Les mots de l`addiction

Transcription

Les mots de l`addiction
Addictions sans drogues
*Doctorant en
Psychologie clinique,
Labo CURSEP (EA
2089), Université de
Picardie Jules Verne,
Faculté de philosophie
Sciences Humaines et
Sociales, Centre
Hospitalier du Thil,
80025 Amiens, France.
Chargé d’enseignement
en psychologie clinique
et psychopathologie
(UPJV). Psychologue
clinicien, Centre
Hospitalier Ph. Pinel
Secteur GO1 80000
Amiens. Membre du
bureau (trésorier) du
GAARP (Groupement
d’Alcoologie et
d’Addictologie de la
Région Picardie).
Centre Hospitalier Ph.
Pinel (Secteur GO1),
Service Sesame, 464,
rue Saint Fuscien,
80000 Amiens, France.
[email protected]
Les mots de l’addiction
Laurent VALOT*
Résumé
Que recouvre l’expression « addictions sans toxiques » ? L’intervenant en alcoologie est-il
suffisamment ouvert à ces nouvelles addictions ? À travers l’évocation des principales définitions de l’addiction, l’auteur expose les caractéristiques cliniques identiques des addictions, en particulier l’alcoolisme et celles des addictions sans drogues.
Mots clés : addiction, troubles liés à une substance, psychopathologie.
Speaking of addictions
Summary
Based on a literature review regarding behavioral addictions, this article focused on the etymology of the word “addiction” and the history of the concept (from substance abuse to
dependence). The author underlined the definition from Goodman who stressed the recurrent failure to control the addictive behaviour and its continuation despite significant negative consequences.
Key words : addictive behaviors, substance-related disorders, psychopathology.
L
e but de ce travail est de cerner
et clarifier sur le plan psychopathologique l’acception du terme,
ancien et nouveau à la fois,
d’addiction, applicable à des
situations cliniques différentes.
Après une approche étymologique, nous préciserons les principales caractéristiques de la
notion. Nous discuterons ensuite des similarités entre l’alcoolisme et les addictions sans
toxiques. À nos yeux, l’approche des phénomènes alcooliques à partir du concept d’addiction, recouvrant différentes conduites répétitives et ravageuses, peut aider l’intervenant
en alcoologie à repérer certaines données cliniques jusqu’alors laissées de côté.
Étymologie du mot addiction
Il s’avère toujours fécond de définir avec
rigueur le vocabulaire employé pour éviter les
ambiguïtés. Souvent utilisé par les chercheurs
et cliniciens anglo-saxons depuis les années
Texte présenté au Colloque « Addictions sans toxiques », Amiens, le 21 décembre 2006.
10
soixante, le vocable « addiction » (to be
addict : être accroché à, s’adonner à) désignait, dans un premier temps, les conduites de
dépendance aux substances toxiques [10]. De
nos jours, le sens général du mot addiction renvoie, comme le décrit le dictionnaire Robert, à
la « relation de dépendance (à une substance,
une activité) qui a de graves conséquences sur
la santé » [30]. Curieusement, ce terme
anglais, emprunté au vieux français, vient du
mot « ad-dicere », employé par les tribunaux
romains : « dire à » au sens de donner, d’attribuer quelqu’un en esclavage à une autre personne. L’esclave était ad-dictus, « dit à » tel
maître. En ce sens, aujourd’hui l’alcoolique
serait celui qui est « dit à » l’alcool, le toxicomane à sa drogue, le boulimique à la faim, le
joueur au jeu. En référence à son acception
initiale, le psychanalyste français J. Bergeret
[2] rappelle que dans l’ancienne République
Romaine, et en Europe Continentale jusqu’au
Moyen-Âge, le mot « addiction », issu du discours juridique signifiait : « Une contrainte
par corps affligée à des débiteurs qui ne pouvaient parvenir à honorer autrement leurs
créances ». Il s’agissait donc de ce que le dis-
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cours juridique contemporain nomme
« contrainte par corps » c’est-à-dire « une
action exercée par l’autorité judiciaire sur le
corps d’un individu débiteur pour le contraindre à s’acquitter de sa dette » [29].
