Les mots de l`addiction
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Les mots de l`addiction
Addictions sans drogues *Doctorant en Psychologie clinique, Labo CURSEP (EA 2089), Université de Picardie Jules Verne, Faculté de philosophie Sciences Humaines et Sociales, Centre Hospitalier du Thil, 80025 Amiens, France. Chargé d’enseignement en psychologie clinique et psychopathologie (UPJV). Psychologue clinicien, Centre Hospitalier Ph. Pinel Secteur GO1 80000 Amiens. Membre du bureau (trésorier) du GAARP (Groupement d’Alcoologie et d’Addictologie de la Région Picardie). Centre Hospitalier Ph. Pinel (Secteur GO1), Service Sesame, 464, rue Saint Fuscien, 80000 Amiens, France. [email protected] Les mots de l’addiction Laurent VALOT* Résumé Que recouvre l’expression « addictions sans toxiques » ? L’intervenant en alcoologie est-il suffisamment ouvert à ces nouvelles addictions ? À travers l’évocation des principales définitions de l’addiction, l’auteur expose les caractéristiques cliniques identiques des addictions, en particulier l’alcoolisme et celles des addictions sans drogues. Mots clés : addiction, troubles liés à une substance, psychopathologie. Speaking of addictions Summary Based on a literature review regarding behavioral addictions, this article focused on the etymology of the word “addiction” and the history of the concept (from substance abuse to dependence). The author underlined the definition from Goodman who stressed the recurrent failure to control the addictive behaviour and its continuation despite significant negative consequences. Key words : addictive behaviors, substance-related disorders, psychopathology. L e but de ce travail est de cerner et clarifier sur le plan psychopathologique l’acception du terme, ancien et nouveau à la fois, d’addiction, applicable à des situations cliniques différentes. Après une approche étymologique, nous préciserons les principales caractéristiques de la notion. Nous discuterons ensuite des similarités entre l’alcoolisme et les addictions sans toxiques. À nos yeux, l’approche des phénomènes alcooliques à partir du concept d’addiction, recouvrant différentes conduites répétitives et ravageuses, peut aider l’intervenant en alcoologie à repérer certaines données cliniques jusqu’alors laissées de côté. Étymologie du mot addiction Il s’avère toujours fécond de définir avec rigueur le vocabulaire employé pour éviter les ambiguïtés. Souvent utilisé par les chercheurs et cliniciens anglo-saxons depuis les années Texte présenté au Colloque « Addictions sans toxiques », Amiens, le 21 décembre 2006. 10 soixante, le vocable « addiction » (to be addict : être accroché à, s’adonner à) désignait, dans un premier temps, les conduites de dépendance aux substances toxiques [10]. De nos jours, le sens général du mot addiction renvoie, comme le décrit le dictionnaire Robert, à la « relation de dépendance (à une substance, une activité) qui a de graves conséquences sur la santé » [30]. Curieusement, ce terme anglais, emprunté au vieux français, vient du mot « ad-dicere », employé par les tribunaux romains : « dire à » au sens de donner, d’attribuer quelqu’un en esclavage à une autre personne. L’esclave était ad-dictus, « dit à » tel maître. En ce sens, aujourd’hui l’alcoolique serait celui qui est « dit à » l’alcool, le toxicomane à sa drogue, le boulimique à la faim, le joueur au jeu. En référence à son acception initiale, le psychanalyste français J. Bergeret [2] rappelle que dans l’ancienne République Romaine, et en Europe Continentale jusqu’au Moyen-Âge, le mot « addiction », issu du discours juridique signifiait : « Une contrainte par corps affligée à des débiteurs qui ne pouvaient parvenir à honorer autrement leurs créances ». Il s’agissait donc de ce que le dis- Perspectives Psy • Volume 47 • Nº1 • janvier-mars 2008 • p. 10-15 cours juridique contemporain nomme « contrainte par corps » c’est-à-dire « une action exercée par l’autorité judiciaire sur le corps d’un individu débiteur pour le contraindre à s’acquitter de sa dette » [29]. Historique : de la dépendance aux produits toxiques à l’addiction De la fin du Moyen-Âge au XXe siècle, le terme addiction a changé de signification. En entrant progressivement dans l’univers médical et notamment dans le domaine de la psychiatrie, la notion recouvrait plutôt l’usage pathologique de substances psychoactives (alcool, drogue) [11, 12]. Elle est alors marquée entre autres par l’existence régulière d’une dépendance physique (syndrome de sevrage) et l’envie irrépressible de consommer de manière répétée le toxique. Par la suite, le concept d’addiction s’est étendu à d’autres catégories cliniques que les dépendances aux drogues en raison de similitudes au niveau comportemental. Tout en conservant les notions d’esclavage, de dette et de contrainte, l’évolution historique du terme « addiction » a donc opéré un glissement au niveau sémantique (passage du propre au figuré) et au niveau de la valeur du mot (passage du juridique au psychiatrique) [12]. Dans la littérature psychopathologique Dans la littérature psychopathologique, le concept remanié