guide pour une demande d`evaluation technique d`un vph

GUIDE POUR UNE DEMANDE D’EVALUATION TECHNIQUE
D’UN VPH POUR UNE INSCRIPTION SUR LA LPPR
Annexe 6 – Définition de gamme d’un VPH
Désignation
Type
Produit
Date de mise à jour
Texte
Fabricant
Texte
Distributeur
Texte
Nom produit
Texte
Copyright
Référence produit
Texte
Code ISO
Texte
Type de VPH
Fauteuil roulant Oui / Non
Poussette Oui / Non
Châssis roulant porte-coquille Oui / Non
Tricycle Oui / Non
Scooter 3 roues
Oui / No
Scooter 4 roues Oui / Non
Chariot plat Oui / Non
Cycle autre 1 personne Oui / Non
Cycle autre 2 personnes Oui / Non
Mode de propulsion
Uniquement par l'accompagnateur Oui / Non
Manuelle Oui / Non
Manuelle bilatérale par main courante Oui / Non
Manuelle unilatérale Oui / Non
Manuelle unilatérale par levier pendulaire Oui / Non
Manuelle unilatérale par double main courante Oui / Non
Manuelle et podale Oui / Non
Dispositif d'assistance électrique à la propulsion Oui / Non
Par moteur électrique Oui / Non
Avec roues motrices arrière Oui / Non
Avec roues motrices avant Oui / Non
Avec roues motrices centrales Oui / Non
Kit de propulsion par moteur électrique Oui / Non
Tricycle "podale et manuelle" Oui / Non
Tricycle "uniquement manuelle" Oui / Non
Environnement pour propulsion "électrique" revendiqué par le fabricant
Utilisation prévue en intérieur (classe A) oui / Non
Utilisation prévue en intérieur et en extérieur (classe B) Oui / Non
Utilisation prévue en extérieur (classe C) Oui / Non
Châssis
Poids maxi utilisateur (kg) Intervalle
Conçu pour une activité sportive et/ou de loisirs Oui / Non
Sport revendiqué
Texte
Réglage de l'inclinaison de l'assise (plaque multi-paliers. ) Oui / Non
Plage d'inclinaison de l'assise (°)
Texte
Embarquable par un bras manipulateur dans un véhicule automobile Oui / Non
Type de bras manipulateur revendiqué
Texte
Points d'arrimage prévus pour le transport de l'utilisateur dans un véhicule automobile Oui / Non
Système d'arrimage revendiqué
Texte
Conçu pour être transporté à vide dans un véhicule automobile (système d'arrimage) Oui / Non
Type de système d'arrimage
Texte
Conçu pour le transport Oui / Non
Variation de volume pour le transport (%)
Texte
Anti-bascule non escamotable Oui / Non
Anti-bascule escamotable Oui / Non
Roulettes de transit Oui / Non
Equipé d'un support d'oxygénothérapie et/ou d'appareil de ventilation assistée Oui / Non
Masse maximale admissible sur le support
Texte
Levier de basculement Oui / Non
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1, Bellevue - BP 50719 - 57147 WOIPPY Cedex - FRANCE
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Saisie
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Système de monte-trottoir
Conçu pour conduire un véhicule automobile
Réversible
Pliant
Equipé d'un système réfléchissant à l'avant et à l'arrière
Dossier
Toile souple
Toile souple rembourrée
Toile réglable en tension
Toile souple équipée d'un coussin
Dossier à structure rigide
Dossier à structure rigide avec pré-forme anatomique
Plaque rigide avec coussin
Toile de dossier facilement remplaçable
Hauteur réglable avec ou sans outil
Disponible en plusieurs hauteurs
Hauteur du dossier dans la gamme (cm)
Non inclinable
A articulation médiane
Inclinable
Plage d'inclinaison de la gamme (°)
Inclinaison réglable avec outil
Type de réglage
Angle par rapport à la verticale (°)
Inclinaison par commande directe par l'accompagnateur
Type d'inclinaison
Angle par rapport à la verticale (°)
Inclinaison par commande directe par la personne
Type d'inclinaison
Angle par rapport à la verticale (°)
Inclinaison assistée par commande directe par l'accompagnateur
Type d'inclinaison
Angle par rapport à la verticale (°)
