS, des conseils généraux et
des établissements porteurs chargé de veiller à ce que les thèmes traités par les groupes de travail ne
soient pas redondants.
Zoom sur les actions proposées à l’issue des séminaires territoriaux
Quatre séminaires territoriaux ont été organisés depuis septembre 2013, réunissant chacun
plus d’une cinquantaine de participants. Parmi les axes de travail retenus :
•
•
•
•
Territoire de santé n°4 (24 septembre 2013 - porteur : Centre hospitalier de
Mulhouse) : organiser un avis gériatrique par téléphone à destination des
professionnels du domicile ; améliorer l’organisation de la sortie d’hôpital et déployer
un document de synthèse en sortie d’hôpital, mettre en place un dossier de
coordination au domicile …
Territoire de santé n°2 (19 février 2014 - porteur : Hôpitaux universitaires de
Strasbourg) : mettre en place un dispositif d’alerte de la fragilité des patients,
assurer la continuité médicamenteuse, déployer un dispositif d’information des
médecins généralistes concernant l’offre de prise en charge (rôle, missions,
coordonnées des acteurs …) et les principales causes d’hospitalisation évitables …
Territoire de santé n°3 (4 avril 2014 - porteur : Centre départemental de repos et de
soins) : mettre en œuvre un référentiel commun des repérages gériatriques et
gérontologiques, optimiser le recours de l’aide aux aidants …
Territoire de santé n°1 (13 mai 2014 - porteur : Centre hospitalier de Bischwiller) :
améliorer l’organisation de l’avis gériatrique (télésanté, lisibilité des missions des
acteurs), développer le recours à l’hospitalisation à domicile, mieux organiser la
sortie de l’hôpital.
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Zoom sur l’avis gériatrique accessible par le téléphone pour les professionnels de
santé sur le territoire de santé 4
La mise en place d’un avis gériatrique accessible par téléphone sur le TS4 devrait permettre
de limiter le recours inadapté aux urgences en favorisant la prise en charge médicale la plus
adaptée (évaluation au domicile ou en hôpital de jour, consultation ou hospitalisation
programmée, etc).
Les personnes habilitées à contacter la plateforme seront les professionnels du domicile,
puisqu’il s’agit uniquement d’un avis médical gériatrique complémentaire à une première prise
en charge par un professionnel. Les personnes âgées ou leurs familles pourront quant à elles
s’appuyer sur les professionnels du domicile ou de la MAIA.
Cet avis sera accessible du lundi au vendredi de 9h à 17h et organisé en zones de proximité
(Mulhouse/Pfastatt, Cernay/Thann, Altkirch, Saint Louis). Il sera porté par l’équipe mobile de
gériatrie du territoire de santé 4. Un seul numéro de téléphone sera à connaître des
professionnels du domicile ; la personne (non médicale) qui prendra l’appel les orientera vers
le gériatre hospitalier de la zone de proximité (1 médecin réfèrent par jour identifié par zone de
proximité).
Les Maia : pour une meilleure coordination de la prise en charge sanitaire, médico-sociale et
sociale
Une MAIA est un dispositif qui permet de faciliter l’orientation et la prise en charge des personnes
âgées en perte d’autonomie.
Il est activé :
-
-
dès qu’une personne en perte d’autonomie ou son entourage fait une demande à
l’une des structures partenaires du dispositif (pôles gérontologiques du Conseil
Général, service de soins infirmiers à domicile, structures d’hospitalisation à domicile,
pôles de gérontologie clinique, centres mémoire, associations France Alzheimer,
France Parkinson…),
ou lorsqu’un besoin d’accompagnement est identifié par un professionnel (médecin
traitant, médecin spécialiste …).
La MAIA n’est pas un lieu physique d’accueil du public, c’est même l’inverse d’un guichet unique. Il
s’agit d’un fonctionnement intégré où chaque acteur de la prise en charge sanitaire, médico-sociale ou
sociale peut devenir une porte d’entrée pour la personne âgée dépendante : l’ensemble des
partenaires s’organisent pour apporter une réponse coordonnée à la personne. Il s’agit donc d’un
partenariat « immatériel », qui repose sur l’engagement de chaque partenaire à mettre en œuvre des
process partagés permettant d’apporter une réponse harmonisée, complète et adaptée à la personne.
