Fiche d`inscription - Angers Gymnastique

N°
N° DE
DE LICENCE
LICENCE 21049.077.
21049.077.
GROUPE
GROUPE ::
HORAIRE
HORAIRE DU
DU COURS
COURS ::
N° :
Fiche d'inscription
2013 – 2014
Renseignements concernant l'adhérent
Nom (en majuscule)
Prénom (en majuscule)
Nationalité
Sexe : M 
F
Date de naissance : …../.…./…..
 nouvelle
 renouvellement
Adresse
Adresse suite
Ville
Code postal
Téléphone
Portable
E-mail
Inscription :
 mutation
Par quel moyen avez-vous connu le club ? ……………………………………………………
ACTIVITE
COMPETITIVE
TARIF €
NON
COMPETITIVE
TARIF €
GAM
GAF
GR
AEROBIC
200
200
200
200
250
GAM GAF GR loisir
GFL Petite enfance
GFL Adulte
TEAM GYM
150
130
150
200
SECTION SPORTIVE










DIRIGEANT
ENTRAINEUR
BENEVOLE
JUGE




Renseignements concernant les parents / représentant légal de l'enfant mineur
Je soussigné (e), (nom, prénom)…………………………………………………………………………………………
Adresse (si différente) ………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………. Ville : ………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………. Portable : ……………………………………………………
Profession du père : ……………………………………………… Profession de la mère : ………………………………………………..
Angers Gymnastique – Salles sportives de la Roseraie - Rue Henri Bergson – BP 10630 – 49006 ANGERS Cedex 01
Tél. 02.41.48.85.70
Email : [email protected]
SIRET N° 442 566 980 000 11 – APE 9312 Z
www.angers-gymnastique.com
La présente fiche signée vaut autorisation pour le ou la gymnaste et les représentants
légaux du ou de la gymnaste mineur(e) de suivre les activités du club, notamment la
pratique de la gymnastique et l’acceptation des statuts et du règlement intérieur d’Angers
gymnastique.
Signature obligatoire (père, mère, tuteur)
RESERVE AU CLUB
 1 photo d'identité
Angers, le …………………………………………
Pièces à fournir avec l'inscription
 2 enveloppes timbrées
Mode de règlement :  Chèque
 Certificat médical
 Talon assurance FFG
PHTO
émis par :
Nombre :
Banque :

partenaire N°
Espèce
 Carte
Nombre de licenciés de la famille: ……
AUTORISATION PARENTALE
Prénom (s) autre(s) licenciés :
Renseignements concernant l’adhérent
Nom de l’enfant :……………………………..
………………………………………………………………
Date de naissance :……. /………/……..
………………………………………….
Nationalité :…………………………..
Prénom :
Lieu de naissance :………………………………….
Sexe : M
F
Nom du responsable: ……………………………………………prénom :
……………………………………………………………………………………
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
Code postal :……………………………………………ville :
……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……………………………………………………portable :
…………………………………………………………………………………………………
E-mail :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………
Numéro de sécurité social :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Médecin traitant :…………………………………………………………………….date du certificat médical :……/……./…….
En cas d’urgence personnes à prévenir
Nom :……………………….
Prénom :……………………………….
Lien de parenté :……………………….
Tel personnel :……………………………
tel professionnel :…………………………
Nom :………………………………….
Prénom :…………………………………………..Lien de parenté :……………………….
Tel personnel :……………………………
tel professionnel :…………………………
Angers Gymnastique – Salles sportives de la Roseraie - Rue Henri Bergson – BP 10630 – 49006 ANGERS Cedex 01
Tél. 02.41.48.85.70
Email : [email protected]
SIRET N° 442 566 980 000 11 – APE 9312 Z
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Vaccinations
Diphtérie
tétanos
coqueluche
polio
BCG
Recommandations médicales
Maladies ou opération récentes……………………………………………………………………………………………………………
Traitements et allergies etc.………………………………………………………………………………………………………………….
En cas d’hospitalisation : Hôpital
Clinique
Précisez le nom :……………………………………………………
J’autorise les responsables du club Angers gymnastique, en cas d’accident ou de maladie a prendre toutes les
disponibilités utiles dans l’intérêt de mon enfant (y compris soins dentaires et interventions chirurgicales avec
anesthésie local ou générale, sorties d’hôpital).
J’autorise mon enfant à participer à toutes activités spécifiques organisées par l’encadrement
Information sur le droit a l’image
J’autorise la publication de photos de mon enfant dans le cadre exclusif de son activités au sein du club en individuel
et ou par équipe sur support papier ou électronique et sans contrepartie financière ou matérielle.
Signature obligatoire (père, mère, tuteur)
Angers, le……………………………….
Précédé de la mention « lu et approuvé »
Angers Gymnastique – Salles sportives de la Roseraie - Rue Henri Bergson – BP 10630 – 49006 ANGERS Cedex 01
Tél. 02.41.48.85.70
Email : [email protected]
SIRET N° 442 566 980 000 11 – APE 9312 Z
www.angers-gymnastique.com