Inclinaison assistée par commande directe par la personne
Type d'inclinaison
Angle par rapport à la verticale (°)
Inclinaison par commande indirecte
Type d'inclinaison
Angle par rapport à la verticale (°)
Amovible
Rabattable
Tendeur de dossier
Rallonge de dossier
Support latéral de tronc
Soutien lombaire
Appui-tête réglable en hauteur
Appui-tête réglable en antéro-postérieur
Appui-tête réglable dans les 3 plans de l'espace
Appui-tête pivotant
Appui-tête enveloppant
Bandeau frontal
Tuteur dorsal simple réglable en hauteur et en antéro-postérieur
Tuteur dorsal simple enveloppant réglable en hauteur et en antéro-postérieur
Tuteur dorsal double enveloppant réglable en hauteur et en antéro-postérieur
Harnais de dossier
Siège
Toile souple
Toile souple rembourrée
Toile réglable en tension
Toile souple équipée d'un coussin
Siège à structure rigide
Plaque rigide avec coussin
Avec préforme anatomique
Toile de siège facilement remplaçable
Amovible
Ajustable en largeur « autre que par les accoudoirs »
Disponible en plusieurs largeurs
Largeur de siège (cm)
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Intervalle
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Intervalle
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Texte
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1, Bellevue - BP 50719 - 57147 WOIPPY Cedex - FRANCE
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Largeur utile (cm)
Hauteur sol / siège à l'avant (cm)
Hauteur sol / siège à l'arrière (cm)
Réglable en profondeur
Disponible en plusieurs profondeurs
Profondeur du siège (cm)
Inclinaison réglable avec outil
Type de réglage
Angle par rapport à l'horizontal (°)
Inclinaison assistée par commande directe par l'accompagnateur
Type d'inclinaison
Angle par rapport à l'horizontal (°)
Inclinaison assistée par commande directe par la personne
Type d'inclinaison
Angle par rapport à l'horizontal (°)
Inclinaison par commande indirecte
Type d'inclinaison
Angle par rapport à l'horizontal (°)
Cale d'abduction
Cale d'adduction
Support coquille
Hauteur d'entrejambe (cm)
Selle vélo réglable en hauteur
Selle avec repére d'enfoncement minimum
Selle banane réglable en hauteur
Selle tout type en antéro-postérieur
Appui-ventral
Harnais de selle
Ensemble repose-pied - Potence
Fixe
Escamotable
Amovible
Démontable
Ecartement des potences réglable
Largeur entre potences (cm)
Position réglable en antéro-postérieure
Position réglable en hauteur
Support d'inclinaison et/ou d'écartement des jambes. réglable (potence indexable)
Inclinaison réglable avec outil
Disponible en plusieurs inclinaisons
Mesure de l'angle de potence (°)
Inclinable
Inclinaison par commande directe par l'accompagnateur
Type d'inclinaison
Plage d'inclinaison (°)
Inclinaison par commande directe par la personne
Type d'inclinaison
Plage d'inclinaison (°)
Inclinaison assistée par commande directe par l'accompagnateur
Type d'inclinaison
Plage d'inclinaison (°)
Inclinaison assistée par commande directe par la personne
Type d'inclinaison
Plage d'inclinaison (°)
Inclinaison par commande indirecte
Type d'inclinaison
Plage d'inclinaison (°)
Autoréglage de la hauteur de la palette lors de l'inclinaison de la potence
Ensemble repose-pied – Palette
En deux parties
En une partie (monobloc)
Hauteur siège palette (cm)
Réglable en hauteur
Relevable
Profondeur ajustable par rapport à la potence
Inclinable dans le plan sagittal
Inclinable dans le plan frontal
Palette non tubulaire
Intervalle
Intervalle
Intervalle
Oui / Non
Oui / Non
Intervalle
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Intervalle
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Texte
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Intervalle
Oui / Non