*l’acronyme actuel « Maison pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer » devrait être rebaptisé
« Méthode d'action pour l'intégration des services d'aides et de soins dans le champ de l'autonomie » dans le
projet de loi sur l’adaptation de la société au vieillissement
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L’intérêt, pour une personne âgée en perte d’autonomie et son entourage, est ainsi de ne pas avoir à
solliciter chacun des partenaires pour sa compétence respective, la mobilisation de tous les dispositifs
de prise en charge étant activée par l’un d’entre eux.
Par ailleurs, les équipes des Maia intègrent des « gestionnaires de cas » (entre 2 et 3 « gestionnaires
de cas » par Maia en fonction de la population ciblée et de la taille du territoire). Ces professionnels
(infirmiers, assistantes sociales, ergothérapeutes, psychologues …) sont référents pour les cas très
complexes : situations présentant à la fois une dimension sanitaire, un problème de sécurité
individuelle et/ou environnementale, de perte d’autonomie fonctionnelle, une instabilité de la situation
(…) ; ils assurent le suivi du parcours de vie et de soins des personnes, s’impliquent dans le soutien et
l’accompagnement des aidants familiaux et des intervenants professionnels des champs sanitaire,
médico-social et social.
A ce jour, on compte en Alsace :
-
quatre Maia en fonctionnement : Mulhouse, Sundgau, Haguenau-Wissembourg, Saverne,
une Maia en cours de montée en charge : Colmar
une Maia en cours de recrutement de son pilote : Molsheim-Schirmeck.
L’objectif est de mailler l’ensemble de la région par ce dispositif. L’appel à projets lancé début 2014 a
permis de retenir, début mai, deux nouveaux projets de Maia :
-
l’un situé sur la zone de Sélestat-Obernai, portée par le Conseil général du Bas-Rhin ;
le second situé sur la zone de Guebwiller, portée par le Conseil général du Haut-Rhin.
Via Trajectoire Ehpad : vers un dossier d’admission en Ehpad unique et dématérialisé
Le logiciel « Via Trajectoire Ehpad » est une déclinaison du logiciel existant Via Trajectoire, déployé
dans la région depuis 2009 et dont le but est d’aider un établissement à orienter un patient en sortie
d’hospitalisation (hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation …) : Via Trajectoire
Ehpad vise à faciliter l’orientation des personnes âgées en établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes.
Expérimenté sur une quinzaine d'Ehpad situés dans le Haut-Rhin (Sundgau) et le Bas-Rhin (Saverne)
à l'automne 2013, Via Trajectoire Ehpad :
-
intègre désormais, dans la présentation de l’offre d’hébergement permanent et temporaire
d’Alsace, l’ensemble des établissements de la région,
permet, depuis le 5 mai 2014, à l’ensemble des établissements sanitaires et médico-sociaux
de la région, d’effectuer des demandes d’admission en Ehpad en ligne pour le compte des
familles.
A partir d'octobre 2014, ce service sera ouvert directement aux familles et à leurs médecins traitants
qui pourront ainsi établir un dossier de demande d’admission unique et dématérialisé.
L’enjeu est important pour :
-
proposer aux familles et personnes âgées un accès simplifié à la connaissance de l’offre en
Ehpad existante sur le territoire,
fluidifier la gestion des demandes, y compris celles qui sont temporaires et urgentes, en
évitant la multiplication des dossiers papier déposés auprès de chaque établissement ;
permettre à l’Agence régionale de santé et aux Conseils généraux d’avoir une vision en temps
réel sur la réponse aux besoins et des capacités d’accueil, territoire par territoire ou zone de
proximité.