Historique : de la dépendance aux
produits toxiques à l’addiction
De la fin du Moyen-Âge au XXe siècle, le
terme addiction a changé de signification. En
entrant progressivement dans l’univers médical et notamment dans le domaine de la psychiatrie, la notion recouvrait plutôt l’usage
pathologique de substances psychoactives
(alcool, drogue) [11, 12]. Elle est alors marquée entre autres par l’existence régulière
d’une dépendance physique (syndrome de
sevrage) et l’envie irrépressible de consommer de manière répétée le toxique. Par la
suite, le concept d’addiction s’est étendu à
d’autres catégories cliniques que les dépendances aux drogues en raison de similitudes
au niveau comportemental. Tout en conservant
les notions d’esclavage, de dette et de
contrainte, l’évolution historique du terme
« addiction » a donc opéré un glissement au
niveau sémantique (passage du propre au figuré) et au niveau de la valeur du mot (passage
du juridique au psychiatrique) [12].
Dans la littérature
psychopathologique
Dans la littérature psychopathologique, le
concept remanié d’addiction s’avère relativement récent, même si déjà en 1932 le terme fait
officiellement son apparition dans un article
d’E. Glover [15]. Cet analyste le présentait en
relation aux états limites tout en l’utilisant dans
un sens limitatif : une toxicomanie et une
accoutumance à un produit. Dans les années
1940, O. Fénichel [9] employait cette notion de
manière plus large. Il s’agissait de regrouper
des conduites impulsives pathologiques caractérisées par « l’urgence du besoin et l’insuffisance finale de toute tentative de le satisfaire »
[17]. Ces conduites regroupaient la kleptomanie, les boulimies, les toxicomanies avec l’alcoolisme, les jeux pathologiques, la manie de
lire et les « affamés d’amour ». C’est dans les
années 1970 qu’apparaît vraiment le concept
dans le champ psychiatrique anglo-saxon,
parallèlement aux travaux psychopathologiques sur la dépression anaclitique et les troubles « limites » de la personnalité, et aux premières réflexions métapsychologiques concernant les toxicomanies [1, 19]. De multiples ten-
tatives de définitions du concept d’addiction
ont été proposées, mais celles-ci sont restées
fixées à celles du syndrome de dépendance (de
substances psychoactives). Ce concept a fait
l’objet de nombreuses études cliniques et
psychopathologiques, dont les plus récentes sur
la relation entre conduites addictives et passages à l’acte fournissent des pistes intéressantes
pour des avancées psychothérapiques [33-35].
Définitions et caractéristiques
cliniques de l’addiction
Depuis quelques années, le terme descriptif
d’addiction est préféré au terme dépendance.
Pour M. Valleur et J.C. Matysiak [32], ce
concept permet de « relativiser la place des
produits dans les dépendances, en faisant une
place importante aux « toxicomanies sans
drogues » aussi appelées « addictions comportementales ». Il possède de façon intrinsèque un sens pathologique, caractérisé par
l’intensité de la conduite, l’urgence du besoin
de satisfaction, et l’impossibilité à s’y soustraire. Enfin, il suggère plus clairement un
trouble comportemental. L’addiction ne vise
pas tant l’objet ou la situation, que le mode
d’usage de l’objet ou de l’activité. Ce n’est
pas la substance qui engendre une dépendance
psychique, mais le motif de son utilisation, ce
qui ouvre la voie à une véritable perspective
psychopathologique. En outre, le concept
d’addiction redonne une place centrale au
sujet. De nos jours, la notion est encore peu
connue du grand public français [20], malgré
l’emploi abusif du terme « addict » dans les
messages publicitaires (pour des produits de
fragrances ou de musique, etc.). Elle reste
davantage d’usage scientifique. Les expressions de « dépendance » et de « toxicomanie »
sont utilisées plus couramment par le public.
