Demande d`engagement 2016

EPREUVE SEAC et CORAC
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Régional du Sport Automobile PACA
A.S.A. Méditerranée - Ecurie Ventoux Auto Cross
Les 14 et 15 Mai 2016
26ème AUTOCROSS 8ème SPRINTCAR de CANTEPERDRIX
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
SEAC
CORAC
A envoyer impérativement entre le 1er JANVIER et le 31 MARS 2016 à minuit
à : VENTOUX AUTO CROSS - -1240 chemin des BRANCAY - 84380 MAZAN
Tel/Fax 04 90 67 17 54
Email : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 100 € à l'ordre de : Ventoux Autocross.
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 05 Mai 2016 inclus sous réserve de voir son chèque encaissé
PILOTE :
NOM
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
NOM
N°
VEHICULE :
Marque
Type ou Moteur
DIVISION :
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Cté Régional du Sport Automobile Languedoc Roussillon
A.S.A. GARD CEVENNES
Les 28 et 29 MAI 2016
39ème AUTOCROSS et 8ème SPRINT CAR de BELLEGARDE
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A envoyer impérativement entre le 1er JANVIER et le 31 MARS 2016 à minuit
à : Mme Mélanie LEAL 6 rue des Cévennes 30230 BOUILLARGUES
Tel : 06 20 93 70 98
email : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 100 € à l'ordre de : Auto Cross Bellegardais
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 19 mai 2016 inclus sous réserve de voir son chèque encaissé
PILOTE :
NOM
Prénom
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
NOM
N°
VEHICULE :
Marque
Type ou Moteur
DIVISION :
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
ASA CAMCROSS
Les 4 et 5 Juin 2016
AUTOCROSS et SPRINT CAR de ST IGNY DE VERS
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A envoyer impérativement entre le 1er janvier 2016 et le 31 MARS 2016 à minuit
à : VELLA Séverine 8 Chemin du Pré Blanchet 38380 SAINT CHRISTOPHE SUR GUIERS
Tel : 06.99.19.95.32
email : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 100 € à l'ordre de : Ecurie St Rigaud
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 26 mai 2016 inclus sous réserve de voir son chèque encaissé
PILOTE :
NOM
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
NOM
N°
VEHICULE :
Marque
Type ou Moteur
DIVISION :
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Cté Rgale du Sport Automobile Bourgogne Franche Comté
A.S.A. 71
Les 25 et 26 JUIN 2016
39éme AUTOCROSS et 8éme SPRINTCAR DE VERZE
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A envoyer impérativement entre le 1er JANVIER et le 31 MARS 2016 à minuit
à : Ecurie Verzé Auto Cross - 71960 VERZE
Tel: 03.85.33.35.20 ou 03.85.33.32.08
email : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 100 € à l'ordre de : Ecurie verze auto cross
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 16 juin 2016 inclus sous réserve de voir son chèque encaissé
PILOTE :
NOM
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Email
Téléphone travail
N° de Licence
ASA
NOM
N°
VEHICULE :
Marque
Type ou Moteur
DIVISION :
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Régional Provence Alpes Coté d' Azur
A.S.A. DES ALPES
Les 9 et 10 Juillet 2016
42ème AUTOCROSS et 8éme SPRINTCAR ST LAURENT DU CROS
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A envoyer impérativement entre le 1er janvier et le 31 MARS 2016 à minuit
Envoyer à : DRAC AUTOCROSS Refuge du Col de Manse 05260 CHABOTTES
tel 0492505345 après 19heures ou 06 85 60 13 50
mail : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 100 € à l'ordre de : DRAC AUTOCROSS
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 30 juin 2016 inclus sous réserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
NOM
N°
VEHICULE :
Marque
Type ou Moteur
DIVISION :
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
Signature
N° de course
habituel
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
Epreuve SEAC
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
A.S.A. DU VAL D' ALLIER
Les 23 et 24 JUILLET 2016
8éme AUTOCROSS et 8ème SPRINTCAR de SERVILLY
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
SEAC
DISCIPLINE SPRINTCAR
CORAC
A envoyer impérativement entre le 1erJANVIER et le 31 MARS 2016 à minuit
à : ASA DU VAL D'ALLIER 6 rue de l'hôtel des postes 03200 VICHY
Tél : 04.70.98.42.03 ou au 06.81.50.61.37 mail: [email protected]
Accompagné d'un chèque de 100 € à l'ordre de : ASA du Val d'Allier
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 14 juillet 2016 inclus sous réserve de voir son chèque encaissé
PILOTE :
NOM
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
NOM
N°
VEHICULE :
Marque
Type ou Moteur
DIVISION :
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Régional du Sport Automobile Rhone Alpes
A.S.A. CAM CROSS
Les 3 et 4 Septembre 2016
16éme AUTOCROSS et 8ème SPRINTCAR de MARCOLLIN
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A envoyer impérativement entre le 1er JANVIER et le 31 MARS 2016 à minuit
à : Bérengère MAIA FONSECA 731 chemin de la Prairie 38270 BEAUFORT
Tel : 06.88.42.01.42
email : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 100 € à l'ordre de : ACCM
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 25 août 2016 inclus sous réserve de voir son chèque encaissé
PILOTE :
NOM
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
NOM
N°
VEHICULE :
Marque
Type ou Moteur
DIVISION :
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
Epreuve SEAC et CORAC
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Régional du Languedoc Roussillon
A.S.A. TERRE D'ELNE
Les 24 et 25 septembre 2016
AUTOCROSS et SPRINTCAR TERRE D'ELNE
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
SEAC
CORAC
A envoyer impérativement entre le 1er JANVIER et le 31 MARS 2016 à minuit
à : ASA TERRE D'ELNE "Le Rallye", 23 rue Nationale 66200 ELNE
Tel/Fax : 04 68 22 07 60
Email : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 100 € à l'ordre de : ASA terre d'Elne
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 15 septembre 2016 inclus sous réserve de voir son chèque encaissé
PILOTE :
NOM
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
NOM
N°
VEHICULE :
Marque
Type ou Moteur
DIVISION :
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
Epreuve SEAC et CORAC
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
A.S.A. AUVERGNE
Les 1er et 2 octobre 2016
26éme AUTOCROSS et 8éme SPRINTCAR D'ISSOIRE
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
SEAC
CORAC
A envoyer impérativement entre le 1er JANVIER 2016 et le 31 MARS 2016 à minuit
à : Delphine MONIOT BARREGES 63340 AUGNAT
Tel : 06 07 16 13 13
Email : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 100€ à l'ordre d'ISSOIRE SPORT AUTO
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 22 septembre 2016 inclus sous réserve de voir son chèque encaissé
PILOTE :
NOM
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Fax
N° de Licence
ASA
NOM
N°
VEHICULE :
Marque
Type ou Moteur
DIVISION :
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
Signature
N° de course
habituel
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Engagement
reçu le
Règlement
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course