8
3. Développer les actions de prévention en direction des personnes âgées
Le Projet régional de santé d’Alsace 2012-2016 détermine plusieurs objectifs de prévention en
direction des personnes âgées, parmi lesquels :
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−
−
−
−
−
−
améliorer la santé bucco-dentaire des personnes âgées dépendantes à domicile et en
établissements),
développer les actions de prévention de la dénutrition chez la personne âgée,
promouvoir les actions de prévention des chutes en encourageant la poursuite d’une activité
physique et en favorisant l’aménagement du logement,
favoriser les actions de prévention des troubles de la mémoire,
mieux repérer les signes de dépression chez la personne âgée,
améliorer l’efficience de l’organisation et de la qualité en EHPAD en diffusant les bonnes
pratiques de soins en direction des professionnels,
développer l’aide aux aidants.
Partant de ces objectifs et de l’état des lieux de la santé de la population en Alsace, la stratégie
de prévention en direction des personnes âgées développée par l’ARS identifie quatre axes de
travail, relatifs aux principaux facteurs d’hospitalisations évitables :
−
−
−
−
les chutes,
la santé bucco-dentaire,
la dénutrition,
la dépression.
9
Zoom sur les actions en faveur de la santé bucco-dentaire des personnes âgées
L’une des actions en cours est de former des référents en santé orale dans les EHPAD.
Il est prévu de former au minimum un binôme par EHPAD (infirmière et aide soignante).
Le cahier des charges de la formation est en cours d’élaboration afin de lancer l’appel
d’offre en région courant 2014.
Quatre établissements pivots ont été identifiés pour assurer le déploiement de ces
formations :
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−
−
−
le Centre Hospitalier de Haguenau (territoire de santé 1),
l’EHPAD Emmaus-Diaconesses de Strasbourg (territoire de santé 2),
le CDRS de Colmar (territoire de santé 3),
la Clinique Saint Damien de Mulhouse (territoire de santé 4).
Cette formation vient en complément de la formation/sensibilisation que les chirurgiens
dentistes conseils de l’Assurance Maladie mettent en place depuis septembre 2012 en
direction des soignants des EHPAD volontaires de la région.
Par ailleurs, des objectifs de santé bucco-dentaire sont inscrits dans les conventions
tripartites des EHPAD lors de leurs renouvellements d’autorisation. Il est notamment
demandé aux EHPAD de :
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−
−
−
−
sensibiliser les personnes âgées, leurs familles et l’ensemble du personnel sur
l’importance de la santé bucco-dentaire.
intégrer la problématique bucco-dentaire dans le projet médical.
réaliser un bilan bucco-dentaire à l’entrée du résident puis assurer un suivi.
intégrer un volet bucco-dentaire dans le dossier médical du résident et dans le
plan de soins individualisé de chaque résident.
rédiger des protocoles de prise en charge de l’hygiène bucco-dentaire (brossage
des dents et prothèses dentaires, soins de bouche) des personnes âgées
autonomes, partiellement autonomes, dépendantes, démentes opposantes et en
fin de vie.
faciliter l’acquisition de produits et de matériels d’hygiène bucco-dentaire pour
tous les résidents.
10
Zoom sur les actions en faveur de la prévention des chutes des personnes âgées
Le développement d’outils de prévention des chutes est une autre action prioritaire en 2014.
La commission spécialisée « Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) » de
l’Observatoire régional de la qualité et de la gestion des risques réunit des professionnels de
santé exerçant dans le domaine sanitaire, médico-social ou ambulatoire. L’objectif est de
construire des outils d’évaluation des pratiques professionnelles pour les acteurs de la région.
Cette commission a dans un premier temps engagé ses travaux sur le thème de la prévention
des chutes, car certaines chutes peuvent être considérées comme des événements
indésirables graves, en particulier chez le sujet âgé. Elles peuvent également avoir des
conséquences telles que l’augmentation de la durée et du coût de l’hospitalisation. De plus, le
taux comparatif de mortalité pour 100 000 personnes de 75 ans et plus place l’Alsace au
premier rang pour les chutes accidentelles.
Pour répondre à l’enjeu de la sensibilisation des professionnels de santé médicaux et
paramédicaux à ce risque, la commission a souhaité leur fournir une démarche clinique
d’évaluation et de prise en charge des patients, qui comprend :
−
−
−
des outils d’aide à la décision en matière de prévention et de repérage du risque de
chutes,
des outils d’audits cliniques ciblés sur la thématique de la prévention des chutes,
des aides à la gestion d’un projet d’évaluation.