L’addiction selon Goodman
Concept réservé donc aux cliniciens et aux
chercheurs, il opère un regroupement à la fois
descriptif, théorique, thérapeutique et institutionnel (unités spécialisées de traitement des
addictions) [10]. Dans les années 1990, à partir des travaux de S. Peele [28] et de l’apport
des approches cognitivo-comportementales et
descriptives, A. Goodman [16] a donné une
définition opératoire de l’addiction : « un processus par lequel un comportement, qui peut
fonctionner à la fois pour produire du plaisir
et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un mode caractérisé par l’échec
répété dans le contrôle de ce comportement
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Addictions sans drogues
(impuissance) et la persistance de ce comportement en dépit des conséquences négatives
significatives (perte de contrôle) ». Avec cette
acception, l’addiction est une conduite pathologique caractérisée par l’impossibilité de ne
pas accomplir un comportement spécifique et
la poursuite de ce dernier malgré ses conséquences négatives. En prenant appui notamment sur les critères diagnostiques du DSM-
III-R de la dépendance aux substances
psychoactives et du jeu pathologique, le clinicien A. Goodman [16] a dégagé une présentation clinique très rigoureuse en dix items (voir
Tableau I) d’une nouvelle catégorie appelée
« trouble addictif » (addictive disorder).
Actuellement, cette description bien connue
et souvent utilisée sert de matrice à de nombreux travaux en psychopathologie.
Tableau I. Trouble addictif selon A. Goodman.
A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement.
B. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement.
C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée.
D. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement.
E. Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants :
• Préoccupations fréquentes au sujet du comportement ou de sa préparation
• Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine
• Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement
• Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à se remettre de leurs
effets
• Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles,
scolaires ou universitaires, familiales ou sociales
• Activités sociales, professionnelles ou de loisirs majeures sacrifiées du fait du comportement
• Persévération du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou physique
• Tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou
diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité
• Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement
F. Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois ou se sont répétés pendant une période
plus longue.
Ce tableau de l’addiction avec des critères très
comportementaux répond à une visée objectivante. Il recouvre un ensemble d’activités
diverses et prend une valeur transnosographique et non plus seulement une valeur liée à
une drogue spécifique. Les deux symptômes
clés du comportement addictif sont l’échec
répété de le contrôler et la poursuite de la
conduite malgré ses dommages. Le sujet estime lui-même que cet usage lui pose des problèmes. Il ressent fréquemment une souffrance et une culpabilité et il tente d’y mettre fin,
sans succès. Ce repérage reste uniquement
descriptif, il laisse en suspens l’approche
psychopathologique.
Caractéristiques cliniques
Parallèlement à cette définition, le spectre
addictif est pluricatégoriel. Il regroupe actuellement les conduites de dépendance à une
substance licite (tabac, caféine, médicaments,
alcool) et illicite (drogue). Mais aussi les
12
dépendances comportementales sans utilisation de substance, en particulier les troubles
des conduites alimentaires, le jeu pathologique, les achats pathologiques, certaines tentatives de suicide ou conduites d’auto-destruction répétées, certaines conduites sexuelles compulsives, l’addiction au travail, l’addiction à l’exercice physique, la dépendance à
Internet et aux jeux vidéos… Le regroupement de ces différentes addictions se justifie
par certaines caractéristiques cliniques qui
leur sont identiques, par l’importance de leur
comorbidité que montrent les études épidémiologiques et aussi par certaines caractéristiques neurobiologiques et de transmission
familiales communes [18]. Ces diverses
conduites pathologiques renvoient toutes à
des notions comme « l’esclavage », « l’aliénation », « l’emprise », « le penchant » [27].
Elles évoquent une idée de « don de soi », de
jouissance, d’ardeur, mais aussi de crispation
et d’enfermement du sujet autour d’un acte
[25]. Comme l’a souligné S. Peele, la notion
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de contrainte est également au cœur de ce
concept, contrainte au sens de « phénomène
compulsif et irrépressible dont l’individu se
sent en proie et qu’il énonce : je ne peux pas
ne pas » [28].