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Texte
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
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Réglage du positionnement correcte de la jambe de l'utilisateur (Tricycle)
Ensemble repose-pied – Autre
Sangle appui-mollet
Cale talonnière
Coussin d'appui (repose jambe)
Position du repose jambe réglable en hauteur
Position du repose jambe réglable en profondeur
Position du repose jambe réglable en largeur
Inclinaison du repose jambe réglable dans le plan sagittal
Support moignon tibial
Ensemble renforcé ou amorti
Sabot
Repose-pied (en place de la manivelle)
Tuteur de jambe
Système anti-équin
Manivelle réglable et/ou adaptable en longueur
Appui sous-rotulien adaptable à la morphologie de l'utilisateur
Accoudoir
Cranté
Incliné
Court
Long
Amovible
Escamotable « libérant totalement le coté du siège »
Renforcé
Ajustable en écartement
Largeur entre accoudoirs (cm)
Manchette
Manchette réglable en hauteur avec outil
Manchette réglable en hauteur sans outil
Hauteur de la manchette par rapport au siège (cm)
Manchette ajustable en antéro-postérieur
Manchette large
Largeur de la manchette
Articulé pour suivre l'inclinaison du dossier
Protège vêtement
Garde boue rigide
Gouttière d'avant-bras
Avec prolongement palmo-digital
Système d'orientation de gouttière (rotation dans un plan horizontal)
Système mobile de la gouttière (déplacement dans le plan horizontal)
Système de soutien du corps
Ajustable en antéro-postérieur (avec ou sans outil)
Plage de réglage antéro-postérieur
Réglable en hauteur avec outil
A hauteur variable (lift)
A hauteur variable (lift) assistée à commande directe par l'accompagnateur
Type de lift
Course du lift (cm)
A hauteur variable (lift) assistée à commande directe par la personne
Type de lift
Course du lift (cm)
A hauteur variable (lift) à commande indirecte
Type de lift
Course du lift (cm)
Inclinable
Plage d'inclinaison possible (°)
Inclinaison réglable avec outil
Type de réglage
Angle par rapport à l'horizontal (°)
Inclinaison assistée par commande directe par l'accompagnateur
Type de commande directe par l'accompagnateur
Angle par rapport à l'horizontal (°)
Inclinaison assistée par commande directe par la personne
Type de commande directe par la personne
Angle par rapport à l'horizontal (°)
Inclinaison par commande indirecte
Type de commande indirecte
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Texte
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Texte
Oui / Non
Oui / Non
Texte
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Texte
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Intervalle
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
Texte
Oui / Non
Texte
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Angle par rapport à l'horizontal (°)
Texte
Verticalisation Oui / Non
Verticalisation assis-debout assistée à commande bilatérale Oui / Non
Verticalisation assis-debout assistée à commande unilatérale Oui / Non
Type de verticalisation
Texte
Verticalisation assis-debout à commande indirecte Oui / Non
Type de verticalisation assis debout
Texte
Verticalisation assis-couché-debout à commande indirecte Oui / Non
Type de verticalisation assis-couché-debout
Texte
Verticalisateur (position fixe) Oui / Non
Pivotant Oui / Non
Ceinture de maintien Oui / Non
Harnais Oui / Non
Barre d'appui pour les membres supérieurs Oui / Non
Tablette Oui / Non
Demi tablette Oui / Non
Dispositif d'appui thoracique réglable à la morphologie de l'utilisateur Oui / Non
Hauteur du plateau par rapport au sol
Texte
Roues motrices
Diamètres disponibles
Texte
Largeurs disponibles
Texte
Roue à rayon Oui / Non
Roue à bâton Oui / Non
Equipées de bandage Oui / Non
Equipées de pneumatique Oui / Non