Ces travaux ont été présentés lors des journées d’information et d’échanges auprès des
EHPAD. Un groupe d’établissements volontaires devrait tester l’ensemble des outils sur le
premier semestre 2014. Il s’agira également, en 2014, de faire la promotion de ces outils
auprès de l’ensemble des structures concernées (sanitaires, médico-sociales et
ambulatoires).
Exemple d’outil d’aide à la décision mis à la disposition des professionnels
Des outils d’aide au remplissage de grilles d’analyse destinées aux professionnels de santé, permettent,
tant pour les personnes à domicile que pour les personnes en établissement médico-social ou sanitaire,
de mieux évaluer les risques de chutes. Ces grilles d’analyse concernent :
-
-
d’une part, des aspects organisationnels / matériels ayant trait à l’environnement dans lequel
évolue la personne : accessibilité, encombrement, éclairage, aménagement techniques,
moyens de communication en cas de chute, sensibilisation au risque de chute …
d’autre part, des caractéristiques intrinsèques à la personne, liées à son état de santé et à la
prise en charge dont elle bénéficie : antécédents de chutes, prise de plus de 4 médicaments,
dépression, troubles visuels ou de la marche, troubles de la sensibilité / incontinence …
L'objectif est de proposer aux professionnels de santé une aide à la décision permettant :
-
d’identifier des pistes de progrès en matière d'organisation ou de pratiques au sein des
établissements pour ce qui concerne la prévention des chutes,
de détecter les patients à risque de chutes afin d’adapter leur prise en charge et leur
surveillance.
Une attention particulière accordée à l’aide aux aidants
L’attention particulière apportée à l’aide aux aidants se concrétise notamment par :
-
-
la mise en place de plateformes d’accompagnement et de répit proposant des activités
destinées à l’aidant, à l’aidé, et au « couple » aidant/aidé afin de favoriser la poursuite de la
vie sociale (3 plateformes de répit dans la région),
des réunions d’information et de formation destinées aux aidants …
11
L’ARS et la prise en charge des personnes âgées
Au total, la prise en charge médico-sociale des personnes âgées en Alsace repose sur
242 établissements et services médicalisés* (168 EHPAD, 20 Unités de soins de longue
durée et 45 Services de soins infirmiers d’aide à domicile et 9 accueils de jour
autonomes) relevant de la compétence de l’ARS.
Le secteur médico-social des personnes âgées présente la particularité de relever, pour
la majorité des actions et l’accompagnement de la plupart des établissements, de deux
autorités administratives devant agir conjointement : l’Agence régionale de santé et le
Conseil Général. Les rares exceptions à cette compétence conjointe, comme les
services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), n’échappent pas aux conséquences de
cette spécificité qui nécessite une action concertée entre l’ARS et les Conseil Généraux.
Ainsi, les SSIAD relèvent de l’autorisation et de la tarification unique de l’ARS mais la
politique suivie en la matière ne peut être séparée de celles suivie par les Conseils
Généraux en matière d’aide à domicile, qui relève de leur compétence, ou des politiques
conjointes relatives aux autres services médico-sociaux favorisant le maintien à domicile
(accueils de jour par exemple).
Il découle de cette particularité que l’ensemble des missions traditionnelles des autorités
en charge du secteur sont exercées conjointement :
−
planification : dans le cadre du Projet régional de santé (PRS), l’ARS élabore
le Schéma régional d’organisation médico-sociale et ses déclinaisons en termes
de programmation de création de places et d’appels à projets ; ces documents
convergent avec les Schémas gérontologiques établis par les deux Conseils
Généraux ;
−
autorisation : de nombreuses autorisations, notamment celles des EHPAD,
font l’objet de décisions et d’arrêtés conjoints du Directeur général de l’ARS et
du Président du Conseil général géographiquement compétent ;
−
coordination des acteurs : les MAIA, qui impliquent fortement les deux
autorités, sont un exemple fort de leur association en la matière.