Ce nouveau regard ne doit pas nous faire
oublier que les pratiques addictives sont des
phénomènes complexes, à triple composantes :
corporelle, psychologique et socioculturelle.
Alcoolisme et autres addictions :
des caractéristiques cliniques
communes
De façon différente, J.L. Pédinielli et al. ont
proposé une définition concise et ouverte sur
le plan clinique : « la répétition d’actes susceptibles de provoquer du plaisir, mais marqués par la dépendance à un objet matériel ou
à une situation recherchés et consommés avec
avidité » [27]. Les alcooliques comme les
addictés sans toxiques se reconnaissent bien
dans cette définition où chaque mot, au sens
clinique très fort, mérite d’être apprécié :
« répétition », « actes », « plaisir », « dépendance », « avidité ». Parcourons ces termes
clés afin d’aider certains intervenants en
alcoologie à mieux cerner les particularités de
cette conduite pathologique.
La répétition
Avec le premier mot, « la répétition » de la
conduite se traduit par le besoin compulsif de
la substance dite psychoactive et/ou du comportement. Par exemple, pour le consommateur dépendant d’alcool, l’expression verbale :
« Vous en remettez un » (sous-entendu « encore un verre plein d’alcool ») marque les prémices de mille autres gorgées. De son côté, l’adepte du jeu ne renonce jamais à prendre le
risque de rejouer sa mise jusqu’à s’endetter.
Pour le boulimique, la répétition des crises fait
partie de la symptomatologie. Le comportement itératif présente toujours un risque, un
danger, quelquefois mortel.
Actes
Le deuxième mot : « actes » est capital pour
comprendre la notion d’addiction. Dans cette
clinique, nous sommes face à des pathologies
du « trop agir » qui nécessitent un objet bien
précis : actes de sniffer, de fumer du tabac, de
boire de l’alcool, actes de se remplir d’aliments
pour les vomir, de jouer de l’argent, de se livrer
à des excès sexuels, etc. Il s’agit toujours d’un
acte réalisé plutôt que pensé. J. Mc Dougall
[22] a parlé d’actes-symptômes. Selon M.
Corcos et A. Rojas-Urrego [7], les conduites
addictives constituent « un acte d’autodestruction du corps, des liens et de la capacité de
penser du sujet, dans un contre-investissement
de la réalité psychique et des besoins éprouvés
du corps ».
Le plaisir
Troisième terme « le plaisir ». Celui-ci
marque le sujet à un moment donné de son
parcours. Pour l’alcoolique, les effets attendus
du breuvage magique motivent la consommation prolongée. Du soulagement occasionnel,
tel un « briseur de soucis » (Sorgenbrecher)
[13], l’usage excessif et répété d’alcool
devient un apaisement permanent. Dans cette
compulsion comme dans les autres pratiques
sans substances (l’excitation du jeu, le plaisir
d’acheter), les effets recherchés sont des tentatives de masquer les angoisses, de donner de
l’élan ou de faire tomber certaines barrières.
La satisfaction aux allures masochistes laisse
place progressivement à la tension.
Dépendance
Autre mot : « dépendance ». C’est sur l’existence même de cette notion que repose le
concept d’addiction. La dépendance aide à
circonscrire le normal et le pathologique. Pas
d’alcoolisme sans dépendance nous dit J.P.
Descombey [8]. Dans le domaine des troubles
du comportement alimentaire, M.C. Celerier
[6] délimite la conduite addictive anorexique
au titre d’une dépendance à la faim et au
jeûne. J.L. Pédinielli et al. [26] considère
cette notion comme une dépendance à un
objet de besoin plus que de désir.
