Bulletin d`adhésion
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Bulletin d'adhésion Renseignements sur le membre du Fan Club M adam e M o ns i eur Nom......................................... Prénom................................................. Date de naissance .............................Pseudo....................................... E-mail...................................................................................................... Adresse................................................................................................... ................................................................................................................ N° de téléphone..................................................................................... Cotisation annuelle au Fan Club : 20€ Paypal Directement sur la page d'accueil du forum Virement voir RIB sur la page d'accueil du forum Chèque à l'ordre du Fan Club Thierry Amiel à expédier à : FAN CLUB THIERRY AMIEL chez Mme Pascale GLANDU 44 Allée de Grand Page 07500 GUILHERAND GRANGES Date et Signature Ecrire à THIERRY AMIEL FAN CLUB THIERRY AMIEL BP 52 13390 AURIOL _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse administrative : Fan Club THIERRY AMIEL chez Mme Velo, 16 Av Condorcet 78500 Sartrouville
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