−
contrôles, inspections et évaluations internes et externes : les
établissements relevant d’autorisation conjointe font généralement l’objet de
contrôles et d’inspections conjointes ; la réglementation relative aux évaluations
internes et externes, qui oblige les établissements à réaliser et transmettre
périodiquement aux autorités ces évaluations, est également pilotée de concert
par les deux autorités ;
−
financement des actions et des établissements et services : la part la plus
importante de l’enveloppe médico-sociale pour personnes âgées de l’ARS
finance les 168 EHPAD de la région (171 en 2016 ; le nombre de sites est plus
important en raison d’EHPAD ayant plusieurs implantations), qui relèvent
également de la tarification des Conseils généraux. L’ARS est compétente pour
la partie soins de ces établissements (personnels soignants, matériels
médicaux, médicaments...) et les Conseils généraux pour les parties relatives à
l’hébergement (hôtellerie) et la dépendance.
L’enveloppe médico-sociale pour personnes âgées s’élève en 2014 à plus de
251 millions d’euros en Alsace, dont :
−
−
3,8 millions de crédits de création de places nouvelles ;
4 millions de crédits de médicalisation des EHPAD, principalement destinés
à augmenter les effectifs soignants de ces établissements.
*entités juridiques financées, certaines d’entre elles étant implantées sur plusieurs sites
12
2. Légionelles et légionelloses
Qu’est-ce que la légionellose ?
La légionellose est une infection pulmonaire causée par une bactérie nommée Legionella *.
Cette bactérie est présente dans le milieu naturel et se multiplie dans l’eau stagnante entre 25 et
45°C. Elle peut ainsi coloniser des installations telles que les réseaux d’eau chaude, les tours
aéroréfrigérantes, des bains à remous, des humidificateurs, des fontaines décoratives…
La contamination de l’homme se fait par voie respiratoire, par inhalation d’eau contaminée diffusée
en aérosol. Aucune transmission inter-humaine n’a été démontrée à ce jour.
La légionellose, maladie à déclaration obligatoire.
La déclaration obligatoire, depuis 1987, par les professionnels de santé des cas de légionellose
permet :
-
-
-
au niveau local (établissement, zone géographique…), la réalisation d’une enquête par
l’Agence régionale de santé afin d’identifier les expositions à risque, de rechercher
d’autres cas liés à ces expositions et de prendre les mesures environnementales de
contrôle appropriées (par exemple, désinfection de l’installation) ;
au niveau national et régional, la connaissance par l’Institut de veille sanitaire (InVS) de la
fréquence, des tendances et des principales caractéristiques épidémiologiques de cette
maladie et l’identification des cas groupés (regroupement de cas dans le temps et dans
l’espace) ;
au niveau européen, l’identification par le réseau européen de surveillance des
légionelloses (ELSDNet) des cas groupés pouvant être rattachés à une source commune
d’exposition lors d’un voyage, afin de prendre les mesures de prévention appropriées.
Les cas de légionellose sont le plus souvent déclarés par les biologistes et les médecins
hospitaliers.
En Alsace, l’incidence** de la légionellose depuis 2004 est proche du double de celle
enregistrée au plan national (cf. figure 1).
En 2013, 79 cas résidant en Alsace ont été déclarés, ce qui représente une incidence
standardisée de 4,4 cas pour 100 000 habitants (1,94 cas pour 100 000 habitants en France
métropolitaine).
En France, 1 262 cas de légionellose ont été notifiés en 2013 (chiffre légèrement inférieur à celui
de 2012 avec 1 298 cas avaient été notifiés). L’incidence augmentait avec l’âge et les taux
d’incidence les plus élevés s’observaient chez les personnes de plus de 80 ans. Seuls 1% de ce
ces cas n’ont pas conduit à une hospitalisation.
L’Alsace n’est pas la seule région touchée par une forte incidence, il existe un gradient d’incidence
Ouest-Est (l’incidence étant plus forte dans les régions de l’Est de la France que dans les régions
de l’Ouest) sans que les raisons soient parfaitement comprises (figure 2). En moyenne chaque
année, 2 à 3 épisodes de cas groupés (moins de 10 cas) sont investigués en Alsace par l’ARS en
collaboration avec l’InVS en région.