Conçu pour le sport et/ou le loisirs Oui / Non
Sport revendiqué
Texte
Flasque de protection Oui / Non
Système d'amortisseur Oui / Non
Système à démontage rapide Oui / Non
Système à démontage rapide avec commande dite "tétra'' Oui / Non
Garde-boue ou carénage Oui / Non
Carrossage ajustable Oui / Non
Valeur du carrossage (°)
Texte
Déport en arrière de la position de l'axe des roues Oui / Non
Valeur du déport par rapport au montant du dossier (cm)
Texte
Réglage longitudinalement ou assise réglable en antéro-postérieur Oui / Non
Matériel équipé de 4 roues dont 2 directionnelles Oui / Non
Roues directrices
Diamètres disponibles
Texte
Largeurs disponibles
Texte
Equipées de bandage Oui / Non
Equipées de pneumatique Oui / Non
Système d'amortisseur Oui / Non
Conçu pour le sport et/ou le loisirs Oui / Non
Sport revendiqué
Texte
Système à démontage rapide Oui / Non
Système de blocage de rotation du pivot Oui / Non
Garde-boue ou carénage Oui / Non
Commande unilatérale de rotation des pivots Oui / Non
Déport latéral du pivot Oui / Non
Mesure du déport par rapport au flanc
Texte
Butée directionnelle Oui / Non
Rappel directionnel Oui / Non
Réglage de la perpendicularité du pivot si train arrière réglable Oui / Non
Position longitudinal du pivot réglable Oui / Non
Matériel équipé de 4 roues dont 2 directionnelles Oui / Non
Système d'immobilisation et de freinage
Système d'immobilisation Oui / Non
Actionnable par la personne Oui / Non
Rallonge de commande Oui / Non
Commande unilatérale Oui / Non
Conçu pour le sport et/ou le loisirs Oui / Non
Sport revendiqué
Texte
Dispositif de freinage et d'immobilisation indépendant de la pression des pneumatiques Oui / Non
Dispositif de freinage et d'immobilisation actionnable par l'accompagnateur Oui / Non
Dispositif de freinage par rétropédalage Oui / Non
Double système freinage avec 2 commandes sauf cas rétropédalage ou pignon fixe Oui / Non
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Frein à action progressive agissant sur les roues motrices (frein moteur) Oui / Non
Commande de frein située au dessus du plan passant par l'axe des roues motrices Oui / Non
Système de conduite et/ou de commande
Main courante (démontable) Oui / Non
Type double main courante
Texte
Main courante fixée en 6 points minimum Oui / Non
Main courante avec réglage ou adaptation de son éloignement avec la jante Oui / Non
Main courante chromée ou alliage léger anodisé Oui / Non
Main courante non chromée Oui / Non
Main courante antidérapante Oui / Non
Jeu d'ergots pour main courante Oui / Non
Système de poussée pour l'accompagnateur Oui / Non
Système de poussée pour l'accompagnateur réglable en hauteur Oui / Non
Boîtier de commande réglable en antéro-postérieur Oui / Non
Boîtier de commande réglable en hauteur Oui / Non
Boîtier de commande pouvant être positionné à droite ou à gauche Oui / Non
Boîtier de commande amovible Oui / Non
Boîtier escamotable Oui / Non
Type d'escamotage
Texte
Déplacement possible du boîtier de commande Oui / Non
Emplacement prévu
Texte
Boîtier de commande pour l'accompagnateur Oui / Non
Emplacement prévu
Texte
Autres boîtiers de commande Oui / Non
Lesquels
Texte
Interface électronique pour contrôle Domotique Oui / Non
Support d'interface électronique Oui / Non
Guidon avec repère d'enfoncement minimum Oui / Non
Guidon cadre Oui / Non
Guidon coudé Oui / Non
Guidon "corne de bœuf'' Oui / Non
Barre de guidon Oui / Non
Poignées de guidon Oui / Non
Repose bras guidon Oui / Non
Transmission Tricycle
Simple pédalier Oui / Non
Double pédalier Oui / Non
Moyeu à roue libre Oui / Non
Moyeu à roue fixe Oui / Non
Option marche arrière sur moyeu à roue libre Oui / Non
Différentiel sur roues motrices Oui / Non
