Résumé - The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada

Littérature importante en éducation médicale : keylimepodcast.royalcollege.ca
Résumé KeyLIME
Responsable : Jonathan Sherbino (@sherbino)
Ép. 113 : Le PREMIER essai : Tous les efforts en vue de réduire les heures de travail
des résidents en valent-ils la peine?
National Cluster-Randomized Trial of
Duty-Hour Flexibility in Surgical
Training
Le PREMIER essai : Tous les efforts en vue de réduire les heures de travail des résidents en
valent-ils la peine?
Référence :
Bilimoria KY1,2, Chung JW1, Hedges LV3, Dahlke AR1, Love R1, Cohen ME2, Hoyt DB2, Yang AD1, Tarpley JL5,
Mellinger JD4, Mahvi DM1, Kelz RR6, Ko CY2,8, Odell DD1, Stulberg JJ1, Lewis FR7. National ClusterRandomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. The New England Journal of Medicine. 2016
Feb; [Publication électronique avant impression]
Établissements auteurs :
1
Surgical Outcomes and Quality Improvement Center (SOQIC), Dept of Surgery and Center for Healthcare
Studies, Feinberg School of Medicine and Northwestern Medicine, Northwestern University, Evanston
(Illinois), É.-U.
2
American College of Surgeons, Chicago (Illinois), É.-U.
3
Dept of Statistics, Northwestern University, Evanston (Illinois), É.-U.
4
Dept of Surgery, Southern Illinois University, Springfield (Illinois), É.-U.
5
Dept of Surgery, Vanderbilt University, Nashville (Tennessee), É.-U.
6
Dept of Surgery and the Center for Surgery and Health Economics, Perelman School of Medicine,
University of Pennsylvania, Philadelphie (Pennsylvanie), É.-U.
7
The American Board of Surgery, Philadelphie (Pennsylvanie) ,É.-U.
8
Dept of Surgery, University of California, Los Angeles, School of Medicine, Los Angeles (Californie), É.-U.
Marqueurs
Domaine clinique
Général
Contexte
Domaine éducatif
Enseignement et apprentissage
Formation postdoctorale
(Résidence)
Tenez-vous bien... un essai contrôlé randomisé du New England Journal sur un sujet
en #EdMed. Notre article cette semaine est le fruit de la médecine factuelle et de la
psychologie de l’enseignement. Il a aussi une connotation politique. Attachez votre
ceinture!
Les heures de travail des résidents sont un sujet chaud en Amérique du Nord. Le
Comité directeur national sur les heures de travail des résidents en a traité dans son
rapport, que vous trouverez ici. Reconnaissant qu’il peut être risqué de réduire des
sujets d’une telle complexité à de grands titres, les auteurs affirment que « les
périodes de travail traditionnelles présentent des risques à la santé physique,
mentale et professionnelle des résidents »; pourtant, « un médecin fatigué n’est pas
nécessairement un médecin dangereux », et « il n’existe pas de données concluantes
prouvant que des restrictions d’heures de travail consécutives des résidents sont
nécessaires pour assurer la sécurité des patients ». Voilà des affirmations
percutantes et contestables.
La perception est que la réduction des heures de travail entraîne aussi une réduction
de l’exposition clinique aux patients, ce qui nuit à l’acquisition de l’expérience. Nous
avons traité de cette perception chez les directeurs de programme en chirurgie
générale dans notre balado KeyLIME, épisode 55.
Les auteurs ont conclu dans l’épisode 62 que la réforme des heures de travail n’a
PAS eu d’effet important sur les résultats d’un examen écrit auquel des stagiaires en
médecine interne américains s’étaient présentés.
En dépit de ce qui apparaît au début de cet article, il ne s’agit PAS du premier essai
sur les effets de la réforme des heures de travail de l’ACGME. Une étude menée en
2007 à partir des données d’un registre auprès de 1,2 million de patients en
médecine interne a fait état d’une réduction de 0,25 % des taux de mortalité
absolus; cependant, aucune différence significative du taux de mortalité n’a été
enregistrée auprès de 240 000 patients en chirurgie.