L’avidité
Dernier mot : « avidité ». Il indique que le
sujet addicté peut difficilement résister à son
envie, au « désir qui emporte » [26]. Dans la
prise addictive d’alcool, le liquide est avalé
goulûment [24], dans l’addiction aux achats,
l’argent est dépensé sans compter.
Avec la déclinaison de cette définition clinique, le profil des sujets alcooliques ne peut
que changer. Plutôt que l’alcool ingéré (et les
complications associées), c’est le modèle
comportemental qui mène à lui qui est à prendre en compte. Pour différents spécialistes des
addictions, [12, 22, 27], l’étude des mécanismes de défense et de l’économie psychique
fait appel à des notions, des problématiques le
plus souvent identiques pour ces conduites.
Les psychopathologues repèrent notamment
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Addictions sans drogues
un échec de l’introjection, une absence d’élaboration de l’affect conditionnant le recours à
l’agir, un déficit du narcissisme, un comportement régressif, une relation de dépendance à
un objet de besoin et non à un objet de désir.
Aujourd’hui, de récents auteurs [5, 33] s’interrogent sur le sens du passage à l’acte répétitif chez le patient limite. Ils ne considèrent
pas cet agir addictif comme révélateur d’une
faille dans la mentalisation ; il représente plutôt un acte de parole, « un message à entendre » [33]. Le passage à l’acte correspondrait
alors à « un cheminement nécessaire au sujet
à la compréhension de son fonctionnement
relationnel [5]. L’accompagnement thérapeutique de cet agir nécessaire par une équipe
soignante « disponible » peut permettre au
sujet addicté (alcoolique, anorexique ou présentant un autre trouble compulsif) de mettre
des mots sur ses actes.
Conclusions
La notion d’addiction permet donc de fédérer
les différentes conduites pathologiques de
dépendance autour d’un concept commun et
ouvre à de nouvelles voies de recherche en
psychopathologie. Pour ce qui nous intéresse,
dans le vaste ensemble des addictions, l’alcoolisme, ce comportement d’accrochage à
une consommation immodérée et toxique
d’alcool [23] est habité par la contrainte de
boire. Il en est de même dans les autres
conduites sans toxiques. Le sujet se sent obligé d’organiser son existence autour et à partir
de son dérivatif.
Pour terminer ce rapide examen de cet épais
concept d’« addiction » et des notions annexes,
nous proposons quatre remarques auxquelles
répondront sans doute les réflexions des articles dans ce dossier. Premièrement, le terme
d’addiction désignant un processus complexe
touche des structures de personnalités diverses,
celles-ci cherchent une forme de jouissance plus qu’un plaisir- pour soulager des conflits
intérieurs que l’appareil psychique ne peut pas
prendre en charge. Toutefois, la dépressivité,
l’autodestruction, les défaillances du narcissisme, les rapports fréquents avec une pathologie
limite sont largement mentionnés [10].
Deuxièmement, nous regrettons de voir le peu
d’études sur le profil sexué des addictions. Le
travail débuté par certains spécialistes [4, 21,
31] reste à faire. Il doit prendre en compte ici le
changement du statut social de la femme dans
les différentes cultures. Par ailleurs, l’hypothèse de la distinction entre deux types d’addictions, suggérée par A. Braconnier [4] : celles
par évitement des affects, des émotions négatives (rencontrées le plus souvent chez les hommes) ; celles par excès de quête d’excitation
(rencontrées le plus souvent chez les femmes),
mérite d’être développée. Troisièmement, la
majorité des auteurs s’accordent actuellement à
reconnaître à ces conduites compulsives une
étiopathogénie plurifactorielle bio-psychosociale, la pondération respective de ces différents facteurs est éminemment variable avec
chaque sujet [2]. Dernier point : malgré l’existence de points communs, les soins proposés
aux patients addictés restent différents selon
l’objet d’addiction. Ils comprennent des approches thérapeutiques très variées, du comportementaliste à l’acupuncture en passant par
l’hypnose et la psychanalyse [12]. !
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Perspectives Psy • Volume 47 • Nº1 • janvier-mars 2008
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