Sélectionneur de vitesse indexable Oui / Non
Accessoires
Pompe Oui / Non
Porte canne Oui / Non
Porte sérum Oui / Non
Porte bagage Oui / Non
Masse maximale sur le porte bagage (kg)
Texte
Protection pluie Oui / Non
Protection soleil Oui / Non
Protection froid Oui / Non
Kit éclairage Oui / Non
Rétroviseur Oui / Non
Trousse réparation Oui / Non
Poignées de transfert Oui / Non
Sac à dos sur montants de dossier Oui / Non
Timbre sonore ou autre dispositf audible (tricycle) Oui / Non
Système de débrayage
Roue libre sur transmission Oui / Non
Roue libre avec crabot dans le moyeu Oui / Non
Sur frein électromagnétique Oui / Non
Commande unique Oui / Non
Commande de débrayage située au dessus du plan passant par l'axe des roues motrices Oui / Non
Autre
Texte
Autres valeurs
Hauteur d'obstacle franchissable suivant la norme EN12184 (cm)
Texte
Autonomie suivant la norme EN 12184 (km)
Texte
Pente de sécurité suivant la norme EN 12184 (°)
Texte
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Pente stabilité statique suivant la norme EN 12184 (°)
Texte
Vitesse maximum suivant la norme EN 12184 (km/h)
Texte
Vitesse minimum suivant la norme EN 12184 (km/h)
Texte
Largeur hors tout fonction de la largeur de siège LS (cm)
Texte
Largeur hors tout (cm)
Texte
Longueur hors tout (cm)
Texte
Hauteur hors tout (cm)
Texte
Diamètre de giration (cm)
Texte
Poids du matériel à partir de (kg)
Texte
Parties électriques – Programmateur
Marque
Texte
Type
Texte
Parties électriques – Motorisation
Marque
Texte
Type
Texte
Alimentation (V)
Texte
Puissance (W)
Texte
Equipée d'un frein automatique à coupure de courant (frein électromagnétique) Oui / Non
Autre
Texte
Parties électriques - Boîtier de commande
Marque
Texte
Type
Texte
Système de protection de la main Oui / Non
Sélectionneur de vitesse Oui / Non
Bouton marche arrêt Oui / Non
Autre
Texte
Parties électriques – Electronique
Marque
Texte
Type
Texte
Autre
Texte
Parties électriques – Batterie
Marque
Texte
Type
Texte
Catégorie
Texte
Alimentation (V)
Texte
Capacité (A/h)
Texte
Nombre
Texte
Parties électriques - Chargeur de batteries
Marque
Texte
Type
Texte
Ampérage de sortie
Texte
Indicateur de charge Oui / Non
Arrêt automatique en fin de charge Oui / Non
Livré avec le matériel Oui / Non
Dispositif de propulsion par moteur électrique adaptable
Se démonte sans outil Oui / Non
Un seul connecteur relie le boitîer de commande et le groupe de propulsion Oui / Non
Le boitîer de commande s'adapte sans outil Oui / Non
S'il se fixe à l'emplacement des roues motrices. elles sont à démontage rapide Oui / Non
Adaptable sur un fauteuil roulant à propulsion manuelle reconnu conforme Oui / Non
Renseignements complémentaires
Garantie
Texte
Guide d'utilisation et d'entretien Oui / Non
Guide d'utilisation et d'entretien illustré et en français Oui / Non
Tarifs
Prix public TTC conseillé hors options ou adjonctions (€)
Texte
TVA (%)
Texte
Prise en charge LPPR
Texte
Informations Cerahlab - Traitement de la demande
Marquage CE sur documentation commerciale Oui / Non
Classement feu NF P 92-507 sauf fauteuil électrique Oui / Non
Laboratoire classement feu
Texte
N° du rapport d'essai classement feu
Texte
Date du rapport d'essai
Texte
Protection anti-corrosion (attestation au travers de la signature de la convention) Oui / Non
Plaque constructeur
Marquage CE Oui / Non
Nom du constructeur Oui / Non
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Coordonnées du constructeur
Nom de la gamme du véhicule
Référence du produit
N° de série
Masse maximale de l'utilisateur
Inviolable (indélébile et inamovible - si collé inutilisable après décollage)
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
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