Alors, comment analysons-nous les données? Que diriez-vous d’un essai
multicentrique prospectif randomisé?
Objectif
« Nous avons procédé à l’essai Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical
Trainees (FIRST) Trial30-32 afin de vérifier si les résultats obtenus auprès de
patients en chirurgie, dans un contexte de politiques moins restrictives sur les heures
de travail, s’apparenteraient à ceux obtenus dans le cadre des politiques normalisées
de l’ACGME. La satisfaction des résidents et les perceptions relatives aux soins aux
patients, à la formation et au bien‑être des résidents ont aussi été évaluées. »
Type de document
Recherche : essai clinique randomisé (ECR)
Principales caractéristiques de la méthodologie
•
Essai prospectif pragmatique de non-infériorité fondé sur un concept de
grappes randomisées
o marge de non-infériorité 1,25 % **
•
n=117 (des 136 admissibles) programmes de résidence en chirurgie générale
2014-2015
•
Groupe témoin et groupe expérimental
o Max. 80 h/sem.
o 1 sur 7 en congé
o 1 sur 3 de garde
•
Groupe témoin
o R1 - quart de travail max. 16 h
o
o
o
R2+ - quart de travail max. 28 h
14 h congé après une période de garde de 24 h
de 8 à 10 h de congé après le quart de travail
•
Groupe expérimental
o Rien de ce qui précède - restrictions de l’ACGME s’appliquant
•
Résultats des patients obtenus dans la base de données de l’American College
of Surgeons National Quality Improvement Program
•
Résultats du QCM des résidents ajouté en 2015
Principaux résultats
Analyse d’environ 139 000 patients; aucune différence dans le taux de mortalité ou
de complication grave sur une période de 30 jours (AVC, IM, RCR, EE, ventilation à
pression positive, IRA, traitement sanguin, sepsie, infection du site opératoire,
déhiscence de la cicatrisation)
• 9 % politique normalisée/9,1 % politique souple; p = 0,92
Analyse d’environ 4300 résidents, taux de participation de 84 à 87 % :
Aucune différence entre les groupes :
• qualité de la formation générale
o 10,7 % politique normalisée/11 % politique souple; p = 0,86
• bien-être
o 12 %/14,9 %; p = 0,10
Les résidents œuvrant dans un contexte de politique souple sont moins susceptibles
de percevoir un impact négatif sur la sécurité des patients, la continuité des soins, le
professionnalisme, MAIS sont plus susceptibles de percevoir des effets négatifs sur
leurs activités personnelles.
Les résidents œuvrant en contexte de politique souple étaient moins susceptibles
d’indiquer un départ durant une intervention (7 %/13,2 %; p = <0,001).
Principales conclusions
Les auteurs concluent…
« Comparativement aux politiques normalisées sur les heures de travail, les
politiques souples et moins restrictives régissant les résidents en chirurgie étaient
associées à des résultats non inférieurs pour les patients; par ailleurs, aucune
différence importante n’a été enregistrée en ce qui a trait à la satisfaction des
résidents, à leur bien-être général et à la qualité de leur formation. »
Commentaires supplémentaires à l'intention des
éducateurs cliniciens
Cet article rappelle aux éducateurs cliniciens les répercussions considérables du
modèle éducatif avec lequel nous sommes aux prises sur le système et les patients.
Même si nous avons tendance à nous en tenir à la littérature en #EdMed, nos
travaux ont des répercussions souvent plus vastes.
Par ailleurs... le Research and Ethics Board de la Northwestern University a jugé qu’il
s’agissait d’une recherche ne nécessitant pas la participation de sujets humains. 
Remerciements
Bravo aux auteurs d’avoir inclus toutes leurs données. Avec les 30 tableaux
supplémentaires, ils donnent un excellent accès aux données brutes de leurs
conclusions. Plutôt que de présenter leurs données de façon fragmentaire dans
plusieurs articles, ils les exposent de façon intégrale et cohérente.