d’addiction s’avère relativement récent, même si déjà en 1932 le terme fait officiellement son apparition dans un article d’E. Glover [15]. Cet analyste le présentait en relation aux états limites tout en l’utilisant dans un sens limitatif : une toxicomanie et une accoutumance à un produit. Dans les années 1940, O. Fénichel [9] employait cette notion de manière plus large. Il s’agissait de regrouper des conduites impulsives pathologiques caractérisées par « l’urgence du besoin et l’insuffisance finale de toute tentative de le satisfaire » [17]. Ces conduites regroupaient la kleptomanie, les boulimies, les toxicomanies avec l’alcoolisme, les jeux pathologiques, la manie de lire et les « affamés d’amour ». C’est dans les années 1970 qu’apparaît vraiment le concept dans le champ psychiatrique anglo-saxon, parallèlement aux travaux psychopathologiques sur la dépression anaclitique et les troubles « limites » de la personnalité, et aux premières réflexions métapsychologiques concernant les toxicomanies [1, 19]. De multiples ten- tatives de définitions du concept d’addiction ont été proposées, mais celles-ci sont restées fixées à celles du syndrome de dépendance (de substances psychoactives). Ce concept a fait l’objet de nombreuses études cliniques et psychopathologiques, dont les plus récentes sur la relation entre conduites addictives et passages à l’acte fournissent des pistes intéressantes pour des avancées psychothérapiques [33-35]. Définitions et caractéristiques cliniques de l’addiction Depuis quelques années, le terme descriptif d’addiction est préféré au terme dépendance. Pour M. Valleur et J.C. Matysiak [32], ce concept permet de « relativiser la place des produits dans les dépendances, en faisant une place importante aux « toxicomanies sans drogues » aussi appelées « addictions comportementales ». Il possède de façon intrinsèque un sens pathologique, caractérisé par l’intensité de la conduite, l’urgence du besoin de satisfaction, et l’impossibilité à s’y soustraire. Enfin, il suggère plus clairement un trouble comportemental. L’addiction ne vise pas tant l’objet ou la situation, que le mode d’usage de l’objet ou de l’activité. Ce n’est pas la substance qui engendre une dépendance psychique, mais le motif de son utilisation, ce qui ouvre la voie à une véritable perspective psychopathologique. En outre, le concept d’addiction redonne une place centrale au sujet. De nos jours, la notion est encore peu connue du grand public français [20], malgré l’emploi abusif du terme « addict » dans les messages publicitaires (pour des produits de fragrances ou de musique, etc.). Elle reste davantage d’usage scientifique. Les expressions de « dépendance » et de « toxicomanie » sont utilisées plus couramment par le public. L’addiction selon Goodman Concept réservé donc aux cliniciens et aux chercheurs, il opère un regroupement à la fois descriptif, théorique, thérapeutique et institutionnel (unités spécialisées de traitement des addictions) [10]. Dans les années 1990, à partir des travaux de S. Peele [28] et de l’apport des approches cognitivo-comportementales et descriptives, A. Goodman [16] a donné une définition opératoire de l’addiction : « un processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner à la fois pour produire du plaisir et pour soulager un malaise intérieur, est utilisé sous un mode caractérisé par l’échec répété dans le contrôle de ce comportement Perspectives Psy • Volume 47 • Nº1 • janvier-mars 2008 11 Addictions sans drogues (impuissance) et la persistance de ce comportement en dépit des conséquences négatives significatives (perte de contrôle) ». Avec cette acception, l’addiction est une conduite pathologique caractérisée par l’impossibilité de ne pas accomplir un comportement spécifique et la poursuite de ce dernier malgré ses conséquences négatives. En prenant appui notamment sur les critères diagnostiques du DSM- III-R de la dépendance aux substances psychoactives et du jeu pathologique, le clinicien A. Goodman [16] a dégagé une présentation clinique très rigoureuse en dix items (voir Tableau I) d’une nouvelle catégorie appelée « trouble addictif » (addictive disorder). Actuellement, cette description bien connue et souvent utilisée sert de matrice à de nombreux travaux en psychopathologie. Tableau I. Trouble addictif selon A. Goodman. A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement. B. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement. C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée. D. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement. E. Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants : • Préoccupations fréquentes au sujet du comportement ou de sa préparation • Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine • Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement • Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à se remettre de leurs effets • Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales • Activités sociales, professionnelles ou de loisirs majeures sacrifiées du fait du comportement • Persévération du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou physique • Tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité • Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement F. Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois ou se sont répétés pendant une période plus longue. Ce tableau de l’addiction avec des critères très comportementaux répond à une visée objectivante. Il recouvre un ensemble d’activités diverses et prend une valeur transnosographique et non plus seulement une valeur liée à une drogue spécifique. Les deux symptômes clés du comportement addictif sont l’échec répété de le contrôler et la poursuite de la conduite malgré ses dommages. Le sujet estime lui-même que cet usage lui pose des problèmes. Il ressent fréquemment une souffrance et une culpabilité et il tente d’y mettre fin, sans succès. Ce repérage reste uniquement descriptif, il laisse en suspens l’approche psychopathologique. Caractéristiques cliniques Parallèlement à cette définition, le spectre addictif est pluricatégoriel. Il regroupe actuellement les conduites de dépendance à une substance licite (tabac, caféine, médicaments, alcool) et illicite (drogue). Mais aussi les 12 dépendances comportementales sans utilisation de substance, en particulier les troubles des conduites alimentaires, le jeu pathologique, les achats pathologiques, certaines tentatives de suicide ou conduites d’auto-destruction répétées, certaines conduites sexuelles compulsives, l’addiction au travail, l’addiction à l’exercice physique, la dépendance à Internet et aux jeux vidéos… Le regroupement de ces différentes addictions se justifie par certaines caractéristiques cliniques qui leur sont identiques, par l’importance de leur comorbidité que montrent les études épidémiologiques et aussi par certaines caractéristiques neurobiologiques et de transmission familiales communes [18]. Ces diverses conduites pathologiques renvoient toutes à des notions comme « l’esclavage », « l’aliénation », « l’emprise », « le penchant » [27]. Elles évoquent une idée de « don de soi », de jouissance, d’ardeur, mais aussi de crispation et d’enfermement du sujet autour d’un acte [25]. Comme l’a souligné S. Peele, la notion Perspectives Psy • Volume 47 • Nº1 • janvier-mars 2008 de contrainte est également au cœur de ce concept, contrainte au sens de « phénomène compulsif et irrépressible dont l’individu se sent en proie et qu’il énonce : je ne peux pas ne pas » [28]. Ce nouveau regard ne doit pas nous faire oublier que les pratiques addictives sont des phénomènes complexes, à triple composantes : corporelle, psychologique et socioculturelle. Alcoolisme et autres addictions : des caractéristiques cliniques communes De façon différente, J.L. Pédinielli et al. ont proposé une définition concise et ouverte sur le plan clinique : « la répétition d’actes susceptibles de provoquer du plaisir, mais marqués par la dépendance à un objet matériel ou à une situation recherchés et consommés avec avidité » [27]. Les alcooliques comme les addictés sans toxiques se reconnaissent bien dans cette définition où chaque mot, au sens clinique très fort, mérite d’être apprécié : « répétition », « actes », « plaisir », « dépendance », « avidité ». Parcourons ces termes clés afin d’aider certains intervenants en alcoologie à mieux cerner les particularités de cette conduite pathologique. La répétition Avec le premier mot, « la répétition » de la conduite se traduit par le besoin compulsif de la substance dite psychoactive et/ou du comportement. Par exemple, pour le consommateur dépendant d’alcool, l’expression verbale : « Vous en remettez un » (sous-entendu « encore un verre plein d’alcool ») marque les prémices de mille autres gorgées. De son côté, l’adepte du jeu ne renonce jamais à prendre le risque de rejouer sa mise jusqu’à s’endetter. Pour le boulimique, la répétition des crises fait partie de la symptomatologie. Le comportement itératif présente toujours un risque, un danger, quelquefois mortel. Actes Le deuxième mot : « actes » est capital pour comprendre la notion d’addiction. Dans cette clinique, nous sommes face à des pathologies du « trop agir » qui nécessitent un objet bien précis : actes de sniffer, de fumer du tabac, de boire de l’alcool, actes de se remplir d’aliments pour les vomir, de jouer de l’argent, de se livrer à des excès sexuels, etc. Il s’agit toujours d’un acte réalisé plutôt que pensé. J. Mc Dougall [22] a parlé d’actes-symptômes. Selon M. Corcos et A. Rojas-Urrego [7], les conduites addictives constituent « un acte d’autodestruction du corps, des liens et de la capacité de penser du sujet, dans un contre-investissement de la réalité psychique et des besoins éprouvés du corps ». Le plaisir Troisième terme « le plaisir ». Celui-ci marque le sujet à un moment donné de son parcours. Pour l’alcoolique, les effets attendus du breuvage magique motivent la consommation prolongée. Du soulagement occasionnel, tel un « briseur de soucis » (Sorgenbrecher) [13], l’usage excessif et répété d’alcool devient un apaisement permanent. Dans cette compulsion comme dans les autres pratiques sans substances (l’excitation du jeu, le plaisir d’acheter), les effets recherchés sont des tentatives de masquer les angoisses, de donner de l’élan ou de faire tomber certaines barrières. La satisfaction aux allures masochistes laisse place progressivement à la tension. Dépendance Autre mot : « dépendance ». C’est sur l’existence même de cette notion que repose le concept d’addiction. La dépendance aide à circonscrire le normal et le pathologique. Pas d’alcoolisme sans dépendance nous dit J.P. Descombey [8]. Dans le domaine des troubles du comportement alimentaire, M.C. Celerier [6] délimite la conduite addictive anorexique au titre d’une dépendance à la faim et au jeûne. J.L. Pédinielli et al. [26] considère cette notion comme une dépendance à un objet de besoin plus que de désir. L’avidité Dernier mot : « avidité ». Il indique que le sujet addicté peut difficilement résister à son envie, au « désir qui emporte » [26]. Dans la prise addictive d’alcool, le liquide est avalé goulûment [24], dans l’addiction aux achats, l’argent est dépensé sans compter. Avec la déclinaison de cette définition clinique, le profil des sujets alcooliques ne peut que changer. Plutôt que l’alcool ingéré (et les complications associées), c’est le modèle comportemental qui mène à lui qui est à prendre en compte. Pour différents spécialistes des addictions, [12, 22, 27], l’étude des mécanismes de défense et de l’économie psychique fait appel à des notions, des problématiques le plus souvent identiques pour ces conduites. Les psychopathologues repèrent notamment Perspectives Psy • Volume 47 • Nº1 • janvier-mars 2008 13 Addictions sans drogues un échec de l’introjection, une absence d’élaboration de l’affect conditionnant le recours à l’agir, un déficit du narcissisme, un comportement régressif, une relation de dépendance à un objet de besoin et non à un objet de désir. Aujourd’hui, de récents auteurs [5, 33] s’interrogent sur le sens du passage à l’acte répétitif chez le patient limite. Ils ne considèrent pas cet agir addictif comme révélateur d’une faille dans la mentalisation ; il représente plutôt un acte de parole, « un message à entendre » [33]. Le passage à l’acte correspondrait alors à « un cheminement nécessaire au sujet à la compréhension de son fonctionnement relationnel [5]. L’accompagnement thérapeutique de cet agir nécessaire par une équipe soignante « disponible » peut permettre au sujet addicté (alcoolique, anorexique ou présentant un autre trouble compulsif) de mettre des mots sur ses actes. Conclusions La notion d’addiction permet donc de fédérer les différentes conduites pathologiques de dépendance autour d’un concept commun et ouvre à de nouvelles voies de recherche en psychopathologie. Pour ce qui nous intéresse, dans le vaste ensemble des addictions, l’alcoolisme, ce comportement d’accrochage à une consommation immodérée et toxique d’alcool [23] est habité par la contrainte de boire. Il en est de même dans les autres conduites sans toxiques. Le sujet se sent obligé d’organiser son existence autour et à partir de son dérivatif. Pour terminer ce rapide examen de cet épais concept d’« addiction » et des notions annexes, nous proposons quatre remarques auxquelles répondront sans doute les réflexions des articles dans ce dossier. Premièrement, le terme d’addiction désignant un processus complexe touche des structures de personnalités diverses, celles-ci cherchent une forme de jouissance plus qu’un plaisir- pour soulager des conflits intérieurs que l’appareil psychique ne peut pas prendre en charge. Toutefois, la dépressivité, l’autodestruction, les défaillances du narcissisme, les rapports fréquents avec une pathologie limite sont largement mentionnés [10]. Deuxièmement, nous regrettons de voir le peu d’études sur le profil sexué des addictions. Le travail débuté par certains spécialistes [4, 21, 31] reste à faire. Il doit prendre en compte ici le changement du statut social de la femme dans les différentes cultures. Par ailleurs, l’hypothèse de la distinction entre deux types d’addictions, suggérée par A. Braconnier [4] : celles par évitement des affects, des émotions négatives (rencontrées le plus souvent chez les hommes) ; celles par excès de quête d’excitation (rencontrées le plus souvent chez les femmes), mérite d’être développée. Troisièmement, la majorité des auteurs s’accordent actuellement à reconnaître à ces conduites compulsives une étiopathogénie plurifactorielle bio-psychosociale, la pondération respective de ces différents facteurs est éminemment variable avec chaque sujet [2]. Dernier point : malgré l’existence de points communs, les soins proposés aux patients addictés restent différents selon l’objet d’addiction. Ils comprennent des approches thérapeutiques très variées, du comportementaliste à l’acupuncture en passant par l’hypnose et la psychanalyse [12]. ! RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 14 Bergeret J. Les états limites. Rev Fr Psychanal 1970 ; 4 : 600-634. Bergeret J, Fain M. Le psychanalyste à l’écoute du toxicomane. Paris : Dunod, 1981. Besancon G. 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