*Cette bactérie fut découverte à la suite d’une épidémie de pneumonie affectant plusieurs
participants d’un congrès d’anciens combattants de la légion américaine réunis dans un hôtel à
Philadelphie en 1976 et fut en conséquence nommée Legionella.
**Nombre de cas rapportés à la population
13
6
5
4
3
2
Alsace
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
0
1999
1
1998
taux d'incidence brute (/ 100 000 hab.)
Figure 1: Incidence de légionellose en France et en Alsace 1998-2013 Source MDO-InVS
Année
France
Figure 2 : Carte des taux d'incidence de la légionellose par région, en France-2013Source MDO-InVS
14
1. La prévention de la légionellose, un enjeu de santé publique
Les principales sources de légionelles sont les réseaux d’eau chaude sanitaire ainsi que les systèmes
de refroidissement
par voie humide. Les installations considérées comme à risque sont les
installations susceptibles d’exposer des personnes à des aérosols d’eau contaminée inférieurs à 5µm.
De ce fait, les installations concernées en priorité sont les réseaux d’eau chaude desservant les
douches ou douchettes, les bains à remous, les humidificateurs et bacs à condensats utilisés dans les
systèmes de chauffage et de climatisation, les spas, les tours aéroréfrigérantes (TAR)…..
Les lieux d’exposition à risque peuvent ainsi se situer dans les établissements de santé, les
établissements médico-sociaux, les entreprises et autres établissements recevant du public (spas,
piscines, hôtels…), ou chez les particuliers.
La légionellose affecte essentiellement les adultes, et plus particulièrement les personnes présentant
des facteurs favorisants : sexe masculin, âgé de plus de 50 ans, fumeur, diabétique, souffrant de
pathologies
chroniques
(cardiaque,
pulmonaire,
insuffisance
rénale),
immuno-déprimé
(corticothérapie, traitement immuno-dépresseur). La période d’incubation est généralement de 2 à 10
jours.
La légionellose se traduit par un état grippal associé à de la fièvre qui s’aggrave rapidement et fait
place à une pneumopathie sévère nécessitant une hospitalisation. Le diagnostic clinique doit être
confirmé par un examen biologique. Dans la majorité des cas, sous traitement antibiotique adapté,
l’évolution est favorable. Le traitement est d’autant plus efficace s’il est mis en œuvre rapidement. La
maladie est mortelle dans environ 10 % des cas.
2. Les mesures de prévention
Bien que présentes naturellement l’environnement, il existe des moyens de prévention efficaces pour
lutter contre la prolifération des bactéries.
Dans les établissements recevant du public : mise en œuvre et contrôle de la réglementation
Les établissements recevant du public sont tenus de respecter les dispositions réglementaires en
vigueur au regard des risques sanitaires liés aux légionelles :
-
mesures de la température et analyse de légionelles aux fréquences minimales définies par
type d’établissement ;
respect des objectifs cibles concernant les résultats d’analyses de légionelles et actions
engagées par l’établissement en cas de dépassement ;
choix du laboratoire d’analyses sollicité par l’établissement ;
tenue du carnet ou du fichier technique et sanitaire des installations (résultats issus de la
surveillance, maintenance des installations, éléments descriptifs du réseau …)…
15
Chaque année, l’Agence régionale de santé réalise environ 40 missions d’inspection au sein
d’établissements de santé (10 % des établissements de la région), d’établissements médico-sociaux,
de campings et d’hôtels, afin de s’assurer du respect de la réglementation.
Si le contrôle de l’établissement permet de constater que le risque « légionelle » n’est pas pris en
compte de manière satisfaisante, des obligations réglementaires ainsi que des recommandations
doivent être mises en œuvre par le propriétaire de l’établissement dans un délai déterminé. En tant
que de besoin, une mise en demeure puis un procès verbal constatant les infractions peuvent être
établis.
