Formulaire adhésion 2015-2016

CLUB SPORTIF ET DES LOISIRS DE LA GENDARMERIE DE FRANCHE-COMTE
SAISON 2015/2016
Caserne Capitaine GIRARD
26, rue des Justices
25031 BESANCON CEDEX
(papier ou
format jpg
ou png)
DEMANDE D'ADHESION
OU RENOUVELLEMENT D'INSCRIPTION
03 81 40 50 38
[email protected]
PHOTO
A LA RESIDENCE DE ......................................................
I - RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ( RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES)
NOM : ...........................…….................….... Prénom(s) : ……......................…......................
Date de naissance : ........ / …...... / ............… à ..............…..........................
(
M. Civilité :
Mme ) Grade (pour les militaires) :…….......................
Adresse :........................................................................................Code Postal :..................Ville :.....……….............................…....
......................................................................Courriel (obligatoire) :..................…………………...........................................
II - ACTIVITES RETENUES (voir au verso les activités proposées dans chaque résidence)
21. Activité principale pratiquée
22. Autres activités pratiquées
ACTIVITES SPORTIVES :
Baby gym
Badminton
Cyclotourisme
Football
Futsal
Full contact/Kick-boxing
Golf
Gymnastique
: (en toutes lettres) :.................................................
N° de code :
:
(202)
(104)
(119)
(123)
(208)
(195)
(125)
(126)
ACTIVITES CULTURELLES :
Activités loisirs enfants (578)
Haltérophilie/Musculation
Judo
Kung fu
Moto
Natation
Pétanque
Plongée sous-marine
Randonnée pédestre
(127)
(130)
(178)
(134)
(135)
(170)
(169)
(143)
Section féminine
(558)
Self-défense
Ski
Tennis
Tir
Tir à air comprimé
Triathlon
VTT
Yoga
(190)
(148)
(156)
(158)
(158 A)
(161)
(171)
(167)
III - FONCTION DANS LE CLUB
Pratiquant
(001)
Dirigeant
(002 à 007)
Correspondant
(008)
Animateur
(009)
IV - QUALITE DU DEMANDEUR SOLLICITANT SON INSCRIPTION
Militaire sous contrat (GAV)
Militaire de carrière
Militaire en retraite
Réserviste
(022)
Personnel civil relevant de la défense
(023)
Famille de militaire en activité
(026)
Famille de personnel civil relevant de la défense
(027)
Famille de retraité du ministère de la défense
Membre autorisé (personnel civil extérieur à la défense)
Pour un enfant préciser s'il s'agit du :
1er 2ème (029)
(028)
(030)
(031)
(032)
Nom du parrain :…………………………………...
3ème (ou plus) enfant(s) inscrit(s) au club cette année.
Je reconnais avoir pris connaissance, au verso du présent imprimé, du montant des garanties du contrat d'assurance du club et la
possibilité qui m’est offerte de souscrire une assurance complémentaire, auprès d'une compagnie d'assurance de mon choix, si j'estime que
les garanties ne sont pas suffisantes. Je reconnais également avoir pris connaissance des statuts et règlements intérieurs du club et adhérer à
ceux-ci (documents visibles auprès du secrétariat du club, des correspondants de résidence ou des responsables de section).
J'autorise (pour les adhérents mineurs) le responsable du CSLG/FC à prendre toutes les dispositions utiles en cas d'accident,
d'urgence médicale ou chirurgicale, y compris une hospitalisation ou une intervention chirurgicale, dans le cas où l'on ne pourrait me
joindre.
Le signataire du présent formulaire autorise le CSLG/FC à procéder à des captations d'images et de voix et à utiliser et à diffuser ,
pour la promotion de la discipline pratiquée, les images et les voix captés, sur tous les supports de communication audiovisuels. Cette
autorisation est consentie pour la promotion de l'association, à titre gratuit, pour une durée de 70 ans et vaut pour le monde entier.
Ci-joint :
un chèque de ..................., libellé à l'ordre du CSLG/FC, représentant le montant global de mon inscription dont
le détail des cotisations figure au verso ;
un certificat médical de non contre indication à la pratique du (ou des) sport(s) retenu(s) datant de moins d'un an. .
En cas de participation à une compétition, mention obligatoire « sport en compétition » - Date du certificat ___ / ___ / ____
A ................................................... , le .......... /…....... / ...........
(signature de l'intéressé - signature des parents pour les enfants mineurs)
NOTA : Les informations relatives à l’adhérent recueillies par le club sont traitées dans le cadre des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 (version consolidée au 27 août 2011)
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Ainsi, tout adhérent dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes des données à caractère
personnel le concernant.
