ΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙ

BULLETIN D’ADHESION CARTE DE FIDELITE
A renvoyer à : Bulletin d’adhésion Bricomarché – CS 80005 – 59718 Lille Cedex 9
Attention : tout dossier photocopié, non signé, incomplet ou raturé ne pourra pas être traité.
A REMPLIR EN MAJUSCULES AU STYLO NOIR
CADRE RESERVE AU MAGASIN
N° MAGASIN
Vous souhaitez :
Créer une 1
ère
carte
Modifier les informations client
Changer ou cloner une carte
Indiquez nouveau n° carte ci-dessous
et collez le code barre autocollant
Indiquez ancien et nouveau n° carte cidessous et collez le code barre autocollant
Indiquez ancien n° carte ci-dessous
NOUVEAU N° DE CARTE 3 2 5 0 3 9
Résilier une carte
Indiquez ancien n° carte
ci-dessous et son motif
Coller ici le numéro
de la nouvelle carte
Ce numéro est obligatoire en cas de CREATION / CLONAGE de carte
(code barre autocollant)
ANCIEN N° DE CARTE
ΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙ
325039
Ce numéro est obligatoire en cas de MODIFICATION / CLONAGE / RESILIATION de carte
3250390000000000000
MOTIF DE RESILIATION :
INFORMATIONS CONCERNANT LE TITULAIRE DE LA CARTE DE FIDELITE BRICOMARCHE
Titre*
Monsieur
Madame
Nom*
Prénom*
Né(e) le*
/
/
Département de naissance*
Ville de naissance*
Portable*
Fixe*
Email*
N°*
Voie*
Lieu dit ou boite postale
Bâtiment, résidence, immeuble
Appartement, étage
Code postal*
Ville*
Pays*
Acceptez-vous de recevoir des informations et des offres de la part de BRICOMARCHE - cochez la ou les cases correspondantes :
-
Par courrier*
Par email*
Par téléphone mobile*
Par téléphone fixe*
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
Acceptez-vous que vos coordonnées soient transmises aux autres enseignes du Groupement des Mousquetaires ou à des tiers
pour recevoir des offres et des informations commerciales* :
OUI
NON
* Champs obligatoires : ces informations sont indispensables pour le suivi et la gestion de votre compte mais également pour vous permettre de
bénéficier d’offres personnalisées.
Type d’habitation :
Maison
Appartement
Locataire
Propriétaire
Votre profession :
Agriculteur
Profession libérale
Employé
Au foyer
Artisant, commerçant
Cadre
Ouvrier
Retraité
Chef d’entreprise
Profession intermédiaire
Etudiant
Inactif, autre
Je déclare avoir pris connaissance et accepter les Conditions Générales d’Utilisation du programme carte de fidélité Bricomarché
qui m’ont été remises avec ce formulaire. A ce titre, j’ai pris acte du principe de la remise à zéro des unités équivalents euros
créditées sur la carte de fidélité en cas d’inactivité au titre du programme carte de fidélité pendant une durée de plus de douze
(12) mois. Le programme carte de fidélité Bricomarché peut être modifié à tout moment. Le client en sera informé préalablement
par communication des nouvelles Conditions Générales d’Utilisation par tout moyen. Conformément à la réglementation en
vigueur, en matière de protection des données personnelles, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de modification, de
rectification et de suppression sur les informations vous concernant de la manière suivante :
- en écrivant au service carte de fidélité Bricomarché – CS 61704 – 35 517 Cesson Sévigné Cedex
- en envoyant un e mail à l’adresse suivante : [email protected]
- en remplissant un nouveau bulletin d’adhésion disponible à l’accueil du point de vente Bricomarché qui vous a délivré votre
carte de fidélité.
Date :
/
/
Signature (obligatoire) :
CGU-BRICOFR-201409