Des inspections non programmées sont également réalisées dans le cadre des enquêtes
environnementales suite aux déclarations obligatoires de cas de légionellose.
En dehors de ses missions d’inspections, l’ARS peut également venir en appui d’établissements
confrontés à la présence de légionelles dont la contamination a été mise en évidence dans le cadre
des analyses annuelles.
Les conseils pratiques de prévention
Pour lutter contre la prolifération des légionelles, il convient de suivre des recommandations pratiques
et faciles à mettre en œuvre :
-
maintenir une température de l’eau chaude assez chaude (>50°C) afin de limiter le
développement des légionelles (celles-ci proliférant entre 25 et 50°C) ; prévoir un moyen de
chauffage complémentaire pour les douches extérieures à fonctionnement solaire ; éviter
d’être exposé à des aérosols d’eau ayant stagné un certain temps (ex. vider le tuyau
d’arrosage avant utilisation) ;
-
nettoyer et détartrer régulièrement des pommeaux et des flexibles de douche ;
-
en cas d’absence prolongée ou d’inutilisation des équipements sanitaires de la maison (brasmort), purger tous les points d’eau (eau chaude et eau froide) ; en ce qui concerne l’eau
chaude, ouvrir au maximum les robinets durant quelques minutes (à faire également si la
prise d’eau chaude n’est pas quotidienne).
3. La gestion des situations par l’ARS
En cas de survenue de cas de légionellose, les mesures de gestion consistent à supprimer la source
d’exposition afin d’éviter la survenue de nouveaux cas.
L’intervention de l’ARS s’effectue en plusieurs étapes :
-
réception, vérification et validation du signalement en confirmant le diagnostic clinique, la
date des premiers symptômes et la présence de résultats biologiques ;
-
si la personne était hospitalisée antérieurement au diagnostic, ou si la personne réside en
collectivité (EHPAD, EHPA, foyer d’accueil, etc.), le directeur de l’établissement est informé
pour que des investigations soient réalisées par l’équipe opérationnelle d’hygiène en lien avec
l’Antenne Régionale de Lutte contre Les Infections Nosocomiales (ARLIN) ;
-
si le cas est salarié et que des expositions à risque sont identifiées sur le lieu de travail, le
médecin du travail est contacté pour que des investigations soient réalisées ;
16
-
des investigations portant sur les 14 jours précédant le diagnostic sont réalisées par l’ARS,
afin d’identifier les sources probables d’exposition aux risques/de contamination et de mettre
en place les mesures de gestion (à noter que la source de contamination n’est identifiée que
dans 30 % des cas) :
o
le patient ou un de ses proches est joint par téléphone afin de retracer son parcours
et d’identifier les expositions à risque au cours de cette période ; des conseils de
prévention sont systématiquement donnés lors de l’enquête téléphonique ;
o
un déplacement de l’ARS avec demande de prélèvement par un laboratoire accrédité
est systématiquement effectué lors de cas groupé, de cas d'origine nosocomiale, de
cas isolé en EHPAD, dans un établissement thermal ou un établissement avec bains
à remous, lors de la fréquentation d’un établissement à risque d’exposition (hôtels,
camping...) ;

si les températures de l’eau s’avèrent insuffisantes lors de la visite, des
prélèvements sont effectués par un laboratoire accrédité, afin de vérifier la
présence ou l’absence de légionelles et de pouvoir réaliser une comparaison
de souche afin d’orienter les conclusions de l’enquête environnementale vers
une source probable de contamination ;

lorsqu’une contamination en légionelle est supérieure au seuil fixé par la
réglementation, la suppression de la contamination est effectuée par choc
chimique ou choc thermique, puis vérifiée par de nouvelles analyses
(immédiatement puis à 3-4 semaines) ; dans le cas de la contamination d’un
réseau d’eau, il peut être nécessaire dans un second temps de faire réaliser
un diagnostic du réseau par une entreprise spécialisée afin de s’assurer que
l’eau circule à une température suffisamment chaude en tout point du réseau,
que le réseau est correctement équilibré, de vérifier s’il n’y a pas de point
d’eau stagnante... et de prendre les mesures appropriées.