ACTIVITES PRATIQUEES DANS CHAQUE RESIDENCE (sous réserve de modification)
BELFORT :
BESANCON :
Badminton - Cyclo/triathlon - Football - Full-contact/Kick-boxing - Activités loisirs enfants - Baby gym - Badminton - Cardio/musculation Haltérophilie/Musculation - Judo - Pétanque - Tennis – VTT
Football - Golf - Gymnastique – Kung-fu - Pétanque - Plongée sousmarine - Section féminine - Self-défense - Tennis - Tir
CHAMPAGNOLE :
DOLE :
Football
Badminton - Football - Futsal - Self-défense
GRAY :
LONS LE SAUNIER :
Football
Cyclo - Football - Ski - Tennis
LURE :
MONTBELIARD :
Badminton - Cyclo/VTT - Football - Gymnastique – Haltérophilie/ Football
Musculation - Moto – Randonnée pédestre - Self-défense - Tir à air
comprimé - Yoga
PONTARLIER :
VESOUL :
Football
Football - Natation – Section féminine
COTISATION ANNUELLE
MEMBRE ADHERENT • Adulte (18 ans révolus)
• 1er enfant de moins de 18 ans • 2ème enfant adhérent d'une même famille
• 3ème enfant ou plus, adhérent d'une même famille
MEMBRE AUTORISE • Adulte (18 ans révolus)
• 1er enfant de moins de 18 ans
• 2ème enfant adhérent d'une même famille
• 3ème enfant ou plus adhérent d'une même famille
INFO. ASSURANCE
28 €
24 €
22 €
20 €
54 €
44 €
36 €
21 €
La cotisation club payée au moment de l'inscription comprend
une assurance souscrite par la Fédération auprès de la
GMF/Sauvegarde couvrant les déplacements et les risques
inhérents à l'activité pratiquée.
Le montant des principales garanties s'établit comme suit :
* RESPONSABILITÉ CIVILE
- Dommages corporels (hors intoxications alimentaires) : 10.000.000 €
- Dommage matériels : 1 524 491 €
- Dommages immatériels consécutifs à un dommage corporel
et/ou matériel garanti : 762.246 €
Une cotisation complémentaire est demandée dans certaines * DEFENSE PENALE ET RECOURS : 15.245 €
sections pour obtenir soit une licence de la fédération de * ACCIDENTS CORPORELS
tutelle, soit pour couvrir certains frais de fonctionnement (se - Décès 18 294 €, frais de recherche à concurrence de 1 525 €.
renseigner auprès des responsables de section).
- Invalidité permanente suivant taux d'invalidité à concurrence
de 36 588 € (une franchise relative de 8 % est applicable).
CALCUL DU MONTANT DE L'INSCRIPTION
Remboursement des frais pris en charge par la sécurité
Tarifs
Montant à
sociale
et la mutuelle.
2015/2016
payer
- Frais médicaux, pharmaceutiques & hospitaliers 610 € par
de 20 à 54 €
Cotisation club (obligatoire)
sinistre et par personne.
(voir supra)
- Frais d'appareillage 305 € par sinistre et par personne.
Cotisation complémentaire :
- Frais d'optique 305 € par sinistre et par personne.
73 € adulte
- Licence FF Tir
- Prothèse dentaire 305 € par dent avec un maximum de 610 €
54 € enfant
par personne.
voir avec
- Licence FF Ski (LONS)
responsable section
- Perte de salaire en cas d'arrêt de travail indemnité journalière
voir avec
9,15 € (1 an maximum et franchise 7 jours) .
- Licence FF Golf
responsable section
- Assistance aux personnes et rapatriement des corps dans le
voir avec
- Licence Plongée sous marine
responsable section
cadre des activités garanties.
- Cotisation “cardio/muscu” BSN
20,00 €
Les contrats d'assurance peuvent être consultés au secrétariat
- Cotisation “musculation” LURE
20,00 €
du club, auprès des correspondants de résidence ou sur le site
INTRANET Franche-Comté (rubrique CSLG/FC).
- Cotisation “natation” VESOUL 0,60 € par enfant et
par séance
TOTAL :
RENVOIS :
Un feuillet d'inscription par adhérent.
Inscrire soit Besançon, Belfort, Champagnole, Dole, Gray, Lons-le-Saunier, Lure, Montbéliard, Pontarlier ou Vesoul.
Numéro de code activités : voir numéro porté dans les rubriques "Autres activités pratiquées".
Renseignements utiles pour bénéficier du tarif dégressif.
Un chèque par inscription - voir détail du montant de la cotisation au verso de l'imprimé.
Certificat médical n'est pas à produire lorsque l'adhérent ne pratique que des activités culturelles.
Est membre adhérent, tout personnel militaire et civil en activité dans un service ou une formation du ministère de la Défense et leurs
familles, y compris les retraités ou veuves de l'arme et les réservistes.
Tarifs applicables pour les enfants à charge jusqu'à 25 ans (poursuite d'études). Dans tous les autres cas, le prix de la cotisation est
celui d'un membre autorisé.
Sont membres autorisés, les personnes n'ayant pas d'attache avec le ministère de la Défense.