Bulletin d`inscription - Office de Tourisme de Saint-Jean-de-Sixt

NOM :……………………
PRENOM:……………….
Bulletin d’inscription
Participant
Nom :..............................................................................................................................
Prénom :..........................................................................................................................
Tel :................................................................................................................................
Email :.............................................................................................................................
Date de naissance :.........................................................................................................
Taille Tee-shirt :…………………………Pointure chaussures running :……………………………………..
Activité
Trail de 15km - Dénivelé positif environ +500 m sur sentiers et pistes
Nom de la sortie : « Girly Trail Session »
Date : 11.07.2015
Lieu : Saint Jean de Sixt (74)
Organisateur
Marianne SAGOT : Accompagnatrice en Montagne diplômée d’Etat
Carte Professionnelle n°03112ED0148, valable jusqu'au 05/07/2017
N° Siret : 534 046 453 00013
En collaboration avec l’Office de Tourisme de Saint Jean de Sixt
Office de tourisme de Saint Jean de Sixt, association loi 1901
MAISON ARAVIS
74450 SAINT JEAN DE SIXT
Siren:776 612 756
Siret:776 612 756 00028
Assureur
MMA IARD ASSURANCES MUTUELLES/MMA IARD représenté par Jean-François BELLET du
cabinet S.A.G.A. BP 27 - 69921 OULLINS CEDEX / Responsabilité Civile Professionnelle MMA
n° 105.630.300
Marianne SAGOT Accompagnatrice en montagne [email protected]
06 95 13 66 48 www.vibrezmontagne.fr SIRET:534 046 453 00013
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NOM :……………………
PRENOM:……………….
Montant à payer
… € par personne à régler à l’inscription

FORMULE
Girly Trail Session
GTS+Repas+Yoga
GTS+GTR
TOTAL
Prix unitaire
35 €
45€
80€
Nbre d'inscrits
………………
Prix total
…………………€
……………....
…………………€
Possibilité de prendre son véhicule personnel pour se rendre sur le lieu de rendez-vous. Covoiturage possible.
Paiement par courrier :
Par chèque à l’ordre de l’Office de Tourisme de Saint Jean de Sixt
Ce bulletin d’inscription vaut contrat de vente. Ce bulletin est à imprimer, à
signer et à renvoyer complété par courrier postal, accompagné du paiement.
Dès réception, le deuxième exemplaire vous sera retourné signé par l’organisateur
et fera office d’accusé de réception.
A …………………
A …………………………..
Le ………………..
Le …………………………..
(Signature du client)
(Signature de l’organisateur)
Précédée de la mention :
« lu et approuvé »
Marianne SAGOT Accompagnatrice en montagne [email protected]
06 95 13 66 48 www.vibrezmontagne.fr SIRET:534 046 453 00013
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PRENOM:……………….
Autorisation de droit à l'image
Autorisation de publication d'une interview filmée et/ou d'un portrait photographique
Je soussigné (e) ....................................................................... ,
accorde à VIBREZ MONTAGNE la permission de publier les vidéos et/ou les
photographies que vous avez prises de ma personne :
Le ……………………………………...à …………………………………lors de la Girly Trail
Session®.
Signature
Marianne SAGOT Accompagnatrice en montagne [email protected]
06 95 13 66 48 www.vibrezmontagne.fr SIRET:534 046 453 00013
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Questionnaire
Informations complémentaires
Avez-vous déjà participé à des trails ou des courses nature ?
Si oui sur quelle distance :
Vous courez depuis (année) :
Nombre d’entraînements par semaine :
Courses effectuées en 2014 (Course/distance/dénivelé/temps) :
1-………………………………………………………………………………………………………………………………..
2-………………………………………………………………………………………………………………………………..
3-………………………………………………………………………………………………………………………………..
Objectifs de courses 2015 (Course/distance/dénivelé) :
1-………………………………………………………………………………………………………………………………..
2-………………………………………………………………………………………………………………………………..
3-…………………………………………………………………………………………………………………………………
Autres sports pratiqués :
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Informations Santé
Merci de mentionner si vous avez des problèmes de santé ou des allergies alimentaires à
signaler.
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Marianne SAGOT Accompagnatrice en montagne [email protected]
06 95 13 66 48 www.vibrezmontagne.fr SIRET:534 046 453 00013
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