o
en cas d’identification d’installations à risque au domicile, une visite sur place peut
être réalisée mais elle n’est pas systématique (suivant l’installation à risque
identifiée) ; néanmoins, en cas d’installations collectives de production d’eau chaude
sanitaire, une visite des installations collectives en compagnie du syndic ou du
propriétaire est systématiquement réalisée, suivi d’une visite au domicile du cas.
o
lors de cas groupés (regroupements spatio-temporel de cas), une cellule de
coordination peut être mise en place, animée par l’InVS en région (CIRE). En plus des
actions décrites précédemment, des points d’information réguliers sont réalisées, une
information auprès des laboratoires et des centre hospitaliers peut être organisée afin
de vérifier qu’il n’y ait pas d’autres diagnostics en attente et d’éviter le retard au
diagnostic. Les actions sont renforcées (comparaison des souches, investigation des
tours aéroréfrigérantes en lien avec les services en charge des installations classées.
L’objectif étant de trouver la source commune d’exposition et de mettre en place des
mesures permettant d’éviter l’apparition de nouveaux cas.
17
o
l’ARS peut ainsi être amenée à travailler en lien avec différents partenaires, pour la
réalisation de cette enquête : avec les services communaux d’hygiène et de santé de
Strasbourg ou Mulhouse si un cas est domicilié dans l’une de ces communes, avec la
Direction régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL) si
des tours aéroréfrigérantes sont suspectées comme étant la source d’exposition, avec
le médecin de travail si des expositions à risques sont identifiés sur le lieu de travail,
avec une autre ARS si le cas a séjourné dans un département situé hors Alsace
durant la période d’incubation.
Zoom
Exemple de cas : réception de deux déclarations de maladie à déclaration obligatoire à
deux jours d’intervalle pour un couple de retraités
•
•
•
•
Le mari a été hospitalisé en premier suivi de son épouse.
Le monsieur sortant très peu de chez lui, la source la plus probable de
contamination commune était le réseau d’eau chaude de leur résidence.
Des analyses ont montré la présence de légionelles dans le réseau d’eau chaude
de l’immeuble.
Des mesures de gestion ont été prises pour supprimer la contamination
(désinfection du réseau et diagnostic de celui-ci), un courrier à destination des
résidents de l’immeuble a été réalisé les informant la présence de légionelles
dans le réseau d’eau chaude, leur expliquant ce qu’était la légionellose et leur
demandant de consulter leurs médecins s’ils avaient des symptômes évocateurs
d’une légionellose.
L’ARS et les légionelles/légionelloses
L’ARS assure des missions de :
-
-
-
gestion des cas de légionellose : destinataire de tous les signalements de cas
de légionelle survenant en Alsace (maladie à déclaration obligatoire), elle est
chargée de la validation des signalements, de la réalisation de l’enquête
environnementale destinée à déterminer la source de l’exposition à risque, afin
d’éviter la survenue de nouveaux cas, de la détermination des mesures de gestion
à prendre et du suivi de leur mise en œuvre ;
veille : elle travaille en étroite collaboration avec l’InVS en région (CIRE LorraineAlsace), qui analyse les données de surveillance à l’échelon régional afin de
connaître la fréquence, les tendances, les principales caractéristiques
épidémiologiques de cette maladie et d’identifier des cas groupés (regroupement
de cas dans le temps et dans l’espace) ;
prévention : il s’agit de maîtriser le risque légionelles afin de limiter l’exposition au
rsique de la population à une source contaminée ; à ce titre, elle assure le contrôle
réglementaire des établissements recevant du public, assure un rôle d’alerte des
autres acteurs de la santé (notamment lors des cas groupés), prend les mesures
de gestion nécessaires en cas de détection de cas groupés et développe des
actions de sensibilisation.
Ces missions sont assurées, au sein des pôles Veille et gestion des alertes sanitaires et
Santé et risques environnementaux de l’ARS, par des équipes constituées d’infirmiers, de
médecins, de pharmaciens, d’ingénieurs et de techniciens.
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